TORCH vizsgálatok rutin mikrobiológiai diagnosztikai laboratóriumban Kristóf Katalin Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Laboratórium
Bevezetés A perinatalis mortalitás napjainkban is gondot jelent. Mind a magzat, mind a koraszülött vagy érett újszülött különböző módon sérülhet, mely okok közül előkelő helyet foglal el az infekció 21 %. Régen a congenitalis fertőzés a vetélésből vagy a megszületett magzaton észlelt rendellenességek észleléséből vált nyilvánvalóvá. A modern klinikai mikrobiológia és infekciószerológia felértékelődött a congenitalis fertőzések diagnosztikájában Az új, a szituációhoz adaptált mintavételi eszközök, a különböző transzportközegek és transzporttáptalajok, az automatizált berendezések, az antigének és ellenanyagok kimutatására szolgáló próbák miniatürizálása és a molekuláris reakciók mindennapos laboratóriumi alkalmazása A terhesek, szülő és szült anyák szűrése, infekcióra való veszélyeztetettség szempontjából mikrobiológiai nyomon követése (és kezelése) a magzat, újszülött mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálata klinikai megfigyelések hisztológiai vizsgálatok egyéb laboratóriumi vizsgálatok
A magzat fertőződésének lehetséges módjai Congenitalis fertőzés haematogen úton, a kórokozó tranplacentaris átvitelével rendszerint az anya terhesség idején szerzett primer, akut fertőzése során A fertőzés körülményeit befolyásolja: a kórokozó virulenciája, szöveti, szervi tropizmusa, szaporodásának mechanizmusa, a magzat fogékonysága, a terhesség kora. Intrauterin fertőzés az alsó genitalis tractusból ascendáló kórokozók a magzatburkok gyulladását, chorioamnionitist hoznak létre a károsodott barrieren keresztül kórokozók áraszthatják el a magzatvizet, melyet a foetus lenyelve maga is fertőződhet ritkán transabdominalisan, az anya terápiás, diagnosztikus beavatkozása után is létrejöhet Connatalis fertőzés szülés közben a fertőzött genitalis váladékkal, anyai vérrel, más testfolyadékkal kapcsolatba kerülve fertőződik a légutak, a száj, a szem nyálkahártyáján vagy a bőr apró sérülésein keresztül. Connatalis nosocomialis fertőzés Postnatalis fertőzés hospitalizált újszülöttek az anyatej Az anya fertőzése során a magas láz, a méhlepény kóros működése (tápanyag- és oxigénhiány) is károsíthatja a magzatot, a legtöbb újszülött atrófiás.
Maternofoetalis infekciók kimenetele magzati halál, vetélés Koraszülés sokféle és különböző mértékű magzati károsodás Fejlődési rendellenességek embryopathia-a szervek kialakulása idején (4-12.héten fertőzés), magzat veleszületett betegsége (fetopathia- 12.hét utáni fertőzés) újszülöttkori akut és/vagy és perzisztáló fertőző betegség tünetmentes hordozó, ürítő állapot Látszólag egészséges, congenitalisan fertőzött magzat későbbi életkorban megjelenő tünetekkel (érzékszervi, idegrendszeri, endokrin eltérések, daganatok). Lehet teljesen egészséges újszülött, nem minden magzat fertőződik!
