2016. november 17. Budapest Volent Gábor biztonsági igazgató Biztonsági kultúra és kommunikáció
MVM Paksi Atomerőmű Zrt. jelenleg egy atomerőmű működik az országban a hazai villamosenergia-termelés több mint 50 %-a Paksról érkezik a legolcsóbb hazai termelő 4 x VVER440/V213 reaktor 30 éves eredeti tervezett élettartam, 20 éves üzemidő hosszabbítás 2
Biztonság termelés - profit Profit Termelés 3 Technológia Megbízhatóság Ember Biztonsági rendszerek, bizt. tartalékok, karbantartás stb. vezetés, emberi teljesítmény, gazdaszemlélet stb.
Biztonság termelés - profit Profit Termelés 4 Megbízhatóság QA Megan Neyer; Neyer Performance Strategies
Nukleáris biztonság Biztonsági kultúra Nukleáris biztonság: megfelelő üzemeltetési feltételek megvalósítása, balesetek megelőzése, illetve a balesetek következményeinek enyhítése, amelyek eredményeként megvalósul a munkavállalóknak és a lakosságnak a nukleáris létesítmények ionizáló sugárzásából származó veszélyekkel szembeni védelme. mérnöki gondolkodás világa Biztonsági kultúra: A szervezetekben és az egyénekben meglévő tulajdonságok és viselkedési módok olyan együttese, ami mindenek feletti prioritásként garantálja a biztonság elsődlegességét. kultúra világa 5
Esettanulmány - Fukushima What must be admitted very painfully is that this was a disaster Made in Japan. Kiyoshi Kurokawa 6
Esettanulmány - Fukushima 7
Esettanulmány - Fukushima 8
Esettanulmány - Fukushima 9
Biztonsági kultúra 10
Vezetői elkötelezettség A vezetők (vállalkozók dolgozóinak vezetői is!) meghatározó szerepet játszanak a jó biztonsági kultúra kialakításában és fenntartásában. De le is ronthatják azt! 11
Konzervatív döntéshozatal Vannak olyan helyzetek, amikor nem áll rendelkezésre minden információ, nem ítélhető meg pontosan az aktuális állapot, a helyzet kimenetele. 12
Konzervatív döntéshozatal Hajlamosak vagyunk többlet kockázatot vállalni? A legvalószínűbb kimenetele egy nem konzervatív döntésnek, hogy végül minden rendben megy..de nem mindig! 1. A nukleáris létesítményekben bekövetkező komolyabb események mögött jelentős arányban egyes adatok szerint 80 %-ban emberi hiba húzódik meg, amely nagyrészt visszavezethető a biztonsági kultúra hiányosságaira (pl. eljárásrendek, szabályok be nem tartása). 13 2. 2016-ban Pakson bekövetkezett jelentésköteles és egyéb események kb. 50-60 %-a mögött valamilyen emberi (vezetői/végrehajtói) hiba is meghúzódott.
Konzervatív döntéshozatal Ha valami nem biztos, hogy biztonság, tekintsük nem biztonságosnak Ha bizonytalan, hogy egy berendezés működőképes, tekintsük nem működőnek. Ha bizonytalan, hogy van-e még biztonsági tartalék, tekintsük úgy hogy nincs. 14 Az intézkedésnek, vagy az intézkedés elhagyása az erőmű biztonságát kell szolgálnia.
