Jeskó József Tanulóképesség és egészségügyi reform

Jeskó József Tanulóképesség és egészségügyi reform 2006 decemberét írjuk, a Magyar Köztársaság rövid történetének legnagyobb politikai válságából próbál meg a miniszterelnök kikecmeregni, amikor a koalíciós partnere vezette Egészségügyi Minisztérium a szektor addigi működését a sarkaiból kiforgató törvényjavaslatot fogadtat el az Országgyűléssel. Alig fél évvel később már nem Molnár Lajosnak hívják a minisztert, és kevesebb, mint másfél év elteltével az ellenzék által kezdeményezett népszavazás elsodorja a reform két alapkövét, a vizitdíjat és a kórházi napidíjat. 2010-ben pedig a balliberális kormánykoalíció megsemmisítő vereséget szenved el az országgyűlési választásokon, úgy, hogy nemcsak jobboldali politikusok, hanem számos elemző szerint is a népszavazás adta meg a lehetőséget az ellenzéknek, hogy új többséget teremtsen. 2010 óta ellenkező előjellel ugyan, de szintén hatalmas változásokon ment át a magyar egészségügy, azonban a hazai közpolitikai elemzések eddig igen keveset foglalkoztak azzal, hogyan lehetne összehasonlítani az eseményeket, egyáltalán van-e bármilyen kapcsolat az akkori és a jelenlegi folyamatok között. Jelen dolgozatban történelmi nézőpont segítségével végezzük el a két egészségügyi adminisztráció teljesítményének összevetését. Arra keressük a választ, hogy milyen okok vezettek a szocialista-szabad demokrata reformkísérlet bukásához, illetve felfedezhető-e a tanulóképesség a a döntéshozóknál, igyekeznek-e elkerülni elődeik hibáit? - 1 -

A kormányzati tanulóképesség vizsgálata az angolszász politikatudománynak és tanácsadás egyik központi témája, gyakorta használják a közelmúlt tapasztalatait, történelmi tanulságait az aktuális politikai döntések meghozatalakor. Az Egyesült Államok közpolitikai rendszerének az utóbbi évtizedekben legjelentősebb kísérlete az Obamaadminisztráció egészségügyi reformja volt, amely rendkívül nagymértékben támaszkodott a Clinton-féle 1993/94-es kudarcos kísérlet tanulságaira. Elemzésünkben Kevin P. Donelly, illetve David A. Rochefort 2012-es tanulmányának 1 eredményeit foglaljuk össze, illetve kísérletet teszünk a hazai szempontból fontos tanulságainak értékelésére is. Történelem és közpolitika A történelem, mint tudományos módszer alkalmazása a modern policy-típusú döntéshozatalban csak idehaza számít újszerű gondolatnak. David J. Staley amerikai történész History and future című könyvében 2 amellett érvel, hogy érdemes lenne revideálni azt a nézetet, amely szerint a történelemből nem vonhatók le következtetések a jövőre vonatkozóan. Staley a ciklikus és a lineáris szemlélettel szemben melyek a jövőt determináltnak kezelik az úgynevezett szcenárió gondolkodást ajánlja. Ez tulajdonképpen egy elvi módszer, amelynek segítségével képesek lehetünk a képzeletet módszeresen használni és jövőbeni alternatívákat felvázolni. Ez az alkalmazott történelem receptje, amelyet nemcsak a háborús játékokban, de az üzleti tanácsadásban is gyakran használnak már tulajdonképpen az ókor óta. A 20. században ennek a 1 Kevin P. Donnelly and David A. Rochefort (2012). The Lessons of Lesson Drawing : How the Obama Administration Attempted to Learn from Failure of the Clinton Health Plan. Journal of Policy History, 24, pp 184-223. doi:10.1017/s0898030612000024. 2 History and Future: Using Historical Thinking to Imagine the Future - 2 -

