Intervenciós radiológia és sugárterápia Hadjiev Janaki dr. Kaposvári Egyetem, Egészségügyi Centrum, Kaposvár A keresztmetszeti képalkotás forradalmi szerepe, a céltérfogat pontosabb meghatározása a CT- vagy MR-vezérelt brachytherapiában, az applikátor és az anatómiai viszonyok precízebb ábrázolási lehetőségei új és bővebb információkat szolgáltatnak a daganatokról és a kezelés szempontjából kritikus szervekről, elősegítik a tumorok jobb kezelését, illetve utóbbiak jobb védelmét. A technikák további elterjesztésével célkitűzésünk az egyénre szabott intervenciós onkoterápia kidolgozása, valamint annak lehetővé tétele, hogy a betegek számára, sokkal nagyobb számban, valóban hozzáférhető legyen a legmegfelelőbb kezelés. Orv. Hetil., 2015, 156(17), 706 710. Kulcsszavak: intervenciós radiológia, brachytherapia, onkológiai kezelés Interventional radiology and radiation therapy The revolutionary role of modern cross-sectional imaging, the improved target definition in CT/MRI image guided brachytherapy, the precise topography for applicator and anatomy contribute to a better knowledge and management of tumors and critical organs. Further developments and functional imaging is expected to lead to a broad use of patient tailored therapy in the field of interventional radiation oncology. Keywords: interventional radiology, brachytherapy, oncologic treatment Hadjiev, J. [Interventional radiology and radiation therapy]. Orv. Hetil., 2015, 156(17), 706 710. (Beérkezett: 2015. február 6.; elfogadva: 2015. február 21.) Rövidítések 3D = háromdimenziós; BT = brachytherapia; GEC-ESTRO = The Groupe Européen de Curiethérapie European Society for Radiotherapy & Oncology; HDR-AL = (high dose rate after loading) magas dózisú utántöltéses kezelés; HDR BT = (high dose rate brachytherapy) magas dózisú brachytherapia; IGBT = (image-guided brachytherapy) képalkotó-vezérelt brachytherapia; Ir 192 = irídium-192; LDR = (low dose rate) alacsony dózisú; PET = pozitronemissziós tomográfia; PTD = percutan transhepaticus drenázs; UH = ultrahang A modern intervenciós radiológia és sugárterápia alapját a radiológia és a keresztmetszeti képalkotás ismerete és alkalmazása biztosítja. Az onkológia területén mindkét módszer esetében a cél a terápiás dózis leadása a tumorra, az ép szervek maximális megkímélése mellett. Az intervenciós sugárterápia költséges, mind maguk a berendezések, mind az emberi erőforrás tekintetében, és csak korlátozott számú intézményben áll rendelkezésre. Ezek az innovatív eljárások rendszerint csak kifejezetten ezzel a céllal végzett gyakorlati oktatást és tréninget követően ültethetők át a klinikai gyakorlatba. Jelen munka egy rövid áttekintő összefoglalást nyújt az eminens eljárásokról, technikákról, tendenciákról, amelyek a modern intervenciós radiológia és sugárterápia szimbiózisát képviselik. Alkalmazásuk néhány centrumban Európaszerte és Magyarországon is a rutingyakorlat részévé vált. A komplex, intervenciós technikák alkalmazásához a szakmai felkészültség mellett megfelelő manualitás és gyakorlati jártasság szükséges mind az onkológiai diagnosztikában és kezelésben, mind az innovatív eljárások implementálása során. A keresztmetszeti képalkotás és az intervenció szerepe a sugárterápiában A magas dózisteljesítményű utántöltéses (high dose rate after loading, HDR-AL) technikával amelynél távvezérléssel mozgatott irídium-192 (Ir 192 ) izotóp a sugárforrás, ami a kezelés ideje alatt kerül az applikátorokba (tűkbe, katéterekbe) különböző megállási pontok és időintervallumok révén tervezetten magas dózisok leadása válik lehetővé. A high dose rate brachytherapy (HDR BT) előnye és egyben hátránya is a magas dózis- DOI: 10.1556/OH.2015.30152 706 2015 156. évfolyam, 17. szám 706 710.