A kórokozó mikroorganizmusok spektruma A TORCH szindróma olyan krónikus betegségek összefoglaló neve, amelyek gyakoriak perinatalis korban és hasonló klinikai tünetekkel (hepatosplenomegalia, icterus, idegrendszeri elváltozások) és laboratóriumi paraméterekkel (pl. thrombocytopenia) járnak Toxoplasma gondii Others (Egyéb) Human parvovírus B19 Varicella zoster vírus (VZV) HBV Treponema pallidum ssp. pallidum HCV GBS HHV-6,-7,-8 HAV HEV HIV Enterovírusok HPV LCM Mumpszvírus Egyéb: Adenovírusok, WNV, TTV, SEN vírus, Reo- és Rotavírusok, HTLV Rubeolavírus (RV) Cytomegalovírus (CMV) Herpes simplex vírus 1, 2
A kórokozó mikroorganizmusok spektruma Kórokozó ágens Fertőzési mód Okozat VÍRUSOK Rubeolavírus transplacentaris congenitalis rubeola Cytomegalovírus transplacentaris congenitalis zárványbetegség anyatej tünetmentes vírusürítés Herpes-simplex vírus transplacentaris congenitalis generalizált, ascendáló cervicalis disszeminált herpes vaginális áthaladáskor viraemia neonatalis encephalitis Varicella-zoster vírus korai transplacentaris congenitalis varicella késői transplacentaris újszülöttkori varicella Coxsackie B, Echovírus faeco-oralis meningitis, myocarditis, hepatitis Hepatitis B vírus transplacentaris krónikus HBsAg hordozás anyatej neonatalis hepatitis vaginális áthaladáskor Hepatitis C vírus transplacentaris neonatalis hepatitis krónikus hordozás Humán parvovírus B19 transplacentaris magzati anaemia, hydrops foetalis Humán immundeficiencia vírus transplacentaris congenitalis AIDS anyatej vaginális áthaladáskor Humán papillomavírus intranatalis rekurrens gégepapillomatosis
A kórokozó mikroorganizmusok spektruma Kórokozó ágens Fertőzési mód Okozat BAKTÉRIUMOK Treponema pallidum transplacentaris congenitalis szifilisz Borrelia burgdorferi transplacentaris koraszülés, magzatelhalás (?) Chlamydia trachomatis vaginális áthaladáskor pneumonia, conjunctivitis Neisseria gonorrhoeae vaginális áthaladáskor ophtalmoblenorrhoea, arthritis Mycoplasma hominis ascendáló cervicalis pneumonia, meningitis Ureaplasma urealyticum ascendáló cervicalis pneumonia Streptococcus agalactiae ascendáló cervicalis szepszis, pneumonia, meningitis vaginális áthaladáskor Listeria monocytogenes transplacentaris szepszis, pneumonia, meningitis Mycobacterium tuberculosis transplacentaris koraszülés, magzatelhalás congenitalis TBC PROTOZOONOK Toxoplasma gondii transplacentaris tünetmentes, vagy congenitalis toxoplasmosis Trichomonas vaginalis intranatalis pneumonia GOMBÁK Candida spp. ascendáló cervicalis szepszis, pneumonia, generalizált kiütések
Toxoplasma gondii A congenitalis toxoplasmosis gyakorisága változó a fogékony terhesek tünetekkel járó vagy tünetmentes primer infekciója során a parasitaemia időszakában jön létre, az esetek 1-8 % 0 ben A magzati fertőződés valószínűsége a terhesség előrehaladtával nő (10-40-70 %, születést megelőző héten 90%) a kialakuló elváltozások súlyossága viszont csökken I. trimeszterben 75 % elhalás születéskor tünetes magzatok kongenitális fertőződése leggyakrabban a 10. és 26. gesztációs hét között következik be
Arány Toxoplasma gondii Csongrád megyében 1987 és 1994 között végzett vizsgálatok a terhes nők körében 65%-os átvészeltséget mutatott (Ozsvár és mtsai) 1987 és 2000 között 58% átvészeltség Terhesség során elszenvedett primer anyai fertőződések száma 1000 élveszületésre 14 (Szénási és mtsai) 2005-2010 SE (Ábra - Sipos) 3 congenitalis toxoplasmosis 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fogékony és fertőzést átvészelt nők aránya 80% 74% 74% 71% 67% 68% 26% 26% 29% 33% 32% 20% <20 21-25 26-30 31-35 36-40 41< Kor IgG negatív (fogékony) IgG pozitív (fertőzést átvészelt) Hazánkban évente kb. 300 kongenitális toxoplazmózis fordul elő, ami 2,5-3,0/1000 élveszületés incidenciának felel meg