gondolkodásnak a legnagyobb mestere Ernest May volt, aki a Lessons from the past című könyvében 3 a történelem helyes és helytelen használatát tekinti át az amerikai külpolitika szemszögéből. May és társai a Harvardon egész sor tanulmányi példát dolgoztak ki, amelyek történelmi tanulságokkal segítették a politikai döntéshozatalt a háborús szituációktól kezdve egészen bürokratikus átszervezésekig. May (Richard E. Neustadttal) még konkrét receptet (úgynevzett M-modellt 4 ) is kínált arra, hogyan kamatoztatható leginkább a történelem a döntéshozatalban. - meghatározni a probléma természetét - kategorizálni a konkrét elemeket a jelenlegi problémára koncentrálva - listázni a korábbi helyzeteket, amelyek potenciálisan analóg szituációk, gondosan ügyelve a hasonlóságokra és a különbségekre - definiálni a jelenlegi közpolitikai cselekvést issue history alapján tisztázni a kívánatos jövőt - kiválasztani a cselekvési opciókat, amelyek összhangban vannak a tényekkel és reflektálnak arra, hogy korábban mik buktak el és mik voltak sikeresek - helyet adni azoknak az embereknek és szervezeteknek, akiknek kulcsszerepe van a sikerben különös figyelemmel a releváns történelmi tényekre Az óceán másik oldalán a brit politológusok közül Richard Rose foglalkozott a legtöbbet történelmi analógiák problémáival. 5 Szerinte meg kell különböztetni az analógiákat a leckéktől, megérteni melyek azok a külső körülmények, amelyek miatt egy-egy döntés hatékony lehet egy adott szituációban. Ebben kiemelt szerepe van a kontinuitás, 3 "Lessons" of the Past: The Use and Misuse of History in American Foreign Policy 4 Richard E.Neustadt and Ernest May: Thinking in time: The Uses of History for Decision Makers 5 Richard Rose: What is lesson drawing? (Journal of Public Policy 11.no.1 (1991) - 3 -

illetve a diszkontinuitás kérdéseinek illetve a tanácsadó csoportok minőségének. Tudatosan, vagy anélkül a történelem mindenképpen hatással van a politikai döntéshozókra, a hangsúly a helyes használaton van. A feldolgozott tanulmány állítása szerint az utóbbi évtized legnagyobb amerikai közpolitikai reformja, az egészségügy átalakításának sikere vagy kudarca elsősorban attól függött, hogy Obama és csapata képes volt-e tanulni, a helyes következtetéseket levonni a Clinton több mint másfél évtizeddel azelőtti kudarcából. Lecke a Clinton érából Amikor 1992-ben Bill Clintont az Egyesült Államok elnökévé választották, úgy tűnt, minden adott egy történelmi fordulathoz az ország egészségbiztosításának átszervezésében. Az elnök személyes elköteleződését mutatja, hogy feleségét, Hillaryt nevezete ki a National Health Reform Munkacsoport vezetőjévé, a törvényhozás mindkét házában kormánypárti többség volt, minden azt mutatta, kinyílt a "lehetőségek ablaka" és a demokraták áttörést érhetnek el. Kevesebb, mint egy éven belül Clinton kereszteshadjárata anélkül halt el, hogy a tervei egyáltalán kongresszusi szavazásra kerültek volna. A bukás okait a korabeli amerikai publicisták, politológusok nagyjából egybehangzóan ítélték meg. Az elemzők egyetértettek abban, hogy a döntéshozók kizárólag a stratégiaalkotásra koncentráltak, megfeledkezve arról, hogy el is kell adni a terméket. Elmaradt a policy programot érintő társadalmi környezet értékelése is, amelynek következtében a reform érthetetlen jogszabályhalmazként tűnt fel a választópolgárok számára, felélesztve az amerikaiakban egyébként is létező központi kormányzattal szembeni fenntartásokat. Az el- - 4 -

nyújtott és bonyolult törvényhozási folyamat nemcsak lehetőséget biztosított az ellenzéki obstrukciónak, hanem egyszerűen megszüntette a korábban oly erős elkerülhetetlenség érzetét is. Paul Starr szociológus hasonlatával élve úgy adták át a tervezetet, a Kongresszusnak, ahogyan a csecsemőt teszik le az árvaház lépcsőjére, mindössze egy cetlivel a nyakában. John Oberlander egészségpolitikai szakértő a New England Journal of Medicine hasábjain arra mutatott rá, hogy az elnök és stábja túlvállalta magát egyszerre akarták az univerzális biztosítási rendszer kiterjesztését, szabályozni a privát biztosítói piacot, megváltoztatni a szektor finanszírozását az egyéni munkáltatói mandátum alapján, nemzeti egészségügyi szolgálatot felállítani a kiadások megfékezésére, és átalakítani az ellátórendszert. Nem számoltak ugyanakkor a politikai rendszer mély ellenállásával és azzal sem, hogy a lakosság biztosított része elégedett volt az ellátással és a változást fenyegetéséként élte meg. Nem voltak tisztában azzal sem pontosan mennyibe kerül az átalakítás, hogyan befolyásolja az intézményrendszer az elnök mozgásterét. Joseph Antos esszéjében 6 azt emelte, ki, hogy hiba volt azt hinni, hogy a választási győzelem automatikus politikai felhatalmazást jelent, David Bluementhal 7 a közérthetőséget hiányolta. A bírálók szinte egyöntetűen felrótták Clintonnak, hogy elmulasztotta a választás utáni mézesheteket a gyors cselekvésre, a folyamatok nem voltak elég transzparensek, a viták többsége a Kongresszusban zárt ajtók mögött zajlott. Az elnök és csapata nem volt képes a potenciális szövetségesek meggyőzésére nemcsak saját pártjában, hanem az ellenzékből és az iparági szereplők közül sem, ráadásul a törvényhozásban egy 6 Joseph Antos: Lessons from the Clinton Plan 7 David Bluementhal: The Heart of Power - 5 -

