A kis súlyú magzat Pásztor Norbert dr. 1 Kozinszky Zoltán dr. 2 Pál Attila 1 1 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Klinikai Központ, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Szeged 2 Blekinge Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Karlskrona, Svédország Kis súlyú magzatnak definíció szerint az adott terhességi korhoz tartozó magzati súlyeloszlás alsó 10 percentilisébe eső magzatot nevezzük. A kis súlyú magzathoz köthető terhességek nagyobb részében nem igazolható semmilyen kóros állapot, míg más esetekben a magzat méhen belüli növekedési elmaradásának valamilyen súlyos kórélettani oka van. A kis súlyú, veszélyeztetett csoportba tartozó magzatok felismerése, nyomon követése és kezelése kiemelt szülészeti és neonatológiai jelentőséggel bír. A szerzők a legújabb nemzetközi útmutatások alapján foglalják össze a magzat növekedési elmaradásának okait, klinikai jelentőségét és a szűrési lehetőségeket. A közleményben a szerzők áttekintik a kis súlyú magzatok monitorizálásának gyakorlatát, illetve a szülés optimális időben történő indításának irányelveit. Orv. Hetil., 2014, 155(33), 1301 1305. Kulcsszavak: méhen belüli növekedési elmaradás, kis magzat, veszélyeztetett terhesség Small for gestational age foetus A small for gestational age foetus is defined by the foetal weight below the 10th centile for the corresponding gestational age. However, the vast majority of these cases has no apparent underlying abnormality, while in other cases a serious causative pathological condition can be identified. The detection, follow-up and treatment of an intrauterine growth retarded, compromised foetus has great obstetric and neonatologic relevance. In this review, the causes, clinical aspects and screening methods of intrauterine growth retardation are summarized based on the most recent international guidelines. Furthermore, recommendations regarding the monitoring and the optimal timing of the labour induction of pregnancies complicated with intrauterine growth retardation are discussed. Keywords: intrauterine growth retardation, small for gestational age foetus, complicated pregnancy Pásztor, N., Kozinszky, Z., Pál, A. [Small for gestational age fetus]. Orv. Hetil., 2014, 155(33), 1301 1305. (Beérkezett: 2014. június 12.; elfogadva: 2014. július 10.) Rövidítések CTG = kardiotokográfia; IUGR = intrauterin magzati növekedési elmaradás; PI = pulzatilitási index; SGA = kis súlyú magzat A magzati súly ultrahanggal történő becslése fontos a perinatalis mortalitási és morbiditási rizikó meghatározása szempontjából. Kis súlyú magzatnak tekinthető a 10- es [1] vagy 5-ös [2], vagy 3-as percentilis [3] alatti becsült súlyú foetus. Magyarországon méhen belüli növekedési elmaradottságnak a magyar populációban vizsgált, adott terhességi korhoz tartozó magzati súlyeloszlás alsó 10%-os tartományát tekintjük, azaz a 10 percentilist vesszük mérvadónak [1]. A csökkent magzati növekedésnek alapvetően két típusa különböztethető meg: 1. intrauterin növekedési retardáció (intrauterine growth retardation IUGR), amely folyamatosan csökkenő növekedési ütemmel jár, illetve 2. a terhességi korhoz képest konstitucionálisan kisebb magzat (small-for-gestational-age SGA), amely kicsi (10-es percentil alatti), de megfelelő ütemben gyarapodó magzatot jelent. Az IUGR-magzat valamilyen kórtényező miatt a benne rejlő növekedési potenciált nem tudja kihasználni, míg az SGA-magzat kisebb mérete eleve genetikailag determinált és a kisebb súly hátterében semmilyen kórállapot nem található [4, 5]. Más felosztás alapján megkülönböztetünk I. típusú (szimmetrikus) növekedési elmaradást, ahol a magzat DOI: 10.1556/OH.2014.29982 1301 2014 155. évfolyam, 33. szám 1301 1305.
