6. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM 21. ÁPRILIS Jou r n a l of Cl i n i c a l On c o l o g y EREDETI KÖZLEMÉNY Az áttétes colorectalis rák infúziós fluorouracil irinotecan bevacizumab-kezelésének II. fázisú vizsgálata: hatékonyság és a terápiarezisztenciával összefüggésbe hozható keringô angiogén biomarkerek Scott Kopetz, Paulo M. Hoff, Jeffrey S. Morris, Robert A. Wolff, Cathy Eng, Katrina Y. Glover, Rosie Adinin, Michael J. Overman, Vincete Valero, Sijin Wen, Christopher Lieu, Shaoyu Yan, Hai T. Tran, Lee M. Ellis, James L. Abbruzzese és John V. Heymach University of Texas M. D. Anderson Cancer Center; Lyndon B. Johnson Hospital, Harris County Hospital District, Houston, TX; Instituto do Cancer do Estado de Sao Paulo, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brazília. Közlésre benyújtva: 29. július 2-án; elfogadva: 29. október 7-én; az internetes változat a nyomtatott verziót megelôzôen, 29. december 14-én jelent meg a www.jco.org honlapon. A közlemény elkészítéséhez a Genentech, valamint a következô ösztöndíjak nyújtottak anyagi támogatást: NIH CA981 (J.A., S.K., P.H.) és CA13698 (S.K.). J.V.H. a Damon Runyan Lilly klinikai kutató munkatársa, akinek munkáját részben a Damon Runyan Cancer Research Foundation (CI 24-4) és az M. D. Anderson Cancer Center keretében mûködô Physician Scientist Program támogatja. A közleményben ismertetett adatok részben bemutatásra kerültek: American Society of Clinical Oncology (ASCO) Gastrointestinal Cancer Symposium (San Francisco, CA, 29. január 15 17.) és 43rd Annual Meeting of the ASCO (Chicago, IL, 27. június 1 5.). Nyilatkozat: Az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. A klinikai vizsgálatok regiszterének cikkünkre vonatkozó információi a JCO.org internetes oldalon megtalálhatók. Levelezési cím: Scott Kopetz, MD, 1515 Holcombe Blvd, Unit 426, Houston, TX 773; e-mail: skopetz@mdanderson.org. 29 American Society of Clinical Oncology 732-183X/1/283-453/$2. DOI: 1.12/JCO.29.24.8252 ÖSSZEFOGLALÁS Célkitûzés Egy II. fázisú tanulmány keretében megvizsgáltuk a fluorouracil (FU), leucovorin, irinotecan és bevacizumab (FOLFIRI + B) alkotta kombinációs kezelés hatékonyságát olyan betegek körében, akik áttétes colorectalis rákját korábban nem kezelték. Megvizsgáltuk továbbá, hogyan változik a terápiás válasz és a terápiarezisztencia esetleges markereiként szolgáló citokinek és angiogén faktorok (CAF, cytokines and angiogenic factors) plazmaszintje a kezelés során. Betegek és módszerek Két intézményben, II. fázisú vizsgálat keretében tanulmányoztuk a FOLFIRI + B kezelést. A 14 napos kezelési ciklusokban elsô lépésben bevacizumabot (5 mg/kg), irinotecant (18 mg/m 2 ), FU bolust (4 mg/m 2 ) és leucovorint (4 mg/m 2 ) alkalmaztunk, melyet egy 46 órás FU-infúzió követett (24 mg/m 2 ). A kezelés megindítása elôtt, a terápia során, illetve a progresszió észlelésekor összesen 37-féle CAD plazmaszintjét határoztuk meg multiplex mikrogyöngy kitek (multiplex-bead assays) és enzimkötött immunoszorbens vizsgálat (ELISA) segítségével. Eredmények A vizsgálatba 43 beteget vontunk be. A vizsgálat elsôdleges végpontjaként választott prog ressziómentes túlélés (PFS, progression-free survival) mediánértéke 12,8 hónapnak bizonyult. A teljes túlélés (OS, overall survival) mediánértéke 31,3 hónapnak adódott, 65%-os hatásarány mellett. A kezelést megelôzôen emelkedettnek talált interleukin-8-szint kapcsolatot mutatott a rövidebb PFS-sel (11 vs. 15,1 hónap, p =,3). A radiográfiás vizsgálattal észlelhetô progresszió megjelenése elôtt számos, az angiogenezissel és a myeloid sejtvándorlással összefüggésben álló CAF plazmaszintje megemelkedett a kezdeti értékhez képest, köztük a bázikus fibroblast-növekedési faktoré (p =,46), a hepatocyta-növekedési faktoré (p =,46), a placentaris növekedési faktoré (p <,1), az 1-es típusú stroma eredetû faktoré (p =,4) és az MCP-3 fehérjéé (macrophage chemoattractant protein-3; p <,1). Következtetések Korábban kezelt (történelmi) kontrollokkal összehasonlítva egyágú vizsgálatunkban kedvezônek tûnt a FOLFIRI + B hatékonysága és tolerálhatósága. A betegek azon alcsoportjában, akiknél a terápiarezisztencia különféle mechanizmusai léphettek fel, a radiográfiás vizsgálattal észlelhetô progresszió észlelése elôtt megbomlott a CAF-molekulák plazmakoncentrációjának egyensúlya, a kompenzatorikus proangiogén citokinek és a myeloid sejtvándorlást elôsegítô molekulák fajlagos mennyiségének emelkedése irányába billentve el a mérleget. J Clin Oncol 28:453 459. 29 American Society of Clinical Oncology 83
Kopetz és mtsai BEVEZETÉS A vaszkuláris endothelialis növekedési faktor (VEGF, vas cular endothelial growth factor) gátlószereként ható mo noklo nális antitestek egyikét, a bevacizumabot tartal mazó terápiás eljárások hatékonynak bizonyulnak az át tétes colorectalis rák ellátásában. 1 3 A korábban nem kezelt áttétes colorectalis rákban szenvedő betegek többségénél az oxaliplatin fluo rouracil kombináció (FOLFOX) kiegészítőjeként alkalmazzák a bevacizumabot (B). 4 Noha a szakirodalmi adatok arra utalnak, hogy a monoklonális antitest nélküli FOLFIRI és FOLFOX azonos hatékonyságú, a FOLFIRI + B együttesének korábban kezeletlen betegekre kifejtett hatásáról kevés információ áll rendelkezésre. 5,6 A bevacizumab-alapú kezelési sémák áttétes colorectalis rákra gyakorolt kedvező hatása ellenére rendszerint klinikailag megnyilvánuló rezisztencia alakul ki a terápiával szemben. A kiterjedt preklinikai kutatások arra utalnak, hogy bizonyos kompenzatorikus proangiogén molekulák befolyásolhatják a VEGF elleni kezeléssel szembeni érzékenységet, és utat engedhetnek a daganattal összefüggő érhálózat újbóli növekedésének. 