Fekete Zs.: Az afázia zeneterápiája, rehabilitációja, és ennek zenepedagógiai vetületei 177 Fekete Zsófia Az afázia zeneterápiája, rehabilitációja, és ennek zenepedagógiai vetületei A korszerű beszédterápiás kezelésbe egyre többször integrálják a zenét. Míg egy afáziás az agykárosodás miatt akadályoztatva van a verbális önkifejezésben, a hangsúllyal, hangamagassággal, ritmikával alátámasztott hangok, az éneklés jóval több adekvát hangtalálathoz segíti a beteget. Mégis több szinten is kevés hangsúlyt fektetnek e zeneterápiás lehetőségre. Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézetben több éves felmérés alapján a legtöbb beteg afázia miatt részesül zeneterápiában. A 3-6 hónapos rehabilitációs szakasz után az utókezelésben, a maradványtünetekkel való együttélésben nincsen meg az a gyógypedagógiai, zenepedagógiai hálózat, ahol a zeneterápia, majd a zenei tevékenység helyet kapna. Ausztráliában egy modell értékű, afáziásokból alapított kórus működik. Magyarországon egy-egy példa van ilyen sérült emberénekkarba történő nem problémamentes integrációjára. A cikk írója 2014-ben egy kérdőíves vizsgálatot végzett azokban a rehabilitációs munkacsoportokban, ahol zeneterapeuta is dolgozik. A felmérés abból a célból készült, hogy kirajzolódjon, milyen kollegiális attitűd veszi körül a zeneterápiát. Mind a zeneterapeuta, mind a zenepedagógus képzésben az afáziások terápiájában és a társadalomba történő újraintegrálásában fontos lenne a zene fenti jelentőségének szisztematikus oktatása és elfogadtatása. Kulcsszavak: afázia, integráció, zeneterápia, gyógypedagógia Bevezetés Mi az, ami a legjobban zavar, a kezed? Nem. A lábad? Nem. A beszéded?- Aha! Erre a válaszra a 33 éves stroke-on átesett nőbeteg elsírta magát, aki jobb oldalára lebénult, és súlyos broca afáziás lett. Pillanatnyilag az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézetben (OORI) fekszik. Járása segédeszközzel egyre biztosabb, a féloldali parézissel lassan próbál együtt élni, verbális megértése egyre pontosabb, de a beszéde keveset javul. A legjobban ahogyan azt el is próbálta mondani a beszéde zavarja. A korábban sokat beszélő extrovertált nő most meg kell tapasztaljon egy nyomasztó bezártságot, amiben nem tudja kifejezni, kimondani, amit akar, amit érez, amit lát. Nincs verbális eszköze ahhoz, hogy kötődjön az őt körülvevő emberekhez.
178 Horizontok II. A pedagógusképzés reformjának folytatása Afázia Az afázia döntő többségben stroke miatt alakul ki. Minden hatodik ember kap az élete során stroke-ot (Vokó, Széles, Kardos, Németh Ádány, 2009). Évente több mint 40 000 stroke-ot diagnosztizálnak, melyből minden negyedik afáziával jár, de a beszéd deficit mögött agydaganat, baleset vagy agyi oxigénhiányos állapot is lehet. Amíg a stroke rizikófaktora az életkorral nő, addig az utóbbi traumák esélye már fiatal korban is jelen van (Málly, 2011). Pontos statisztikák a ma Magyarországon élő afáziásokkal kapcsolatban nincsenek. Csak becslésekkel lehet találkozni. A fenti adatok alapján azt biztosan állíthatjuk, hogy évente több mint tízezer afáziát diagnosztizálnak. A mortalitás és a regenerálódás mellett az Afázia Klub 1 egyik alapító tagja egy interjúban azt állította, hogy ez a létszám biztosan meghaladja a harmincezer főt. Az afázia a verbalitásban domináns (jobbkezeseknél 95%, míg a balkezeseknél 60%) agyfélteke beszédközpontjának a sérülése. Az itt elhelyezkedő, nyelvi és beszéd funkciókat ellátó területek közül a Broca- és a Wernicke-terület 2 a legnagyobb kiterjedésű, melyek sérüléseiből adódó afáziát a fent említett Broca-, illetve Wernicke-afáziának nevezzük. Dr. Juhász Ágnes a Logopédiai vizsgálatok kézikönyvében négy nézőpont szerint csoportosítja az afázia tüneteit: a fluencia, a megértés, az ismétlés és a megnevezés tekintetében (Juhász, 2003). Az afázia esetében az agy sérülése nyelvi korlátozottsághoz vezet, akár szóbeli, akár írásbeli, akár mindkét kommunikáció szempontjából. Ez a verbális sérülés nem feltétlenül, de más tünetcsoporttal is együtt járhat: féloldali bénulás, praxiás zavarok, pszichés zavarok, neglect szindróma, beszédzavar, érzékelési kiesés, kognitív zavarok, egyéb testi kiszolgáltatottság (pl. kontinenciás problémák). Fontos hangsúlyozni, hogy az afáziás beteg az egészséges előéletében a verbális kommunikációt tökéletesen használta a szociális kapcsolataihoz, vagyis ez a deficit nem egy veleszületett fogyaték (Putz, Tavaszi Örley, 2014). Az afázia nem jelenti azt, hogy feltétlenül egyéb kognitív sérülése is van a betegnek. Ilyen verbális deficit abban az esetben is előfordul, ha egyéb irányban érintetlen marad az intelligencia, a