1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Az alsó végtag akut artériás elzáródásának kezelésével kapcsolatos tapasztalataink Írta: DR. KALISZKY PÉTER, DR. NAGY ANDRÁS, DR. NAGY ZOLTÁN, DR. NAGY EDINA Bevezetés Az akut artériás elzáródás gyakori megbetegedés, sürgısségi ellátást igényel, a hazai gyakorlat szerint az ügyeletes érsebészeti, illetve annak hiányában az ügyeletes sebészeti osztályra utalják a betegeket. Az egyszerő végtag embólia ellátása nem nehéz, rutinfeladat. A beavatkozást lokál anesztéziában, minimális gyakorlattal rendelkezı általános sebész is jó eredménnyel el tudja végezni. Azonban a betegek kora, súlyos kísérıbetegségei, kardiális érintettsége miatt a mőtéti halálozás magas, 35%-os (1, 3, 5). Az akut végtag ischaemiát okozó két leggyakoribb kórkép (embólia, trombózis) kezelése különbözı, a trombózis sebészeti ellátása során a mőtét kiterjesztésére lehet szükség. Ugyanakkor a két kórkép elkülönítése sokszor még gyakorlott szakember számára is nehéz, a konvencionális diagnosztikus eljárások elvégzésére (angiográfia) pedig nincs idı és mód (4). Beteganyag és eredmények Az elmúlt 15 év során a Semmelweis OTE II. (1983-1995) és I. (1996-1999) Sebészeti Klinikáján 411 beteget operáltunk az alsó végtag akut, kritikus ischaemiája miatt. Azokat a betegeket, akiknél elızıleg valamilyen érsebészeti rekonstrukció történt az érintett oldalon, közleményünkben nem szerepeltettük. Adatainkat az átnézett kórlapokból és mőtéti leírásokból szereztük. A betegek kor és nem szerinti megoszlását az 1. ábrán láthatjuk. Kiemeljük, hogy a betegek átlagéletkora 70 év. Az operált férfiak és nık száma között lényeges eltérés nem volt. Vizsgáltuk az elzáródás és a mőtét között eltelt idıt, az eredményeket a 2. ábrán tüntettük fel. A legtöbb beteg 6-24 órás intervallum között került ellátásra, nem volt ritka azonban az sem, amikor a betegek több nap után kerültek klinikánkra. Ezek általában idıs, magatehetetlen emberek voltak. 1. ábra. A betegek kor és nem szerinti megoszlása.
2 2. ábra. Az elzáródás és a mőtét között eltelt idı. 3. ábra. A lehetséges embólia források az anamnesis és fizikális vizsgálat alapján. Az elzáródás lehetséges okának keresése nagy jelentıségő lehet a trombózis, illetve embólia okozta elzáródások elkülönítésében. Látható, hogy az elsı vizsgálat alapján az esetek 39%-ában nem tudtunk embólia forrást valószínősíteni (3. ábra). Az ellenoldali artérioszlerotikus érintettség, illetve az anamnézisben, érstátusban tapasztalt eltérés ezen az idıs beteganyagon sokszor nem segíti a differenciál diagnózist. Az elzáródás leggyakoribb helye a poplitea, illetve a femoralis oszlás volt (4. ábra). Az elmúlt idıszakban azt tapasztaltuk, hogy a distálisabb elzáródások gyakorisága növekszik. Ez azért is jelentós, mert a distális típusú elzáródások ellátása az általánosan alkalmazott femorális feltárásból nem mindig sikeres. Az 5. ábrán betegeink amputációs és halálozási adatait tüntettük fel. Látható, hogy a halálozás igen magas, 15,9%- os, ami valószínőleg nem a relatíve kis megterhelést jelentı beavatkozással áll összefüggésben, inkább a betegek idıs korával, gyenge általános állapotával, kísérıbetegségeikkel magyarázható. A betegek 10%-ánál kellett amputálnunk. Kiemeljük, hogy az amputált betegek halálozása különösen nagy (43-ból 26 beteg), 60,5%. Látható, hogy a végtag elvesztése sokszor meghatározta a beteg életkilátásait. A beteg anyag 13%-ánál észleltünk komoly non-occlusiv sebészeti, illetve nem
3 sebészeti szövıdményt (6. ábra). Egy beteget vérzéses szövıdmény miatt elvesztettünk, a suppu- rátiók konzervatív és sebészeti kezelésre jói reagáltak. A súlyos nem sebészeti szövıdmények sokszor fatálisnak bizonyultak, gyakoriságuk közel 10%-os volt. Az 54 ilyen szövıdményes beteg közül 34 exitált. A szisztémás revaszkula- rizációs szindróma kezelésével kapcsolatos eredményeink az utóbbi idıben javultak. 4. ábra. Az elzáródás helyének megoszlása, gyakorisága. 5. ábra. Betegeink amputációs és halálozási adatai.