7 Más vizsgálatok szerint ebben az angiogén váltásban a tumorszövetből vagy a daganathoz csatlakozó stróma-állományból felszabaduló citokinek által vonzott, a tumort infiltráló monocytáknak lehet szerepe. 8 A feltételezett citokinek elemzésére irányuló klinikai vizsgálatok értékét mindazonáltal korlátozza a mintavételi alkalmak kis száma és a mintavételek időpontja. Az itt bemutatott II. fázisú tanulmányt a FOLFIRI + B kombináció hatékonyságának meghatározására, valamint a kezelés iránti érzékenységet előrejelző tényezők és a FOLFIRI + B sémával szembeni rezisztencia lehetséges mechanizmusainak felderítésére dolgoztuk ki. Az alábbiakban e gyógy szerkombináció klinikai hatékonyságáról, valamint több proangiogén citokinnek a kezelés melletti progresszió során, illetve azt megelőzően kimutatható emelkedéséről számolunk be. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Betegek és a beválasztás feltételei A vizsgálati alanyokat az M. D. Anderson Cancer Center és a Texasi Egyetemhez (Houston, TX) tartozó Lyndon B. Johnson General Hospital betegei közül választottuk ki. A betegválogatást 25 januárjában kezdtük és 27 januárjában zártuk le. A vizsgálatban olyan 18 éves kort betöltött betegek vehettek részt, akiknél szövettani vizsgálat igazolta a colorectalis rák jelenlétét, amely a RECIST kritériumrendszer (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, a solid tumorok terápiájára adott válaszreakció értékelésére szolgáló kritériumrendszer) alapján mérhető áttétet adott. A résztvevők az áttétes betegség miatt korábban még nem részesülhettek kemoterápiában, és a bárminemű korábbi adjuváns kezelés lezárulása Beválaszthatóság szempontjából megvizsgált (n = 49) Kezelésre kijelölt (n = 43) A kijelölt kezelést megkapta (n = 43) A kijelölt kezelést nem kapta meg (n = ) Szem elôl tévesztettük a követés során (n = 1) Megszakítottuk a kezelést (n = 1) Bevontuk az elemzésbe (n = 43) Kizártuk az elemzésbôl (n = ) 1. ábra. CONSORT-diagram. Kizárt (n = 6) Nem felelt meg a beválasztás feltételeinek (n = 6) Elutasította a részvételt (n = ) Egyéb okok (n = ) óta legalább 6 hónapnak el kellett telnie. A betegek mindegyikét kielégítő máj-, vese- és csontvelői működés, valamint az Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) kritériumrendszere szerinti értékelésben < 2-es pontszámmal leírható általános állapotot jellemezte. Miután mindkét intézmény független vizsgálóbizottsága hozzájárult a vizsgálat elvégzéséhez, a betegek mindegyike írásbeli beleegyezését adta a részvételhez. Kezelés A FOLFIRI + B kezelés a következőkből tevődött össze: bevacizumab (5 mg/kg), irinotecan (18 mg/m 2 ), FU bolus (4 mg/m 2 ) és leucovorin (4 mg/m 2 ), melyet egy 46 órás FU-infúzió követett (24 mg/m 2 ). A betegeket az első napon önmagában kezeltük bevacizumabbal; a FOLFIRI + B kombinációt a 15. napon indítottuk. A bevacizumab ezen egyszeri adagjának alkalmazása azt a célt szolgálta, hogy ez előtt és után lehetőségünk legyen korrelációvizsgálatokra. A kezeléssel összefüggésben jelentkező 3 4. súlyosságú toxikus tünetek minden esetben dóziscsökkentést indokoltak. A bevacizumab adagját nem csökkentettük. A kezelést a betegség progressziójáig, elfogadhatatlan toxikus hatások fellépéséig vagy a beleegyező nyilatkozat visszavonásáig folytattuk. A nemkívánatos hatások súlyosságát a National Cancer Institute által kidolgozott toxicitási kritériumrendszer terminológiájának (CTCAE, National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events) 3. verziója szerint adtuk meg. Statisztikai elemzés Vizsgálatunk elsődleges célja a PFS meghatározása volt, azon nullhipotézis definiálásával, hogy az önmagában alkalmazott FOLFIRI 8 hónapos PFS-t biztosít. 9 11 A célul tűzött 43 fős összbetegszám lehetővé tette, hogy 8%-os statisztikai 84 Journal of Clinical Oncology
FOLFIRI + B kombinációs kezelés hatékonysága és angiogén biomarkerek erővel, 95%-os szignifikanciaszint mellett mutassuk ki a PFS 4 hónapos meghosszabbodását. 2 A másodlagos klinikai végpontok között a hatásarány, a teljes túlélés és a toxicitás vizsgálata szerepelt. A PFS definíció szerint a beválasztás és a betegség progressziója vagy a halál bekövetkezése között eltelt időtartamot ölelte fel, a kezelés felfüggesztésére vonatkozó cenzorálás nélkül. A teljes túlélést a beválasztás és az októl független halál bekövetkezése között eltelt időtartamként definiáltuk. Plazmamintavétel és -elemzés A kezelés megindítása előtt, majd közvetlenül a kemoterápia egyes ciklusait megelőzően (beleértve egy, az egyszeri adag bevacizumab beadását két héttel követő mintavételt az első kezelési ciklusban), valamint lehetőség szerint a progresszió bekövetkezésekor vénás vérmintát vettünk, melyet a plazma elválasztása érdekében azonnal feldolgoztunk. A komputertomográfiás leletek retrospektív áttekintése alapján minden beteg esetében meghatároztuk, hogy a plazmaminták melyike kapcsolódott a radiográfiás vizsgálat szerinti legjobb terápiás válaszhoz. Ez a bizonyos plazmaminta (a továbbiakban: a progresszió előtti minta) a RECIST szerinti progresszív betegség mediánértékben 8 héttel későbbi megjelenését megelőző állapotot tükrözte. A plazmamintákat az elemzés elvégzéséig 8 C-on tároltuk. Legfeljebb egyszeri lefagyasztás és felolvasztás után minden mintát kétszer elemeztünk a korábban leírt módon. 