gondolkodási funkciók (pl. memória) (Szél, 2007). A rehabilitációban valójában nem lehet sematikus irányokba haladni, hiszen mindenféle protokol felállítása ellenére sincs két egyforma eset. A beteggel történő terápiával kapcsolatban nem csak egy személyben a főorvos, hanem heti rendszerességgel történő team megbeszélésen együtt döntenek az orvosok és a terapeuták. Minden munkatársnak fontos látni, hogy a beteg felépülését segítő folyamatban a protokolok menete mellett a legfontosabb a terapeuta és a segítő egymásra hangolódása, a tükörneuronok 3 tüzelése, az egymásra figyelés (Hadjikhani, 2007). Rehabilitáció A rehabilitációban orvosok, mozgásterapeuták, beszédterapeuták, neuropszichológusok 4, ergoterapeuták 5, gyógypedagógusok, szociális munkások, ápolók, zeneterapeuták és egyéb segítők szoros együttműködésben a hozzátartozóval és főleg a beteggel azon dolgoznak, hogy a sérült minél hatékonyabban, minél önállóbban visszaintegrálódjon a társadalomba. A beteg, a hozzátartozók és a rehabilitációs team céljait nagyon fontos összehangolni. Ez a kom- 1 www.aphasie.hu 2 A Broca terület a beszéd motoros produkciójáért felelős, a Wernicke-terület pedig beszéd megértéséért. 3 A tükörneuron, olyan idegsejt, amely abban az esetben is tüzel amikor az egyén bizonyos cselekvést végrehajt és akkor is, amikor az illető megfigyeli ugyanazt a cselekvést. Tehát az idegsejt mintegy tükrözi a másik egyed tevékenységét, mintha azt, maga a megfigyelő végezné. 4 A neuropszichológus a különböző agyi betegségek vagy sérülések által okozott mentális zavarok vizsgálatában és rehabilitációjában szakosodott pszichológus. 5 Az ergoterapeuta az orvosi és a gyógypedagógiai rehabilitáció területén az akadályozott emberek kiesett, illetve megmaradt funkcióinak fejlesztését, a mindennapi élet tevékenységeinek gyakoroltatását segíti.
Fekete Zs.: Az afázia zeneterápiája, rehabilitációja, és ennek zenepedagógiai vetületei 179 munikáció azért fontos, mert igen hosszú és összetett folyamat nem hasonlítható egy mindennapos egészségügyi kezeléshez és felépüléshez. Egy második szakvizsgájára készülő, zeneterápián is hospitáló ortopéd orvos így fogalmazott a foglalkozásom megtekintése után: Amíg egy csípő műtét az operáció és a rehabilitáció befejeztével lezárultnak nyilvánítható, a neurorehabilitációnak gyakran soha nincsen vége. Számos maradványtünet örök küzdelmet igényel. A mozgási funkciók hiánya az eseteknek majdnem 50 %-ban, míg beszédfunkciók deficitjei általánosan az esetek 33%-ban megmaradnak (Könczei, 2009). Az egyik nem afáziás beteg, akit autóbaleset után öt hónapig figyelemmel kísértem az OORIban, három hónappal a trauma után így fogalmazott: Én a tökéletességre akarok törekedni. Akkor leszek elégedett, ha ekkor az ujjával mintegy két centis szakaszt mutat - ennyi választ el a tökéletességtől és nem ennyi ekkor kitárja karjait és egy másfél méteres szakaszt mutat. Teljes ember szeretnék lenni ( ) hogy mindent meg tudjak oldani egyedül. Főzni, tesók nővére lenni, aki tanítja őket az okosságra. Ez a jól beszélő beteg ki tudja azt mondani, amit egy afáziával küszködő sérült csak feltételezhetően érez. Nem egyedi az a vágy, ami itt megfogalmazódik. Ez az említett 22 éves nőbeteg még nem értette meg, hogy igen kevés kilátása van az általa megfogalmazott majdnem tökéletes önállóságra. Ugyanakkor hosszas küzdelem után az illúziók összeomlása is ott rejlik a rehabilitációban. Egy súlyos agytörzsi stroke-on átesett 45 éves, három gyermekes férfi, akit egy éven át kezeltem zeneterápiával, így fogalmazott egy levelében egy sikertelen szuicid kísérlet után: Eljutottam egy pontra, amikor nem tudom, hogy merre, hogyan tovább (...). Ilyen mély és sötét veremben talán még sohasem éreztem magam. Nagyon sokáig, ha kellett foggal-körömmel küzdöttem, mert azt hittem, hogy mint sokan bent, x hónap után élhetővé válik minden: a testem, stb. De így, másfél év után is itt tartva, elvesztettem a fonalat. Egyre nehezebb hinni abban, hogy járni, beszélni fogok, és valahogy önállóan képes leszek, ha nem is a régi életemet folytatni, de valamilyen hasznos tevékenységre! Ezek az érzések, ez a gyász-folyamat, a veszteség lassú feldolgozása nonverbálisan az afáziás betegekben is jelen van, ráadásul azzal a szeparációs szorongással párosul, hogy nem tudják elmondani ezeket az érzéseket. Minden mozgásszervi deficitnél nehezebben feldolgozható, életminőséget befolyásoló veszteség az afázia, mely főleg hosszú távon, több éves lefolyásban kihat a baráti kapcsolatokra, a motivációra, az érdekérvényesítési képességre. Ez az izolált helyzet nagyon sokszor deprimáltsághoz, a szocializációs