Pályázati iktatószám: SP10 - Alapítvány tölti ki! MOL Tehetségtámogató program Sport kategória 2010 PÁLYÁZATI ŐRLAP Pályázati kategória Húzza alá a megfelelıt! A eszközvásárlás B - útiköltség támogatás Sportág megnevezése: Nyert el már támogatást a programban? Ha igen, mikor? 2006: 2007: 2008: 2009: I. PÁLYÁZÓ ADATAI 1./A A pályázó adatai Egyéni pályázó esetén itt töltse ki! Páros pályázó esetén itt jelölje meg a páros azon tagját, aki a kapcsolattartó lesz. Emailként olyan címet adjon meg, amelyen hivatalos értesítésünket tudja fogadni. Ha az értesítést postán kéri, akkor az email címet ne töltse ki! Honlapként olyan címet adjon meg, ahol versenyeirıl, eredményeirıl a késıbbiekben tájékozódhatunk. Név: Születési hely és idı: Személyi ig. szám: Anyja neve: Értesítési postacím: Honlap: 1./B A pályázó adatai Páros pályázó esetén itt töltse ki a páros másik tagjának az adatait! Név: Születési hely és idı: Személyi ig. szám: Anyja neve: 2. Iskola Kérjük, minden esetben töltsék ki! Páros pályázat esetén, ha a páros két tagja két különbözı iskolába jár, akkor mindkettıt jelölje meg! Iskola neve (1): Címe (1): Felkészítı tanár neve (1): Telefon: Iskola neve (2): Címe (2): 1
3. Egyesület Kérjük, minden esetben töltsék ki! A magyarországi sportegyesületi tagság a pályázat beadásának feltétele. Kérjük, a felkészítı edzı támogató nyilatkozatát csatolja! Neve: Címe: Felkészítı edzı neve: Telefon: Egyesület honlapja: 4. Szerzıdéskötı fél adatai: Kiskorú egyéni pályázó esetén a szülı/gondviselı adatait kérjük kitölteni értelemszerően. Lehetıség van rá, hogy a támogatást közvetlenül a sportegyesületnek utaljuk, ebben az esetben a sportegyesülettıl ún. befogadó nyilatkozatot kérünk, amelyhez kérjük a 4/B pontot kitölteni. 4./A Egyéni pályázó Szülı/gondviselı neve: Állandó lakcíme: Születési helye és ideje: Anyja neve: 4./B Befogadó szervezet Szervezet/intézmény neve: Székhelye: Adószáma: Hivatalos képviselı neve: Beosztása: 5. Banki adatok Itt annak a bankszámlának az adatait adja meg, ahová a támogatás átutalását fogja kérni. Pályázati támogatást csak banki átutalással tudunk nyújtani! Egyéni pályázó esetén ez lehet a saját vagy a szülı/gondviselı bankszámlája. Amennyiben befogadó szervezet közremőködik, akkor a 4/B pontban feltüntetett szervezet banki adatait adja meg. Számlatulajdonos neve: Bank neve: Bankszámla száma: - - II. A PROJEKT ADATAI 1. A pályázati téma Adjon rövid, tömör címet, ami segíti a pályázat azonosítását! 2. Idıpont A pályázati programot 2010. május 1 2011. február 28. között lehet megvalósítani. Kérjük, minden esetben a valós idıtartamot adja meg, mert azt az elszámolás során ellenırizzük! Ez útiköltség igénylése esetén az elsı verseny idıpontjával kezdıdhet és az utolsó verseny idıpontjával fejezıdhet be. Eszközvásárlás esetén a beszerzéshez szükséges idıtartamot jelölje meg! Kezdés:. év.. hó... nap Befejezés:. év. hó nap 2