minden biometriai adatában (fejkörfogat, haskörfogat, hosszú csöves csontok hossza) elmaradás tapasztalható [6]. Amennyiben nem SGA-magzatról van szó, ez az eltérés a leggyakrabban kromoszóma-rendellenességek (13-as, 18-as triszómia) vagy bizonyos anyai betegségek kapcsán jelentkezik, és sokszor már a terhesség korai szakaszában (a 2. trimeszter során) diagnosztizálható. A II. típusra (aszimmetrikus) a has körfogatának elmaradása jellemző a többi magzati mérethez képest. Hátterében az esetek jelentős részében a méhlepény funkcionális elégtelensége miatt a magzati máj glikogénraktárainak és a hasi zsírraktáraknak a felhasználása áll. Ez a típusú növekedési retardáció általában a terhesség későbbi szakaszában (a 3. trimeszter során) diagnosztizálható. A III. típusú, úgynevezett kevert növekedési retardáció tipikusan szintén a második trimeszterben észlelhető. Ebben az esetben a növekedés elmaradása az összes biometriai jellemzőben, de a haskörfogat növekedésében kifejezettebben jelentkezik. Ez az eltérés leggyakrabban fertőzés (rubeola, cytomegalovirus, toxoplasma gondii), illetve gyógyszerek vagy kábítószerek következményeként alakul ki [6]. Az IUGR klinikai jelentősége Bár a vártnál kisebb súlyú magzatok körülbelül 80%-a SGA [7], ez perinatológiai szempontból a kevésbé fontos állapot [4], mivel ezek a magzatok megfelelő ütemben növekednek [8]. Ezzel szemben a terhesgondozás szempontjából az aszimmetrikus (II. típusú) retardáció kiemelt jelentőséggel bír. Az ilyen terhességekben a magzat méhen belüli elhalásának kockázata kifejezetten emelkedett [4, 8, 9, 10]. Saját beteganyagon végzett vizsgálatunk szerint a harmadik trimeszterben bekövetkezett méhen belüli magzati elhalással szövődött terhességek 48%-ában a magzatok növekedési elmaradása volt igazolható [11]. Hasonló arányok következtethetőek korábbi magyar adatok alapján is [12]. A magzat elhalásán túl egyéb komplikációk szintén kapcsolatban állnak a magzati növekedési retardációval. A születést követően gyakoribbak a metabolikus, hematológiai, termoregulációs eltérések [13], emelkedett a neonatalis halálozás kockázata [14]. IUGR esetén gyakrabban fordulnak elő cerebralis eredetű bénulások [15], de csökkent kognitív funkciókat igazoltak fiatal felnőttkorban is [16]. A méhen belüli növekedési elmaradás hosszú távú következményként hozzájárul a felnőttkori koszorúér-betegségek, a magas vérnyomás és a diabetes kialakulásához [13, 17]. Ezek az adatok kellőképpen rávilágítanak a kórállapot jelentőségére. Az IUGR szűrése Bár az első trimeszterben mért alacsony terhességasszociált plazmafehérje (pregnancy-associated plasma protein A PAPP-A) és humán choriogonadotropin hormon (hcg) szintje, illetve az arteria uterina második trimeszterben mért áramlási eltérése előre jelezheti a magzati növekedési retardáció kialakulását, a kórkép szűrése alapvetően a harmadik trimeszterben történik [18]. Az IUGR diagnózisának megállapításához a pontos terhességi kor ismerete elengedhetetlen [19]. A terhességi kor a legutolsó menstruáció első napjától számítandó, azonban még a megbízható menstruációs anamnézis is bizonytalanabb, mint a korai ultrahangos vizsgálatok [20]. Az első trimeszterben a magzat ülőmagassága (fejtető farok távolság) [20], míg a második trimeszterben a biparietalis diaméter, a femur hossza, valamint a haskörfogat elfogadott standard paraméterek a terhességi kor meghatározására [21, 22, 23]. A 24. terhességi hét után egy vizsgálattal a terhesség kora már nem állapítható meg, hanem csak a két héttel később elvégzett összehasonlító ultrahangvizsgálat során lehet meghatározni a magzat növekedési ütemét. Esetenként a lepényi működés elégtelenségének egyéb jelei is észlelhetőek. A magzatvíz mennyiségének csökkenése vagy a kóros véráramlási paraméterek az arteria