A HIVAIDS fertőzöttség jelenlegi helyzete hazánkban Szlávik János Egyesített Szent István és László Kórház, Budapest
Az előadást az támogatta. Az itt közölt információk az előadó (eredményeit és) nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek azmsd álláspontjától. A megemlített termékek használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó
- KORSZAKOK A sötét középkor : 1981-1987 A remény korszaka : 1987-1995 A túlélés lehetősége : 1995-2006 Győzelem a rezisztencia felett: 2006 Túlélés 40-50 év!
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 A HIV ellenes kezelés hatása az - AIDS progresszióra és halálozásra Betegszám HAART bevezetése 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 HAART kezelés meghosszabbítja a HIV+ életét 40-60 évvel AIDS diagnózis Haláleset AIDS/HIV Quarterly Surveillance Tables 59:03/2, June 2003
JÁRVÁNYTAN 2014 június 30. 2716 fertőzött 284 nő 2097 férfi Anonym 335
Újonnan felismert HIV - fertőzöttek hazánkban 250 200 150 100 50 0 2006 200720082009 2010 2011 2012 2013
-
HIV-fertőzöttek korcsoport - szerinti megoszlása 70 60 % 50 40 30 20 10 0 HIV/AIDS <12 13-24 25-44 45-64 >65 KOR
Vírusszám (kópia/ml) CD4 szám (sejt/mm 3 ) Antiretrovirális terápia: az optimális válasz ART kezdés - 1000000 100000 Vírusszám CD4 szám 200 150 10000 1000 100 100 50 20 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Idő (hónapok)
CD4+ sejtszám A HIV betegség szövődményei 400 - - KS MTB 300 - zoster 200 - oral hairy leukoplakia, soor PCP, recidiváló pneumonia NHL oesophagus candidiasis toxoplasma encephalitis 100 50 - - HIV encephalopathia CMV MAC Idő, évek
A túlélés valószínűsége A legújabb HAART kezeléssel csak egy évvel - rövidebbek az életkilátások 1 Túlélés 25 éves kortól N= 3,990 0.75 0.5 Kontroll populációs Legújabb HAART 2005 0.25 0 Késői HAART (2000 2005) Korai HAART (1997 1999) Pre-HAART (1995 1996) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Adapted from Lohse N, et al. Ann Intern Med 2012;146:87 95 Kor, évek
A kezelt HIV-1 fertőzöttek fele nem AIDS-függő okok miatt hal meg Renal Other Respiratory Liver Violence CVD AIDS Non-AIDS Infection Non-AIDS Malignancy CVD = cardiovascular disease. 1. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Clin Infect Dis. 2010;50(10)1387 1396. 12
Az idősödő HIV-fertőzött populáció kísérő betegségei egyre gyakoribbak A különböző korosztályú HIV-fertőzöttek tárbetegségeinek aránya a korral emelkedő 70 60 50 Percent 40 30 20 10 Coronary Artery Disease Renal Disease Diabetes Mellitus Hypertension Hypercholesterolemia 0 18 29 30 39 40 49 50 59 60+ Years Adapted with permission from Vance DE et al. J Assoc Nurses AIDS Care. 2011;22(1):17 25. 13
Sok AIDS-től független betegség gyakoribb a kezelt HIV-fertőzötteknél, mint az azonos korú HIV-negatívoknál Cardiovascularis betegségek [1-4] Daganatok (non-aids) Csonttörések/osteopenia [5,6] Bal kamra dysfunctio Májelégtelenség [7] Veseelégtelenség Cognitive dysfunctio [8] Depresszio [9] 1. Klein D, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;30:471-477. 2. Hsue P, et al. Circulation. 2004;109:316-319. 3. Mary-Kraus M, et al. AIDS. 2003;17:2479-2486. 4. Grinspoon SK, et al. Circulation. 2008;118:198-210. 5. Triant V, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3499-3504. 6. Arnsten JH, et al. AIDS. 2007 ;21:617-623. 7. Odden MC, et al. Arch Intern Med. 2007;167:2213-2219. 8. McCutchan JA, et a. AIDS. 2007 ;21:1109-1117. 9. Desquilbet L, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:1279-1286