hihetetlenül makacs, minden konstruktivitást nélkülöző republikánus állásponttal találták szembe magukat. A legnagyobb gond azonban kétségkívül az volt, hogy sem makro-, sem mikroszinten nem sikerült elmagyarázni a választópolgároknak, hogy tulajdonképpen miért is lesz jó nekik a reform. Az Obama-kormány tanulóképessége Barack Obama és csapata 2009-ben tudatosan törekedett arra, hogy ne kövesse el ismét a másfél évtizeddel korábbi reform hibáit. Alapvetően három szinten azonosították a problémákat: taktika, a reform tervezése és a kommunikáció területén. Hat héttel beiktatása után Obama nagyvolumenű szakmai eszmecserét kezdeményezett, ahová a biztosítókat, a kórházak vezetőségét, orvosokat, nővéreket, üzletembereket is meghívott. A találkozó sikerét jól mutatja, hogy Bill Gradison, a Health Insurance Association of America vezetője aki korábban élesen a Clinton tervvel szemben foglalt állást pozitívan nyilatkozott a kezdeményezésről. Obama kísérletet tett az ellenzék bevonására is és a törvényt mindkét párt támogatásával ú.n. bipartisanship eljárással kívánta elfogadtatni. Fontos szerepe volt az időfaktornak, az éppen dúló gazdasági válság ellenére már augusztusban benyújtották a komplett törvényjavaslatot a Kongresszusnak, amire igyekezett partnerként tekinteni és számos területen meghagyva döntési jogkörét, biztosítva, hogy a nyilvános vitákban minél több pro- és kontra érv hangozzon el. Az elnök csak ezután állt elő 2010 februárjában a végső változattal. Clinton all-in-one elképzelés alapján egyszerre akart mindent átformálni Obama sokkal differenciáltabban járt el: sosem ragaszkodott egy univerzális egészségbiztosí- - 6 -

táshoz egyéni mandátum ideája megmarad, ami nagyon fontos az amerikai gondolkodásban az egyéni felelősség szempontjából. Ezt még a Republikánusok is elfogadták miután Mitt Romney gyakorlatilag ugyanezt javasolta, csak állami szinten 2006-ban Massachusetts-ben. Ez a törvénycsomag nem gyökeresen akart mindent megváltoztatni, hanem a meglévő struktúrákra építve véghezvinni a változást. Clintonban a biztosítótársaságok az ellenséget láttak, az új intézkedéscsomag többmillió potenciális új ügyfelet ígért nekik. A whitehouse.gov majd több más weboldal is gyakorlatilag az egészségügyi reform szükségességét és részleteit magyarázó információs lappá változott, az elnök több nagy beszédben igyekezett az átlagamerikai számára is minél közérthetőbben elmagyarázni az átalakítások lényegét. Clinton politikai kommunikációjának középpontjában a biztosítás nélküliek álltak, Obama ezzel szemben azokra koncentrált, akik rendelkeztek biztosítással: a költségeik csökkentését, a kezelőorvosuk változatlanságát, a rossz konstrukcióval rendelkezők számára csomagjuk kiegészítését kínálta fel. Sikerült-e alkalmazni a tanultakat? Mindezek ellenére az Obama reform is nagyon komoly nehézségekbe ütközött. Hiába a tanulóképesség, a lecke alkalmazása sok esetben így sem járt átütő sikerrel. Elsősorban az újonnan szerveződő Tea Party mozgalom okozott kellemetlen perceket a demokratáknak: a radikális republikánusok igyekeztek korrupciós vádakat a reformerek nyakába varrni, szerintük csak a nagy gyógyszercégek, illetve biztosítótársaságok érdekeit szolgálták a változtatások. A Kongresszusban és a hivatalok útvesztőiben gyakran elakadtak a folyamatok, a kétpárti támogatás elolvadt és egy évvel később már úgy tűnt egyetlen ellenzéki szavazatra sem számíthat az elnök:a végszavazásnál - 7 -