12 A gyártó utasításait követve 37-féle angiogén és/vagy monocyta-migrációt elősegítő hatású molekulát elemeztünk (felsorolásukat, osztályozásuk szerinti csoportosításban lásd Függelék A1 táblázatában, melyet csak az online verzió tartalmaz), amelyek a kereskedelmi forgalomban kapható multiplex mikrogyöngy-szuszpenziós kitek (Biosource, Camarillo, CA; LINCOResearch, St. Charles, MO), illetve enzimkötött immunoszorbens vizsgálatra (ELISA) alkalmas kitek segítségével vizsgálhatók (vaszkuláris endothelialis növekedési faktor [VEGF], szolubilis VEGFR2 [svegfr2], placentaris növekedési faktor [PlGF]; R&D Systems, Minneapolis, MN). A mintákat véletlenblokk-elrendezésben vittük fel. A folytonos változók közötti kapcsolatot Spearman-féle korrelációval elemeztük. A túlélés és a progressziómentes túlélés megoszlását Kaplan Meier-módszerrel összegeztük, és log-rank próbával hasonlítottuk össze. A p-értékek minden esetben kétoldalú próbára vonatkoznak. Wilcoxon-próbával megvizsgáltuk, mely tényezők plazmaszintjében mutatkozott szignifikáns különbség az egyes mintavételi időpontokban, nevezetesen a kezdeti érték (kezelés előtti állapot) és (A) a bevacizumab egyszeri adagja után, (B) a bevacizumab + FOLFIRI után, (C) a progreszszió előtt, illetve (D) a progresszió bekövetkezése után ek viszonylatában. Összevetettük továbbá (E) a bevacizumab + FOLFIRI kezelés megindításakor és a progressziót megelőző legjobb terápiás válasz időpontjában, A B C Progressziómentes túlélés (%) Teljes túlélés (%) Progressziómentes túlélés (%) 1 8 6 4 2 1 8 6 4 2 1 8 6 4 2 Betegek száma: 43 Medián PFS: 12,8 hónap 95% CI: 9,6 15,2 hónap Betegek száma: 43 Medián OS: 31,3 hónap 95% CI: 26,2 4,2 hónap 6 12 18 24 Idô (hónap) 6 12 18 24 3 36 42 48 p-érték, log-rank próba =,37 Kockázati arány = 2,5 95% CI: 1,5 4,1 Idô (hónap) Mediánértékben magas IL-8-szint, 11, hónap Mediánértékben alacsony IL-8-szint, 15,1 hónap 1 2 3 Idô (hónap) 2. ábra. Kaplan Meier-féle túlélési görbék. A FOLFIRI + B kombinációval kezelt betegek (A) progressziómentes túlélése (PFS) és (B) teljes túlélése (OS). Az egyéves túlélési arány 93% (95% CI, 98 8%), a kétéves túlélési arány 65% volt (95% CI, 78 48%). (C) Azon betegek progressziómentes túlélése, akik esetében az interleukin-8 (IL-8) plazmaszintje a 3,7 pg/ml-es mediánérték alatt, illetve felett volt. (F) a progresszió előtt és a progresszió megjelenése után, valamint (G) a bevacizumab + FOLFIRI kezelés megindításakor és a progresszió megjelenésekor eket. A nagyszámú összehasonlítás miatt a téves felderítési arány módszereit alkalmazva figyelembe vettük a próba többszörös jellegét, amely standard eljárásnak számít a többszörös próba korrekciójára. 13 Konkrétan, az úgynevezett fdrtool www.jco.org 85
Kopetz és mtsai 1. táb lá zat. Nemkívánatos hatások módszerrel minden egyes p-értéket összevetettünk egy q-értékkel, amely annak a valószínűségét fejezi ki, hogy egy adott tényező téves felderítés eredménye. 14,15 Minden olyan tényezőt szignifikánsnak deklaráltunk, amely esetében a q-érték nem haladta meg a,5-ot, ami azt fejezi ki, hogy az adott esetben legalább 95%-os bizonyossággal állítható a helyes felderítés ténye. EREDMÉNYEK Bármilyen 3 4. súlyosságú súlyosságú Betegek Betegek Nemkívánatos hatás száma % száma % Neutropenia 17 (3 esetben 4 27 64 4. súlyosságú) Hipertónia 8 19 15 36 Vénás thromboembolia 8 (5 esetben 19 12 29 4. súlyosságú) Általános gyengeség 6 14 38 9 Hasmenés 1 2 3 71 Hányás 1 2 25 6 Hemoglobineltérések 1 2 22 52 Lázas neutropenia 1 2 1 2 Alopecia 3* 71* Orrvérzés/orrsövény kifekélyesedése 19 45 Mucositis 19 45 Proteinuria 13 31 Székrekedés 9 21 Anorexia 5 12 FIGYELEM. A kezelés alatt, illetve a terápia befejezése utáni elsô 28 napban egyetlen haláleset sem következett be. *Nyolc betegnél (19%) 2. súlyosságú alopecia jelentkezett. Kiindulási jellemzôk Ahogy az 1. ábra is mutatja, a vizsgálatba 43 beteget vontunk be. A betegek medián életkora 57 (26 78) év volt; a nők aránya 41%-ot tett ki. A résztvevők 4%-a spanyol ajkúnak, 1%-a afroamerikainak, 74%-a fehér bőrűnek vallotta magát. Az ECOG kritériumrendszere szerinti értékelésben a vizsgálati alanyok 42%-át a -ás, 56%-ukat az 1-es, 2%-ukat a 2-es kategóriába eső általános állapot jellemezte. A primer daganat a betegek 14%-ánál gyengén differenciáltnak, fennmaradó hányaduknál közepesen differenciáltnak bizonyult. Összehasonlítható plazmamintákat 4 betegtől nyertünk a kezelés megindítása előtt, a bevacizumab egyszeri adagjának beadása után, a FOLFIRI + B kombináció alkalmazása után és a progresszió bekövetkezése előtt. A radiográfiás leleten kimutatható progresszió időpontjában 19 betegtől állt rendelkezésre plazmaminta. A minták száma a vérvétel logisztikájának hibájából, illetve a beleegyező nyilatkozat progressziótól eltérő okú érvénytelenítéséből adódóan változó. Hatásosság A vizsgálat elsődleges végpontjaként elemzett medián PFS 12,8 hónapnak adódott, ahogyan az a 2A ábrán is látható. A teljes túlélés mediánértéke 31,3 hónap volt (2B ábra). A kezelés alatti PFS amelynek számításához azokat a vizsgálati alanyokat vettük figyelembe, akik kezdő terápiáját anélkül függesztettük fel, hogy progresszió bekövetkezett volna, és az adatokat az utolsó CT-lelet készítésének időpontjától cenzoráltuk 1,2 hónapnak bizonyult. Részleges remissziót 28 betegnél igazoltunk, ami 65%-os teljes hatásaránynak felel meg (95%-os megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval], 49 79%). Egy további betegnél nem igazolt részleges remissziót dokumentáltunk. A terápiás hatást mediánértékben 4,1 hónap elteltével figyeltük meg, a betegek 23%-ánál az első, 28%-uknál a második, 9%-uknál a harmadik és 5%-uknál a negyedik vagy többedik stádiummeghatározási állapotfelmérés során (Függelék A1 ábra, melyet csak az internetes változat tartalmaz). Négy beteg végeredményben alkalmassá vált a tu moráttét reszekciójára. Toxikus hatások A kezelés során a betegek 56%-a szorult dóziscsökken tés re a fellépő toxikus hatások miatt. Ahogyan