A BIOMEDIKÁLIS MODELL - MEDIKALIZÁCIÓ - Modernitás és gyógyítás - 1. A biomedikális modell A hagyományos egészségmodell kb. a 19. századig uralja az egészségügyet, ezt követően az egészség új tudományos modellje vált dominánssá, amelyet biomedikális modellként definiálunk. A biomedikális modell ma a technológiailag leginkább fejlett társadalmak egészségfelfogására jelelmző látásmód, ugyanakkor ezzel párhuzamosan számos más egészségfelfogás is létezhet. A nyugati társadalmakban domináns egészségmodell, amely a modern orvoslás szemüvegén keresztül tekint a testre. Ebben a megközelítésben: 1. A betegségek okait sajátos ágensek baktériumok, vírusok, paraziták működésében vagy sejtszintű és molekuláris folyamatok zavaraiban kell keresni. Az egészség és betegség redukcionista kozmológiája: minden hatáskörébe tartozó jelenség végső soron a molekuláris biológiára redukálható. Ami nem szomatikus vagy nem redukálható a szomatikus folyamatok szintjére, az megmagyarázhatatlan (rejtélyes), ennek következtében nem reális. 2. A betegségek univerzális biológiai vagy pszichofiziológiai létezők, amelyeket szomatikus kóros elváltozások vagy működési zavarok okoznak. 3. Biomedikális perspektívából a valóságot a természettudományok szemüvegén keresztül kell szemlélni. 4. A páciens az orvosi beavatkozás passzív célja, minthogy a testet gépezetnek tekintik; a testnek javításra van szüksége. - Az egészség a betegség hiánya, a betegség pedig az egészség hiánya. - A hivatásos egészségügyi szakemberek, elsősorban az orvosok, rendelkeznek a diagnózis felállítása fölötti hatalommal, kizárólag ők dönthetnek a kezelések meghatározásáról. Ez a modell az orvos igen magas státusát és dominanciáját segít fenntartani. - Az orvostól elvárt, hogy feltétel nélküli jártassággal rendelkezzen a betegségek gyógyításáról, ugyanakkor az orvos nem csupán mindent tudó, de omnipotens, rendkívül nagy hatalommal és befolyással rendelkezik a betegek és a nem orvos egészségügyi szakemberek fölött. - A beteg passzív szereplője a gyógyítás folyamatának, köteles betartani az orvos utasításait a hatékony betegszerep fenntartása érdekében (lásd: Parsons: orvos- és betegszerep). - Az egészségügyi szolgáltatások specializált területek elkülönítésén keresztül foglalkoznak a beteg és a fogyatékkal élő emberekkel. 5. Az egészség helyreállításához csaknem kizárólag a medikális technológiára és fejlett tudományos eljárásokra van szükség. Mivel a betegségeket meghatározott kórokozókra vezeti vissza, ezért jellemzővé válik a gyógyszeres beavatkozás hatékonyságába vetett túlzott bizalom. A biomedikális modell kialakulásának hagyományos magyarázata szerint ez a szemléletmód sajátos fejlődés eredménye, amely tulajdonképpen az orvostudomány fejlődésének története. Jewson (1976) szerint a modern orvostudomány három fő fejlődési fokon ment keresztül míg a biomedikális modell jelen formája létrejött. A változások alapvetően az orvos, beteg és a tudás kapcsolatának átalakulására vezethetők vissza. 1. A betegágy melletti orvoslás: (középkortól a 18. századig) Az orvosok függtek jómódú személyek támogatásától, akik tulajdonképpen alkalmazták őket. Az orvos felelőssége volt megkérdezni, hogy mi
a beteg panasza, s a beteg beszámlója alapján kellett az orvosnak gyógymódot találnia. Az orvos a beteg által megfogalmazott betegség-képre alapozta diagnózisát. 2. A klinikai orvoslás: (19. század) A beteget a kórházba irányítják, aki ilyen módon függővé vált a professzionálisan képzett orvostól. Az orvos-beteg találkozás során az orvos irányítja a kérdezést azzal, hogy a betegség szimptómáit állítja a középpontba, pl. a fájdalom helyére kérdez rá. Az orvost a tünetek és nem a beteg látásmódja érdekli. A kezelés tulajdonképpen az orvos által tanulakon és a szimptómák elemzésén alapszik. 