umbilicalisban hozzásegíthetnek az IUGR diagnózisának felállításához [21]. A magzati súly becslése a biparietalis átmérő, a fejkörfogat, a haskörfogat és a femur hosszának mérési eredményeiből adódik [22, 23]. Ezt a becsült súlyt a terhességi kor függvényében meghatározott referenciaértékekhez viszonyítva eldönthető, hogy a magzat súlya a 10-es percentil érték alá esik vagy sem. Fontos megjegyezni, hogy a becsült súly akár 15%-kal vagy esetenként ennél nagyobb mértékben is eltérhet a magzat valós súlyától [24]. Jelenleg a referenciaként meghatározott magzati súlyértékeket populációs megfigyelésekre alapozták [25]. Magyarországon ezeket a terhességi hetekre vonatkozó magzati súlypercentiliseket kelet-magyarországi régióban, 1988 és 1990 között történt 65 000 szülés adatbázisa alapján határozták meg [1]. Újabban számos szerző előnyben részesíti a konkrét magzatra szabott, individualizált növekedési görbe használatát [5, 8, 9]. Ilyen növekedési görbék meghatározásánál figyelembe veszik az anya magasságát, kora terhességi testsúlyát, paritását, etnikai hovatartozását, illetve a magzat nemét [5]. Individualizált (úgynevezett customized ) növekedési görbe használatával a perinatalis magzati veszteség szempontjából fokozott kockázatú terhességek pontosabban azonosíthatóak [8, 26, 27]. A magyar terhesgondozási protokoll a 30 31. terhességi héten ultrahangvizsgálatot ír elő a magzat növekedési ütemének ellenőrzésére [1]. Bár a fejlett országok egy jelentős részében nem végeznek ilyen jellegű szűrővizsgálatot, az IUGR-magzatok kiszűrése az ultrahangvizsgálat bevezetésével sem oldódott meg maradéktalanul. Fontos tényező, hogy csupán az ultrahanggal történő magzati súly becslése nem rendelkezik elegendő szenzitivitással az IUGR detektálására, habár ennél megfelelőbb módszer jelenleg nem áll rendelkezésre [24]. A szülést megelőzően a növekedésben elmaradt magzatok mintegy 25 36%-át sikerül csak kiszűrni [9, 14, 28]. 2014 155. évfolyam, 33. szám 1302
A kis súlyú magzat szűrhető még a terhes fizikális vizsgálata során a Leopold-féle műfogásokkal, de ennek a módszernek alacsony a szenzitivitása (21%) és magas az álpozitív szűrési eredmények aránya (45%) [29]. Szintén a fizikális vizsgálathoz kötött a symphysis fundus távolság mérése és változásának követése, azonban ez a módszer sem bizonyult elég hatékonynak az IUGR-magzatok kiszűrésére [30]. A mérést a 32 34. terhességi hét között végezve 35% alatti szenzitivitással, 92 95%-os specificitással szűrhető a magzati növekedés elmaradása [31]. A vizsgálat pontosságát még inkább rontja az anyai obesitas, a többes terhesség vagy a méh myomás elváltozása [31]. A magzat növekedési elmaradásának megelőzése és kezelése Számos próbálkozás történt a magzati növekedési elmaradás megelőzésére, illetve kezelésére. Egyrészt a halak, fehér húsok, gabonafélék, zöldség- és gyümölcsfélék fokozott fogyasztását javasolhatjuk [32], másrészt felmérések történtek a vas- [33], cink- [34], kalcium- [35], magnézium- [36] és D-vitamin- [37] szupplementációra vonatkozóan, de, sajnos, ezek sem bizonyultak hatékonynak. A 16. terhességi hét előtt indított acetilszalicilsav-kezelés egyes vizsgálatok szerint csökkentette az IUGR előfordulását olyan terhesekben, akik magas kockázatúak voltak praeeclampsia kialakulásának szempontjából [38]. Mindent összevetve azonban jelenleg nem állnak rendelkezésre olyan meggyőző adatok, hogy az acetilszalicilsavat rutinszerűen lehetne alkalmazni a növekedési retardáció megelőzésére [3]. Ugyanakkor az IUGR-ral szövődött terhességi komplikációk, úgymint praeeclampsia vagy diabetes kezelése, magától értetődően szükséges. Hasonlóképp egyértelmű, hogy azokban az esetekben, ahol a szülés korai (34. terhességi hét előtt) beindítása jön szóba, az antenatalis