az 1. táblázatból látható, a 3 4. súlyosságú toxikus hatások nem voltak gyakoriak. A kezelés toxicitása 8 betegnél vezetett a gyógyszer alkalmazás leállításához. A leggyakoribb hematológiai nemkívánatos hatásnak a neutropenia bizonyult; ezen belül lázas neutropenia csak ritkán fordult elő. Hat betegnél 2. súlyosságú hasmenés lépett fel. A bevacizumab-kezeléssel össze függő nemkívánatos hatások között vérzés, proteinuria és vérnyomás-emelkedés szerepelt. Emellett egy esetben valószínűsíthetően ez okozott lokalizált bélperforációt, amelyet konzervatív módon kezeltünk. Minden betegnél eredményes vérnyomásszabályozást biztosítottunk, mediánértékben két vérnyomáscsökkentő gyógyszer alkalmazásával. Orrvérzés a vizsgálati alanyok 45%- ánál jelentkezett, melyet az esetek többségében az orrnyálkahártya kisfokú kifekélyesedése okozott. Sebészeti beavatkozás miatt 5 betegnél állítottuk le a protokoll szerinti kezelést. Sebgyógyulási zavart egyetlen esetben sem tapasztaltunk. Citokinek és angiogén faktorok a kezelés elôtt és a kezdô terápia után A 4 megítélhető beteg esetében sem a VEGF, sem a VEGFR2 kezdeti plazmaszintje nem állt összefüggésben a PFS vagy az OS terén megnyilvánuló különbséggel. Ha azonban az interleukin (IL)-8 plazmaszintjének mediánértékénél (3,7 pg/ml) két csoportra osztottuk a betegeket, a magas IL-8-szint kapcsolatban állt a rövidebb PFS-sel (11 vs. 15,1 hónap; p =,3), és korrelált a nagyobb tumorvolumennel (Spearman-féle korrelációs együttható: r =,62; p <,1; 2C ábra). Hasonló korrelációt mutattunk ki a tumortérfogat és a kezdeti VEGF-, HGF- (hepatocyte growth factor [hepa tocyta-növekedési faktor]) és E-selectin-koncentráció között, 86 Journal of Clinical Oncology
FOLFIRI + B kombinációs kezelés hatékonysága és angiogén biomarkerek bár a kezelést követő kimenetellel a felsorolt tényezők egyike sem korrelált (Függelék A2 ábra, melyet csak az internetes változat tartalmaz). Megvizsgáltuk, hogyan változott az egyes biomarkerek plazmakoncentrációja az egyszeri bevacizumab-kezelés és a FOLFIRI + B egy ciklusa hatására. A kezdeti értékekkel összehasonlítva megállapítottuk, hogy az egy dózisban, önmagában adott bevacizumab megemelte a PlGF (p =,1), az eotaxin (p =,1) és az svegfr2 (p =,3) koncentrációját, és csökkentette az E-selectin (p <,1) plazmaszintjét. A FOLFIRI + B egy ciklusa után ugyanígy változott a PlGF, az eotaxin, az svegfr2 és az E-selectin koncentrációja; ezek mellett csökkent a mátrix-metallopeptidáz-9 (MMP-9, p <,1) és az IL-8 (p =,1) plazmaszintje (Függelék A2 táblázat). A citokinek és az angiogén faktorok változása a progresszió elôtt és a progresszió bekövetkezésekor Ahhoz, hogy jobban megértsük a különféle molekulák ke ringésbeli jelenlétének dinamikus változását a terápia rezis z ten cia fellépésekor, megvizsgáltuk a citokinek és az an gio gén faktorok plazmaszintjét a progresszió bekövetke zé se előtt feltételezve, hogy ekkor újra fellángol az angiogén aktivitás, valamint a progresszió radiográfiás észlelésének időpontjában. A progresszió előtt többféle proangiogén citokin nevezetesen a bázikus fibroblast-növekedési faktor (bfgf, basic fibroblast growth factor), a PlGF és a HGF plazmaszintjét emelkedettnek találtuk (3. ábra). A progresszió radiográfiás észlelésének időpontjában a bfgf és az MMP-9 koncentrációja is emelkedett volt az A bfgf (pg/ml) 4 3 2 1 p =,45* p =,47* p <,1* B PlGF (pg/ml) 4 3 2 p <,1* p <,1* p <,1* C HGF (pg/ml) 1 8 6 4 2 p =,46* p <,1* D MMP-9 (ng/ml) 6 5 4 3 1 FOLFIRI + p <,1* p =,1* FOLFIRI + p <,1* E VEGFR2 (pg/ml) 12 11 1 9 FOLFIRI + p <,1* p =,3* p =,3* FOLFIRI + F PDGF (pg/ml) 15 125 1 75 5 25 FOLFIRI + FOLFIRI + p =,3* p =,1* 3. ábra. A citokinek plazmaszintje a kezelés megindítása elôtt, a bevacizumab egyszeri adagja után, a fluorouracil leucovorin irinotecan és bevacizumab (FOLFIRI + B) egy adagja után, a progresszió észlelése elôtt, valamint a progresszió bekövetkezésekor. (*) A többszörös összehasonlítás korrekcióját követôen is szignifikáns különbség mutatható ki. Szignifikáns különbséget akkor állapítottunk meg, ha a téves felderítési arányra vonatkozó q-érték nem haladta meg a,5-ot. (upper limit of normal), a normáltartomány felsô határértéke. www.jco.org 87
Kopetz és mtsai egyszeri FOLFIRI + B kezelés után hez viszonyítva (p <,1 mindkét esetben), a HGF-szintet azonban ekkor már nem találtuk emelkedettnek. A progresszió radiográfiás észlelésének időpontjában az svegfr2 koncentrációja a kezdeti érték alá csökkent (p =,5). A FOLFIRI + B egy ciklusa után kel összevetve a PDGF-szint nőtt a progresszió bekövetkezése előtti vérvétel időpontjára (p =,1). Az érzékenységi elemzés tanúsága szerint ugyanez a tendencia akkor is megmaradt, ha az elemzésbe csak azokat a betegeket vontuk be, akik esetében mind az öt mintavételi időpontban rendelkezésre állt plazmaminta (az adatokat nem tüntettük fel). Néhány citokin plazmaszintjének alakulása korrelált egymással (például a bfgf, az IL-8, az E-selectin és a PDGF molekuláké), bár az egyes betegek esetében igen tág határok között változtak a plazmakoncentrációk (Függelék A3 ábra, melyet csak az internetes változat tartalmaz). Az egyének közötti nagyfokú változékonyság ellenére a betegek egy al csoportjánál nem nőtt észrevehetően a kompenzatorikus pro angiogén faktorok plazmaszintje a progresszió bekövetkezése előtt, illetve a progresszió bekövetkezésekor. Mivel feltételezik, hogy a myeloid sejtek vándorlása szerepet játszik az antiangiogén terápiával szembeni rezisztencia kialakulásában, külön kitértünk azon citokinek vizsgálatára, amelyeknek ismerten szerepük van a myeloid sej tek differenciálódásában és vándorlásában. A progresszió be