nemes egyszerűséggel lekommunistázták a kormánypárti törekvéseket. Obama és stábja nehezen találta meg az egyensúlyt a saját pártján belül, valamint a külső partnerekkel (pl. a biztosítótársaságokkal) történő egyezkedések során is tovább puhultak a javaslatok. Ráadásul a 2010-es ciklus közben választáson a demokraták 60 helyet buktak a Kongresszusban, annak ellenére, hogy Obama többször is személyesen próbálta elmagyarázni az egészségügyi reform részleteit. Bill Clinton 1993/94 Barack Obama 2009/10 Mit tanult belőle? Bevált-e? Politikai Stratégia Közpolitikai tervezés Zárt ajtós eljárás a Fehér Ház kizárólagos szerepével Kizárólag egy párthoz köthető Lassú törvényhozási folyamat Kompromisszum képtelenség A törvényhozási vereség elfogadása A teljes rendszer nagygenerálja A kormányzat új szabályozó szerepe Univerzális biztosítás Transzparencia, Kongresszus kiemelt szerepe Ellenzék bevonása Gyors akciók A komoly hatalommal bíró érdekeltekkel kompromisszumra törekvés Győzelem mindenáron Fokozatos változtatás Növekvő hozzáférésre koncentrálnak Nem univerzális biztosítás Az ellenzők bevonása a döntéshozatalba a kibontakozás gátja lehet. A politikai tervezés kohéziójának hiánya gátolhatja a megvalósítást. Nagy erőfeszítések, látható eredmény nélkül Kongresszus kontrollja miatti konfliktusok Az ellenzéket csak részben sikerült megosztani, kulcs szereplők így is kimaradtak A győzelem a törvényhozásban egy időközi választási vereséghez vezetett. A reform megvalósítása évekig tart, tervezhetetlen költségek Költség-kontroll és megfizethetőség továbbra is kulcsprobléma maradt Milliók maradnak biztosítás nélkül - 8 -

Politikai kommunikáció Technokrata nyelvhasználat Közérthető elvek Törvényhozókat csak korlátozott információkkal látták el Biztosítási szektort a probléma forrásának tekintették Igyekeztek elkerülni a biztosítók becsmérlését A törvényhozási végjátékban nem tudták ezt elkerülni Elsősorban a biztosítás nélküliekre irányuló kommunikáció Elsősorban olyanokra irányult, akik biztosítottak, de valamiért kockázatnak kitettek Elsőre jó választásnak tűnt, de később támadási felületet jelentett Szórványos elnöki kommunikáció Frekventált elnöki kommunikáció Elsőre jó választásnak tűnt, de később támadási felületet jelentett Az Obamacare-t végül is csak háromévnyi politikai és jogi csatározás után 2012 júniusában engedte át jelentősen felpuhult formában a Legfelsőbb Bíróság, miután megállapította, hogy a szövetségi állam hatáskörébe tartozhat a kötelező egészségbiztosítás, hiszen adóként fogható fel, amelyet Wahington kivethet. Mindazonáltal 2013 márciusában az elszabaduló költségvetési hiány miatt az újraválasztott elnök már az egészségügyi juttatások lefaragását is elképzelhetőnek tartotta. Természetesen az amerikai egészségügyi reform önmagában is lényeges téma, elemzésünkben a hangsúly azonban nem a közpolitikai döntéssorozat konkrét lépésein van. Sokkal inkább az szeretnénk hangsúlyozni, hogy a tanulóképesség, a történelmi tapasztalatok kiértékelése egyfelől alkalmazott tudománnyá teszi a történelmet, másfelől arra hívja fel a figyelmet, hogy egy a hazainál jóval fejlettebb politikai kultúra tudatosan igyekszik elkerülni elődei hibáit, módszeresen értékelni a közelmúlt eseményeit, vagyis egy-egy új ciklus nem jelent tabula rasa -t a szereplők számára - 9 -

Két egészségügyi reform Magyarországon Bár a tanulóképesség, mint fogalom illetve a közelmúlt tapasztalatainak tudatos felhasználása egyelőre hiányzik a hazai politika eszköztárából, azt mégsem lehet kijelenteni, hogy teljesen a jelenbe zárkózna a hazai közpolitikai döntéshozatal. Bár a volt egészségügyi miniszter személyes hangvételű könyvén 8 kívül a szocialista-szabad demokrata kísérlet értékelése és kudarcának okai a mai napig várat magára, a Fidesz jelenlegi döntéseiben nagyon gyakran ott tükröződik a korábbi hibák kiküszöbölésének szándéka. Az egészségpolitika kontextusát tekintve a 2006-os és a 2010-es helyzet sok tekintetben homlokegyenest ellentéte egymásnak. 2006-ban a nemzetközi gazdasági helyzet összehasonlíthatatlanul kedvezőbb volt, mint négy évvel később, ugyanakkor a hazai adatok egyik időpontban sem festettek túl rózsásan, forrásbővülés egyik esetben sem tűnt realitásnak, így az ígéretek elsősorban a hatékonyság növekedéséből felszabaduló pénzekről szóltak. A sikeres politikai reformok közös jellemzője, hogy a politika jól veszi észre a külső környezet, vagy egyéb tényezők által megnyíló lehetőséget és a megfelelő pillanatban képes cselekedni. Az angol nyelvben erre külön kifejezés van: windows of opportunity, 2006 őszén a belpolitikai helyzet miatt a döntéshozók alapvetően hibásan mérték fel a lehetőségeket, 2010-ben pedig sokkal inkább a visszarendeződés szándéka volt tapasztalható az érintettek részéről, semmint a megújulás iránti elkötelezettség. 8 Molnár Lajos: Miért lettem antipatikus? - Atheneaum Kiadó - 2010-10 -