4 6. ábra. A sebészeti és nem sebészeti szövıdmények gyakorisága. A 7. ábrán az elzáródás oka szerint tüntettük fel az amputációs rátát, illetve a halálozást. Az embolektomizáltak halálozása 17,9% volt. Trombózis miatt végzett mőtétek után a halálozás kedvezıbbnek bizonyult, 12,6%- os, és ebben a vonatkozásban a két (p<0,05). Ugyanakkor az amputációs ráta szignifikánsan magasabbnak bizonyult a trombózis miatt végzett mőtéteket követıen az embolektomizáltakhoz képest, 17,6%, illetve 6% (p<0,05). Az 1983 és '92 közötti, valamint az 1993-98 közötti periódust összehasonlítva azt találtuk, hogy a trombózis okozta érelzáródások aránya szignifikánsan nıtt (35%, illetve 50%, p<0,01). (8. ábra.) 7. ábra. Amputációs ráta és halálozás az elzáródások oka szerint. Ezen belül: exitus embolia 17,9%, thrombosis 12,6%, amp. embolia 6%, thrombosis 17,6%.
5 Megbeszélés 8. ábra. Az elzáródás okának változása két vizsgált periódusban. A végtagot veszélyeztetı akut ischaemia sikeres ellátása több tényezı együttes függvénye. Sok múlik azon, hogy a beteg viszonylag gyorsan kerüljön végleges ellátást végzı sebészeti osztályra. Betegeink vizsgálata során azt találtuk, hogy többségük ma is 10-24 órával az elzáródást követıen kerül mőtétre, és nem ritka az, hogy több napos elzáródást vagyunk kénytelenek operálni. Ezen a hiányosságon felvilágosító munkával és az ügyeleti és mentıszolgálat mőködésének javításával lehet segíteni. Az irodalmi adatok szerint az akut végtag ischaemia miatt operált betegek halálozása 8% és 35% között ingadozik. (1, 3, 5) Mi betegeink 15,9%-át vesztettük el. A halálozási arány szignifikánsan rosszabb volt az embolectomiát követıen, 17,9%, illetve 12,6%, p<0,05. Az amputációt szignifikánsan gyakrabban kellett végeznünk trombózis miatti mőtétet követıen, 17,6%, illetve 6%, p<0,05. Az irodalmi adatok szerint az arány 9% és 25% között ingadozik. A magas halálozás véleményünk és az irodalmi adatok alapján nem a viszonylag kis megterhelést jelentı mőtéttel, inkább a kísérıbetegségekkel és a magas átlagéletkorral magyarázható. (1, 3, 5) A sikeres ellátás érdekében minden erıfeszítést meg kell tenni azért, hogy az elzáródás okát megpróbáljuk tisztázni, hiszen az embólia, illetve a trombózis okozta elzáródások kezelése más. A két kórforma elkülönítése sokszor nem könnyő (4). Ha az elzáródás a végtagot veszélyezteti, mőtéti kezelés indokolt, a trombolysis, illetve más konzervatív kezelési formák csak alternatívaként alkalmazhatóak (6, 7.) Két vizsgálati periódust összehasonlítva azt találtuk, hogy a trombózis okozta, végtagot fenyegetı akut ischaemiák aránya szignifikánsan nıtt: 34,95%-ról 50%-ra. Golledge és Kauhen is hasonló arányú változást észlelt a beteganyagban. (2, 4) Trombózis okozta elzáródás esetén a mőtét kiterjesztésére kényszerülhetünk, s ez nagyobb tapasztalatot és angiográfiás hátteret igényelhet, ami nem minden ellátást végzı osztályon biztosítható ügyeleti idıben.
6 Irodalom 1. Anne, S. Trippastad, A.: Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lower limb ischaemia. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery. 15 (2): 143-6, 1998. feb. 2. Golledge, J., Galland, R. B.: Lower limb intra-arterial thrombosis. Postgrad. Med. J. 1995. mar.; 71 (833): 146-50. 3. Hansen, C. P., Holtveg, H M.y Rasch, L.y Holstein, P.: Thromboembolectomy in geriatric patients from long-stay wards. Dan. Med. Bull. 1992. dec.; 39 (6): 570-2. 4. Kauhanen, P., Perakyla, T., Lepantolo, M.: Clinical distinction of acute and acute on chronic leg ischaemia. Ann. Chir. Gynaecol. 1995; 84 (4): 335-8. 5. Luther, M., Albach, A.; Acute leg ischaemia - a case for the junior surgeon? Ann. Chir. Gynaecol. 1995; 84 (4): 373-8. 6. Poter, J. M.: Thrombolysis for acute arterial occlusion of the legs (editorial; comment). New England Journal of Medicine. 338 (16): 1148-50, 1998. apr. 16. 7. Rordam, P., Enevoldsen, M. T., Gronvall-Rasmussen, J. B., Laursen, N. O., Hensler, M. K., Madsen, P. V.: Schroeder T. V.: Thrombolytic therapy in acute lower extremity ischaemia. Ugeskr Laeger. 1996. sep. 2; 158 (36): 5018-21. Dr. Kaliszky Péter SOTE I. sz. Sebészeti Klinika 1082 Budapest, Üllıi út 78. Érbetegségek: 1999/4. 113-116. oldal