ADDIKCIÓK, ALKOHOL- FÜGGŐSÉG - PSZICHOPATOLOGIA, TERÁPIA http:// ://psychiatry.pote.hu NÉHÁNY MEGJEGYZÉS Magyarországon a függőségek legalább a lakosság egytizedét érintik, (kémiai, viselkedési függőségek spektruma - drog, alkohol - evészavar - játékszenvedély - szexaddikció, workaholizmus ) A betegség létezését a társadalom nagy része nem fogadja el ( kortünet, moralizálás, jellemgyengeség ) mind a kémiai - viselkedési függőségspektrum mind az öndestruktiv viselkedés direkt eseteiben Sajátos kulturális háttér Anomiás, átalakuló társadalmak Felemás individuáció Mélyülő szakadék az elvileg elérhető célok és a reális életlehetőségek közt heterogén válaszkészségű kultúra A tömegkommunikáció sajátos üzenetei Védelmet nyujtó szociális közösségek és kötelékek gyengülése Öregséghez, halál-gyász-spiritualitáshoz való viszony Értelmezési modellek-etiologiai szempontok Etikai modell (élvezet, bűn, ünnep ritusai) Betegségmodell (tanulás, önmedikalizáció) Szociológiai modell (deviancia) Lélektani, pszichiátriai, neurobiológiai modellek (szocializációs, fejlődési zavar, családi játszmák, genetikai vulnerabilitás, depressziv spektrum Lehetséges integrativ modell? Kémiai szerfüggések és viselkedésidependenciák spektruma - kontrollvesztés Örökletes hajlam, lebontást végző enzimek, ezt meghatározó genetikai háttér Primer és szekunder forma (dual diagnózis, párhuzamos ill megelőző pszichiátriai zavar) Kulturálisan előirt, tarsadalmilag megengedett szokások, hozzáférhetőség, egyéni személyiségtényezők, közvetlen kiscsoportos hatások, interperszonális konfliktusok Néhány irodalmi adat a szuicidium és addikció kapcsolatáról Befejezett öngyilkosságok eseteiben a kutatások a függőségek arányát 15-26%-ra teszik az alkoholisták mintegy 8-15%-a szuicidál végül, szuicid kisérlet 15-50%-ban fordul elő az öngyilkosság rizikója kb tizszerese az átlagpopulációhoz képest (Hawton, 1989; Tondo,1999) Marked decrease in suicide among men and women in the former USSR during perestroika (Varnik, Wasserman, Acta Psychiatrica Scandinavica 1998) - 1986-88 közt 42% csökkenés ffi-ak, 20% nők közt 1
Integrativ patogenetikus modell Korai veszteség Öröklés Genetika Nem Affektiv temperamentum Stresszor Limbikus diszfunkció Kémiai függőség Alcohol szuicid affektiv epizód ÉLETPREVALENCIA DROG európai átlag MAGYAR ÁTLAG Kannabisz Amfetamin LSD Kokain Extasy Heroin 20,6 5,7 5,3 1,6 3,6 1,6 3, 0,7 2,9 2,0 0,6 0,5 2
Marylin Monroe Amikor kislány voltam, senki sem mondta azt nekem, hogy csinos vagyok. Minden kislánynak azt kellene mondanunk, hogy csinos, még akkor is, ha nem az Szerfüggőség és öndestrukció A direkt és indirekt önpusztitásra irányuló kutatásban (WHO/EU) olyan személyiségproblémákra is fény derült,mint az indulatkezelés,az önértékelés zavara A depressziv-anxiozus tünetek, a reménytelenség (főleg együttes előfordulásuk esetén) illetve önértékelési zavar jelentős rizikófaktort jelentenek A nagy arányban szereplő negatív életesemények (mint pl. gyermekkori fizikai-szexuális abúzus) szerepet játszhatnak a személyiség diszharmónikus fejlődésében és az addiktiv, a direkt vagy indirekt öndestruktív viselkedésben Néhány összefüggés CASE Study, Pecs A öndestruktiv cselekmény direkt és indirekt formáinak átfedései - a jelentősebb alkoholfogyasztás és a drogfogyasztás, főleg a kemény, de a soft drogok fogyasztása is sokkal gyakoribb a szuicid kisérletet tett csoportban (nikotin hasonló összefüggést mutat) A szuicid csoport 70% esetében az elmúlt hónapban előfordult részegségig menő alkoholizálás Marihuana/hasis fogyasztás a mult hónapban a teljes minta kb 9%-nál, az egyszer szuicid kisérletet tett csoport 25%-ban, az ismétlők 40%-ban fordult elő A tervezettség ideje alapján zömmel (60%) impulzív cselekmény valószínű, a