hajlandóság csökkenéséhez vezet, és ördögi körként visszahat mindez a beszédprodukcióra, a gyógyulási folyamatra. Így a rehabilitáció nem pusztán fejlesztés, a deficitek eltűntetése, kompenzálása, hanem egy támogatás abban, hogy a sérült és a hozzátartozók is megismerjék, megtanuljanak ezekkel a hiányokkal együtt élni, amennyire lehet elfogadni. A családtagoknak igen fontos szerepe van abban, hogy hogyan segítik a beteget, sokszor tolmács helyzetbe kerülnek, mint az afáziás sérültet legjobban értő családtag. (Kállai, Bende, Karádi Racsmány, 2008) A másság nem könnyű (Orsós, 2005). Ezek a szavak nemcsak a kisebbségi létre érvényesek, hanem a sérülésből fakadó másságra is: Nem könnyű a deficit megismerése, elviselése és hordozása. Zeneterápia A neurorehabilitációs teamben együtt dolgozik orvos, ápoló, mozgásterapeuta, beszédterapeuta, neuropszichológus. Az OORI-ban ergoterapeuta, művészettterapeuta is részt vesz a gyógyító munkában. Ebben a csapat tevékenyégben nagyon fontos a kooperáció, egymás ismerete. Közös döntéssel történik meg a terápiák kiválasztása, a hazamenetelről való döntés. Egy ilyen csapatmunká-
180 Horizontok II. A pedagógusképzés reformjának folytatása ban egyértelmű az orvos, az ápoló, a mozgásterapeuta, a beszédterapeuta és a neuropszichológus szerepe, ugyanakkor a művészetterápia, többek között a zeneterápia sok kollegában szerteágazó céllal kristályosodik ki. A Zeneterápiás Világszövetség Klinikai Gyakorlati Bizottsága az 1996-os, Hamburgban megrendezett Zeneterápiás Világkongresszuson így fogalmazta meg, hogy mi a zeneterápia: Zeneterápia során a képzett zeneterapeuta egy tervezett folyamatban használja a zenét vagy a zenei elemeket (hang, ritmus, dallam, harmónia) annak érdekében, hogy elősegítse a kommunikációt, kapcsolatokat, tanulást, kifejezést, mobilizációt, szervezést, szerveződést. Ezek mellett pedig terápiás hatást gyakoroljon fizikai, emocionális, mentális, szociális és kognitív területeken. A zeneterápia célja, hogy az egyén lehetőségeit feltérképezze és/vagy sérült funkcióit helyreállítsa, így jobb intrapszichés és/vagy interperszonális integrációt tegyen lehetővé, s a prevenció, a rehabilitáció vagy a kezelés következtében a személy minőségileg jobb életet élhessen (Urbánné Varga, 2005). Ez alapján nem körvonalazható, melyik betegnek a legfontosabb a zeneterápia. Kommunikációt, kapcsolatot, tanulást, kifejezést, mobilizációt, szervezést minden beteggel elő kell segíteni. A zeneterápiás hatást számos területen fel lehet használni. Intrapszichés, interperszonális integráció szinten szinte minden társadalmunkban élő embernek segítség lehet. Éppen ezért nehezen körvonalazható, hogy melyik betegnek fontos, melyik betegnek kevésbé jelentős egy zeneterápiás foglalkozás. Az egyértelműen kimondható, hogy nem a zenei fejlesztés, nem a hangok, skálák, zenei formák vagy a zenetörténet, előadó művészet tökéletes szakmai elsajátítása a zeneterápia célja. Ezért nem feltétlenül annak a betegnek leginkább indikált, aki zenei fejlesztésben akar részesülni (Lindenbergerné Kardos, 2005). Amennyiben fontossági sorrendet kell felállítani, hiszen mindenki részesülhet zeneterápiában, akkor 15 év tapasztalata alapján az OORI-ban az afázia az a leggyakrabban előforduló tünetcsoport, mely alapján zeneterápiát javasolnak a kollegák. Emellett a zeneterápia, mint indikáció nagyon fontos, hogy megjelenjék azoknál az agysérült, vagy stroke-on átesett, rehabilitációra került betegeknél, akikkel minden más terápia ideiglenesen vagy tartósan korlátokba ütközik, vagyis még sem a logopédus, sem a pszichológus nem tud terápiát folytatni. A jelen tanulmány nem ad lehetőséget minden tünetcsoport bemutatására, ezért csak az afáziára fókuszál. Mindent összevetve az OORI-ban 2012 és 2015 között 175 beteg vett részt több mint három alkalommal zeneterápián. Közülük több mint 100 betegnél a fő zeneterápiás indikáció az afázia volt. Második leggyakrabban előforduló probléma a motiváció hiánya 6, harmadik a hangindítási probléma 7 volt. Fontos hangsúlyozni, hogy ebben az összefüggésben az esetek száma a meghatározó és nem feltétlenül a fontossági sorrend rajzolódik ki (1. ábra). 6 Jelen kontextusban a motiváció a gyógyulási szándék erősségére irányul. 7 Hangindítási probléma egy neurológiai károsodás után adódhat a beszéd központi irányításában részt vevő idegrendszeri struktúrák különböző mechanizmusok alapján kialakuló károsodásából (afázia), vagy a beszéd artikulációban fontos fej-nyak szervek sérüléséből (dysarthria). Emellett a trauma utáni pszichés gát is okozhatja a verbális kommunikáció ideiglenes blokkolódását (mutizmus).