következése előtt megemelkedett az SDF-1 (p =,38) és az MCP-3 (p <,1) plazmaszintje, e két molekula pedig ismerten kifejezett kemoattraktív hatást fejt ki a myeloid sejtekre és a hemopoetikus progenitor sejtekre. Érdekes módon több olyan molekula plazmakoncentrációja is megnőtt a progresszió bekövetkezése előtt és a progresszió bekövetkezésekor, amelyek az eosinophil sejtek vándorlásával és differenciálódásával állnak kapcsolatban. Az eotaxin plazmaszintje, amely már az egyszeri bevacizumab-kezelés hatására is megemelkedett, tovább nőtt a progresszió bekövetkezése előtti, illetve a progresszió bekövetkezésére tehető mintavételi időpontig (p <,1 mindkét esetben). Ehhez hasonlóan az IL-16, az IL-18 és a makrofággátló faktor (MIF, macrophage inhibitory factor) plazmaszintje is magasabb volt a progresszió bekövetkezésekor, mint a kezelés megindítása előtt (Függelék A4 ábra, melyet csak az internetes változat tartalmaz). MEGBESZÉLÉS A FOLFIRI + B kombinációval elért 12,8 hónapos progreszsziómentes túlélés és 65%-os hatásarány, a toxikus hatások kis gyakoriságával kísérve, kedvezőnek tekinthető a történelmi kontrollokkal összevetve. Egy korábban közzétett tanulmányban 57 beteg részvételével már kimutatták a bevacizumabbal együtt adott FOLFIRI hatékonyságát, nagyobb esetszámú, prospektív klinikai vizsgálatok eredményei azonban nem állnak rendelkezésre e sémáról, noha a gyakorlatban elterjedten alkalmazzák. 1,16 A 31,3 hónapos teljes túlélés ugyancsak kedvezőbb, mint a bolusban adott fluorouracil, leucovorin, irinotecan és bevacizumab kombinációjával más tanulmányban elért 2,3 hónap vagy az önmagában alkalmazott FOLFIRI által biztosított 16 23 hónap. 1,2,17 Az irinotecant és a bolusban adott fluorouracilt tartalmazó, súlyos hasmenést és neutropeniát okozó régebbi kezelési sémákkal ellentétben a FOLFIRI + B jól tolerálható. 18 A citokinek vizsgálata rámutatott, hogy a bevacizumab és a FOLFIRI + B hat a kompenzatorikus proangiogén ci to kinekre, és a bevacizumabot tartalmazó sémával kezelt betegek egy alcsoportjánál a progresszió bekövetkezése előtt nő ezek plazmaszintje. Az egyszeri adagban alkalmazott bevacizumab és a FOLFIRI + B hatására csökkent a bfgf, az MMP-9, az IL-8 és az E-selectin átlagos plazmakoncentrációja. A progresszió bekövetkezése előtt egyebek mellett nőtt a bfgf, a PlGF, az MMP-9, a PDGF és a HGF átlagkoncentrációja. Emellett a progresszió bekövetkezésekor a monocyták vándorlásával kapcsolatot mutató molekulák egy csoportjának plazmaszintje is emelkedett. A bfgf átlagos plazmakoncentrációja csökkent a FOLFIRI + B első ciklusa után, a progresszió bekövetkezése előtt és a progresszió idején azonban megemelkedett. Preklinikai vizsgálatokban kimutatták, hogy a VEGF gátlásakor a bfgf kompenzatorikus angiogén faktorként viselkedik, és a VEGFtől független angiogenezist indít el. 19,2 A VEGF-receptorhoz kapcsolódó tirozin-kinázt gátló cediranibbal kezelt glio blasto más betegek körében már korábban kimutatták, hogy a progresszió bekövetkezésekor nő a bfgf koncentrációja a keringésben. 21 Interferon-a2b-vel kiegészített vagy anélküli bevacizumabbal kezelt melanomás betegek körében ezzel szemben a bfgf-szint semminemű változását nem mutatták ki a terápia folyamán, 22 és ehhez hasonlóan vastagbélrákos betegek rövid időtartamú bevacizumab-monoterápiája során sem észleltek a bfgf-re kifejtett hatást. 23 A VEGFR1 egyik ligandumának, az angiogenezisben részt vevő, de a bevacizumabhoz nem kötődő PlGF molekulának a plazmaszintjét a betegek egy alcsoportjában emelkedettnek találtuk a bevacizumab és a FOLFIRI + B alkalmazása után. Hasonló emelkedést mutattak ki néhány héttel a VEGF-receptorhoz kapcsolódó tirozin-kináz gátló kezelés megindítása után, illetve már két nappal a bevacizumabterápia megkezdését követően. 21,23 26 Vizsgálatunkban a PlGF átlagkoncentrációja a progresszió észlelése előtti mintavétel időpontjában volt a legnagyobb, majd a radiográfiás vizsgálattal igazolható progresszió bekövetkezésével egy időben csökkent. E megfigyelésünk összhangban áll egy korábbi vizsgálatéval, amely szerint a PlGF vérszintje csökken a progresszió időpontjában, e tanulmányban viszont a progresszió bekövetkezése előtt nem vizsgálták a PlGF plazmaszintjét. 21 Tisztázásra vár, hogy a PlGF önmagában képes-e visszaállítani az angiogenezist a VEGF-gátlás jelenlétében, noha a preklinikai modelleken végzett vizsgálatok szerint vannak erre utaló jelek. 27 88 Journal of Clinical Oncology
FOLFIRI + B kombinációs kezelés hatékonysága és angiogén biomarkerek A radiográfiás vizsgálattal igazolható progresszió megjelenése előtt a HGF és valamivel kisebb mértékben az SCF (stem cell factor, őssejtfaktor)/c-kit ligandum átlagkoncentrációjának is hasonló kicsúcsosodását figyeltük meg, majd a radiográfiásan igazolt progresszió bekövetkezésekor mindkét molekula átlagos plazmaszintje visszatért a normálértékre. A HGF a Met-receptor aktiválása révén potens angiogén faktorként viselkedik, fokozva a VEGF és az IL-8 expresszióját és gátolva az angiogenezisre gátló hatást kifejtő tényezőket. 