...JÁR R A FOLYAMATOS VESEPÓTL TLÓKEZELÉS S A SZEPTIKUS BETEGEKNEK? Dr. Medve László Dr. Kenessey Albert Kórház, AITO Balassagyarmat SZEPSZIS ÉS S A HEVENY VESEKÁROSOD ROSODÁS szepszis 50 45 40 35 17 8 AKI III. n=34 AKI II. n=25 AKI I. n=53 30 8 25 13 20 8 23 15 10 5 0 14 3 9 3 1 12 0 1 1 0 1 2 5 Medve L et al. BMC Nephrology 2011; 12:43
VESEPÓTL TLÓ KEZELÉSEK INDIKÁCI CIÓJA SZEPSZISBEN RRT SZEPTIKUS VESEKÁROSOD ROSODÁSBANSBAN RRT IMMUNOMODULÁTOR TERÁPIA kiesett vesefunkció pótlása adjuváns terápiás hatás IMMUNMODULÁCI CIÓ LEHETŐSÉGE SZEPSZISBEN CSÚCS CS-KONCENTRÁCIÓS S ELMÉLET LET CITOKIN-MODELL HIPOTÉZIS CRRT Immunohomeostasis CRRT Immunohomeostasis Ronco et al. Artif Organs 2003; 27(9): 792-801 RRT megnöveli a citokin/kemokin konc. grád.-t a plazma és a szövetek között leukocita migráció fokozódik az infektálódott szövetekbe megnő a lokális bakteriális klírensz Peng Z et al.contrib Nephrol 2010; 165:322-328
AMIT EL KELL TÁVOLT VOLÍTANUNK K szepszis kezelése heveny vesekárosodás kezelése Critical Care 2006, 10:R67 UF: 35 ml/kg/h D: 35 ml/kg/h poliacrilo-nitrit membrán kis- és közepes molekulasúlynál nincs különbség 48 órán belül konvekciónál rövidebb filterélet
HALÁLOZÁS CVVH vs. CVVHD p= 0.76 CVVH vs. CVVHDF p= 0.82 IHDF vs. IHD p=0.76 CVVH vs. HVHDF p= 0.14 más klinikai végpontokon sincs különbség RRT ideje,vazopresszor-igény, szervelégtelenség száma NAGY VOLUMENŰ VS KONVENCIONÁLIS TERÁPIA CVVH (60% szepszis) 20 vs 35-45 ml/tskg/óra 28-napos halálozás veseújraéledés + CVVHDF (63% szepszis) 20 vs 35 ml/tskg/óra - CVVHDF (50% szepszis) 25 vs 40 ml/tskg/óra - CVVH 24-36 vs 72-96 l/24 óra -
NAGY VOLUMENŰ HAEMOFILTRÁCI CIÓ tanulmány javuló hemod. növekvő túlélés P érték Honoré, 2000 igen 28-napos 21% (várt) vs 45% <0.05 Cole 2001 igen nem vizsgált N/A Joannes-Boyau 2004 igen 28-napos 30% (várt) vs 54% <0.075 Laurent 2005 igen 6 hónapos: 21% vs 45% 0.026 Jiang, 2005 igen 14-napos 68.4% vs 94.4% 0.00000 Ratanarat, 2005 igen 28-napos 30% (várt) vs 53% N/A Piccinni, 2006 igen 28-napos 27.5% vs 55% 0.005 Cornejo, 2006 igen kórházi 37% (várt) vs 60% <0.03 Boussekey, 2008 igen nem 0.65 Zhu 2009 nem 28-napos 65.5% vs 91.2% 0.014 Principal Investigator: Olivier JOANNES-BOYAU, University Hospital, Bordeaux, France
relatív indikáció = korai kezdés abszolút indikáció = késői kezdés
28-NAPOS ÖSSZHALÁLOZÁS 28 napos összhalálozás: 53.3% (1,431/2,684) korai kezdés = csökkent halálozást (OR 0.45; 95% CI, 0.28-0.72, p< 0.001)
AKI DIAGNÓZIS RRT IGÉNY KÓRHÁZI HALÁLOZÁS
VESEÚJRA JRAÉLEDÉS p= 0.003 KÓRHÁZI HALÁLOZ LOZÁS p= 0.83
INTENZÍV V OSZTÁLYOS HALÁLOZ LOZÁS p= 0.47 VESEÚJRA JRAÉLEDÉS p= 0.83
MAP VÁLTOZV LTOZÁSA A BAZÁLIS ÉRTÉKHEZ KÉPESTK p= 0.0077 PRESSZORAMIN IGÉNYE p= 0.081
predialízis plazma koncentráció szöveti kompartment koncentráció posztdialízis plazma koncentráció hosszabb idő alatt a mélyebb szöveti kompartmentből is ürül a toxin csökkenő MAP emelkedő ICP IHD megkezdése után 1-2 órán belül szeptikus enkefalopátiában hasonlóa helyzet agyi autoreguláció zavara