Toxoplasma gondii Jellemző szerológiai sajátosságok: első héten emelkedik IgA, IgM titer az akut fertőzés igazolására az IgA vizsgálata érzékenyebb, mint az IgM-é IgM titere az akut fertőzés lecsengése után is évekig magas lehet toxoplasma immunglobulin aviditási vizsgálattal eldönthető, hogy az elmúlt négy hónapon belül történt-e a fertőződés
Terhes nő: toxoplasmaspecifikus IgG, IgM, (IgA anti- P30) vizsgálata szeronegatív anyák felderítése az első terhességi vizit alkalmával, majd ellenőrzése toxoplasmaspecifikus ellenanyagok jelenlétére 6-8 hetenként Ha fertőzés gyanúja van
Toxoplasma gondii Magzat fertőződésének gyanú: kéthetente végzett ultrahangvizsgálattal, a magzatvér vérkép-, enzimkémiai vizsgálatával (fehérvérsejtszám, eosinophil sejtek száma, thrombocytaszám, gamma-glutamil-transzferáz, laktátdehidrogenáz) és a toxoplasmaspecifikus ellenanyagok kimutatásával juthatunk korrekt diagnózishoz. Az ellenanyagok a 24. terhességi héttől jelennek meg a magzatvérben. Korábban a 18. terhességi héttől erre felkészült laboratóriumokban PCR vizsgálattal kimutatható a T. gondii B1 repetitív génje az amniális folyadékból vagy a magzati vérből, valamint a kórokozó kitenyészthető a perifériás foetalis vérből ill. a magzatvíz sejtjeiből. Újszülött: Általános szemészeti, neurológiai, koponya-ct- vizsgálata mellett mérhetjük savójának toxoplasmaspecifikus IgG, IgM, IgA titerét. IgM a fertőzést követő második héten jelenik meg, 2-3 hónap múlva tetőzik a titere. Az anyai toxoplasma-igg szupprimálhatja, ezért születéskor az IgM alacsony titerű lehet, akár nem is mérhető. A fertőzött újszülött liquorából az általános paraméterek meghatározása mellett (pl. lymphocytosis) toxoplasmaspecifikus IgG, IgM kimutatható. Vérrel nem kontaminált liquorban specifikus IgM jelenléte egyértelműen bizonyítja a congenitalis fertőzést. Néhány laboratóriumban a kórokozó tenyésztésére is van lehetőség, vagy PCR diagnosztikával a parazitában több példányban jelen levő T. gondii B1 repetitív génjének az újszülött vizeletéből, liquorából történő kimutatására. Congenitalis toxoplasmosis gyanújakor az újszülött és anya megfelelő diagnosztikai vizsgálatai mellett meg lehet kísérelni a kórokozó tenyésztését vagy kimutatását (pl. PCR) a placentából is.
Rubeolavírus (RV) A rubeolavírus kizárólag az embert fertőzi meg, cseppfertőzéssel terjed, 14-21 napos inkubációs idő után maculopapulosus kiütések jelennek meg, lymphadenopathiával, gyakran arthralgiával. A fertőzések fele kiütések nélkül zajlik. Viraemia a manifeszt és az inapparens rubeola esetén is van. A rubeolás gravida viraemiája a magzatot a gesztáció egész ideje alatt fertőzheti. A szeronegatív terheseknél az infekció gyakorisága 0.015-0.03 %, mivel fertőzőforrás is elvétve akad. A legsúlyosabb elváltozások akkor jönnek létre, ha az első trimeszterben, az 1-12 terhességi héten történik a fertőződés. A fogamzást követően az első nyolc hétben akár 90 %-os fertőzés is bekövetkezhet, a második trimeszterben 25-35 %-ra mérséklődik, majd a vírusátvitel a szülés idejéhez közeledve ismét megnő. A terhesség első hónapjában 50 %, a 2. hónapban 25 %, a 3. hónapban 12 %, a 4. hónapban 4-5 % a congenitalis rubeola (fejlődési rendellenességek) kialakulásának esélye. A terhesség későbbi időszakában lezajlott anyai rubeola után durva strukturális eltérések már nem, de halláskárosodás még kialakulhat. A terhesség első 3-4 hónapjában történt, igazolt infekció esetén a terhesség megszakítható, terápia nincs.