28 31 Az a megfigyelésünk, mely szerint a betegek egy alcsoportjánál a progresszió bekövetkezése előtt magas a PlGF, a HGF és az SCF plazmaszintje, arra enged következtetni, hogy ezek a HIF-1a által szabályozott molekulák a hipoxiára adott válaszreakció jelzői lehetnek. Tekintve, hogy a működőképes érhálózat létrejötte előfeltétele a daganat növekedésének, és időben megelőzi a progresszió bekövetkezését, lehetséges, hogy a keringő citokinek mérése által jelezhető hipoxiás válaszreakció megszűnik a radiográfiás vizsgálattal igazolható progresszió megjelenésekor. A szolubilis VEGFR2 plazmaszintje a bevacizumab egyszeri adagjának hatására megemelkedett, majd a folytatólagos FOLFIRI + B kezelés során is emelkedett maradt, a progresszió bekövetkezésekor azonban a kezdeti érték alá csökkent. E megállapításunk ellentmond azoknak a következetes korábbi megfigyeléseknek, amelyek szerint a citotoxikus kemoterápiával kiegészített vagy anélküli, VEGF-TKI szerekkel végzett kezelés hatására csökken, a progresszió bekövetkezésekor viszont megemelkedik az svegfr2 koncentrációja; ez valószínűleg azt jelzi, hogy a bevacizumab és a VEGF-TKI szerek eltérő módon hatnak a különféle molekulák termelődésére. 26,32,33 Ezt támasztja alá a végbélrák neoadjuváns kezelésével kapcsolatos egyik tanulmány is, amelyben a bevacizumab egyszeri adagjával végzett kezelés az svegfr2-szint kezdeti emelkedését vonta maga után. 23 Az általunk végzett vizsgálatban a VEGFR2-szint változása nem korrelált a terápia kimenetelével. Az MMP-9 molekuláról nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegek körében kimutatták, hogy a vandetanibbal kiegészített vagy anélküli, platinaalapú kemoterápia hatására szérumszintje csökken, míg a kezelés alatti koncentrációnövekedése kapcsolatban áll a daganat progressziójával, jóllehet esetünkben ez utóbbi jelenség nem nyilvánult meg. 12,34 Korábban már leírták, hogy számos citokin, köztük a PlGF és az SDF-1 hatására myeloid sejtek vándorolnak a tumorágyba, és a progresszió bekövetkezése előtt magunk is megfigyeltük e molekulák plazmaszintjének emelkedését. 35 38 A daganatot infiltráló myeloid eredetű sejtekből további proangiogén molekulák szabadulnak fel, és befolyásolhatják az antiangiogén kezelésre adott válaszreakciót is. 39 Érdekes megfigyelés, hogy az eosinophil sejtek két nagy hatású kemoattraktív molekulájának, az eotaxinnak és az IL-16-nak sok beteg esetében megemelkedett a plazmaszintje a progresszió bekövetkezésekor. 4 Az eosinophil szemcsék többféle proangiogén molekulát tartalmaznak, köztük VEGF-et és bfgf-et, a klinikai gyakorlatban azonban mindeddig nem hozták őket kapcsolatba a VEGF-gátlással szembeni rezisztenciával. 39 Az IL-18, amelynek expressziója szorosan korrelál az IL-16-szinttel, és amelynek koncentrációja ugyancsak megnő a progresszió idején, egy olyan gyulladáskeltő citokin, amelyet a makrofágok és a monocyták termelnek, és in vivo vizsgálatok tanúsága szerint elősegíti az endothelsejtek migrációját és angiogenezist indít el. 41,42 Meg kell jegyeznünk, hogy vizsgálatunk feltáró jellegű, és számos gyengéje van. Sokféle citokin plazmaszintjét mér tük egy nem túl nagy létszámú betegcsoportban, ami az elemzések során elvégzett többszörös összehasonlítás ellenére felveti a tévesen pozitív eredmények lehetőségét. A citokinek keringésben mérhető koncentrációja nem feltétlenül tükrözi, milyen mennyiségben vannak jelen e molekulák a daganat mikrokörnyezetében, és esetlegesen a szervezet nem neopláziás, egészséges szöveteinek a kezelésre adott válaszreakcióját is tükrözhetik. Feltétlenül szükség van további vizsgálatokra annak eldöntéséhez, hogy a terápiarezisztenciával általunk kapcsolatba hozott konkrét molekulák valóban következetesen és oki tényezőként jelennek-e meg a bevacizumab-tartalmú kezeléssel szembeni rezisztencia mechanizmusában. Hasonlóképpen, vizsgálatunk egyágú volta nem tette lehetővé, hogy szétválasszuk, milyen változásokat okozott a bevacizumab és milyeneket a kemoterápia citotoxikus komponense a citokinek plazmaszintjében. A ke ringő proangiogén, illetve myeloid-sejt-vándorlást okozó molekulák és a terápiarezisztencia megjelenése között kimutatott kapcsolat mindazonáltal számos olyan lehetséges mechanizmust felvet, amelyek vizsgálata további kutatást érdemel. Fontos megjegyezni, hogy eredményeink arra utalnak, hogy a citokinek plazmaszintje más a progresszió bekövetkezésekor, mint a progressziót megelőző változások idején, amikor a klinikailag megnyilvánuló progresszió talajának előkészítéséhez a kompenzatorikus angiogén faktorok feltehetően elősegítik az új erek növekedését. A bevacizumab monoterápia hatástalanságából eredően elképzelhető, hogy a progresszió zajlásakor a citotoxikus kezeléssel szemben kialakuló rezisztenciát nem kíséri angiogén váltás. Erre utal, hogy a betegek mintegy harmadánál nem nőtt kimutathatóan a kompenzatorikus angiogén faktorok plazmaszintje a progresszió bekövetkezése előtt. Továbbra is érdekes feltételezés, hogy hasonló elemzésekkel esetlegesen találhatunk egy olyan betegcsoportot, akik daganata ugyan progrediál a bevacizumab-tartalmú kezelés mellett, mégis kedvező hatású lehet a bevacizumab további alkalmazása. 43,44 Feltételezhető ezzel szemben az is, hogy azok esetében, akiknél a progresszió bekövetkezésekor szignifikánsan megemelkedik a PlGF, a bfgf vagy a HGF plazmaszintje, nem feltétlenül vált ki kedvező hatást a bevacizumab második vonalbeli, folytatólagos alkalmazása, a VEGFR-TKI szerekkel, bfgfinhibitorokkal vagy MET-gátlókkal folytatott antiangiogén kezelés azonban előnyös hatású lehet. Ezen elmélet helyes www.jco.org 89