Politikai környezet és stratégiaalkotás A politikai környezetet tekintve a Fidesz-KDNP helyzete volt a kedvezőbb, hiszen egyrészt a 2006-os kormány csak egyszerű többséggel rendelkezett, másrészt a koalíció miatt a tárcát a kisebbik liberális párt kapta meg, amelynek elképzelései gyakran még a partner számára sem voltak világosak, illetve támogathatók. A tágabb környezetet tekintve kétségkívül fontos megjegyeznünk, hogy az intézményi közgazdaságtanban is olyan gyakran emlegetett felhatalmazói környezet 9 kétségkívül kedvezőbb volt három évvel azelőtt. Véleményem szerint ez legalább két szinten értelmezhető: egyrészt az öszödi beszéd miatt olyan hisztérikus közeg alakult ki, amely lehetetlenné tette a szakpolitikai vitákat. Minden konfliktust ennek fényében értelmeződött át és vált a miniszterelnök személyéről és politikájáról szóló döntéssé. A másik szinten a Fidesz számára nyilvánvalóvá vált, hogy a magán-egészségbiztosítás, valamint a co-payment rendszerek bevezetése komoly társadalmi ellenállást vált ki, ez a tapasztalat találkozott a párt erős államra építő hard government koncepciójával, amely végül is az állami irányítású, erősen hierarchikus modell kialakításához vezetett. Stratégiai szinten mindkét kormány egy igen színvonalas diagnózist tett le az asztalra. A 2006 nyarán elfogadott Zöld könyv, illetve a 2010-es Semmelweis Terv is igényes szakmai munka, különösen a problémák boncolgatása terén. A két dokumentum szerzői tökéletesen egyetértenek a népegészségügyi válság meglétében, amely mind a születéskor várható élettartamban, mind az egészségesen töltött életévekben, mind a nagyfokú területi egyenlőtlenségekben tükröződik. Sőt számos olyan elemet találunk, 9 ALEXANDER S. PREKER* ÉS APRIL HARDING: Állami és magánszerepek gazdaságtana az egészségügyben az intézményi közgazdaságtan és szervezetelmélet szemszögéből - 11 -

amelyek kísértetiesen hasonlítanak egymásra: a gyógyszerkassza kiadásainak megregulázása a kapacitások felesleges igénybevételének megakadályozása, informatikai fejlesztések, eszközberuházások, bérproblémák kezelése, hálapénz visszaszorítása, hatékonyabb betegút-szervezés, krónikus-aktív ágyszám arányainak megváltoztatása. A szembetűnő különbség talán az, hogy míg a Zöld könyv olyan igen konkrét javaslatokat is megfogalmaz, amelyek később a jogszabályokban is tükröződnek, addig a jobboldali kormány alapvetése inkább általánosságban kínál fel megoldásokat. Törvényhozás és közpolitikai tervezés A törvényhozásban mindkét kormány a minél gyorsabban, minél többet elvet követte. A Molnár-féle reformot 2006. december közepétől kezdve erőltetett menetben fogadtatták el az Országgyűléssel. A jogszabályok rendelkeztek a biztosítási rendszer teljes átszabásáról, ideértve a teljes magán-egészségbiztosítás rendszerét és szektorhoz kapcsolható Felügyelet felállítását is. Törvényt hoztak a vizitdíjról, a kórházi napidíjról, a gyógyszergazdaságosságról, az új intézményi struktúráról, a Kamaráról és a patikaalapításról is.2010-ben az új struktúrában létrejövő Nemzeti Erőforrás Minisztériumról szintén botorság lenne azt állítani, hogy a törvényalkotást tekintve az idejét vesztegette volna. A ciklus feléig 130 jogszabály vagy rendelet, összességében 1100 dokumentum került ki az államtitkárságról, volt olyan nap, amikor 3300 oldal hosszúságú joganyag lépett életbe. Teljesen átszabták a központi intézményrendszert, a kórházi struktúrát, valamint tulajdonlást, megszüntették a betegjogi ombudsman és az Egészségbiztosítási Felügyelet intézményét, átalakították az ÁNTSZ-t, létrehozták a GYEMSZI-t, új progresszivitási szinteket állapítottak meg, átrendezték a kórházak, szakrendelők tu- - 12 -