Fekete Zs.: Az afázia zeneterápiája, rehabilitációja, és ennek zenepedagógiai vetületei 181 1. ábra: Az inikációk előfordulása. OORI felmérés 2011-2015 2014-ben az OORI-ban dolgozó kollégák között egy kérdőíves felmérést végeztem. Az volt a kutatói kérdésem, hogy a munkatársak illetve a most képzésben részesülő zeneterapeuták milyen attitűddel viszonyulnak a zeneterápiához. 56 kolléga válaszolt az e-mailen szétküldött kérdőívre. A kollegáknak 1-től 7-ig rangsorolniuk kellett az indikációkat (1- leggyengébb 7- legerősebb). A munkatársak véleménye szerint az OORI-ban általánosságban a beszédritmus probléma, a levegőbeosztás, az afázia és a hangindítási probléma a legfontosabb indikáció (lsd. 2. ábra). 2. ábra: Az indikációk fontossága a kollegák szerint. OORI felmérés 2014. Forrás: Saját kérdőíves felmérésem A Hemiplégia Rehabilitációs Osztályon az afázia, beszédritmus és a hangindítási probléma rajzolódott ki, mind legfontosabb tünetcsoport a zeneterápiához (94%). Az Agysérültek Rehabilitációs Osztályán az afázia, dysarthria, beszédritmus probléma kapta a legtöbb pontot a fontossági sorrendben (89%). Az összes többi osztályon, ahonnan egy-egy beteget esetleg átküldenek zeneterápiára, a beszédritmus probléma és a levegő-beosztási probléma és az afázia szerepelt fő indikációként. Azokon a rehabilitációs osztályokon, ahol egyáltalán nincsen zeneterápia, a levegőbeosztás, a beszédritmus, és a ritmus tartása járáskor rajzolódott ki a kollegák szerinti legfontosabb indikációnak. Vagyis azokon a helyeken, ahol kialakult a zeneterápiával kapcsolatos rutin, ott elsősorban beszédterápiás célok jelennek meg, viszont ott, ahol nincsen ilyen kialakult mechanizmus, még a mozgásterápiás cél is előkerül. Ugyanakkor a most végző zeneterapeuták bárkinek indikáltnak tartották, aki a zeneterápia iránt motivált, de a szorongásos állapot oldásának és a hangindítási problémának is nagy jelentő-
182 Horizontok II. A pedagógusképzés reformjának folytatása séget tulajdonítottak (93%). Feltűnő, hogy a zeneterapeuták szerint az afázia nem kiugróan fontos indikációnak mutatkozott. Amíg a közvetlen kollégáim, orvosok, ápolók, mozgásterapeuták, neuropszichológusok, beszédterapeuták közül a megkérdezettek több mint a fele úgy gondolja, hogy a zeneterápián zenei gyakorlatokat végzünk, hibákat javítunk, addig a most képződő zeneterapeuták véleménye jelentősen eltért ettől. Vagyis, amíg az OORIba a kollégák a teljesítmény-centrikus fejlesztés irányát képviselik, addig a zeneterapeuták sokkal inkább egy pszichés, szupportív támogatás lehetőségét látják a zeneterápiában. Ezt támasztja alá az is, hogy a most végző zeneterapeuták viszont 100%-osan a pszichés állapot javítását látták fontos szempontnak a zeneterápiához, ugyanakkor a rehabilitációs intézetben dolgozó nem zeneterapeuta kollegák 57,7 %-a nem értett egyet azzal, hogy a zeneterápia a pszichoterápiás lehetőségeket bővíti. A legfeltűnőbb véleménykülönbség annak a tekintetében mutatkozott, hogy hangképzés órának nevezhető-e egy zeneterápiás foglalkozás. Amíg a rehabilitátor kollegák 77%-a a fenti kérdéssel egyetértett, addig a zeneterapeuta képzésben részt vevő hallgatók szerint 75%-ban nem lehet hangképzés óra a zeneterápia. Ez az ellentmondás a hangképzés kifejezés többrétű értelmezéséből is adódhat. Más szakmai értelmezést kap a hang, mint énekhang, vagy mint beszédhang képzése. Az elméleti oktatás és a gyakorlati megvalósulás közötti véleménykülönbségek a zeneterápia fejlesztő illetve szupportív látásmódjában is visszatükröződnek. A zeneterápiához kapcsolódó kollegiális attitűd kutatói kérdésében kirajzolódik tehát, hogy a zeneterápiás képzésben résztvevők számára nem hangsúlyozzák eléggé a zeneterápia beszédterápiás jelentőségét, ugyanakkor jogosan hangsúlyozzák a zeneterápia pszichoterápiás vetületét. A felmérés alapján azt a következtetést is levonhatjuk, hogy a zeneterapeutával együttműködő kollegák az OORI-ban a zeneterápia beszédterápiás jelentőségét hangsúlyozottabban látják mint annak a pszichoterápiás lehetőségét. Összességében úgy tűnik, hogy a zeneterapeuták holisztikusabban tekintenek a sérült emberre, de kevésbé gyakorlatias szemlélettel