Kopetz és mtsai ségének felderítésére, a fentiekben bemutatott eredmények érvényességének tisztázására és a citokinek plazmaszint-változásában tapasztalt egyénenkénti heterogenitás pontosabb körülírására további vizsgálatokat tervezünk. Következtetésként levonható, hogy a FOLFIRI + B kombinációval kezelt betegek esetében hosszú progressziómentes és teljes túlélést igazoltunk. A betegek egy alcsoportjánál a proangiogén citokinek, nevezetesen a bfgf, a PlGF és a HGF plazmaszintjének emelkedését mutattuk ki a ra dio gráfiás vizsgálattal igazolható progresszió megjelenése előtt. Ezen vagy más proangiogén citokinek plazmakoncentrációjának progresszív mérése iránymutatást adhat a bevacizumab-tartalmú kezelés melletti progresszió bekövetkezése utáni, folytatólagos antiangiogén terápia személyre szabott alkalmazásához. ÉRDEKÜTKÖZÉS LEHETôSÉGE MIATT KIZÁRT SZERZôK Noha minden szerző kitöltötte az érdekütközésre vonatkozó nyilatkozatot, az alábbi szerzők vagy családtagjaik esetében felmerült az anyagi motiváció lehetősége. Az U jelzéssel minősített kapcsolatban a szerző nem részesült díjazásban, a C jelzés pedig a szerző díjazását jelzi. A fenti kategóriák részletes leírása és az ASCO érdekütközéssel kapcsolatos állásfoglalásának további részleteiért, kérjük, olvassa el a kizáró nyilatkozatot (Author Disclosure Declaration) és a szerzőknek szóló útmutatót (Information for Contributors), amely az eredeti folyóirat minden számának elején megtalálható. Alkalmazotti viszony vagy vezető pozíció: N/A Szak tanácsadó: Scott Kopetz, Roche (C); Paulo M. Hoff, Roche (C); Lee M. Ellis, Genentech (C), Amgen (C), Schering-Plough (C), Roche (C), AstraZeneca (C); John V. Heymach, AstraZeneca (C), Genentech (C), GlaxoSmithKline (C) Részvényes: N/A Díjazás: Scott Kopetz, Pfizer; Paulo M. Hoff, Roche; John V. Heymach, AstraZeneca, Genentech, GlaxoSmithKline Kutatási támogatás: Robert A. Wolff, Eli Lilly; Michael J. Overman, sanofi-aventis; Vicente Valero, Genentech; Lee M. Ellis, sanofi-aventis, ImClone Systems; John V. Heymach, AstraZeneca, GlaxoSmithKline Szakvélemény: N/A Egyéb: N/A A SZERZôK HOZZÁJÁRULÁSA A KÉZIRAT ELKÉSZÍTÉSÉHEZ A vizsgálat ötlete és megtervezése: Scott Kopetz, Paulo M. Hoff, James L. Abbruzzese, John V. Heymach Anyagi támogatás: James L. Abbruzzese, John V. Heymach Adminisztratív segítség: Scott Kopetz, Christopher Lieu, James L. Abbruzzese A vizsgálati anyagokról, illetve a betegekről gondoskodott: Scott Kopetz, Robert A. Wolff, Cathy Eng, Katrina Y. Glover, Vicente Valero Adatgyűjtés és -rendszerezés: Scott Kopetz, Rosie Adinin, Vicente Valero, Shaoyu Yan, Hai T. Tran, John V. Heymach Adatelemzés és az eredmények értékelése: Scott Kopetz, Jeffrey S. Morris, Katrina Y. Glover, Michael J. Overman, Sijin Wen, Christopher Lieu, Shaoyu Yan, Hai T. Tran, Lee M. Ellis, John V. Heymach A kéziratot elkészítette: Scott Kopetz, Paulo M. Hoff, Michael J. Overman, Lee M. Ellis, John V. Heymach A kézirat végső jóváhagyása: Scott Kopetz, Paulo M. Hoff, Jeffrey S. Morris, Robert A. Wolff, Cathy Eng, Katrina Y. Glover, Rosie Adinin, Michael J. Overman, Vicente Valero, Shaoyu Yan, Hai T. Tran, Lee M. Ellis, James L. Abbruzzese, John V. Heymach HIVATKOZÁSOK 1. Fuchs CS, Marshall J, Mitchell E, et al: Randomized, controlled trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in firstline treatment of metastatic colorectal cancer: Results from the BICC-C study. J Clin Oncol 25:4779-4786, 27 2. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 35:2335-2342, 24 3. Saltz LB, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al: Bevacizumab in combination with oxaliplatinbased chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: A randomized phase III study. J Clin Oncol 26:213-219, 28 4. Politano S, Overman M, Pathak P, et al: Second-line chemotherapy use in metastatic colon cancer varies by disease responsiveness. Clin Colorectal Cancer 7:55-59, 28 5. Tournigand C, Andre T, Achille E, et al: FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: A randomized GERCOR study. J Clin Oncol 22:229-237, 24 6. Colucci G, Gebbia V, Paoletti G, et al: Phase III randomized trial of FOLFIRI versus FOLFOX4 in the treatment of advanced colorectal cancer: A multicenter study of the Gruppo Oncologico Dell Italia Meridionale. J Clin Oncol 23:4866-4875, 25 7. Ellis LM, Hicklin DJ: Pathways mediating resistance to vascular endothelial growth factortargeted therapy. Clin Cancer Res 14:6371-6375, 28 8. Shojaei F, Ferrara N: Role of the microenvironment in tumor growth and in refractoriness/ resistance to anti-angiogenic therapies. Drug Resist Updat 11:219-23, 28 9. Bouzid K, Khalfallah S, Tujakowski J, et al: A randomized phase II trial of irinotecan in combination with infusional or two different bolus 5-fluorouracil and folinic acid regimens as firstline therapy for advanced colorectal cancer. Ann Oncol 14:116-1114, 23 1. Leonard P, Seymour MT, James R, et al: Phase II study of irinotecan with bolus and high dose infusional 5-FU and folinic acid (modified de Gramont) for first or second line treatment of advanced or metastatic colorectal cancer. Br J Cancer 87:1216-122 11. Maiello E, Giuliani F, Gebbia V, et al: FOLFIRI with or without celecoxib in advanced colorectal cancer: A randomized phase II study of the Gruppo Oncologico dell Italia Meridionale (GOIM). Ann Oncol 17:vii55-59, 26 12. Hanrahan E, Lin HY, Kim ES, et al: Distinct patterns of cytokine and angiogenic factor modulation and markers of benefit for vandetanib and/or chemotherapy in non-small cell lung cancer patients. J Clin Oncol doi:1.12/jco. 29.22.4279 13. Benjamini Y, Hochberg Y: Controlling the false discovery rate: A practical and powerful approach to multiple testing. JRSS-B 57:289-3, 1995 14. Storey J: The positive false discovery rate: A Bayesian interpretation and the q-values. Ann Stat 31:213-235, 23 15. Strimmer K: fdrtool: A versatile R package for estimating local and tail area-based false discovery rates. Bioinformatics 24:1461-1462, 28 16. Fuchs CS, Marshall J, Barrueco J: Randomized, controlled trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in firstline treatment of metastatic colorectal cancer: Updated results from the BICC-C study. J Clin Oncol 26:689-69, 28 17. Falcone A, Ricci S, Brunetti I, et al: Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: The Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol 25:167-1676, 27 9 Journal of Clinical Oncology