A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: MAGAS RIZIKÓ Homoszexuális férfi (1999 HIV - 1088 hx) Intravénás kábítószer-élvező férfi vagy nő? Prostituált férfi vagy nő? Magas HIV prevalenciájú területről érkezett beteg (menekült, tanuló, turista, üzletember) Magát magas rizikójúnak érző személy Fenti személyek szexuális partnerei
HIV in EU/EEA, 2011 Trends in European surveillance data 14000 12000 10000 No. of HIV diagnoses in MSM 8000 6000 4000 2000 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Adjusted for reporting delays; data were not included or not available from Estonia, Poland, Spain, Italy. 10,855 % MSM among all reported cases, 2011 Czech Republic Hungary Slovakia Netherlands Slovenia Germany Spain Luxembourg Cyprus Austria United Kingdom Denmark Ireland EU/EEA average Norway Greece Belgium Italy Portugal Poland France Sweden Bulgaria Finland Malta Romania Latvia Lithuania Iceland Estonia 39% 0% 20% 40% 60% 80%
A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: Homoszexuális férfi MAGAS RIZIKÓ Intravénás kábítószer-élvező férfi vagy nő? Prostituált férfi vagy nő? Magas HIV prevalenciájú területről érkezett beteg (menekült, tanuló, turista, üzletember) Magát magas rizikójúnak érző személy Fenti személyek szexuális partnerei
A hazai szexipar HIVfertőzöttségéről nincsenek adatok!
INTRAVÉNÁS KÁBÍTÓSZERÉLVEZŐK Rendszeres szűrés Alacsony HIV+ 40%-os HCV+ Zárt közösség Magyarországon az alacsony fertőzöttség okai!
A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: Homoszexuális férfi MAGAS RIZIKÓ Intravénás kábítószer-élvező férfi vagy nő? Prostituált férfi vagy nő? Magas HIV prevalenciájú területről érkezett beteg (menekült, tanuló, turista, üzletember) Magát magas rizikójúnak érző személy Fenti személyek szexuális partnerei
2010-ben újonnan fertőzött HIV pozitívak száma ( egy millió lakosra) Európában 37 HIV cases per million < 20 20-99 100-199 41 37 200+ Not available 80 149 45 95 65 33 20 504 130 29 76 275 205 92 104 9 53 17 14 4 5 8 14 8 10 51 8 12 148 288 4 62 72
Az általános orvosi gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: Homoszexuális férfi MAGAS RIZIKÓ Intravénás kábítószer-élvező férfi vagy nő? Prostituált férfi vagy nő? Magas HIV prevalenciájú területről érkezett beteg (menekült, tanuló, turista, üzletember) Magát magas rizikójúnak érző személy Fenti személyek szexuális partnerei
- 28 éves férfi 1. eset - Homoszexuálisnak tűnik - Pulmonalis tuberculosis miatt kezelték - Országos Korányi Sándor Pulmonológiai Intézetben levett HIV-teszt pozitív - Korábban nem tudott pozitivitásáról, HIV-tesztet nem csináltatott - Szinte csak a Korányi Intézet és Törökbálinti Tüdőgyógyintézet küld
A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK Pulmonalis tuberculosis Generalizált lymphadenopathia Ismeretlen eredetű dementia Krónikus, ismeretlen eredetű láz, hasmenés Krónikus candidiasis Generalizált herpes simplex infekciók HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS - A Föld lakosságának harmada (1,8 milliárd ember) fertőzött - Évente 2-3 millió ember halálát okozza, többet, mint bármely más fertőző betegség - Hazánkban az esetek száma lassan csökken - Magyarországon a HIV-fertőzöttek között elsősorban hajléktalanok, menekültek, külföldiek betegednek meg
MTB: Radiológiai megjelenés Tuberculosis a tüdő jobb lebenyében Tuberculosis bilaterális hiláris lymphadenopatiával és diffúz interstitial beszűrődéssel
M. TUBERCULOSIS INFEKCIÓ KEZELÉSE I. - A megfelelő antituberculotikumok kombinációja megelőzi a rezisztencia kialakulását - A napi dózis pontos betartása - Rendszeres, ellenőrzött gyógyszerszedés - Kellő ideg (9-12 hónap) tartó gyógyszeres terápia
Recent Advances in Multidrug-Resistant TB clinicaloptions.com/hiv Multirezisztens TBC esetek, 1994-2012 WHO. 2013. Surveillance of drug resistance in tuberculosis.