lajdonosi viszonyait, rendezték a háziorvosok praxisjogát, nem is beszélve az adójogszabályok ide vonatkozó fejezeteiről ( pl.: népegészségügyi termékdíj). A törvényhozást tekintve tehát mindkét magyar párt inkább a Clinton-féle all-in-one stratégiát követte, lényegében csak formai szerepet hagyva a parlamentnek a jogszabályok megvitatásában. Ellenzéki javaslat egyik törvénytervezetbe sem került be, sőt kormánypárti módosítás is csak elvétve. A politikai tervezés tekintetében a Fidesz kormány némi tanulóképességet azért mutatott elődjéhez képest. Molnár Lajos csapata Clintonhoz hasonlóan teljes nagygenerált hirdetett meg, míg Szócska Miklós államtitkársága sokkal inkább egyfajta viszszarendeződés, normalizálódás ígéretével lépett fel, amely a meglévő struktúrákra építkezés fontosságát hangsúlyozta. A kétharmados felhatalmazás és az önkormányzati lobbi kikapcsolása azt is lehetővé tette, hogy számos korábbi konfliktusforrást eleve kiiktassanak a rendszerből. Politikai kommunikáció A kommunikációt tekintve a magyar politika általában nagyon gyengén szerepel. A társadalmi párbeszéd kötelező köreit a legtöbb esetben elintézik azzal, hogy a Minisztérium honlapján néhány hétig írásban lehet véleményezni a stratégiai elképzeléseket. A Molnár Lajos-féle reformfolyamat kommunikációs problémáit a legtalálóbban Virág Attila foglalta össze az ELTE Társadalomtudományi Karának folyóiratában. 10 A Minisztérium nagyon hamar szembekerült a az ágazat szereplőivel: a patikaliberalizáció és 10 Egészségügyi rendszerváltás a konfliktusok tükrében - http://kistaska.tatk.elte.hu/cikk.php?cikkid=64-13 -

a kötelező kamarai tagság megszüntetés miatt a patikusokkal és a gyógyszernagykereskedőkkel, a gyógyszergazdaságossági törvény majd később a különadók miatt a gyógyszergyártókkal, a növekvő adminisztrációs terhek, a szigorodó terápiás előírások illetve a vizitdíj miatt ellenállás miatt a háziorvosokkal, az ágyszám csökkentés és a kórházbezárási tervek miatt a fekvő- és járóbeteg-ellátásban dolgozókkal. A dobozdíj, vizitdíj, kórházi napidíj természetesen nem tetszett a betegeknek sem, ahogy az új beutalási rendszer szigorodása és a magánbiztosítás okozta bizonytalanság is kiváltotta sokak ellenérzését. Az nem volt senki számára meglepetés, hogy a Mikola István vezette ellenzék gyakorlatilag a reform minden elemét elutasította, az már annál inkább, hogy még a kormánykoalíción belül is óriási feszültségeket okozott a döntés. Az MSZP baloldali szárnya az akkor még óriási informális befolyással rendelkező Horn Gyulával az élen elutasította a szabad demokraták neoliberálisnak titulált lépéseit. Sőt, még az SZDSZ-en belül az akkori főpolgármester, Demszky Gábor is többször élesen szállt szembe Molnárral, elsősorban a fővárosi kórházak problémái kapcsán. Molnár távozása után némileg enyhült ugyan a helyzet, de 2007 nyarára az MSZP is előjött saját egészségbiztosítási reformtervezetével, amely egy elhúzódó konfliktushoz, végsősoron pedig egy egyre mélyülő koalíciós válsághoz vezetett. Az elveszített népszavazás után pedig nem volt megállás a lejtőn, a Miniszterelnök bejelentette Horváth Ágnes tárcavezető menesztését, amely végül a koalíció felbomlásához és a reformtörvények bukásához vezetett. A 2010-es kormányváltás kommunikációs szempontból is egy teljesen új helyzetet teremtett, egyrészt az egészségpolitika kikerült a tűzvonalból, a miniszterelnök csak - 14 -