3. Laboratóriumi orvoslás: (20. század) Az orvost és a beteget egyaránt laboratóriumi tesztek helyettesítik. Az orvos szerepe a tesztek tudományos elemzése, melyet gépek és speciális technológiák segítenek. A gyógyítás nagy mértékben attól függ, hogy mit mutatnak a teszt eredmények, nem pedig az orvos tünetekre vonatkozó kérdéseitől. A teszteredmények alapján különül el a normalitás és az abnormalitás statisztikai értelemben definiált világa. Nem csak a beteg, de bizonyos értelemben az orvos véleménye is irrelevánssá válik. (Kissé túlzó elmélet a gépek és az ember harcáról az elszemélytelenedés története az egészségügyben) 2. Intézményi megközelítés: a modern orvoslás kialakulása, a modern kórház kialakulása Kórházüzem, oktatási központ, kutatóhely. A gyógyító egészségügyi intézmények klinika, kórház, rendelőintézet, orvosi körzet közül a kórház mint egészségügyi nagyüzem intézménye, belső emberi viszonyai bemutatásra. A. Történeti előzmények: A kórház belső szerkezete alapvetően történelmi hagyományokból vezethető le. a.1. A kórház mint a vallási intézmény A kórházi és a vallási intézmények a történelem során sokáig összefonódtak egy szervezeti egységet alkottak + tevékenységük célja, motivációja, ezek társadalmi jelentése is közös volt. Sokáig jelentős, bár változó mértékben, vallási célok álltak a gyógyító munka középpontjában, s a gyógyítás elveit, eszközrendszerét is vallási értékek befolyásolták. Kezdetben a gyógyító munka nem vált el a közösség egyéb színtereitől. Később a gyógyítás a valláshoz kapcsolódott = kórház és templom színtere azonossá vált. (India, Egyiptom templomkórházai). Elsőként a rómaiak hozták létre elkülönített gyógyítási céllal működő helyeket, elsősorban katonai és gazdasági érdekeket szem előtt tartva. Bár ezek a mai értelemben vett kórházak elődeként tekinthetők, mégis a kereszténység kialakulásával kötődik össze a kórház történetének kezdete. Két erkölcsi parancs a keresztény felfogásban: - A betegek és az elesettek gyámolítása. - Az üdvözülés biztosítása a kegyesség ilyen formájú gyakorlásán keresztül. Épp ezért a római katolikus egyház biztatta papjait kórházak alapítására, amelyek közvetlenül a templomok mellett működtek, mint a keresztény vallási vállalkozás jelei. Keresztes háborúk során, ill. a nemesség támogatásának köszönhetően a 15. századra kórházak kiterjedt hálózata létezett Nyugat-Európában. A középkori kórházak is kezdetben egyházi intézményként működtek. Elsődleges feladatuk még nem a gyógyítás, hanem a betegek egészségesektől való elválasztása és a
betegek könyörületességből fakadó ellátása volt. Ekkor még egybeolvadt a szegényeken, otthontalanokon, betegeken való segítés. Szegénygondozási feladatok ellátása, akár betegekről. akár egészségesekről van szó, elsősorban a vallási könyörületesség kiterjesztését jelentette a kedvezőtlen helyzetű társadalmi csoportokra. a.2. XVI. század: a kórházak szekularizációs folyamatának elindulása: A reneszánsz és a reformáció korszakára a kórház vallási jellege eltűnik. Számtalan világi kontroll által irányított kórház kezd működni. Ugyanakkor a kórház három fő funkciója ered az egyház befolyásából: - univerzalizmus minden beteget egyformán kell kezelni, és befogadni, ha ápolásra szorul. - ellenőrző jelleg - szolgálat orientáltság (mások segítése) Okok: - A korábban domináns vallási célokat felváltották a szociális, illetve direkt egészségügyi célok. A betegségek kezelése, gyógyítása ettől kezdve egyre jellemzőbb módon nem transzcendentális, hanem a földi életben rejlő célokat szolgált. - A 16. századtól kezdett az orvosi egyetem az orvosi gyakorlat feltételévé válni. Az orvosok pacientúráját egyrészt vagyonos betegek alkották. Hozzájuk képest az orvos társadalmi státusza alacsonyabb volt, az orvos-beteg kapcsolatban a beteg dominált. A kapitalista gazdasági berendezkedés elterjedésével a családi-közösségi kapcsolatok átrendeződésével a városi-ipari népességben egyre többen szorultak intézményes betegápolásra. Szegénykórházak az orvosi tapasztalatszerzés új terepe is. - 17-18. század: A kórházak funkciója megkettőződött: fontos feladatuk lett az egészségügyben dolgozók gyakorlati képzése. Ez fontos lépés a modern kórház kialakulása