állnak hozzá a segítő munkához. Ugyanakkor a gyakorlati rehabilitátorok inkább egy pragmatikusabb és teljesítmény-centrikusabb szemlélettel gondolkoznak. Ezeknek az andragógiai következményeivel kapcsolatban a külön kutatást kéne végezni, melyhez a jelen tanulmány keretei nem adnak lehetőséget. A zeneterapeuta képzés másoddiplomás képzés, melyben a zeneterápiás szerepkör elválaszthatatlan a hallgató első diplomájától. E posztgraduális képzés során csupán megemlítik az afáziás tünetcsoportot, de nem fektetnek rá különösebb hangsúlyt. Így leginkább a logopédiai, kisebb mértékben más gyógypedagógiai területről érkező hallgatóknak van az afáziával kapcsolatban előzetes tudása és tapasztalata. A zeneművészeti képzésben ilyen képességdeficitek egyáltalán nem szerepelnek a tananyagban, így mind zeneterapeuta, mind zeneművész egy-egy ilyen beteggel való találkozása esetén pusztán a saját tapasztalataira és a nemzetközi szakirodalomra tud támaszkodni. Ugyanakkor a posztrehabilitácós szakaszban nem egy afáziás beteg kerül akár az általános zenepedagógia területére (pl. egy zenekarhoz, énekegyütteshez csatlakozik), ahol szükséges lehet a zenepedagógus ilyen irányú nyitottsága, ismerete. A mai általános zenepedagógiai kompentenciának viszont nem része a zeneterápia és az afázia terápiás ismerete (Missura, 2005). Az afázia és a zeneterápia A zenével nem csak zenét tanulunk, hogy az ének felszabadít, bátorít, gátlásokból, félénkségből kigyógyít. Koncentrál, testi-lelki diszpozíción javít, munkára kedvet csinál, alkalmasabbá tesz, figyelemre-fegyelemre szoktat,...egész embert mozgat, nemcsak egy-egy részét..., és fejleszti a közösségi érzést. Ezekben a mondatokban Kodály Zoltán zeneterápiás alapelveket fogalmaz meg 1956-ban (Kodály, 1956).
Fekete Zs.: Az afázia zeneterápiája, rehabilitációja, és ennek zenepedagógiai vetületei 183 A zenével valóban az egész ember aktivizálódhat, hiszen mind az aktív zenei tevékenységgel mind zenehallgatással egy összetett, sokféle agyi központot integráló aktivitás zajlik a központi idegrendszerben. Ennek köszönhetően a verbális kommunikáció sérülésével vagy elvesztésével különleges helyet kaphat a zeneterápia. Nem túlzás azt állítani, hogy a zene, mint nonverbális alternatív kommunikációs csatorna, minden más terápiánál nagyobb jelentőséggel bírhat, melylyel az afáziás meg tud nyílni, kötődni tud a másikhoz. A zeneterápia mind aktív, mind passzív vagy kombinált formája akár csoportosan, akár egyénileg az érintett betegnek szinte az egyetlen önkifejezési útja terapeutához és a másik emberhez. A zene egy olyan kivételes médium, ahol a közösen meghallgatott vagy improvizált zenében megtalálható az az önkifejezési, egymásra találási mód, amely az elveszett verbalitásban már nem található meg (Hüther, 2009). Az afázia és az éneklés A jelenlegi képalkotó eljárásokkal már számos kutatás támasztja alá, hogy az éneklés az egyik legkomplexebb agyműködést igénylő tevékenység. Egyszerre lép működésbe a verbalitásért felelős domináns és a hangmagasságokért felelős, azzal ellentétes agyfélteke, a ritmus, a hangsúlyok, a memória, az érzelmek végeláthatatlan idegrendszeri hálózata (Altenmüller, 2001; Sacks, 2007). Nem véletlen, hogy a legtöbb afáziás beteg a sérülése súlyosságától függetlenül el tud énekelni az általa ismert dalok szövegéből egy-egy szót, egy-egy szakaszt, vagy akár egy teljes dalt adekvát hangokkal. Az agy egy komplex működés esetében hihetetlen plasztikussággal képes funkciók kiesését más aktivitással pótolni. Egy ilyen esetben a beszédért felelős agyi tevékenységeket leginkább a pont ellentétes oldalon található hangmagasságokért felelős funkciók kompenzálják. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a beteggel történő közös éneklés igen fontos, beszédprodukciót segítő hatással van. Egy súlyos globális afáziás betegnél az alábbi dal számos adekvát automatikus verbalitást hívott elő, ugyanakkor a spontán beszédében nagyon kevés megfelelő verbális önkifejezés volt tapasztalható: Az afáziás beteg éneke Jön ma lassulva a fa ágáról most jövök a nyárról Hej cuca kukorica de szeretel derce Egyi ága lehajlott Az ére hagyott enrehagyott Ej ruca kukorica derce de varce Kapába feneke tabor Jaj hej cura hajca rica derce Terapeuta szimultán, halk éneke Hull a szilva a fáról Most jövök a tanyáról Hej ruca ruca ruca, kukorica derce! Egyik ága lehajlott Az én rózsám elhagyott Hej ruca ruca ruca, kukorica derce! Kis kalapom fekete Pávatolla van benne Hej ruca ruca ruca, kukorica derce! A régről ismert dalok szövegei mellett aktuális beszédből is számos kifejezés előhívható motoros afáziás betegeknél. A hangsúlyok, a hangmagasság és egy-egy gesztus vagy taktilis inger segítségével nagyon sok adekvát szó előhívható (Soo Ji Kim, 2013). Ez az eltúlzott prozódiájú, énekelt beszéd Melody Intonation Therapy (MIT) néven ismert. A didaktikusan felépített módszerben a két szótagos szavaktól a komplexebb kifejezésekig mindent egy fokozatosan bővülő 2-5 hangos dallam segítségével énekel el a beteg. Minden egyes kifejezést elismétel a terapeutával, először csak a dallam dúdolásával, majd a szöveg-dallam kombinált éneklésével ismételgetik ugyanazt a
184 Horizontok II. A pedagógusképzés reformjának folytatása szöveget, melyből a terapeuta lassan, fokozatosan kiszáll. Ilyen módszerrel, hosszas gyakorlással a beteg is képes egy-egy szöveg énekelt, majd egyre inkább pusztán túlzottan intonált reprodukciójára (Leigh Morrow-Odom, 2013). Egy afáziással történő zeneterápián nagyon fontos zenepedagógiai kérdések is felmerülnek. A zeneterapeuta zenei képzettsége, kifinomult hallása és ízlése sokat befolyásol a terápia kimenetelén. A segítő akkordikus kíséret, az énekhang képzettsége, minősége, zenei szuggesztivitás és érzékenység egy afáziás beszédprodukcióját előre lendítheti. Nem mindegy, milyen a zeneterapeuta avizója 8, hiszen az a mozdulat fog visszatükröződni a beteg hangindításában. Nem mindegy, milyen zenei érzékenységgel és igényességgel történik a foglalkozás. És nem mindegy, milyen önismerettel dolgozik a zeneterapeuta, milyen empátiával közelít a beteghez, mennyire van tisztában a segítés és a bénító túlsegítés, az altruizmus egészséges határával. Ezek olyan kérdések, melyek nem csak a terápiában, de a pedagógiában, a tanár-diák viszonyban is állandó egyensúlyozásra intik a mind a segítőt, mind a pedagógust (Vályi, 2009). A zeneterápia folytatása afázia a rehabilitáció után A rehabilitáció végső célja a minél nagyobb önállóság, a minél zökkenő-mentesebb visszaintegráció a családba, lehetőség szerint a régi munkahelyre, a társadalomba. Mégis, ez az integráció egy súlyos sérüléssel együtt járó maradványtünet esetében egy életre szóló folyamat. Ugyanakkor a rehabilitáció után a társadalombiztosítás kétszer 14 óra logopédiai terápiát biztosít, ami igen kevés a súlyos motoros afázia esetén. Ezen kívül minden más terápia, beszéd óra a család motivációján és anyagi lehetőségein múlik. Zeneterápiát az utókezelésben a TB nem finanszíroz. Magyarországon csak Budapesten a korábban már említett Afázia Klubban van lehetőség egy részlegesen szubvenciókkal is ellátott csoportos zeneterápiára, ahol afáziásoknak utókezelésre van lehetőségük, minimális anyagi hozzájárulás fejében. Így jelenleg hazánk nagy részében a rehabilitációt követő szakaszban a zeneterápiás kezelés gyakorlatilag megoldatlan. Az afáziások leginkább gyógypedagógiai, logopédiai végzettségű segítőktől kapják az utókezelést. Ugyanakkor nem egy példa van arra, hogy nem terápiás céllal végzett más, többek között zenei aktivitás is nagy mértékben hozzájárul a beszédterápiához. Abban az esetben, amikor a rehabilitáció után a betegek megpróbálnak csatlakozni, visszacsatlakozni egy-egy zenei együttes vagy énekkar munkájába, fontos a terápiás és a befogadó pedagógiai közeg egymásra figyelése. Ezekben a helyzetekben a beteg zenei aktivitása is indirekt terápiás célt tölt be. (Tamplin, Baker, Jones, Way, Lee, 2013) Három példa az afáziasok énekkari integrációjára: 1. 42 éves férfi beteg 13 éve afáziával él. Betegsége előtt aktív énekkari tag volt több kórusban is. Marfan szindrómája miatti műtét után újraélesztésre szorult. Kómás állapot után a súlyos agysérüléséből lassan épült fel, de broca afáziája maradványtünetként nem regenerálódott. Éveken keresztül nem kapott logopédiai kezelést, jelenleg heti egy óra beszédterápiás foglalkozásban részesül. A beteg - nem feltétlenül beszédterápiás céllal újra csatlakozott egyik régi énekkarhoz. A kórusban a fogadtatása, az inklúziója nem volt és máig sem egyértelmű, hiszen nem tud száz százalékosan részt venni az énekkar munkájában. Van, amikor hátráltatásként élik meg az énekesek az afáziás kórustárs jelenlétét, aki lassabban követi a próbákat, nem tud mindent pontosan eléne- 8 Avizó: zenei értelemben a karmester, karnagy beintése, melynek tempója, karaktere, szuggesztív ereje már előkészíti a mű karakterét