elvétve foglalkozott vele, illetve megszűnt az önálló tárca, a szakterületet csak államtitkári szinten képviselték a Nemzeti Erőforrás Minisztériumon belül. Szócska Miklós egyik első lépése új pozíciójában az volt, hogy végiglátogatta az ország szinte összes kórházát, ezzel próbálva megelőzni a konfliktusok elmélyülését. Ennek ellenére nem mondható, hogy sikerült volna lényegesen kevesebb problémával levezényelni az átalakulást, holott a ciklus kezdetén volt egy érzékelhető pozitív várakozás a kormány felé. Az orvosokkal illetve a rezidensekkel a bérhelyzet miatt mérgesedett el elsősorban a viszony, a kórház államosításokkal szemben számos egészségügyi közgazdász fogalmazta meg ellenérzéseit, különösen az fájt a szakma képviselőinek, hogy a hatékonyságnövekedéssel és a megszorításokkal felszabaduló összegek nem maradtak a szektorban, így összességében folyamatosan csökkent az egészségügyre fordítható pénzek nagysága. Elfuserált kommunikációs döntésnek tűnt az is, hogy megtiltották az intézményvezetőknek, hogy nehézségeikről nyilatkozzanak. Óriási konfliktust vállalt fel a kormány gyógyszergyártókkal szemben is: a különadók, illetve a Széll Kálmán Terv megszorításai igen nehéz helyzetbe hozták az iparágat, amelyen a két legnagyobb hazai gyártóval kötött stratégiai megállapodás sem sokat segített. Az átszervezés miatt igen sokszor szóltak a hírek a betegek számára kedvezőtlen folyamatokról, kaotikus beutalási rendről és növekvő várólistákról. A politikai kommunikáció terén tehát felfedezhetünk némi tanulóképességet az Orbánkormányt illetően, de elsősorban természetesen a népszavazási kampányban ígértek kötötték a kormány kezét. A ciklus elején kétségkívül történt kísérlet a szakmával tör- - 15 -

ténő egyeztetésre, azonban nagyon hamar kiderült, hogy ezek csak a kedélyek megnyugtatását szolgálták. Valójában semmilyen befolyást nem gyakoroltak az eltervezett intézkedések végrehajtását illetően. Az előző ciklus biztosítási reformjának a kudarca után a Fidesz a saját koncepcióját a kiegészítő magánbiztosítást fű alatt, egy jogszabály szövegének a minimális megváltoztatásával vitte véghez. Ezzel kapcsolatban semmilyen transzparens vita, vagy célzott kommunikáció nem történt. Nem csoda, hiszen a magántőke bevonása egyúttal azt is jelentette, hogy a Semmelweis Tervben meghirdetett tisztán állami egészségügy koncepcióját revideálni kellett volna. A gyógyszeripar szereplői többször felrótták a kormánynak, hogy az őket többnyire negatívan érintő döntésekről az utolsó percben, vagy éppen csak utólag a sajtóból értesültek. Összességében azonban mindkét reformkísérlet a legnagyobb deficitet a társadalommal való kommunikációban mutatta, mintha a választási siker után a pártok politikusai a továbbiakban lemondtak volna az állampolgárok meggyőzésének igényéről. Nagyon kezdetlegesen, vagy egyáltalán nem is történtek kísérletek arra, hogy az átlagmagyarnak világosan elmagyarázzák, vagy megindokolják, hogy miért is lesz jobb számára, ha alkalmanként 300 forintot kell fizetni a háziorvosának, vagy éppen az, hogy a városi kórház mostantól az önkormányzattól állami tulajdonba került. Ennek alighanem az elsődleges oka az volt, hogy a jogszabályok tengerében elmerülő hivatalnokokon kívül gyakran még a pártpolitikusok sem igen értették pontosan mi miért történik. - 16 -

Politikai Stratégia Közpolitikai tervezés Molnár Lajos 2006/07 Szócska Miklós 2010- Érzékelhető változás van-e? Zöld Könyv Semmelweis Terv Kevesebb konkrétum, számonkérhető pont. Koalíciós kormányzás kisebbik párthoz kötődő reformok Erőltetett törvényhozási folyamat, mély átszervezés gyorsan. Erős ellenzék és koalíciósellentétek miatt a reform felpuhul. Reform a parlamentben visszavonásra kerül. A teljes rendszer nagygenerálja Kétharmados felhatalmazás, gyakorlatban egypárti kormányzás, Erőltetett törvényhozási folyamat, mély átszervezés gyorsan. Nincs kompromisszumkényszer, gyenge ellenzék Reform érvényben. Kevésbé drasztikus változtatás, fontos reformok fű alatt Más típusú pártszerkezet önkormányzati lobbi kikapcsolása Jogszabályalkotás elsőbbsége megmarad Politikai erőviszonyok függvénye. Jelentős népszerűségvesztés ellenére államtitkár helye biztos, a párt vezeti a közvélemény-kutatásokat Választói igényekhez jobban alkalmazkodó tervezés. Governance típusú kormányzat Hard government filozófia. Decentralizáció vs. centralizáció, mint vezérlő elv Kötelező magánbiztosítás Kiegészítő magánbiztosítás Kormánypolitika központi eleme, majd 2 szavas törvénymódosítás Öngondoskodás, mint elv Erős állam koncepciója Választói igényekhez jobban alkalmazkodó tervezés. Politikai kommunikáció Technokrata nyelvhasználat Szakmai szervezetekkel kommunikáció, különösebb következmény nélkül A változások lényegére a szakmának egyik esetben sincs érdemi hatása Rossz kapcsolat az iparági szereplőkkel Rossz kapcsolat az iparági szereplőkkel Egészségipar nem prioritás egyik ciklusban sem Közvélemény meggyőzése, az átlagember felé történő kommunikáció gyenge. Közvélemény meggyőzése, az átlagember felé történő kommunikáció gyenge. Megmarad az elég választást nyerni szemlélet Miniszterelnök reformpárti, gyakran képviseli a médiában a döntéseket. Egészségügy csak államtitkári szinten, kissé a periférián. Reform a tűzvonalból a perifériára. - 17 -