felé. - Az orvosok lassan köteleződnek el egy-egy kórház mellett, kezdetben tekintélyük kicsi volt, hiszen nem álltak a kórház alkalmazásában, munkájukat tisztán önkéntes alapon végezték. A 17. századra azonban az orvosi tudás monopóliumára tettek szert elsődleges tanácsadó, valamennyi ápolási, gyógyító munkát irányító szerepet foglalnak el. Ahogyan nőtt az orvosok befolyása, presztízse úgy a nem gyógyító jellegű feladatok eltűnnek a kórházból. Az orvosok pozíciója tehát megszilárdul a kórházak társadalmi szerkezetében. karizma megkülönböztetett hatalom. - Bár a kórház fő funkciója a gyógyítás lett, de a kezelések egyszerű jellege miatt a gyógyulás esélye igen kicsi volt ezekben az időkben. A képzett orvosok sem voltak képesek konzisztens eredményeket elérni kezdetleges eszközeikkel. A kezdetben alacsony társadalmi megbecsültség összefonódott a magas halálozási arányokkal, és még sokáig úgy gondolnak a kórházra, ahová a szegények járnak meghalni. - A kórházak fenntartása állami, közösségi jóléti feladatként jelent meg, a betegek tömegei pedig közteherként. Ezek a folyamatok lassan leválasztották a kórházakat az egyházi intézményekről. Bár ma is léteznek egyház által fenntartott intézmények (pl.: Budai Irgalmasrendi Kórház), de általában jellemző a funkcionális szekularizáltság = a gyógyító munka szakmai-szakértői alapokra való helyezése.
a.3. XIX. század: a modern kórház megjelenése: a napjainkra is jellemző szervezetszociológiai sajátosságokkal bírnak. Létrejöttükben három fontos tényező játszott szerepet: 1. A bakteriológia és a fiziológia tudományának rendkívül gyors fejlődése + ezek a tudományágak az orvoslás alapjává váltak. a gyógyító munka elméletiszaktudományos alapját képezték. 2. Az antiszepszis (fertőzés elleni védekezés a kórokozók elpusztításával), az aszepszis (a kórokozók távoltartása) és az anesztézia fejlődése létrejön ezeken keresztül a gyógyító tevékenység gyakorlati alapja, megteremtve a modern orvoslás feltételrendszerét, s biztonságosabbá teszik a kórházi ellátást. 3. A hivatásszerű ápolói munka megjelenése a szakértelem szerepét a kórház teljes vertikumára kiterjesztette, megteremtette az egészségügyi intézményekre jellemző társadalmi rétegződés kialakulásának feltételeit. A modern kórház kialakulásának legfontosabb tényezője, az orvostudomány egyre erősebbé váló technikai jellege. A modern orvoslás olyan eszközöket és módszereket használ, amelyeknek gazdaságos alkalmazása nem csupán a diagnosztika és a terápia anyagi és emberi erőforrásainak koncentrálását követeli meg, hanem a betegek koncentrálását is. E bonyolult szervezetet működtető orvosok szinte korlátlan hatalom birtokosai lettek, akik a betegektől és a kórházi személyzettől is feltétlen engedelmességet követelhettek meg. Ide vezethető vissza a kórházakat ma is jellemző szigorú hierarchikus szerkezet kialakulása. Összegezve: A modern kórház olyan egészségügyi szervezet, amely 1. Tömeges gyógyítási igények kielégítésére alkalmas. 2. Differenciált orvosi szakmákat hatékonyan egyesít a kórházi betegellátásban. 3. Magas szintű orvosi technológiát, műszerezettséget tud hatékonyan működtetni. 4. A modern kórházak működését ma már egyre inkább az emberközpontú szemlélet határozza meg. 4. MEDIKALIZÁCIÓ SZOCIÁLIS, KULTURÁLIS IATROGENEZIS A biomedikális modell dominanciája számos olyan kritika megfogalmazásához vezetett, amely támadja a gyógyító hivatás növekvő hatalmát és a bírálja az élet más területeire is kiterjedő kontrollját. Az orvoslás a társadalmi kontroll fő intézményévé válik, félretolva a vallás és a jog hagyományos intézményeit. Azok a problémák, amelyek korábban más társadalmi intézmények felügyelete alá tartoztak, most a medicina felségterületére kerülnek át. Az embernek fájdalmat, szenvedést okozó életproblémák kezelésére vagy legalább kihordására a különböző kultúrák sokszínű, sokrétű intézményrendszert működtetnek pl. vallási intézmények, család, nevelési, pedagógiai intézmények, közösségi- morális kezelés stb. A medikalizáció folyamata ezt az összetett megközelítést egyszerűsíti le orvosiegészségügyivé. Ivan Illich: A medicina határai