Fekete Zs.: Az afázia zeneterápiája, rehabilitációja, és ennek zenepedagógiai vetületei 185 kelni. A beteg is nagyon sok pszichés problémával küzd, gyakran extravagáns, feltűnő viselkedésével próbálja kompenzálni a deficitjeit. A hozzátartozó elmondása szerint ezt azért teszi, mert másképp nem bírná elviselni ennyi éven keresztül ezt az állapotot. Az énekkarban nem mindenki elnéző ezzel a magatartással kapcsolatban. A karnagy azonban tisztában van annak a lélektani jelentőségével, hogy az afáziás beteg a régi énekkarába újra becsatlakozzon. Nem minden koncertre viszi magával az afáziás énekest, de a mindennapos próbákon és a kisebb fellépéseken részt vesz. Ez is mind pszichésen, mind beszéd szempontjából terápiás jelentőségű, és integrációs, inklúziós tapasztalatot is ad a betegnek és a környezetének. 2. 57 éves nőbeteg stroke után jobb oldali parézissel, enyhe wernicke afáziával zeneterápiára jött hozzám, korábban aktív tag volt egy amatőr vegyes karban. A rehabilitáció alatt a féloldali bénultsága mellett veszteségnek azt élte meg, hogy a hangja nem a régi. Szorongással gondolt arra, hogy hogyan tud majd visszacsatlakozni a régi énekkarába. A zeneterápiás foglalkozáson sokat próbálta énekelni a kedvenc darabjait. Verbális kommunikációja jól regenerálódott, de a mozgásában számos maradványtünetet hordoz. A régi énekkarába a hozzátartozók bátorítása ellenére egy éven keresztül nem mert visszacsatlakozni. A karnagy szeretné, ha teljes tag lennék, de én nem szeretném. Nem olyan szép a mozgásom. Kottát sem tudnék tartani, csak nehézkes lenne. Én csak a próbákra szeretnék járni. A beteg alapkaraktere is közrejátszik abban, hogy nem vállalja fel a sérüléseit, tart tőle, hogy gondot okoz másoknak, visszavesz a zenei produkció és elmondása szerint főleg a látvány minőségéből. 3. Egy 35 éves stroke-on átesett férfibeteg féloldali bénulással és súlyos broca afáziával került rehabilitációra. A családja a felépülés reményében már a rehabilitáció idején is folyamatosan külön logopédiai foglalkozásokat fizetett, a beteg egész napja be volt táblázva. Korábban intenzíven sportolt, magasan kvalifikált mérnökként a szakmájában már nem tudott elhelyezkedni. A rehabilitációs intézetből kikerülve továbbra is folyamatosan fejlesztésekre járt. A logopédia mellett én kezdeményeztem, hogy tanuljon meg egy egyszerű darabot, amit az énekkarommal közösen egy koncerten elénekelne. Egy fél éves tanulási fázis első szakasza egyéni foglalkozásokból állt, az ezt követő szakaszban kombináltan egyéni foglalkozásokon és az énekkari próbákon is részt vett a beteg. Főleg a második szakaszban, amikor az énekkarba történő integráció is megkezdődött, a pacienssel foglalkozó más terapeuták jeleztek vissza a beteg intrapszichés erősödésével, az énekkari tapasztalat szorongásoldó hatásával kapcsolatban. Mindhárom esetben a zeneterápia és a zenepedagógia érzékeny határterülete kristályosodik ki. A kórusvezető részéről igen összetett kompetenciákat igényel egy ilyen integrációs munka. A karnagynak is készen kell állni a sérült inklúziójára, tisztán kell látni ebben az integrációban a zenei, a terápiás és a rekreatív célokat, ezek alapján lehet meghozni a döntéseket egy-egy fellépéssel, vagy akár darabválasztással kapcsolatban is. Szükséges lenne ennek tudatosabb oktatására a mai magyar zenepedagógus képzésben is, hiszen a fent említett példák azt támasztják alá, hogy egy súlyos afáziát követően a maradványtünetek hordozásában igen erős, motiváló, pszichésen támogató erőt és nem utolsósorban beszédterápiás hatást gyakorol a betegre a kórusban történő éneklés.