Összegzés A tengerentúlon Barack Obama intézkedésein világosan látszik a Clinton-adminisztráció kudarcának szisztematikus feldolgozása és a tanulságok levonásából fakadó stratégiaalkotás. Az elnök és tanácsadói láthatóan pontról pontra tudatosan próbálták meg elkerülni az 1993-94-es folyamat buktatóit. A közelmúlthoz való ilyen típusú viszonyulás egyelőre hiányzik a magyar politikai gondolkodásból, a történelemre nem sokan tekintenek alkalmazott tudományként, a történész sokkal inkább a könyvtárban a forrásokat feldolgozó kutató, semmint praktikus tudással bíró tanácsadó. A 2006-2008 közötti reformfolyamat kudarca és a népszavazás eredménye érezhetően befolyásolta az új kormányzat egészségpolitikáját, egyrészt, mert az élmény még igencsak friss volt, másrészt olyan horderejű ellenérzéseket váltottak ki a döntések, hogy az a mai napig sok szempontból meghatározzák a hazai egészségpolitikai kereteit. Tabukérdéssé váltak a co-payment bevezetésére vonatkozó elképzelések, felértékelődött az állam szerepe az ellátásban és a kötelező magánbiztosítás eszméjét a kiegészítő csomag lehetősége váltotta fel, a liberális egészségpolitika pedig gyakorlatilag eltűnt a parlamentből. A még friss élmények ellenére számos olyan problémát fedezhetünk fel a jobboldali reformkísérletben, amelyet el lehetett volna kerülni, vagy legalább tompítani, amennyiben tudatosan törekedtek volna a szocialista-liberális kormány kudarcaiból levonni a tanulságokat. Stratégiai szinten az erőltetett törvényalkotás, az all-in-one koncepció róható fel hiányosságnak. A közpolitikai tervezés szintjén számos olyan felesleges konfliktust vállalt fel a kormány, amelyet egy tudatosabb előkészítéssel el lehetett volna kerülni. A legnagyobb hiányosságként mégis az említhető, hogy a kommunikáció továbbra is megmaradt a formalitás - 18 -

szintjén, mind a szakmabeliek, mind az iparági szereplők, mind az állampolgárok esetében. Ez sok esetben olyan ú.n. veto playereket eredményezett, akik ha leállítani nem is, de lassítani képesek a reformot. A szélesebb társadalom felé történő kommunikációból pedig továbbra is bántóan hiányzik a közérthetőség, így azok, akiknek életminőségének javítása végül is a végső cél vajmi keveset értenek meg a körülöttük zajló folyamatokból, amely egyelőre még csak elégedetlenséget és apátiát szült, de következményei sokkal súlyosabbak is lehetnek. Felhasznált irodalom: Alexandex S. Preker, Aprila Harding: Állami és magánszerepek gazdaságtana az egészségügyben az intézményi közgazdaságtan és szervezetelmélet szemszögéből David Blumenthal and James A. Morone, Th e Heart of Power: Health and Politics in the Oval Office ( Berkeley and Los Angeles, 2009) David J. Staley, History and Future: Using Historical Thinking to Imagine the Future( Lanham, Md., 2007 ). Ernest R. May, Lessons of the Past: The Use and Misuse of History in American Foreign Policy ( London, 1973). Joseph Antos, Lessons from the Clinton Plan: Incremental Market Reform, Not Sweeping Government Control, Health Aff airs 27, no. 3 ( 2008): 705 10 (706). - 19 -

Kevin P. Donnelly and David A. Rochefort (2012). The Lessons of Lesson Drawing : How the Obama Administration Attempted to Learn from Failure of the Clinton Health Plan. Journal of Policy History, 24, pp 184-223. doi:10.1017/s0898030612000024. Molnár Lajos: Miért lettem antipatikus? - Atheneaum Kiadó 2010 Richard E. Neustadt and Ernest R. May, Thinking in Time: Th e Uses of History for Decision-Makers ( New York, 1986). Richard Rose: What is lesson drawing? (Journal of Public Policy 11.no.1 (1991) Virág Attila: Egészségügyi rendszerváltás a konfliktusok tükrében - http://kistaska.tatk.elte.hu/cikk.php?cikkid=64-20 -