Rubeolavírus (RV) A WHO célul tűzte ki a CRS eliminálását Európából. Hazánkban az 1979. szeptember 1-je után született nők már legalább egy rubeola védőoltást kaptak. 1989 óta életkorhoz kötött kötelező védőoltással rendelkezünk. Az élő, attenuált rubeolavírust tartalmazó morbilli-mumpsz-rubeola (MMR) vakcinával. Szeronegatív nőknek javasolható az aktív vakcináció monospecifikus, élő, attenuált rubeolavírust tartalmazó oltóanyaggal, a tervezett terhesség előtt legalább 3 hónappal. Reinfekció ritkán fordul elő természetes rubeola átvészelése után. Vakcináltakban kisebb számban rubeolajárvány alatt szubklinikus reinfekciót diagnosztizáltak (anti-e1 válasz hiánya). Az irodalom leír rubeola-reinfekció utáni CRS előfordulását.
Eurosurveillance, Volume 14, Issue 9, 05 March 2009 Prevention of congenital rubella and congenital varicella in Europe
Seroprevalence data from the European Sero-Epidemiology Network (ESEN) study performed between 1996 and 2003 showed that women in several countries included in the study were not sufficiently protected against rubella infection (Figure 2) [22].
Rubeolavírus (RV) A rubeola diagnosztikája a klinikai tünetek alapján megbízhatatlan, ezért rubeolafertőzés gyanúja, nem hólyagos kiütések, fertőzött egyénnel való kontaktus esetén a terhesek szerológiai vizsgálata elengedhetetlen. A tünetek megjelenésekor, ha klinikai gyanú van a betegségre, azonnal vérmintát kell venni, és egy másodikat 7-21 nap múlva. Aktuális fertőzés igazolható hemagglutináció-gátlással (HAG): szignifikáns titeremelkedés savópárban Specifikus IgM kimutatásával (ELISA vagy immunfluoreszcens módszerrel): 5-6 hétig; 5 nappal a kiütések megjelenése előtt nem mérhető! Legtöbb esetben IgG mérhetővé válik 8 nappal a kiütések megjelenése után.
Algorithm for serologic evaluation of pregnant women exposed to rubella Országos Epidemiológiai Központban működő Kiütéses vírusbetegségek Nemzeti Referencia Laboratóriuma
Terhesek szűrése a rubeola-immunstátusz felmérésére: IgG mérés Mivel a rubeola incidenciája alacsony, az IgM pozitív eredmények nagy része álpozitív: RF, keresztreaktivitás más vírusfertőzésekkel (EBV, human parvovírus B19) Aviditási teszt (3-4 hónap) vírustenyésztés és az izolált vírus un. vad típusának igazolása segít ebben az esetben.
Cytomegalovírus (CMV) A fiatal nők 80 %-a szeropozitív. Kb. 0,7-4 %-ban a látens CMV infekció reaktiválódhat, s ekkor a magzat is fertőződhet (< 1 %). A szeronegatív nők 2-4 %-a eshet át primer fertőzésen, s ekkor a magzat 30-50 %-ban fertőződik. A CMV a transplacentarisan átvihető ismert emberi vírusfertőzések leggyakoribb ágense. Az összes újszülött kb. 1 %-a fertőződik, de közülük csak 10 %-nál alakul ki congenitalis cytomegáliás elváltozás. Intranatalis fertőződés kialakulhat, ha az anya terhességben reaktiválódó betegsége miatt az újszülött a cervixváladékkal kontaminálódik. Ritkán postnatalis fertőzés létrejöhet az anyatejjel, esetleg transzfúzióval. Specifikus prevenció egyelőre nincs. Kísérleti stádiumban van attenuált CMV-törzset tartalmazó vakcina.
Kongenitális cytomegalovírus-fertőzés prenatális diagnosztikus algoritmusa
Congenitális cytomegalovírus-fertőzés posztnatális diagnosztikus algoritmusa Vírusizolálás: gold standard módszer Minták: szekrétumok, vizelet, magzatvíz, CSF, biopsziás minta A CPE megjelenéséig akár 1 hónap is eltelhet Congenitalis fertőzés gyanújakor a születés utáni héten kell vizeletmintát venni PCR: a vírusizolálásra vett mintákból végezhető Prenatális diagnosztika: Terhesség alatti UH-vizsgálat (hepatitis okozta ascites) A 20. hét után a magzatvízből PCR vagy vírusizolálás lehetséges Congenitalis fertőzés: PCR vagy vírusizolálás 1 hetes életkor előtt Minta: vizelet, nyál, köldökvérminta PKU-szűréshez Az IgM kimutatási reakciója álpozitív lehet a RF miatt Perinatális fertőzés: Tünetek megjelenésekor vírusizolálás vagy PCR (vizelet, nyál, vér) IgM kimutatása Az IgG titer nem értékelhető az anyai ellenanyagok jelenléte miatt.