1. ábra BT meredek dózisgradiense, amely lehetőséget ad az optimális dózis kialakítására, legfőképpen a tumorhoz közeli területeken gradiens (1. ábra). Rövid időegység alatt nagy dózisleadás révén az ép szövetek súlyos károsodását is okozhatja, ezért a megfelelő brachytherapiás tervezés alapvető követelménye az applikátor geometriájának és pontos pozíciójának ismerete és ennek összevetése a meghatározott anatómiai viszonyokkal. A brachytherapia (BT) tervezésében alkalmazott keresztmetszeti képalkotás forradalmi szerepe, a céltérfogat pontosabb meghatározása, az applikátor és az anatómiai viszonyok UH-, CT-, MR-vizsgálattal történő precízebb topográfiája, valamint a dóziseloszlás individuális optimalizálása a kontúrozás révén Európa-szerte sok sugárterápiás központot arra a döntésre késztetett, hogy áttérjenek a képvezérelt brachytherapiára. Emellett a klinikum számára szükséges a látható tumor mellett a mikroszkópos tumor terjedésének pontos meghatározása. A napjainkban használt képalkotók felbontása nem teszi lehetővé ennek a mikroszkópos terjedésnek a pontos leírását, azonban a jövőben a módszer fejlődésével (nagy felbontású vagy más, jelölőizotópot alkalmazó PET-CT, 3 Tesla MR, PET-MR) lehetővé válhat a valós célterület pontosabb definiálása. A PET-CT alapú besugárzástervezés klinikai előnye a tüdő-, méhnyak- és fejnyaki daganatok kezelésében már bizonyítást nyert, de számos más lokalizációban is a funkcionális és molekuláris képvezérléssel végzett besugárzás előnyei várhatóan hamarosan igazolhatóak lesznek. Szervspecifikus alkalmazások Magyarországon a Kaposvári Egyetem Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézetében a klinikai gyakorlatba beépítve MRI-alapú módszert dolgoztunk ki a méhnyakrák 3D besugárzásához. 2002 áprilisában tanulmány keretén belül került sor intézetünkben az első humán alkalmazására [1]. A méhnyakrák kezdeti képvezérelt BT tapaszta- 2. ábra Interstitialis BT cervixrák esetén a nyitott MR-ben. Optimalizált terv sagittalis, coronalis és axiális metszetben 3D rekonstrukcióban szimulált in vivo rectalis dozimetria 707 2015 156. évfolyam, 17. szám
3. ábra MR-vezérelt prosztata-bt fázisai a prosztatát rögzítő tűk behelyezésétől a terv optimalizálásáig (A D) lataira alapozva a GEC-ESTRO 2005-ben közzétette javaslatait az adaptív MR-alapú céltérfogat-koncepciókhoz és a 3D dózismeghatározáshoz és dokumentálásához [2], így első alkalommal sikerült megteremteni a hagyományos akadályokat átívelő közös munkanyelvet. A 3D képalkotáson alapuló koncepcióknak a nőgyógyászatitumorbrachytherapia klinikai gyakorlatába történő átültetése a kórtörténet, az anatómia, a 3D képalkotás, a fizika, az intervenciós radiológia terén szerzett klinikai tapasztalatok, valamint a dózis-volumen paraméterek alkalmazásának ismeretét és összegzését igényelte. A CT/MR képeken (2. ábra) alapuló besugárzástervezés képes volt adaptálni a dóziseloszlást a fix dózispontokról (vagyis az A pont és a tandem menti referenciapontok) a célterület és rizikószervek konformális dózis dimenzi óira. Az interstitialis prosztata-bt lényege, hogy a radioaktív sugárforrást transperinealisan bevezetett tűk segítségével közvetlenül a prosztatába juttatjuk. Az időegység alatt leadott dózis alapján két alkalmazási formát különböztetünk meg: az időleges HDR-AL implantátumokat, illetve az alacsony dózisteljesítményű ( low dose rate LDR), úgynevezett permanens seed implantációt. A képi vezérlés gold standard módszere a transrectalis UH, de CT-, illetve MRI-felhasználás is ismert. Az UH relatíve alacsony szöveti felbontása és a brachytherapia vérzési műtermékeinek zavaró hatása miatt ez utóbbiak alkalmazása a prosztata sugárterápiájában a kezelések technikai kivitelezésének megbízhatóságát javította, mivel ezek a módszerek integrálták a képalkotás technológiai fejlődését a besugárzástervezésben. Magyarországon jelenleg két centrumban végeznek prosztata-közelterápiát, az Országos Onkológiai Intézetben (HDR-AL BT-t 2001-től), valamint MR-vezérelten a Kaposvári Egyetem Onkoradiológiai Intézetében (HDR-AL BT 2008-tól). A Kaposvári Egyetem Egészségtudományi Centrumának Onkoradiológiai Intézetében az MRI-alapú besugárzástervezést módszeresen, a kutatási részlegünkkel együttműködve, a nőgyógyászati IGBT tapasztalatait integrálva, bevezettük a prosztata brachytherapiájának napi gyakorlatába (3. ábra). A malignus biliaris obstrukció jól ismert onkológiai probléma. Egyes primer malignus elváltozások, mint a cholangiocarcinoma, előidézhetik a biliaris rendszer direkt elzáródását. Még megfelelő drenázs alkalmazásával is általában a tünetek enyhülése a legtöbb, amit el tudunk érni ezeknél a betegeknél, akiknél a várható élettartam a diagnózis felállítása után csak hónapokban fejezhető ki. Mivel a hasnyálmirigy- és epevezeték-tumorok 2015 156. évfolyam, 17. szám 708