A szerző vezeti be a medikalizáció fogalmát. Tevékenységek és állapotok sora - melyeket korábban egyszerűen nem vettek az emberek figyelembe, vagy az élet normális részét képezték, esetleg társadalmi problémaként definiálták ezeket orvosi problémaként jelentek meg és a medicina hatásköre alá került kezelésük. Illich az iatrogenesis elméletéhez köti ezen álláspontját, amely alatt azon betegségeket és társadalmi problémákat érti, amelyeket az orvosi beavatkozás okozott. Az indusztrializáció a fő erő, amely hozzájárult a modern társadalom nagy részének bürokratizálódásához és professzionalizációjához, különösen az oktatásban és a gyógyításban igaz ez. Meglátása szerint a medicina azt a képzetet kelti az emberekben, hogy nélkülözhetetlen tudással és képességekkel rendelkezik, amelyet senki más nem mondhat magáénak. Az orvoslás egyenesen olyan hatalommal rendelkezik, amelynek segítségével épes meggyőzni az embereket arról, hogy kevesebbet tudnak a saját testükről, és annak ápolásáról mint az orvosok. Illich arra a következtetésre jut, hogy az orvosi hivatás egyenesen árt a közegészségügynek. Az iatrogenesis három szakasza: 1. klinikai iatrogenesis: számos technolgiai és gyógyszeres kezelésnek olyan mellékhatásai vannak, amelyek rosszabb következményekkel járnak, mint a gyógyítani kívánt betegség, állapot. 2. társadalmi iatrogenezis: az orvosi hivatáshoz kötődő tevékenységek hozzák létre, amely kiterjeszti szerepét a szélesebb társadalomra. Az eredmény egy passzív, engedelmes társadalom lesz, amely növekvő mértékben függ drogoktól, valamint társadalmi és fizikai jelenségek orvosi magyarázatától. 3. strukturális iatrogenesis: a medicina növekvő befolyása megfosztja az embereket attól, hogy megküzdjenek az életük és testük természetes változásaival a halállal, betegséggel, fájdalommal. Az emberek úgy tekintenek ezekre mint abnormális jelsnégekre, melyek elkerülhetők és elkerülendők. A medikalizáció meghatározásának főbb aspektusai - Azok a problémák, amelyek korábban más társadalmi intézmények felügyelete alá tartoztak, most a medicina felségterületére kerülnek át. Az embernek fájdalmat, szenvedést okozó életproblémák kezelésére vagy legalább kihordására a különböző kultúrák sokszínű, sokrétű intézményrendszert működtetnek pl. vallási intézmények, család, nevelési, pedagógiai intézmények, közösségi- morális kezelés stb. A medikalizáció folyamata ezt az összetett megközelítést egyszerűsíti le orvosiegészségügyivé. - Minden személyes fájdalom, szenvedés, kellemetlenség, probléma orvosi eszközökkel látszik enyhíthetőnek, megszüntethetőnek. Hangsúlyozni kell a jelenség folyamat jellegét. A minden az előbbi mondatban tendenciát jelöl, és nem befejezettséget. - Az orvosi tudás (potenciálisan) lefedi a szenvedés jelenségkörét. A medikalizáció logikája azt az ígéretet hordozza, hogy előbb-utóbb minden emberi probléma orvosi-technikai eszközökkel válik kezelhetővé. - A medikalizáció - a kortárs nyugati kultúra és medicinájának jelenségeként - döntően biomedikalizáció. Ennek megfelelően a fent említett komplex kulturális-társadalmi problémák megoldását az egyéni testen/ben tételezi fel. E folyamat logikája szerint például a hiperaktivitás kulturális-társadalmi intézményi aspektusai vagy fel sem vetődnek, vagy csak halvány színező elemekként jelennek meg. A probléma először az adott egyén személyes pszichopatológiájaként fogalmazódik meg, majd ez a morbid pszichés jelenség találja meg végső alapját abnormális agyi biokémiai folyamatokban: kulturális-társadalmi => pszichés, személyes belső => egyéni testi A folyamat végállomása a nem más, mint típusú redukcionista meghatározás. Pl. X. Y. kibírhatatlannak érzi az életét, ezért öngyilkosságot akar elkövetni => X.Y. a depresszió nevű betegségben szenved => X. Y. agyában a szerotonin nevű neurotranszmitter abnormálisan alacsony szintje okozza a betegséget.