III. PÉNZÜGYI ADATOK 1. Költségvetés: Kiadások A 2.pont összesen értékének (Bevételek) meg kell egyezni az 1.A vagy az 1.B pont összesen értékével (Kiadások)! 1. A Eszköztámogatás igénylése esetén itt töltse ki! Az eszközökre vonatkozóan kérjük, csatoljon árajánlatot! Megnevezés (Eszközök) Összeg () Összesen: 1. B Útiköltség támogatás igénylése esetén itt töltse ki! A költségvetést az 1.sz. mellékletben részletezze! Költség típusa Összeg () Üzemanyag költség: Repülıjegy/vonat- vagy buszjegy költsége: Szállásköltség: Étkezési költség: Nevezési/részvételi díj: Egyéb: Összesen: 2. Költségvetés: Bevételek Önerı: Egyéb források, támogatások: - - - A pályázaton igényelt támogatás: Összesen: 3
IV. A pályázati célokat bemutató ismertetı (max. 2 oldal, külön mellékletként is csatolhatja) A. A pályázat rövid összefoglalója (5-8 mondatban foglalja össze támogatási kérelmének a lényegét! B/1. A pályázó eddigi pályafutásának rövid bemutatása (max. fél oldal) B/2. A pályázó tervei a pályázati idıszakban (max. fél oldal) Kérjük, eszközvásárlás esetén is röviden mutassa be, milyen versenyekre, programokra készül! 4
B/3. A pályázati támogatás elnyerését követıen várható eredmények (max. fél oldal) B/4. A támogatás szükségességének indoklása, a rászorultság ismertetése (max. fél oldal) A pályázati feltételeket és a pályázatok kezelésének menetét és az ezekhez kapcsolódó feltételeket, - amelyeket a Pályázati kézikönyv tartalmaz - ismerem és tudomásul vettem... szülı/gondviselı aláírása a pályázó aláírása 5
* * * Kérjük, legyen segítségünkre a következı kérdés megválaszolásával: Honnan értesült a pályázati lehetıségrıl? Iskolában, tanár hívta fel a figyelmet rá Sportegyesületben, edzı hívta fel a figyelmet rá Interneten olvastam, a következı oldalon:.. Újságban olvastam, a következı lapban: * * * V. MELLÉKLETEK A mellékletek csatolása kötelezı (kivéve az 4.sz.mellékletet), hiányuk esetén nem tudjuk a pályázatot értékelni, azt formai hibásként kizárjuk a további folyamatból! 1. Árajánlat/költségvetés A kategória esetén: Érvényben lévı árajánlat(ok) a tervezett eszközök megvásárlásához (internetes árlistát is elfogadunk, ebben az esetben egyértelmően jelölje be, melyek a tervezett eszközök.) vagy: B kategória esetén: Útiköltség támogatáshoz részletes költségvetés. Lásd az 1. sz. mellékletet! 2. Felkészítı tanár, edzı támogató nyilatkozata Lásd a 2. sz. mellékletet! 3. A pályázó eddigi eredményei Kérjük, csatolják a sportági szakszövetség igazolását! A szakszövetség hivatalos honlapjáról letöltött eredménylistát is elfogadunk. Kérjük, ebben az esetben emelje ki a listában a sportoló nevét és eredményét! Lásd a 3. sz. mellékletet! 4. Cikkek, média-megjelenések (nem kötelezı) Kérjük, az online és nyomtatott média megjelenések másolatait csatolják. Lásd az 4. sz. mellékletet! 5. Egyéb mellékletek (nem kötelezı): A pályázatokat 1 példányban az alábbi címre kérjük beküldeni: Új Európa Alapítvány 1410 Budapest, Pf. 183. A borítékra írják rá: MOL Tehetségtámogató 2010 Sport A beadási határidı: 2010. április 6., kedd (A postai bélyegzı dátuma számít!) A határidın túl postára adott pályázatokat az alapítvány nem tudja elfogadni, azokat értékelés nélkül visszaküldi. Infovonal: (0640) 180 280 (munkaidıben) 6