többi esetben napokhetek az eltervezés ideje MENTALHIGIENÉS PREVENCIÓ NÉHÁNY ALAPVETŐ SZEMPONTJA AZ ELŐBBIEK NYOMÁN Mentális zavarok ellátásának javitása (alkoholbetegséggel komorbid, kettős diagnózisu képek, szorongás, depresszió, személyiségzavarok, szuicid kisérletet ismétlők) Media kapcsolatok, public relations awareness programok Edukáció, családorvosok szerepe, kortársképzés - iskolai programok, stb Önkéntes segitő szervezetek, telefon, krizisszolgálatok, Internet SZOCIOKULTURÁLIS PROTEKTIV TÉNYEZŐK Társadalmi szabadság, anomia csökkenése, az állami hipokrizis /adójövedelem vs prevenció/ Új közösségek szerveződése Egyházak, önsegitő csoportok, (AA tipusú szerveződések, civil szervezetek (NGO), önkéntes segitők (telefon, internet) Munkanélküliség szerepe Tömegkommunikáció lehetőségei és befolyása A mentális zavarok megfelelő problémakezelő rendszere 3
AZ INDIVIDIUM SZINTJÉN A páciens elfogadása, de a segitő kongruens világos kommunikációja Krizis esetén tehermentesités a döntésképtelenség és koncentrációs zavar miatt, kriziskezelés A moralizálás, akaraterőre való hivatkozások értelmetlenek, de a tagadás közös játszmájának segitő általi elfogadása, együttjátszása is az A sulyossági fok, szuicid veszély felmérése, szakorvosi konzultáció Támogató esetmenedzselés / pszichoterápiás jellegű betegvezetés Craving (éhség, sóvárgás) csökkentő gyógyszerelés - naltrexon, acamprosat szerepe (NMDA, glutamat, GABA) GYÓGYSZERELÉS SAJÁTOSSÁGAI DUÁL DIAGNÓZIS ESETÉN Kívánatos - alacsony abúzus potenciál - alacsony letalitás szuicid kísérlet esetén - alacsony osztott dozírozás lehetősége - vizelet,vér, toxikológiai vizsgálatok lehetősége (Pl.: komorbid szorongásos betegség esetén buspiron bétablokkoló, BZD meggondolandó.) Az irodalom szerint 1-3 hét drog- ill. alkoholmentes periódus szükséges a kettős diagnózis (komorbid, affektív vagy szorongásos betegség) megállapításához Mellette szól: pozitív családi anamnézis addikciót megelőző affektív illetve szorongásos tünetek A duális diagnózisú (addikció + pszichiátriai betegség) páciensek a pszichiátriai populáció 30-50%-át, a szerfogyasztóknak mintegy 80%-át alkotják. - addikció és depresszió - addikció és mánia - addikció és schizophrenia - addikció és szorongásos betegségek - addikció és antiszociális személyiségzavar Diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai kérdések Terápiás elvek Mind az addikciót, mind a pszichiátriai betegséget kezelni kell Tiszta addikció: detoxifikáció rehabilitáció (intézeti v. ambuláns) önsegítő csoport (AA, 12 lépéses program) Duális diagnózis: detoxifikáció pszichiátriai betegség farmakoterápiás és pszichoterápiás (egyéni, család, csoport) kezelés önsegítő csoport Az öngyilkosságot megkisérelt szenvedélybetegek kezelésének problémái A szerfüggőség és a depresszió/szorongás farmakológiai kezelés (NA-szerotonin) az SSRI ill. dual action antidepresszánsokkal szerzett tapasztalatok (függők szerfogyasztása csökkenhet) Gyakori borderline személyiségzavar, impulzivitás trait faktora kezelőszemélyzet viszontáttételes problémái, agresszió konfliktusai, kiégés veszélye A páciens kognitív kapacitása csökken, flexibilitás romlik. A szociális hálót erősíteni kell, családintervenció (ha van család), AA, NA csoportok A szenvedélybetegek önpusztításának megelőzésében az abuzus és a depresszió hatékony kezelése számit 4
Addikcióban a szuicidium-prevenció etiológia szempontjából releváns tényezők (public health) drog-, alkoholhoz való hozzáférhetőség (ld. SzU, Gorbacsov-alkoholtilalom) kulturális tényezők (iszlám országokban mind a szerfogyasztás, mind az öngyilkossági mutatók alacsonyak) családi helyzet gyenge szociális háló, a családi környezet negatív ambivalens, agresszív kommunikatív közlései) 5