Herpes simplex vírus Előfordulási gyakorisága 1-6/1000 szülés. A legnagyobb veszélyt a terhesség utolsó harmadában, a terminus közelében akvirált anyai fertőzés jelenti. A terhesség alatt szerzett primer genitalis HSV-infekcióban az anyai viraemia során placento-foetalis fertőzés alakulhat ki az esetek 50 %-ában, míg rekurrens fertőzés esetén ez 4 %. Az újszülött a szülőcsatornán való áthaladás közben is fertőződhet. Az anya aktív hámléziói, rekurrens fertőzés tünetei esetén, ha az anya cervixmintájából végzett vírustenyésztés pozitív a terminust megelőző 1 hétben, császármetszés javasolt. Ezen esetek ¾-ét a HSV-2 szerotípusa, ¼ - ét a HSV es szerotípusa okozza. Gravida: gyanús lézióból PCR vagy vírusizolálás Perinatálisan fertőzött újszülött: vírusizolálás (friss bőr/nyálkahártya léziók, légúti váladék, vér, vizelet, CSF), szerotipizálás FITC-jelzett immunsavóval, PCR (CSF, vér)
Herpes simplex vírus Újszülött vizsgálata A szerológiai vizsgálatok az újszülött akut fertőzésének meghatározására nem informatívak, mert a köldökzsinórvérből kimutatható specifikus ellenanyagszintet az anyai ellenanyagszint befolyásolja, valamint a HSV-specifikus IgM későn jelenik meg. A szerológiai eredmények nehezen értékelhetők a keresztreakciók és a lehetséges reaktiváció miatt. Congenitalis fertőzés esetén az IgM kórjelző. Terhesek vizsgálata Prevencióra szükség lenne a magas mortalitás és morbiditás miatt, el kellene kerülni a harmadik trimeszterbeli fertőződést, pl. a rizikócsoportok szűrésével, a partner vizsgálatával (szeronegatív nő szeropozitív partnertől bármikor primeren fertőződhet).
Humán parvovírus B19 fertőzés a terhességben A terhességek 10-20 %-ában következhet be fertőzés, a magzat számára legveszélyesebb időszak a második trimeszter, amikor a vérképzés a magzati májban intenzíven zajlik. A fertőzések kevesebb, mint 5 %-ában kialakuló súlyos anaemia magzati halálhoz, hydrops foetalishoz vezethet. Néhány esetben krónikus vagy perzisztáló B19 vírus fertőzés alakulhat ki a születést követően, de ennek jelentősége még nem ismert. A vírus congenitalis anomáliákat okozó hatása nem ismert. Gyanú esetén az anya véréből végzett szerológiai vizsgálatok értékét csökkenti, hogy a Parvovírus B19-re specifikus IgM válasz rövid, 6-8 hét múlva jelentősen csökken, így negatív IgM esetén nem zárható ki a korai terhességben lezajlott foetalis infekció. A cordocentesissel nyert magzati vérben Parvovírus B19-specifikus IgM kimutatásával vagy molekulárbiológiai módszerrel (PCR) praenatálisan igazolható a fertőzés. Ilyenkor a magzat in utero transzfúziója életmentő lehet. Az újszülött fertőzöttségét az immunszerológiai vizsgálatok mellett molekulárbiológiai módszerekkel (PCR) is igazolhatjuk (szérumból, testfolyadékból, csontvelőből vírus-dns kimutatása).
Záró megjegyzések A magzat, majd az újszülött fejlődése, születése közben sok veszélynek van kitéve, melyek között jelentős helyet foglalnak el a különböző mikroorganizmusok. Néhány ezek közül már a magzati életben olyan súlyos elváltozásokat okoz, melyek a későbbi emberi élettel összeegyeztethetetlenek, vagy a minőségi életet teszik lehetetlenné. Számos közülük ha idejében történik a diagnosztizálása, majd adekvát kezelése gyógyítható, teljesen megelőzhető