kortikoszteroidprofilaxis javítja a neonatalis kimenetelt [3]. Az intrauterin növekedésben elmaradt magzat monitorizálása Amennyiben bizonyságot nyert, hogy a magzat konstitucionálisan kisebb és nem növekedési retardációról van szó, a perinatalis kimenetel ugyanolyan kedvező, mint a terhességi kornak megfelelő méretű magzatok esetében. Fokozottabb gondozást ezek a terhességek nem igényelnek. Ha IUGR-magzat igazolódik, tekintettel arra, hogy a kórkép kezelése nem megoldott, a terhesgondozás során kiszűrt esetek fokozott nyomon követésére helyeződik a hangsúly. A terhes gondozása során meg kell találni azt a legkésőbbi időpontot, amikor még a magzat hypoxiás károsodása előtt a terhesség befejezhető. Ennek érdekében az IUGR-magzatok állapotának fokozott monitorizálása indokolt, hiszen amennyiben ez nem történik meg, akkor akár a magzat intrauterin elhalása is bekövetkezhet. Bár a súlynövekedés ellenőrzésének optimális gyakorisága jelenleg nem meghatározott, két hétnél sűrűbben nem javasolt a magzati súly becslése a mérés hibaintervalluma miatt [39]. A magzat állapotának monitorizálásában kulcsfontosságú szerepet tölt be az arteria umbilicalis áramlási paramétereinek mérése. A köldökartéria áramlási görbéje a méhlepény vascularis rezisztenciájára utal, és nagyon erősen korrelál a placenta megfelelő vagy elégtelen funkciójával. A mérési eredmények alapján meghatározott szülészeti intervenció segítségével csökkenthető a perinatalis mortalitás [40]. A kvantitatív jellemzők közül leggyakrabban a szisztolés-diasztolés arány (S/D arány), valamint a pulzatilitási index (PI) számítása használatos [21]. A jelenlegi gyakorlat szerint a mérés egy szabadon lebegő köldökzsinórkacson történik egy artériában [41]. Ugyanakkor érdemes figyelembe venni, hogy az áramlási paraméterekben szignifikáns különbség van ugyanazon umbilicalis arteria lepényhez közeli és a magzathoz közeli szakaszait tekintve [42], illetve az egészséges terhességek egyharmadában 20%-ot meghaladó különbség mérhető a két artéria között [43]. Ambuláns ellenőrzés is elegendő lehet azokban az esetekben, amikor a köldökzsinór-artériában pozitív végdiasztolés áramlás mérhető [44]. Ha azonban nincs vagy fordított az áramlás a végdiasztoléban (úgynevezett reverse flow), a terhes hospitalizációja szükséges [3, 44]. Az IUGR-magzat monitorizálásának menete a külföldi irányelvekhez képest valamelyest eltérő a hazai szülészeti ajánlásban [1]. Kezdődő magzati keringéscentralizáció (rezisztencia fokozódása az aorta descendensben, ellenállás-csökkenés az arteria cerebri mediában) esetén másnaponta kardiotokográfia (CTG), illetve 3 naponként végzett véráramlás-vizsgálat jöhet szóba. Amennyiben az arteria umbilicalisban végdiasztolés blokk detektálható, akkor naponta akár többször végzett CTG, illetve kétnaponta végzett áramlásvizsgálat mellett lehetséges a további obszerváció. A gyakorlatban a méhen belüli elhalás kockázata miatt ezt a lehetőséget általában csak kivételes esetekben (pl.: extrém koraszülöttség) választjuk. A teljes diasztoléra kiterjedő áramlási stop vagy fordított irányú diasztolés véráramlás esetén mindenképpen a terhesség befejezése indokolt [1]. A magzat monitorizálása kiegészíthető a ductus venosus és a vena umbilicalis áramlásának mérésével, bár jelenleg rutinszerűen nem javasolják [21]. A ductus venosus direkt áramlási útvonalat biztosít a köldökvéna és a vena cava inferior között a máj érrendszerének elkerülésével. Amennyiben a vénás rendszerben mért értékek kórossá válnak, a magzat méhen belüli elhalásának esélye drámain megnövekszik [45]. Az artériás és a vénás keringés kombinált vizsgálatával az acidaemiás magzatok 70 90%-os szenzitivitással és 70 80%-os specificitással azonosíthatóak [45]. Komplex állapotdiagnosztikai módszer a magzati biofizikális profil. A 30 perces ultrahangvizsgálat során a magzat állapotának megítélésére négy jellemző magza- 1303 2014 155. évfolyam, 33. szám