Multi és X-Drug Rezisztens tuberculosis problémái - Nehezen, elsősorban második vonalbeli antituberculotikumokkal kezelhető - A kezelés hossza legalább két év - A gyógyítás ára tízszerese az érzékeny törzsekkel fertőzött betegekének - A kórházban fekvő betegeket szigorúan izolálni kell, hogy megelőzzük a fertőzés átvitelét más páciensekre, illetve az ápolószemélyzetre
Az általános orvosi gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK Pulmonalis tuberculosis Generalizált lymphadenopathia Ismeretlen eredetű dementia Krónikus, ismeretlen eredetű láz, hasmenés Krónikus candidiasis Generalizált herpes simplex infekciók HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL
Az akut tünetegyüttes jelei Láz 77 % Pharyngitis 73 % Generalizált lymphadenopathia 60 % Myalgia 58 % Arthralgia 58% Hasmenés 33 % Fejfájás 30 % Hányinger 20 % 1 %-ban központi idegrendszeri tünetek serosus meningitis, myopathia,perifériás neuropathia,brachial. neuritis,izolált agyideg gyengeség, self limited meningoencephalitis, Guillain-Barrè syndroma)
2. eset - 29 éves hölgy - 2010 áprilisa óta beteg (10 kg-t fogyott, lymphopeniás, láz, candidiasis!, progresszív dementia, görcsök) - 2011 januárjában diagnosztizálják HIVpozitivitását (7 hónappal később!) - 3,5 éves gyermeke, férje, akivel 6 éve él együtt negatív!
A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK Pulmonalis tuberculosis Generalizált lymphadenopathia Ismeretlen eredetű dementia Krónikus, ismeretlen eredetű láz, hasmenés Krónikus candidiasis Generalizált herpes simplex infekciók HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL
A HIV primer hatásai NEUROLÓGIAI SZÖVŐDMÉNYEK AIDS-BEN HIV encephalopathia (AIDS dementia complex) Atipusos asepticus meningo-encephalitis Vacuolaris myelopathia Multifocalis óriássejtes encephalitis (MGCE) Progresszív diffúz leukoencephalopathia Perifériás neuropathia
Thompson Neuroimaging Laboratory, UCLA (2005)
AIDS NEUROLÓGIAI SZÖVŐDMÉNYEI Toxoplasma gondii Cryptococcus neoformans Candida albicans Histoplasma capsulatum Aspergillus fumigatus Mycobacterium aviumintracellulare Mycobacterium tuberculosis Coccidioides immitis Acremonium alabamensis Rhizopus fajok Listeria monocytogenes Nocardia steroides Mycobacterium kansasii Mycobacterium xenopi
CRYPTOCOCCOSIS AIDS-BEN KLINIKAI JELLEMZÕK FEJFÁJÁS 92% LÁZ 78% TARKÓKÖTÖTTSÉG 37% MENTÁLIS ZAVAROK 27% LÁTÁSZAVAR 30% ATAXIA 10% GÓCTÜNETEK 10%
CRYPTOCOCCOSIS AIDS-BEN LABORATÓRIUMI JELLEMZÕK LIQUOR WBC (20/mm 3 ) 31% Glukóz (60% se) 24% Protein (45 mg/dl) 61% India ink poz. 74% SZEROLÓGIA CSF antigén poz. 92-99% Szérum antigén poz. 95-99%
CRYPTOCOCCUS MENINGITIS KEZELÉSE AIDS-BEN AKUT TERÁPIA FENNTARTÓ TERÁPIA 1. Amphotericin B (0,7-1,0 mg/kg/nap) + 5-flucytosin (100mg/kg/nap) 2. Fluconazol (400 mg/nap) 1. Fluconazol (200 mg/nap) 2. Itraconazol (400 mg/nap) 3. Amphotericin B ( 1 mg/kg iv. hetente vagy kéthetente)