4. ábra Intervenciós radiológiai epeúti drenázst (dr. Doros Attila anyagából) követő CT-kép-vezérelt BT fázisai 5. ábra MR-vezérelt nyaki BT. MR-vezérlés előnyei: kiváló lágyrész-szöveti kontraszt, térbeli felbontás, tetszőleges 3D volumetriás leképezés, tumorra szenzitív képalkotás mindössze körülbelül 15%-a reszekálható, és a hilus vagy az epehólyag proximalis malignus elzáródásában szenvedő betegek még kevésbé alkalmasak a sebészi beavatkozásra, egyre inkább növekszik a PTD és azzal egy ülésben végzett stentbehelyezés iránti igény. A hilust (Klatskin-tumor) és az intrahepaticus vezetékeket involváló cholangiocarcinoma szinte mindig operálhatatlan. Ezeknél a betegeknél a radiológiai drenázs biztosítja a proximalis és multiszegmentális intrahepaticus obstrukciók legjobb megközelítését, és előnyben részesítendő az 709 2015 156. évfolyam, 17. szám
endoszkópos drenázzsal szemben. Cholangiocarcinoma esetén a percutan technika alkalmazása megfelelő intézetek közötti együttműködés esetén lehetőséget biztosít a malignus elváltozás közeli irradiatiójára. Speciális 5 F zárt végű applikátort helyezünk be a drénbe külső nyíláson keresztül. Markerdróttal CT-vizsgálatot végzünk, amely során tisztázzuk az applikátor és a malignus elváltozás pontos anatómiai viszonyait (4. ábra). CT-kép alapján a besugárzandó célterület és a rizikószervek jelölése után háromdimenziós besugárzási tervet készítünk. C-kar-átvilágítóval minden egyes frakciónál kontrolláljuk az applikátor aktuális pozícióját a CT-topogrammal öszszehasonlítva. Három nap alatt 6 frakcióban 30 Gy összdózisú besugárzás leadása után az átlagtúlélés 10 12 hónap, és a betegek 15%-a 2 évnél tovább él. A képvezérelt, részben intervenciós módszereket alkalmazó BT további területei szűk indikációban a fejnyaki tumorok egy része (MR-, CT-tervezés) (5. ábra), illetve külső irradiációval nehezen ellátható bőrtumorok moulage technikával történő BT-je (CT-tervezés). A külső besugárzás mellett az emlődaganatok BT-je is egyre inkább támaszkodik a képalkotók nyújtotta információkra [3]. Mind az Amerikai Egyesült Államokban, mind Európában egyre inkább elfogadottá válik az alacsony kockázatú emlődaganatok műtét utáni sugárkezelésében a rövidített időtartamú parciális emlőirradiáció, amely CT-vezérléssel biztonságosan elvégezhető BT-vel. Új technológiák és klinikai módszerek megvalósíthatósága a klinikai gyakorlatban Az elkövetkező években Magyarországon az IGBT iránt várhatóan hatalmas mértékben növekvő igény miatt sürgetően szükséges a módszer további elterjesztése, modern oktatási-képzési módszerek segítségével. Az oktatás-képzés átfogó programjának elindítása, a minőségbiztosítási keret kidolgozása és közzététele mellett hozzáértő szakértői csoport létrehozása szükséges, amely támogatást, illetve felügyeletet is nyújt. Az intervenciós onkológia/onkoradiológia területén tervezett oktatásképzési program végeredménye egy továbbfejlesztett, magas színvonalú, egyénre szabott onkoterápia kidolgozása, valamint annak lehetővé tétele, hogy a betegek számára sokkal nagyobb számban valóban hozzáférhető legyen a legmegfelelőbb kezelés. Anyagi támogatás: A közlemény megírása anyagi támogatásban nem részesült. A cikk végleges változatát a szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőnek nincsenek érdekeltségei. Irodalom [1] Hadjiev, J., Antal, G., Antalffy, Zs., et al.: A novel technique with a flexible applicator for MRI-based brachytherapy of cervical cancer. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2004, 25(3), 347 350. [2] Haie-Meder, C., Pötter, R., Van Limbergen, E., et al.: Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother. Oncol., 2005, 74(3), 235 245. [3] Polgár, Cs.: Our bravest hopes are fulfilled. New horizon in radiotherapy. [Túl a legbátrabb reményeken is: új lehetőségek a sugárkezelésben.] Medical Tribune, 2012, 10(11), 11. www. medicalonline.hu/2012.10.03./ [Hungarian] (Hadjiev Janaki dr., Kaposvár, Guba Sándor u. 40., 7400 e-mail: hadzsi@prontomail.com) 2015 156. évfolyam, 17. szám 710