ti légzőmozgás, egyidejű törzs- és végtagmozgás, teljes hajlító-feszítő végtagmozgás (vagy a kéz ujjainak nyitásazárása), magzatvíz mennyisége, valamint a 30 perces CTG-vizsgálat eredménye szolgál [46]. A módszer alkalmazása hetente vagy esetleg hetente kétszer javasolt a magas kockázatú terhességekben, de eredményessége megkérdőjelezhető. Egy metaanalízis szerint a biofizikális profil használata nem csökkenti a perinatalis halálozást nagy kockázatú terhességekben [47]. Bizonyított, hogy a súlyos intrauterin retardációval járó esetek közel 90%- ában a biofizikális profil a ductus venosusban fellépő kóros áramlást követően 48 72 órával válik csak szintén kórossá [45]. Következtetések Az ismertetett adatok alapján a méhen belüli magzati retardáció több szempontból is kihívást jelent a modern szülészet számára. Egyrészt elmondható, hogy jelenleg a kórkép szűrésének hatékonysága nem megfelelő, emellett alkalmanként nehézséget jelenthet az IUGR- és SGA-magzatok elkülönítése. A nyomon követés során komoly felelősség a terhesség terminálásának optimális időzítése, melyben leginkább az arteria umbilicalis áramlási paramétereinek mérése nyújthat segítséget. A túl korai befejezés szükségtelen mértékű koraszülöttséget eredményez, míg a túl késői intervenció a magzat méhen belüli elhalásával járhat. Optimális szülészeti ténykedés mellett pedig a neonatológus veszi át a növekedésben elmaradt és ráadásul sok esetben koraszülött gyermek ellátásának nehéz feladatát. Anyagi támogatás: A közlemény megírása és az ahhoz kapcsolódó kutatómunka során a szerzők anyagi támogatásban nem részesültek. Szerzői munkamegosztás: P. N.: Szakirodalmi kutatás, szakirodalmi adatok elemzése, a kézirat szövegezése; K. Z.: Szakirodalmi kutatás, a szakirodalmi adatok elemzése, a kézirat szövegezése; P. A.: A kézirat szövegezése, kézirat-korrektúra. A kézirat végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik. Irodalom [1] Papp, Z. (ed.): Textbook of obstetrics and gynecology. [A szü lészet-nőgyógyászat tankönyve.] Semmelweis Kiadó, Budapest, 1999. [Hungarian] [2] Loughna, P.: Intrauterine growth restriction: Investigation and management. Curr. Obstet. Gynecol., 2006, 16(5), 261 266. [3] American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin, No. 134: Fetal Growth Restriction. (Joint with the Society for Maternal-Fetal Medicine.) Obstet. Gynecol., 2013, 121(5), 1122 1133. [4] Gardosi, J., Francis, A.: Adverse pregnancy outcome and association with small for gestational age birthweight by customized and population-based percentiles. Am. J. Obstet. Gynecol., 2009, 201(1), 28.e1 e8. [5] Gardosi, J., Chang, A., Kalyan, B., et al.: Customized antenatal growth charts. Lancet, 1992, 339(8788), 283 287. [6] Nardozza, L. M., Araujo Júnior, E., Barbosa, M. M., et al.: Fetal growth restriction: current knowledge to the general Obs/Gyn. Arch. Gynecol. Obstet., 2012, 286(1), 1 13. [7] Dashe, J. S., McIntire, D. D., Lucas, M. J., et al.: Effects of symmetric and asymmetric fetal growth on pregnancy outcomes. Obstet. Gynecol., 2000, 96(3), 321 327. [8] Clausson, B., Gardosi, J., Francis, A., et al.: Perinatal outcome in SGA births defined by customized versus population-based birthweight standards. Br. J. Obstet. Gynaecol., 2001, 108(8), 830 834. [9] McCowan, L. M., George-Haddad, M., Stacey, T., et al.: Fetal growth restriction and other risk factors for stillbirth in a New Zealand setting. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol., 2007, 47(6), 450 456. [10] Flenady, V., Koopmans, L., Middleton, P., et al.: Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2011, 377(9774), 1331 1340. [11] Pásztor, N., Keresztúri, A., Kozinszky, Z., et al.: Identification of causes of stillbirth through autopsy and placental examination reports. Fetal Pediatr. Pathol., 2014, 33(1), 49 54. [12] Juhász, G., Major, T., Aranyosi, J., et al.: Intrauterine fetal death in the third trimester. [A harmadik trimeszterbeli intrauterin magzati elhalások.] Orv. Hetil., 1999, 140(43), 2399 2402. [Hungarian] [13] Longo, S., Bollani, L., Decembrino, L., et al.: Short-term and longterm sequelae in intrauterine growth retardation (IUGR). J. Matern. Fetal Neonatal Med., 2013, 26(3), 222 225. [14] Unterscheider, J., O Donoghue, K., Daly, S., et al.: Fetal growth restriction and the risk of perinatal mortality case studies from the multicentre PORTO study. BMC Pregnancy Childbirth, 2014, 14, 63. [15] Dahlseng, M. O., Andersen, G. L., Irgens, L. M., et al.: Risk of cerebral palsy in term-born singletons according to growth status at birth. Dev. Med. Child Neurol., 2014, 56(1), 53 58. [16] Løhaugen, G. C., Østgård, H. F., Andreassen, S., et al.: Small for gestational age and intrauterine growth restriction decreases cognitive function in young adults. J. Pediatr., 2013, 163(2), 447 453. [17] Barker, D. J., Godfrey, K. M., Gluckman, P. D., et al.: Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet, 1993, 341(8850), 938 941. [18] Figueras, F., Gardosi, J.: Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am. J. Obstet. Gynecol., 2011, 204(4), 288 300. [19] Harkness, U. F., Mari, G.: Diagnosis and management of intrauterine growth restriction. Clin. Perinatol., 2004, 31(4), 743 764. [20] Tóth, Z., Papp, Z. (eds.): Obstetrical-gynecological ultrasound diagnostics. [Szülészet-nőgyógyászati ultrahang-diagnosztika.] White Golden Book Kiadó, Budapest, 2001. [Hungarian] [21] Berkley, E., Chauhan, S. P., Abuhamad, A.: Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am. J. Obstet. Gynecol., 2012, 206(4), 300 308. [22] Hadlock, F. P., Harrist, R. B., Carpenter, R. J., et al.: Sonographic estimation of fetal weight. The value of femur lenght in addition to head and abdomen measurements. Radiology, 1984, 150(2), 535 540. [23] Chien, P. F., Owen, P., Khan, K. S.: Validity of ultrasound estimation of fetal weight. Obstet. Gynecol., 2000, 95(6 Pt 1), 856 860. [24] Dudley, N. J.: A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005, 25(1), 80 89. 2014 155. évfolyam, 33. szám 1304
[25] Thomson, A. M., Billewicz, W. Z., Hytten, F. E.: The assessment of fetal growth. J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw., 1968, 75(9), 903 916. [26] Sciscione, A. C., Gorman, R., Callan, N. A.: Adjustment of birth weight standards for maternal and infant characteristics improves the prediction of outcome in the small-for-gestational-age infant. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175(3), 544 547. [27] De Jong, C. L., Gardosi, J., Dekker, G. A., et al.: Application of customised birthweight standard in the assessment of perinatal outcome in a high risk population. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998, 105(5), 531 535. [28] Chauhan, S. P., Beydoun, H., Chang, E., et al.: Prenatal detection of fetal growth restriction in newborns classified as small for gestational age: correlates and risk of neonatal morbidity. Am. J. Perinatol., 2014, 31(3), 187 194. [29] Bais, J. M., Eskes, M., Pel, M., et al.: Effectiveness of detection of intrauterine growth retardation by abdominal palpation as screening test in a low risk population: an observational study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2004, 116(2), 164 169. [30] Robert Peter, J., Ho, J. J., Valliapan, J., et al.: Symphysial fundal height (SFH) measurement in