TOXOPLASMOSIS HIV/AIDS-BEN KLINIKUM - A leggyakoribb CNS opportunista betegség - Előfordulás: 5-15% - Néhány nap alatt kialakuló tünetek, láz - Hemiparesis, aphasia, apraxia, görcsök, kóma - Pathológiailag több cerebrális abscessus (tachyzoita) oedemával, mononucleáris sejtes beszűrődéssel körülvéve
TOXOPLASMOSIS HIV/AIDS-BEN DIAGNOSZTIKA MRI vagy CT Szérum IgG antitest titer Agybiopszia Újabban PCR
TOXOPLASMA AGYTÁLYOG
TOXOPLASMA AGYTÁLYOG
TOXOPLASMA AGYTÁLYOG
TOXOPLASMA AGYTÁLYOG
TOXOPLASMOSIS HIV/AIDS-BEN ELSŐ VÁLASZTANDÓ KEZELÉS - Pyrimethamin 200 mg PO, majd 50-75 mg naponta 3-6 hétig és - Sulfadiazine 500-1000 mg PO vagy Clindamycin 4x600 mg IV vagy PO 3-6 hétig
3. eset - 44 éves férfi, családapa, két gyerek 6 és 8 évesek - 2013 októberében interstitialis tüdőfolyamat - Hosszas szteroid kezelés, bronchoscopia, transbronchialis tüdőbiopszia - 2014 januárban tüdőfibrózis gyanúja miatt felmerül tüdőtranszplantáció - HIV TESZT!
Opportunista fertőzések Protozoonok Pneumocystis carinii (jiroveci) 200/mm 3 CD4+ alatt általában pneumonia, ritkán generalizálódik hőemelkedés, munka dyspnoe, alacsony O 2 gyors diagnózis, megfelelő therápia! TMP/SMX + steroid v. clindamycin + primaquin v. pentamidin primer és szekunder profilaxis
PNEMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA DIAGNOSZTIKA - Köpet, indukált köpetvizsgálat - Bronchusmosó váladék vizsgálata bronchoscopia során, transzbronchiális biopszia, nyílt tüdőbiopszia - Mellkasröntgenen interstitialis rajzolat - Gallium scan - Pulzoximetria a hypoxia igazolására
PCP: Röntgendiagnosztika PCP interstitialis pneumonia bilateralis diffúz granularis homályokkal Credit: L, Huang, MD, HIV InSite PCP pneumonia bilateralis perihiláris homállyal, interstitialis rajzolattal Credit: HIV Web Study, www.hivwebstudy. org, 2006 University of Washington 12 /0 4
PNEUMOCYSTIS JIROVECII
PNEMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA TERÁPIA 1. Co-trimoxazole 2. Pentamidine iv., aerosol 3. Tüneti kezelés (steroid, oxigén, gépi lélegeztetés)
PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA
Ritka a primer fertőzés, rekurrenciáról van szó CMV CMV retinitis (ganciclovir, valganciclovir, cidofovir, foscavir) CMV colitis,cholangitis CMV pneumonia CMV okozta hypadrenia HHV 6 (roseola subitum) hepatitis?, intersticialis pneumonia? HHV 7 ( gyerekkori kiütés) nem bizonyított Opportunista fertőzések Virális fertőzések
CITOMEGALOVIRUS RETINITIS
Opportunista fertőzések Virális fertőzések Progresszív multifokális leukoencephalopatia (PML) több gócú KIR tünetek ( bénulások, motoros tünetek, ép tudat, láz nélkül) Dg: MRI Therápia: HAART (kombinált HIV ellenes terápia)
PML: CT és MRI vizsgálat Bal oldal: PML, CT scan Jobb oldal: PML, MRI scan
A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK Pulmonalis tuberculosis Generalizált lymphadenopathia Ismeretlen eredetű dementia Krónikus, ismeretlen eredetű láz, hasmenés Krónikus candidiasis Generalizált herpes simplex infekciók HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL
CD4+ sejtszám A HIV betegség szövődményei 400 - - KS MTB 300 - zoster 200 - oral hairy leukoplakia, soor PCP, recidiváló pneumonia NHL oesophagus candidiasis toxoplasma encephalitis 100 50 - - HIV encephalopathia CMV MAC Idő, évek
Opportunista fertőzések Bakteriális infekciók Salmonella enteritis Többnyire fertőzött étellel terjed Gyakori a salmonella septicaemia, főleg nagyobb immunkárosodás esetén Ciprofloxacin kezelés javasolt (2x500-750 mg po vagy 2x400 mg iv.), sepsisnél fenntartó is! Campylobacter enteritis incidencia és súlyosság nő alacsony CD4+ mellett Homoszexuálisoknál gyakoribb Ciprofloxacin vagy azithromycin kezelés javasolt Shigellosis Homoszexuálisoknál gyakoribb Többnyire magas lázzal, véres hasmenéssel jár
A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK Pulmonalis tuberculosis Generalizált lymphadenopathia Ismeretlen eredetű dementia Krónikus, ismeretlen eredetű láz, hasmenés Krónikus candidiasis (!) Generalizált herpes simplex infekciók HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL
CANDIDIASIS
CANDIDIASIS
CANDIDIASIS
Mucocután candidiasis: Klinikai tünetek Pseudomembranosus candidiasis Erythematosus candidiasis 12/04
CANDIDA OESOPHAGITIS
Az általános orvosi gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK Pulmonalis tuberculosis Generalizált lymphadenopathia Ismeretlen eredetű dementia Krónikus, ismeretlen eredetű láz, hasmenés Krónikus candidiasis Generalizált herpes simplex és VZV infekciók HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL
HERPES SIMPLEX
HERPES SIMPLEX
HERPES ZOSTER
4. eset - 50 éves férfi, családapa, két huszonéves gyerek - 3 éve (!) lilás foltok a bőrén, kézen, testen, fül mögött - 2010 végén növekvő nyirokcsomót távolítanak el a nyakról: szövettan Kaposi sarcoma - Ezután (!) elvégzett HIV-teszt pozitív 2011 januárjában
Az általános orvosi gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó: HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK Pulmonalis tuberculosis Generalizált lymphadenopathia Ismeretlen eredetű dementia Krónikus, ismeretlen eredetű láz, hasmenés Krónikus candidiasis Generalizált herpes simplex infekciók HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL
KAPOSI SARCOMA A HIV-fertőzés leggyakoribb malignus szövődménye, napjainkban egyre gyakoribb (nem kezeltek!) Elsősorban homoszexuálisoknál Szoros összefüggés a HHV-8- (KSHV)-al Általában 350/mm 3 CD4+ szám alatt
KAPOSI SARCOMA
KAPOSI SARCOMA
KAPOSI SARCOMA - Eleinte lilás, alig kiemelkedő papulák - Confluáló, nyirokkeringési zavart okozó folyamat - 40%-ban már gastrointestinalis érintettség észlelhető - Pulmonalis KS igen agresszív, 2-6 hónapos túléléssel
Liposzomális doxorubicin + HAART - A hatékony antiretroviralis kezelés eredményeképpen ma már a komplett remisszióba kerülő Kaposi sarcomás betegek életkilátásai jelentősen javultak - Az agresszív tumor- és vírusellenes kezelés ellenére a gyógyszermellékhatások jól tolerálhatók és kontrollálhatók