186 Horizontok II. A pedagógusképzés reformjának folytatása Összefoglaló gondolatok Magyarországon fontos lenne az afázia jelenségének szélesebb körben való ismertsége, az ilyen betegek akár zenén keresztüli integrálása. Az afáziás betegek a köznapi életben sokszor szembesülnek azzal, hogy a verbális önkifejezés sérülése miatt szellemi fogyatékosnak tartják őket. Fontos lenne e téves nézet megváltozása. A fenti példák is mutatják, hogy fontos a holisztikus szemlélet melyben az egészségügyi, az oktatási és a kulturális területek szorosan összefonódnak. Ezeknek a komplementer területeknek a felülről jövő és alulról induló együttműködések, kezdeményezések promóciós jelentősége fontos az afáziáról kialakult téves nézetek eloszlatásában. Ezt erősíti meg Kodály is a gyógyítás, a pedagógia és a művészet zene szempontjából kialakult közös céljával: A zene nem magánosok kedvtelése, hanem lelki erőforrás! (Kodály, 1956) Hivatkozások Altenmüller, E. O. (2001): How many music centers are in the brain. Annals of the New York Academy of Sciences, The Biological Foundations of Music, 273-280. Hadjikhani, N. (2007): Mirror Neuron System and Autism. In P. C. (szerk.), Progress Autism Research (old.: 151-166.). New York.: Nova Science Publishers Inc.,. Hüther, G. (2009): The significance of exposure to music for the formation and stabilisation of complex neuronal relationship matrices in the human brain: implications for the salutogenetic effects of intervention by means of music therapy. In V. B. Roland Haas, Music that works (old.: 119-130.). Wienna: Springer. Juhász, Á. (2003): Logopédiai vizsgálatok kézikönyve. Budapest: Logopédia Kiadó. Kállai, J., Bende, I., Karádi, K., Racsmány, M. (2008): Bevezetés a neuropszichológiába. Budapest: Medicina. Kodály, Z. (1956): Visszatekintés I. In B. F. (szerk.), Zenei belmisszió (old.: 49). Budapest: Argumentum kiadó. Könczei, G. (2009): A funkcióképesség, a fogyatékosság és az egészség nemzetközi osztályozása. Budapest: Eötvös Loránd Tudományegyetem Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar. Leigh Morrow-Odom, K. (2013): Effectiveness of melodic intonation therapy in a case of aphasia following right hemisphere stroke. Aphasiology, 1322-1338. Lindenbergerné Kardos, E. (2005): Zeneterápia, szöveggyűjtemény. Pécs: Kulcs a Muzsikához. Málly, J. P. (2011): Stroke utáni állapot. forrás: Neurorehab: http://www.neurorehab.hu/index. php?option=com_content&view=article&id=10&itemid=7[2015.09.15.] Missura, A. (2005): Zeneterápia- Zenei nevelés, egy értekezés szerepe és helyzete. In L. K. (szerk.), Zeneterápia (old.: 66-77). Pécs: Kulcs a Muzsikához Kiadó. Orsós, A. (2005): A nyelvi másság dimenziói: A beás nyelv megőrzésének lehetőségei. Educatio, 186-194. Putz, M., Tavaszi, I. Örley, Z. (2014): Töltsük meg a falakat tartalommal! Információképek a rehabilitációban. Rehabilitáció, 93-94. oldal. Sacks, O. (2007): Musicophilia. New York: Knopf. Soo Ji Kim, a. U. (2013): Study of accent-based music speech protocol development for improving voice problems in stroke patients with mixed dysarthria. NeuroRehabilitation, 185 190. Szél, I. (2007): Stroke rehabilitáció: elsısorban a családorvos számára. Budapest: UCB Kiskönyvtár. Tamplin, J., Baker, F. A., Jones, B., Way, A., Lee, S. (2013): Stroke a Chord : The effect of singing in a community choir on mood and social engagement for people living with aphasia following a stroke. NeuroRehabilitation, 929-931. Urbánné Varga, K. (2005): Zene és Terápia. In L. K. (szerk.), Zeneterápia (old.: 99-116). Pécs: Kulcs a muzsikához kiadó.
Fekete Zs.: Az afázia zeneterápiája, rehabilitációja, és ennek zenepedagógiai vetületei 187 Vályi, R. (2009): Miért segítenek a segítık? Az altruizmus jelensége a szociális munkában (PHD disszertáció). Letöltés dátuma: 2015. 10 12, forrás: ELTE Társadalomtudományi Kar Szociálpolitika - Szociális munka Doktori Program: http://tatk.elte.hu/file/dissz_2010_ ValyiReka.pdf Vokó, Z., Széles, G., Kardos, L., Németh, R., Ádány, R. (2009): Az agyérbetegségek epidemiológiája Magyarországon az ezredfordulót követően. LAM (Lege Artis Medicinæ).