Azaz, X. Y. elviselhetetlennek érzett életének oka nem más, mint agyának biokémiai zavara. A biomedikalizáció így megfordítja az összefüggést: a biokémiai zavar nem az elviselhetetlen élet következménye, hanem előidézője. A medikalizáció logikája szerint a Rolling Stones fenti dalszövegében szereplő anya összes életproblémája megszűnik, ha agyának biokémiai állapotát egy gyógyszer normalizálja. - Az orvosi antropológia alapvető fogalmainak körébe tartozik a betegségek két aspektusának, a diseasenek és az illness-nek a megkülönböztetése. Az előbbi az, amit az orvosok látnak, a betegség orvosi, ún. objektív leírása. Az utóbbi pedig a betegség szubjektív aspektusa, az, amikor valaki azt érzi, hogy valami baj van vele, rossz a közérzete. Normális esetben előbb megjelenik a betegség illness aspektusa, majd az orvosnál tett látogatás során ez íródik felül valamilyen disease kategóriával, és kapja meg hivatalos orvosi nevét. Jól tudjuk azonban, hogy sok esetben az illnessből nem lesz disease, mert enyhe a panasz, a beteg-jelölt valamilyen laikus kúrát alkalmaz vagy a panasz magától elmúlik, de az sem ritka, hogy még az orvosnál tett vizit után is az esetek ötödében-negyedében az illness nem válik disease-zé (Marinker, M. 1975); nem sikerül biomedikális kategóriába átfordítani a szubjektív érzeteket. Ez teret engedne nem medikális magyarázatok számára. A medikalizáció logikája szerint azonban ezek a nem medikális magyarázati lehetőségek elesnek vagy háttérbe szorulnak, hiszen minden élmény testi alapjaiban találja meg magyarázatát. - A jó és a rossz normálissá és abnormálissá értékelődik át a korábbi időszakokban döntően erkölcsiként kezelt probléma medikálissá változik át. (Conrad, P., Schneider, J. W. 1992) A medikalizáció egyik legfontosabb következménye a magatartás, az életvitel erkölcsi aspektusainak zárójelbe tétele. A depressziósként értelmezett anya vagy a hiperaktív gyermek és környezetük nem felelnek a gyermek deviáns magatartásáért, mert azt abnormális testi folyamatok idézték elő. Nincs felelős, mert a fatális természeti-biológiai okság mentén magyarázatot és egyben technikai megoldást lehet találni a problémára. A medikalizáció egyben a modern nyugati kultúra megoldási kísérlete a halál problémájára. Az egyén halálának felszámolása a modernitás egyik legjelentősebb projektuma, a természet feletti uralom egyik legfontosabb hadszíntere. Isten kulturális halála vagy legalábbis marginalizálódása során megszűnt a halál transzcendens világra hivatkozó, hagyományos kihordásának lehetősége. Az atomizálódott, szeparált egyén társadalmi alapegységként való felnövekedése pedig az evilági közösségi kihordási lehetőségeket szorította háttérbe. A kortárs kultúra evilági és egyben egyéni megküzdési módokat követel meg. Ennek felel meg az egyén biológiai halálának végtelenbe nyújtott elodázása. Ennek a technikai-technológiai kivitelezését várja a nyugati kultúra medicinájától. Minthogy a halállal közvetlenül nem lehet felvenni a harcot, ezért a halál hadseregét csapatrészekre kell osztani; ezek a betegségek. Ezek egyenkénti levadászásával végül megszűnnek a halál okai. (Bauman, Z. 1998/99) A halál végső oka és eredete a modernitásban nem a véges számú betegségekben van, hanem magában az életben az élet vezet halálhoz, és egyben hordozza magában a halált a születéstől, sőt a fogantatástól kezdve. Az élet ezért egyszerre a végtelenségig megőrzendő, a legfőbb érték, ugyanakkor