5. eset - 68 éves hölgy - Két éve (!) vizsgálják lymphopenia, generalizált nyirokcsomó megnagyobbodás miatt - Alacsony CD4+ szám miatt szűrik HIV-re - Férje 8 éve halt meg nyirokrákban (valószínűleg AIDS-hez társuló NHL)
Opportunista daganatok Non-Hodgkin Lymphoma Nodális és extranodális megjelenés EBV szerepe közel 90 %-ban (Burkitt ) Primer KIR megjelenés Dg: szövettan Th: kemoterápia (rituximab + ciclophosphamid, vincristin, adriablastin, bleomycin, prednisolon, R-CHOP) Rossz prognózis
NON-HODGKIN LYMPHOMA
NON-HODGKIN LYMPHOMA
Burkitt-típusú lymphoma
AIDS-t meghatározó daganatok Malignitás Cervix daganatok Kaposi s sarcoma Burkitt s lymphoma Immunoblastos lymphomák Primer központi idegrendszeri lymphoma Vírus etiológia HPV HHV-8 EBV
HIV replikáció A replikáció gátlás lehetséges helyei Kötődés,fúzió, belépés Virus cink-ujj nukleocapsid gátlók Virus proteáz Reverz transzkriptáz RNS RT RNS DNA DNS RT DNA DNS RNS RNA Fehérjék Virus replikáció szabályozó fehérje DNA DNS Provirus Virus integráz
Hatékony gyógyszercsoportok Nukleozid-analóg reverz-transzkriptáz gátlók NRTI Non-nukleozid reverz-transzkriptáz gátlók NNRTI Proteáz inhibitorok PI Integráz inhibitorok és CCR5-inhibitorok
FDA-engedélyezett szerek a HIV betegség kezelésére Nukleozid reverz transzkriptáz gátlók Abacavir (ABC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) törölve 2005 Tenofovir (TDF) Zalcitabine (ddc) törölve 2005 Zidovudine (ZDV) 3TC/ABC (Kivexa) 3TC/ABC/ZDV (Trizivir) 3TC/ZDV (Combivir) FTC/TDF (Truvada) Nonnukleozid reverz transzk. gátlók Proteáz-inhibitorok Amprenavir (APV) törölve 2004 Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) törölve 2006 Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) Nelfinavir (NFV) törölve 2009 Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV hgc) törölve 2011 Tipranavir (TPV) Fúzió inhibitorok Enfuvirtide (ENF) sc. Integráz-inhibitorok )
Milyen kezdő kombinációt - válasszunk? 1. Stocrin + Epivir/Viread (Combivir) 2. Viramune + Epivir/Viread (Combivir) 3. Reyataz/r + Epivir/Viread (Combivir) 4. Prezista/r + Epivir/Viread (Combivir) 4. Kaletra + Epivir/Viread (Combivir) 5. Isentress + Epivir/Viread (Combivir) 6. Edurant + Epivir/Viread (Combivir) 7. Intelence + Epivir/Viread (Combivir) 8. Tivicay + Epivir/Viread (Combivir)
Gyógyszeradagok Egy egyszerű gyógyszer kombináció egy napi adagja
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Gyógyszeres kezelésben - részesülő HIV fertőzöttek 1200 1000 800 600 400 200 0
AZ ANTIRETROVIRÁLIS GYÓGYSZEREK MELLÉKHATÁSAI Nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok anaemia, trombocytopenia, neutropenia perifériás polyneuropáthia izomgyengeség Proteáz inhibitorok hypertrigliceridaemia hypercholesterinaemia Lipodystrophia Vesekő képződés Hasmenés Nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok bőrkiütés, Stevens Johnson Szindroma láz, májkárosodás
KÉSŐI MELLÉKHATÁSOK Lipodystrophia TG és koleszterin szint Metabolikus szindrómák (diabetes mellitus) Infarctus myocardii, stroke Laktát acidozis