Kommunikáció A belső kommunikációnak segítenie kell, hogy a biztonság folyamatosan a fókuszban legyen. Ez alapvetően a vezetők feladata, formális és informális kommunikációjuk során egyaránt. nyílt légkör a döntéseket nyíltan, alaposan és időben kell kommunikálni célszerű a kommunikációt a munkafolyamatokhoz illeszteni 15
Nem biztonságos tevékenységek és körülmények kezelése A vezetőket, dolgozókat ösztönözni kell a munkavégzés gyakorlatában vagy az erőmű állapotában létező látens hiányosság feltárására, hogy elkerüljük az eseményeket. tegyék szóvá a potenciálisan nem biztonságos munkavégzési gyakorlatot, azonosítsák a hiányosságokat, bárhol és bármikor is észlelik azokat. 16
Tanuló szervezet A személyzet jól felkészült, a felkészültség megőrzését az oktatások támogatják, az üzemeltetési tapasztalatok figyelembe vétele szisztematikus. a belső és a nemzetközi üzemeltetési tapasztalatokat figyelembe veszik hatékony önértékelési program működik rendszeres a benchmark más szervezetekkel hatékony képzési programot működtetnek 17
Jelentési kultúra A kisebb meghibásodásokat, eltéréseket és a "majdnem eseményeket" (near misses) a jó biztonsági kultúrával rendelkező szervezetek olyan szimptómának tekinti, melyeket a komolyabb események elkerülésére lehet felhasználni. Ennek megfelelően fontos, hogy az összes tanulságos eset jelentése és kivizsgálása/értékelése megtörténjen. 18
Biztonsági kultúra szintjének mérése Biztonsági Mutató Rendszer negyedéves/éves értékelés, javítóintézkedések ha szükséges Célzott biztonsági kultúra felmérés kétévente, javítóintézkedések ha szükséges Nemzetközi vizsgálatok kétévente, javítóintézkedések ha szükséges 19
Biztonsági Mutató Rendszer A BMR mutatók csoportjai (tulajdonságok): normál üzemmenet az üzemeltetés biztonsága a biztonság iránti elkötelezettség A BMR mutatók szintjei: tulajdonságok általános mutatók stratégiai mutatók jellemző mutatók ÜZEMELTETÉSI BIZTONSÁGI SZÍNVONAL NORMÁL ÜZEMMENET ÜZEMELTETÉS BIZTONSÁGA BIZTONSÁG IRÁNTI ELKÖTELEZETTSÉG TULAJDONSÁGOK ÜZEMELTETÉS ÁLLAPOT FENNTARTÁS ESEMÉNYEK BIZTONSÁGI RENDSZEREK ÉS BERENDEZÉSEK FELKÉSZÜLTSÉG KOCKÁZAT EMBERI TEVÉKENYSÉG JAVULÁSRA TÖREKVÉS ÁLTALÁNOS MUTATÓ STRATÉGIAI MUTATÓ JELLEMZŐ MUTATÓ 20
Biztonsági Mutató Rendszer 2002 óta alkalmazott módszer 78 mutató ezen belül 25 biztonsági kultúra mutató a rendszer alsó szintű mutatóinak értéke összehasonlításra kerül a mutatóhoz rendelt célértékekkel (stratégiai cél, éves cél, intézkedést igénylő érték). A négy, színekkel is jellemzett kategória a következő: kiváló tartomány (zöld), működési tartomány (fehér), figyelmeztető tartomány (sárga), intézkedést igénylő tartomány (piros) a célok évente kerülnek felülvizsgálatra 21
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Biztonsági Mutató Rendszer 30 25 20 15 10 5 0 22 A 25 biztonsági kultúrára jellemző mutatóból a kiváló (zöld) és működési (fehér) minősítésűek alakulása
Biztonsági kultúra felmérés 2009 óta alkalmazott módszer, kétévente elvégezve NAÜ INSAG 15 alapján összeállított kérdéssor 1092 dolgozó (43 %) töltötte ki 2015-ben statisztikai értékelés + fókuszcsoportos elemzés Biztonsági kultúra index 2015: 84% Biztonsági kultúra index 2013: 74% A biztonsági kultúra index hét összetevője és értékeik 2015 2013 2015 2013 23 Elkötelezettség a biztonság iránt Eljárásrendek használata Konzervatív döntéshozatal Jelentési kultúra 89% 80% 67% 85% 93% 92% 74% 83% 87% A nem biztonságos tevékenységek és körülmények kezelése Tanuló szervezet Kommunikáció, világos prioritások, átlátható szervezet, világos felelősségi viszonyok 78% 74% 51% 69% 63%
Nemzetközi vizsgálatok 24 1988 OSART Mission 1991 OSART Follow-up Visit 1992 WANO* Peer Review 1995 WANO Follow-up Review 2001 OSART Mission 2005 OSART Follow-up Visit 2005 WANO Peer Review 2008 WANO Follow-up Review 2012 WANO Peer Review 2014 WANO Follow-up Review 2014 OSART Mission 2014 WANO-CPR 2016 WANO Peer Review 2016 OSART Follow-up Visit 2016 WANO-CPR Follow-up Visit
Köszönöm a figyelmet!