számtalan, potenciálisan a halálhoz vezető folyamattal terhes ezért óvni kell. (Szasz, Th. S. 2001) Az életben rejlő halállal fenyegető veszélyek medikális kontrollt igényelnek, azaz nemcsak a kontroll alá vonandó életmozzanatok száma nő az újabb és újabb betegségek vagy betegségekkel fenyegető állapotok formájában, hanem a medicina kötelezettségei is egyre nagyobb életnyilvánítási területekre terjednek ki; a medicina mindenütt jelenvalóvá válik. - A medikalizáció nemcsak az eredetileg egyébként problémásnak tekintett jelenségekre vagy devianciákra terjed ki, hanem az abnormális alakzatokból elindul a még tüneteket nem mutató, szenvedést nem okozó, de azzal fenyegető állapotok felé. Ennek a folyamatnak egyik aspektusa a betegségek határainak kiterjesztése és a prevenciós szemlélet, amelyben még meg nem jelenő betegségek megakadályozása lesz az életvezetés egyik fő szempontja pl. a magas vérnyomás vagy a cukorbetegség esetében. A másik, az előbbivel összefüggő aspektus a kockázat fogalmának bevezetése és jelentőségének felnövelése, az élet kockázatokkal teli folyamatként való átfogalmazása pl. testsúly, szexuális élet, öregkori életmódváltozások. A kockázatok egy lehetséges, de még kialakulatlan morbid konstelláció felé mutatnak. Ezek orvosi felügyelet alá helyezése, az orvosi kompetencia
kiterjesztése a még tüneteket nem mutató, szenvedést nem okozó állapotokra a korábban normálisnak tekintett életjelenségek társadalmi-kulturális státuszát változtatja meg. - A normalitás és az abnormalitás közötti éles határvonal feloldódik. Az egészség már nem a betegség ellentéte, hanem valami, amit javítani lehet; az egészség-betegség kategória pár így nem egymás ellentétei többé, hanem egy kontinuumon helyezkednek el. Ezzel az abnormalitás benyomulhat a korábbi normalitásba. Egyre több normálishoz kapcsolódó jelenség kerül át az abnormalitás területére. - A medikalizáció fontos aspektusa a normális még normálisabbá tétele, az egészséges még egészségesebbé tétele pl. kozmetikai sebészet, kozmetikai pszichofarmakológia, testépítés, szexuális teljesítőképesség javítása. Az ezekhez hasonló ún. tökéletesítési technológiák (enhancement technology) következményeként a korábban normálisnak tekintett állapot értéke inflálódik, és elmozdul az abnormális irányába. Pl. a mellnagyobbító műtétek a nagy mell irányába tolják el a női szépségideált. (Elliott, C. 2003.) A Viagra és hasonló szerek a férfi szexualitás teljesítmény orientációját fokozzák, és azt sugallják, hogy az eredetileg normálisnak tekintett (időskori) szexualitás immár csökkent, abnormális potenciált jelent. (Rosenfeld, D., Faircloth, Ch. A. 2006) 5. Konfliktusok Ugyanakkor a modern medicinában újabb dilemmák bontakoznak ki: 1, Illúziót vesztett orvosok A londoni Policy Studies Institute viszgálata Hivatás választásukat megbánt orvosok: 1966 1976 1981 1986 14% 26% 44% 58% 2, Erős aggodalom: a lakosságban azok aránya, akik nyugtalankodnak egészségi állapotuk miatt az utóbbi harminc évben tízből egyből-ről egy a kettőből-re változott. 3, Az alternatív medicina szárnyaló népszerűsége: A modern medicina kimutatható sikeressége és effektivitása ellenére nem marginalizálódnak alternatívái ellenkezőleg. Az USA-ban a látogatások száma a nem konvencionális gyógyítóknál 425 millió a háziorvosoknál 388 millió 4, Az egészségügyi ellátás spirálisan növekvő költségei. Minél többre képes a medicina, annál magasabbak a költségei