Lipodystrophia beesett arc pocak bölény-púp
Lipoatrophia az arcon Enyhe Mérsékelt Súlyos
Lipohypertrophia Lipohypertrophia fokozott zsírlerakódást jelent típusosan visceralis, bölénypúp és a mell zsírszövete szaporodik fel A subcutan zsír nem növekszik Nehéz elkülöníteni a HIV lipohypertrophiát a modern életmódváltozások okozta zsírfelszaporodástól
HIV-fertőzés átvitelének valószínűsége a terhesség alatt, gyógyszeres kezelés nélkül Korai postpartum (0-6 hónap) Késői postpartum (6-24 hónap) Terhesség Vajúdás és szülés Szoptatás (24 hónap) 5-10% 10-20% 10-20% Adapted from N Shaffer, CDC
Starting Antiretroviral Therapy in 2012: A Compendium of Interactive Cases clinicaloptions.com/hiv HIV/AIDS-es betegek klinikai ellátása Újonnan felismert HIVfertőzöttek 0-350/mm 3 között: Azonnali kezelés CD4 szám 0-500/mm 3 között: 350-500/mm 3 : Kezelés mérlegelendő Kivéve: -Szerodiszkordáns párok - Gyermekvállalás - Veszélyes életmód CD4 szám 500/mm 3 felett: Ellenőrzés 3 havonta - HBV, HCV koinfekció, HIV-nephropathia, AIDS meghatározó betegség
Starting Antiretroviral Therapy in 2012: A Compendium of Interactive Cases clinicaloptions.com/hiv HIV/AIDS-es betegek klinikai ellátása Ha gyógyszeres kezelés nem szükséges, ellenőrzés háromhavonta (CD4+ 3 havonta, vírusmennyiség 6 havonta) Gyógyszeres kezelés esetén ellenőrzés 1, 2, majd három hónap múlva (CD4+ minden alkalommal, vírusmennyiség először 3 hónap múlva) Kimutatható vírusmennyiség esetén rezisztencia-vizsgálat
GYÓGYSZERES - KEZELÉS LEHETŐSÉGEI A betegséget nem gyógyítja meg A vírus szaporodását képes megállítani, lassítani (1-10x10 9 új vírus/nap) Vírusátvitel 1% alatti Az immunfunkció restaurációja A várható élettartamot megnöveli (idő:40-50 év!)
Patients With HIV-1 RNA < 50 copies/ml (%) - A viral load a 24. hétig csökken kimutathatósági szint alá 100 80 * 84% 78% 74% 60 40 20 84% 76% Using observed failure approach: RAL 91% and EFV 88% at Wk 192 74% 0 0 8 24 48 96 Contributing Patients, n Wk RAL 100 mg BID RAL 200 mg BID RAL 400 mg BID RAL 600 mg BID EFV 600 mg QD 39 39 39 40 40 40 41 41 41 159 40 40 40 38 37 38 38 *After Wk 48, patients in all RAL groups continued at 400 mg BID. All patients received TDF+3TC. Gotuzzo E, et al. CROI 2010. Poster 514. Adapted with permission of Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. Copyright 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. All Rights Reserved. 144 192 158 160 38 38
A kezelt betegek életkilátásai is rövidülnek, - különösen, ha a kezelést későn, már AIDS stádiumban kezdjük el Induló CD4 < 100 100-200 >200 Életkilátás, évek (20 éves kortól) 32 42 50 Attól függően, hogy a HAART kezelést mikor kezdjük el, az életkilátások akár 10-30 évvel is rövidebbek a HIV-negatívokkal összehasonlítva ART-Cohort Collaboration. Lancet. 2008;372:293-299 (see also Lohse N, et al. Ann Intern Med. 2007;146:87-95 and Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72-77.)