FOLFIRI + B kombinációs kezelés hatékonysága és angiogén biomarkerek 18. Rothenberg ML, Meropol NJ, Poplin EA, et al: Mortality associated with irinotecan plus bolus fluorouracil/ leucovorin: Summary findings of an independent panel. J Clin Oncol 19:381-387, 21 19. Yoshiji H, Harris SR, Thorgeirsson UP: Vascular endothelial growth factor is essential for initial but not continued in vivo growth of human breast carcinoma cells. Cancer Res 57:3924-3928, 1997 2. Casanovas O, Hicklin DJ, Bergers G, et al: Drug resistance by evasion of antiangiogenic targeting of VEGF signaling in late-stage pancreatic islet tumors. Cancer Cell 8:299-39, 25 21. Batchelor TT, Sorensen AG, di Tomaso E, et al: AZD2171, a pan-vegf receptor tyrosine kinase inhibitor, normalizes tumor vasculature and alleviates edema in glioblastoma patients. Cancer Cell 11:83-95, 27 22. Varker KA, Biber JE, Kefauver C, et al: A randomized phase 2 trial of bevacizumab with or without daily low-dose interferon alfa-2b in metastatic malignant melanoma. Ann Surg Oncol 14: 2367-2376, 27 23. Willett CG, Duda DG, di Tomaso E, et al: Efficacy, safety, and biomarkers of neoadjuvant bevacizumab, radiation therapy, and fluorouracil in rectal cancer: A multidisciplinary phase II study. J Clin Oncol 27:32-326, 29 24. Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG, et al: Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet-derived growth factor receptor, in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 24:16-24, 26 25. Willett CG, Boucher Y, Duda DG, et al: Surrogate markers for antiangiogenic therapy and doselimiting toxicities for bevacizumab with radiation and chemotherapy: Continued experience of a phase I trial in rectal cancer patients. J Clin Oncol 23:8136-8139, 25 26. Zhu AX, Sahani DV, Duda DG, et al: Efficacy, safety, and potential biomarkers of sunitinib monotherapy in advanced hepatocellular carcinoma: A phase II study. J Clin Oncol 29 27. Fischer C, Jonckx B, Mazzone M, et al: Anti- PlGF inhibits growth of VEGF(R)-inhibitorresistant tumors without affecting healthy vessels. Cell 131: 463-475, 27 28. Bussolino F, Di Renzo MF, Ziche M, et al: Hepatocyte growth factor is a potent angiogenic factor which stimulates endothelial cell motility and growth. J Cell Biol 119:629-641, 1992 29. Zhang YW, Su YL, Volpert OV, et al: Hepa tocyte growth factor/scatter factor mediates angiogenesis through positive VEGF and negative thrombospondin 1 regulation. Proc Natl Acad Sci U S A 1:12718-12723, 23 3. Xin XH, Yang SY, Ingle G, et al: Hepatocyte growth factor enhances vascular endothelial growth factor-induced angiogenesis in vitro and in vivo. American J Pathol 158:1111-112, 21 31. Dong G, Chen Z, Li ZY, et al: Hepatocyte growth factor/scatter factor-induced activation of MEK and P13K signal pathways contributes to expression of proangiogenic cytokines interleukin-8 and vascular endothelial growth factor in head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Res 61: 5911-5918, 21 32. Walshe JM, Denduluri N, Berman AW, et al: Effect of bevacizumab (BV) and chemotherapy (CT) on serum levels of vascular endothelial growth factor receptor-2 (svegfr-2) in patients with inflammatory and locally advanced breast cancer. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 24:62s, 26 (suppl; abstr 133) 33. Denduluri N, Yang SX, Berman AW, et al: Circulating biomarkers of bevacizumab activity in patients with breast cancer. Cancer Biol Ther 7:15-2, 28 34. Mihaylova Z, Ludovini V, Gregorg V, et al: Serum level changes of matrix metalloproteinases 2 and 9, vascular endothelial growth factor and epidermal growth factor receptor during platinum-based chemotherapy in advanced nonsmall cell lung cancer patients. J BUON 12:15-111, 27 35. Shojaei F, Wu X, Qu X, et al: G-CSFinitiated myeloid cell mobilization and angiogenesis mediate tumor refractoriness to anti-vegf therapy in mouse models. Proc Natl Acad Sci U S A 16:6742-6747, 29 36. Rafii S, Lyden D, Benezra R, et al: Vascular and haematopoietic stem cells: Novel targets for anti-angiogenesis therapy? Nat Rev Cancer 2:826-835, 22 37. Rehman J, Li JL, Orschell CM, et al: Pe ri pheral blood endothelial progenitor cells are derived from monocyte/macrophages and sec rete angiogenic growth factors. Circulation 17:1164-1169, 23 38. Ceradini DJ, Kulkarni AR, Callaghan MJ, et al: Progenitor cell trafficking is regulated by hypoxic gradients through HIF-1 induction of SDF-1. Nat Med 1:858-864, 24 39. Murdoch C, Muthana M, Coffelt SB, et al: The role of myeloid cells in the promotion of tumour angiogenesis. Nat Rev Cancer 8:618-631, 28 4. Ferland C, Flamand N, Davoine F, et al: IL-16 activates plasminogen-plasmin system and promotes human eosinophil migration into extracellular matrix via CCR3-chemokine-mediated signaling and by modulating CD4 eosinophil expression. J Immunol 173:4417-4424, 24 41. Okamura H, Tsutsi H, Komatsu T, et al: Cloning of a new cytokine that induces IFNgamma production by T cells. Nature 378:88-91, 1995 42. Park CC, Morel JC, Amin MA, et al: Evidence of IL-18 as a novel angiogenic mediator. J Immunol 167:1644-1653, 21 43. Ellis LM, Haller DG: Bevacizumab beyond progression: Does this make sense? J Clin Oncol 26:5313-5315, 28 44. Grothey A, Sugrue MM, Purdie DM, et al: Bevacizumab beyond first progression is associated with prolonged overall survival in metastatic colorectal cancer: Results from a large observational cohort study (BRiTE). J Clin Oncol 26:5326-5334, 28 nnn www.jco.org 91