pregnancy for detecting abnormal fetal growth. Cochrane Database Syst. Rev., 2012, 7, CD008136. [31] Sparks, T. N., Cheng, Y. W., McLaughlin, B., et al.: Fundal height: a useful screening tool for fetal growth? J. Matern. Fetal Neonatal Med., 2011, 24(5), 708 712. [32] Khoury, J., Henriksen, T., Christophersen, B., et al.: Effect of a cholesterol-lowering diet on maternal, cord and neonatal lipids, and pregnancy outcome: A randomized clinical trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 193(4), 1292 1301. [33] Peña-Rosas, J. P., De-Regil, L. M., Dowswell, T., et al.: Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2012, 12, CD004736. [34] Mori, R., Ota, E., Middleton, P., et al.: Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database Syst. Rev., 2012, 7, CD000230. [35] Hofmeyr, G. J., Lawrie, T. A., Atallah, A. N., et al.: Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev., 2010, 8, CD001059. [36] Makrides, M., Crosby, D. D., Bain, E., et al.: Magnesium supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2014, 4, CD000937. [37] De-Regil, L. M., Palacios, C., Ansary, A., et al.: Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2012, 2, CD008873. [38] Bujold, E., Roberge, S., Lacasse, Y., et al.: Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet. Gynecol., 2010, 116(2 Pt 1), 402 414. [39] Mongelli, M., Ek, S., Tambyrajia, R., et al.: Screening for fetal growth restriction: a mathematical model of the effect of time interval and ultrasound error. Obstet. Gynecol., 1998, 92(6), 908 912. [40] Alfirevic, Z., Stampalija, T., Gyte, G. M.: Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane Database Syst. Rev., 2013, 11, CD007529. [41] Lecarpentier, E., Cordier, A. G., Proulx, F., et al.: Hemodynamic impact of absent or reverse end-diastolic flow in the two umbilical arteries in growth-restricted fetuses. PloS ONE, 2013, 8(11), e81160. [42] Acharya, G., Wilsgaard, T., Berntsen, G. K., R., et al.: Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005, 26(2), 162 169. [43] Predanic, M., Kolli, J., Yousefzadeh, P., et al.: Disparate blood flow patterns in parallel umbilical arteries. Obstet. Gynecol., 1998, 91(5 Pt 1), 757 760. [44] Nienhuis, S. J., Vles, J. S., Gerver, W. J., et al.: Doppler ultrasonography in suspected intrauterine growth retardation: a randomized clinical trial. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1997, 9(1), 6 13. [45] Baschat, A. A., Güclü, S., Kush, M. L., et al.: Venous Doppler in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses with elevated placental blood flow resistance. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 191(1), 277 284. [46] Manning, F. A., Platt, L. D., Sipos, L.: Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am. J. Obstet. Gynecol., 1980, 136(6), 787 795. [47] Lalor, J. G., Fawole, B., Alfirevic, Z., et al.: Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database Syst. Rev., 2008, 1, CD000038. (Pásztor Norbert dr., Szeged, Semmelweis u. 1., 6725 e-mail: hirt78@gmail.com) Tisztelt Szerzőink, Olvasóink! Az Orvosi Hetilapban megjelenő/megjelent közlemények elérhetőségére több lehetőség kínálkozik. Rendelhető különlenyomat, melynek áráról bővebben a www.akkrt.hu honlapon (Folyóirat Szerzőknek, Különlenyomat menüpont alatt) vagy Szerkesztőségünkben tájékozódhatnak. A közlemények megvásárolhatók pdf-formátumban is, illetve igényelhető Optional Open Article (www.oopenart.com). Adott díj ellenében az online közlemények bárki számára hozzáférhetők honlapunkon (a közlemények külön linket kapnak, így más oldalról is linkelhetővé válnak). Bővebb információ a hirdetes@akkrt.hu címen vagy különlenyomat rendelése esetén a Szerkesztőségtől kérhető. 1305 2014 155. évfolyam, 33. szám