Kérelem és adatlap Adósságkezelési támogatáshoz 1. személyi adatok: Kérelmezı neve: Anyja neve: Leánykori név: Születési helye: Ideje: Foglalkozása: Állampolgársága: TAJ száma: Adószáma: Állampolgársága: Családi állapota: Iskolai végzettség: Szakképzettség: Állandó lakóhelye: Tartózkodási helye: 2. Lakással kapcsolatos adatok: Lakásban élés minısége: Lakás komfortfokozata: Lakás szobaszáma: Lakás alapterülete: m 2 Főtési mód: 4. Közös háztartásban élık adatai: N é v Sz.hely,idı Rokonsági fok Foglalkozás/ Iskola megn. Isk. végzettség/ Szakképzettség A családban külön élı személy megjelölése, annak oka: 5. A család havi kiadásai (Ft/hó): Víz: Villany: Gáz: Melegvíz: Közös költség: Lakbér: Lakás törlesztı részlet: Albérleti díj: Szemétszállítás: Egyéb:
6. A család jövedelmi és vagyoni viszonyai: A család milyen ingó, vagy ingatlan vagyonnal rendelkezik: Ingatlanok: Ház, lakás, hétvégi ház, nyaraló, kert, szılı, gyümölcsös, pince Jármővek: Gépjármő Típusa: Kora: Rendszáma: Mőszaki érvényessége: Gépi meghajtású termelı és munkaeszköz: 2 Típusa: Kora: Rendszáma: Mőszaki érvényessége: 7. A lakás állaga, állapota, berendezése: A lakás állaga: jó minıségő közepes rossz,romos A lakás állapota: egészséges száraz világos jó karban lévı egészségtelen elavult sötét vizes Berendezése: luxus berendezése van hagyományos bútorzat csak a legszükségesebb bútorzat elavult berendezés még a legszükségesebb tárgyak sincsenek 8. Mellékletek, nyilatkozatok a./ Vállalom a hátralék vonatkozásában az önrész megfizetését: IGEN - NEM b./ Mellékelem a - Jövedelemnyilatkozatot - Vagyonnyilatkozatot - Mozgáskorlátozottak esetén a gépjármő használat szükségességét igazoló orvosi igazolást, - Munkavállalás céljából fenntartott gépjármőre vonatkozó okmányt c./ Mellékelem az általam lakott lakás indokolt lakhatási költségeirıl szóló egy havi igazolásokat, számlákat. d./ Mellékelem az adósságcsökkentés jogosultja által kiállított, jelenleg fennálló legalább hat havi adósság mértékérıl szóló igazolást. (Újhelyi Gazdálkodási Kft-nél fennálló lakbérhátralék igazolását nem kérjük, az rendelkezésre áll.) e./ Hozzájárulok ahhoz, hogy amennyiben a nyújtott adósságcsökkentési támogatást önhibámból vissza kell fizetnem, a visszafizetés teljesítéséig és a visszafizetendı összeg erejéig a támogatott ingatlanra jelzálogjog, illetve elidegenítési és terhelési tilalom kerüljön bejegyzésre az önkormányzat részérıl.
3 JÖVEDELEMNYILATKOZAT Forintban A jövedelmek típusai Kérelmezı Közeli hozzátartozók jövedelme Összesen jövedelme a) b) c) d) e) f) g) 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerő ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy elıleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család havi nettó jövedelme összesen [9-(10+11+12)] Egy fıre jutó havi családi nettó jövedelem: Ft/hó Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. Évi III. tv. 10..(2) bekezdése alapján az önkormányzat a fıvárosi, a megyei APEH útján ellenırizheti.
4 9. A család helyzete, szociális körülményei, a kérelem rövid indokolása: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az adatok a valóságnak megfelelnek és tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén támogatás nem állapítható meg, és a kérelem csak a szükséges nyilatkozatok és igazolások becsatolásával érvényes. Sátoraljaújhely, év hó nap Igénylı aláírása. házastársa aláírása IGAZOLÁS A lakhatási költségek körébe tartozó közüzemi díjtartozásról
5 Alulírott igazoljuk, hogy (név), Sátoraljaújhely, szám alatti lakosnak, Ft, azaz forint (tartozás megnevezése) tartozása áll fenn az igazolás kitöltése napján. A fennálló tartozás -tól, -ig keletkezett. Számlafizetés utoljára napján történt. Igazoljuk, hogy a fenti összeg befizetésének esedékessége óta 6 hónap eltelt. Sátoraljaújhely, év hó nap cégszerő aláírás Sátoraljaújhely Város Önkormányzat Képviselı-testülete 35/2002. (XII.16.) számú rendelete az adósságkezelési és adósságrendezési támogatásról A helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény 16. (1) bekezdésében és a szociális igazgatásról és a szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény 55., 55/A- 55/C. -aiban foglaltakra figyelemmel Sátoraljaújhely Város Önkormányzat Képviselı-testülete az adósságkezelési szolgáltatás szabályairól az alábbi rendeletet alkotja.
6 1. A rendelet célja, hogy a helyi sajátosságoknak megfelelıen szabályozza az önhibájukon kívül szociálisan hátrányos helyzetben lévık adósságterheinek enyhítését lakhatást segítı adósságkezelési szolgáltatás biztosításával. 2. A rendelet hatálya kiterjed Sátoraljaújhely város közigazgatási területére, az ott lakóhellyel rendelkezı személyekre, akiknek sátoraljaújhelyi lakásuk után legalább 6 havi, a 3. -ban meghatározott adósságuk áll fenn. 3. Lakhatást segítı adósságkezelési szolgáltatás körébe az alábbi adósságok tartoznak: a lakhatási költségek körébe tartozó közüzemi díjtartozás vezetékes gáz-, áram-, távhıszolgáltatási, víz- és csatornahasználati, valamint szemétszállítási díjtartozás), a társasházi lakások esetén fizetendı közösköltség-hátralék, a lakbérhátralék, a hitelintézettel kötött lakáscélú kölcsönszerzıdésbıl fennálló hátralék. 4. (1) Adósságkezelési szolgáltatásban az a család, vagy személy részesülhet, akinek adóssága meghaladja az 50.000,-Ft-ot, a 3. -ban meghatározott adósságok valamelyikénél fennálló tartozása legalább 6 havi, háztartásában az egy fıre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének másfélszeresét, egyedülálló esetében a kétszeresét, a tulajdonában, bérletében, használatában lévı lakás nagysága nem haladja meg az 5. -ban foglaltakat, a tulajdonában, bérletében, használatában lévı lakás nem luxus berendezéső, részt vesz a Családsegítı Szolgálat által szervezett adósságkezelési tanácsadásban. (2) Lakhatást segítı adósságkezelési szolgáltatásban csak az a személy részesülhet, aki az (1) bekezdésben foglaltak valamennyi feltételének megfelel.