HYPONATRAEMIA HATÉKONYABB KORREKCIÓJA gyors korrekció intermittáló kezelések során demyelinizációs szindróma lassú korrekció csak a folyamatos kezelések alkalmasak rá magas urea koncentrációvéd a pontin myelinolízistől FILTERÉLET LET p=0.02
VÉRZÉSES SZÖVŐDM DMÉNYEK p=0.91 extracorporalis keringés s melegítése
használj folyamatos vagy intermittáló vesepótló kezelést, mint kiegészítő terápiát, heveny vesekárosodásban (nincs osztályozva) javasolt inkább a folyamatos, mint az intermittálóvesepótló kezelés a hemodinamikailag instabil heveny vesekárosodott betegeknél (2B) javasolt inkább a folyamatos, mint az intermittálóvesepótló kezelés heveny agysérülésnél vagy emelkedett koponyaűri nyomással vagy generalizált agyödémával járó állapotokban (2B) javasolt 3.9 Kt/V /hét intermittálóvagy kiterjesztett vesepótló kezelés alkalmazása heveny vesekárosodásban (1A) javasolt 20 25 ml/kg/óra dózisú folyamatos vesepótló kezelés végzése heveny vesekárosodásban (1A) VESEPÓTL TLÓ KEZELÉS, MINT ADJUVÁNS TERÁPIA SÚLYOS S SZEPSZISBEN
hagyományos CVVH membrán RCT tanulmány 24 súlyos szepszises beteg AKI nélkül korai CRRT 2l/hr, AN69 filter nincs szignifikáns csökkenés a citokinekben nincs eredmény a klinikai paraméterekben
PRCT, multicentrikus 80 súlyos szepszisben lévő beteg korai CVVH (35 ml/kg/ó) high flux polysulfone filter végpontok SOFA-score 14 napon át szignifikánsan magasabb a HF csoportban citokinek-szintje nem változott p < 0.05 adszorpció filter függő legnagyobb adszorptív kapacitású a polyacrylonitrile AN69 > polysulfone 30-50 perc után szaturálódik
AN69 membrán pórus nagyság növelése a hatékonyabb cytokin eltávolításra kevés humán adat albumin-vesztés veszélye
PRCT tanulmány high cutoff (n = 20) vs. konvencionális (n = 10) hemofiltráció gyulladásos mediátorok eltávolítása kombinálják hemofiltrációval AKI miatt
elsődleges végpontok: haemodinamikai paraméterek nincs különbség CPFA + HD vs. CVVHDF MAP emelkedés: 11.8 vs. 5.5 (p=0.001) noradrenalin-igény csökkenése: 0.08 vs. 0.0049 ug/kg/perc (p=0.003) Ronco et al. Crit Care Med 2002;30(6):1250-5 összhalálozás p < 0.0001 p< 0.002 p< 0.0001
Gram-negatívok okozta abdominális szepszisben endotoxint köt meg p = 0.01 p=0.026 MENNYIBE KERÜL L EZ NEKÜNK NK? CRRT IRRT Kórházi RRT össz-költség 5757 $ 2103 $ Nővérköltség - 149 $/kezelés Egyszer használatos eszköz + szubsztitúciós oldat 416 $/kezelés 68,3 $/kezelés Kezelés összköltsége 3.486-5.117 $/hét 1.342 $/hét Kórházi össz-költség 140.733 $ 93.611 $
...JÁR R A FOLYAMATOS VESEPÓTL TLÓKEZELÉS S A SZEPTIKUS BETEGEKNEK? igen jár: Szepszis AKI nélkül CVVHDF UF: 25-35 ml/kg/óra RIFLE I-ben vagy AKI II-ben elkezdve biomarker cutoff Szeptikus AKI nem jár,de alkalmazható off-label indikációval multicentrikus PRCT-k kellenek