HAART: Az első évtized 1995-2005
HAART: Az első évtized problémái Tablettaszám és mellékhatások A jelenlegi ART: akár 1 tabletta és szinte teljes mellékhatásmentesség Hosszútávú komplikációk, különösen a lipodisztrófia szindróma A lipodisztrófiát okozó ARV-k (ddi, d4t) elhagyása minimalizálja előfordulását Multi-drug rezisztens HIV törzsek
HAART: A második évtized 2006-
A második évtized kihívásai A fejlődő országok problémái Eljuttatni a szereket azokhoz, akiknek szüksége van rá Eradikáció Még nem lehetséges, de nem távoli a cél Non-AIDS-függő morbiditás A gyulladás és a felgyorsult öregedés szerepe
- Visszaállítja-e a HAART a fertőzés előtti egészséges életet?
A nem-aids-függő események sokkal - gyakoribbak, különösen, ha figyelembe vesszük az életkort, a HAART expozíciót és a rizikófaktorokat HAART Toxicitás Korai öregedés Életstílus Perzisztáló gyulladás Deeks and Phillips, BMJ, 2009
A HIV-fertőzött populáció egyre 50 öregszik Az 50 évesnél idősebb HIV-fertőzött személyek aránya az USAban (Becsült) 1 40 Percentage (%) 30 20 17% 18,8% 20,5% 21,5% 23,4% 25,4% 27,4% 30,5% 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Adapted from GMHC. Growing Older with the Epidemic: HIV and Aging. GMHC Inc., New York, 2010. 1. HIV Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/hiv/surveillance/resources/reports/2009report/pdf/2009surveillancereport.pdf. Accessed September 7, 2011. 2. e-hap FYI. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/hiv/ehap/resources/fyi/102010. Accessed September 7, 2011. Year By 2015, an estimated 50% of people in US with HIV-1 will be 50 years or older 2
- Ismert HIV-fertőzött és a kezelt betegek számának aránya ÉV Kezelt Össz HIV+ Arány 2005 380 600 63% 2006 400 620 64% 2007 420 650 72% 2008 450 670 75% 2009 520 700 74% 2010 600 770 77% 2011 720 820 78% 2012 790 1000 79% 2013 830 1200 70%
24th Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com HIV elleni oltóanyagok hatékonysága Dollármilliárdokat (közel évi 1 milliárd $) költenek a kutatásra alap- és klinikai kutatás Eddig 6 hatékonysági vizsgálat zárult le 1 mérsékelten hatékony 1 (valószínűleg 2) növeli a fertőzés rizikóját 3 nem csinál semmit Az oltóanyag kutatás hatástalansága éles kontrasztban áll más megelőzési módszerek (megelőzés és kezelés, mint prevenció ) hatékonyságával szemben
Postexpoziciós profilaxis HIV fertőzött vérrel szennyezett tűsérüléskor Primer sebellátás ZDV/3TC + NNRTI, ZDV/3TC + PI 1-2 (max. 4) órán belül, 4 hétig (kezelt betegnél általában nem kell!) monitorozás (rendszeres HIV teszt)
Poszt-expoziciós profilaxis Azonnali beavatkozás szükséges Dokumentáció, laboratóriumi tesztek elvégzése és amennyiben szükséges, poszt-expozíciós profilaxis alkalmazása A sérülés helyének ellátása Sebkezelés és fertőtlenítés Mucosa felületek lemosása vízzel Antiszeptikumok használata nem kontraindikált, de nem bizonyított a hatásuk a fertőzés átvitelének csökkentésében
AIDS VÉGSTÁDIUM