A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Bőrgyógyászati Osztály Bőrsebészeti Részleg, Kecskemét 1, a Semmelweis Egyetem ÁOK I.sz. Sebészeti Klinika, Budapest 2 és az Országos Onkológiai Intézet Fej Nyak, Állcsont Rekonstrukciós Sebészet, Onkológiai Helyreállító Plasztikai Sebészet és Laser Sebészeti Osztály 3, Budapest, közleménye Carcinoma basocellulare plasztikai sebészeti kezelése lokális lebenyekkel az arcon DR. KUNOS CSABA 1, DR. CSOSZÁNSZKI NÓRA 2, DR. GULYÁS GUSZTÁV 3 Érkezett: 2008. szeptember 29. ÖSSZEFOGLALÁS Az arcon lévő basalsejtes daganatok kezelése sebészi szempontból gyakran kihívást jelent a műtétet végző orvosnak. Többnyire nem a tumor eltávolítása jelenti a problémát, sokkal inkább a műtét során keletkezett szövethiány korrekt pótlása. Az elsődleges cél, a daganat maradéktalan eltávolítása, de szem előtt kell tartani funkcionális és esztétikai elvárásokat is. Ezen elvárásoknak a plasztikai sebészetben jártas szakemberek tudnak eleget tenni. A szerzők a lehetséges műtéti megoldásokból mutatnak be néhányat a leggyakrabban alkalmazott eljárások közül. Kulcsszavak: Arc neoplasma Műtéti kezelés; Basalioma Műtéti kezelés; Bőrátültetés; Lebenyplasztika; Rekonstruktív sebészet Módszerek; Cs. Kunos, N. Csoszánszki, G. Gulyás: Local fl aps in plastic surgical treatment of basal cell carcinoma of the face The management of basal cell carcinoma on the face is often challenging for surgeons. Reconstruction and replacement of tissue defects in the great majority of cases are more likely to be problematic rather than the resections. The primary purpose is complete tumour removal, but achieving a predictable, functional, and aesthetic outcome is also very important. Experts in the field of reconstructive plastic surgery can completely satisfy these requirements. The aim of this article is to demonstrate some of the most frequently used surgical techniques. Key words: Carcinoma, basal cell Surgery; Facial neoplasms Surgery; Reconstructive surgical procedures Methods; Skin transplantation; Surgical Flaps; BEVEZETÉS Carcinoma basocellulare: (Basalioma, Epithelioma) A basocellularis carcinoma leginkább használatos megnevezése szakmai körökben basalioma, ezért cikkünk további részében mi is ezt az elnevezést használjuk. Defi níció: A bőr basalis sejtjeinek kóros burjánzása révén kialakuló, lassan növekvő, helyileg infiltráló, környezetét destruáló malignus daganat, amely áttétet gyakorlatilag nem ad. Megjelenés: A 60 éven felüli korosztály leggyakoribb rákfélesége, főként a fejbőr hajmentes részén, napfénynek kitett területeken alakul ki. A basaliomák közel 80%-a az arc és a nyak bőrén alakul ki, és az arcon lévő basaliomák közel 30%-a az orr területére lokalizálódik. Kezdetben áttetsző, gyöngyházfényű, néhány milliméter átmérőjű göbcseként jelenik meg. Növekedése során az alatta lévő porcot, csontot is involválhatja, kifekélyesedhet. Többnyire nem gyógyuló, recidiváló sebként jelentkezik. Az esetek közel 13%-ában multiplex megjelenésű (1, 3, 6). Basalioma kezelése: Sebészi kimetszés, krioterápia, sugárterápia, lézerterápia. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1. 61
SEBÉSZI ELLÁTÁS A basalioma az esetek többségében fizikális vizsgálattal inspectio, dermatoszkópos vizsgálat felismerhető. Bizonytalanság esetén incisiós biopsia végezhető a pontos diagnózis tisztázására. A sebészi kezelés alapelve a radikális tumorexstirpatio és szövettani vizsgálat. A tumort minimum 5 mm-es biztonsági zónával szükséges eltávolítani, ezzel az esetek többségében elérhetjük a daganatmentes állapotot. A basalioma egyes formái esetén (infiltratív típus) a megfelelő biztonsági zóna ellenére is jelentkezhet lokális recidíva. Bizonytalan esetben intraoperatív fagyasztásos kórszövettani vizsgálat alapján a műtét kiterjesztését a daganatmentes állapot eléréséig folytathatjuk. A tumor maradéktalan eltávolítása után keletkezett bőrhiányt fedni kell. Az arcon történő kimetszések során a bőr feszülése miatt ez a feladat nem mindig oldható meg a sebszélek egyszerű összehúzásával. Ilyenkor a szomszédos bőrterületek felhasználásával, lokális lebenyek segítségével tudjuk a bőrdefektust pótolni. A bőrvarrat és a lebenyplasztika mellett szükség lehet bőrátültetésre is. A különböző lokalizációjú tumorok eltávolítása után az arcon gyakran marad vissza kedvezőtlen irányú torzító heg, amelyek kialakulása megfelelő műtéti metszésvezetéssel mérsékelhető illetve elkerülhető. A kedvezőtlen irányú hegek az esztétikai zavaron felül funkcionális zavart is okozhatnak. A szemhéj közelében lévő hegek például ectropiumot okozhatnak, ami a szem zárásának zavarát, következményesen a kötőhártya kiszáradását, gyulladását okozza. Az optimális funkcionális és esztétikai szempontok miatt célszerű ezeket a műtéteket megfelelő plasztikai sebészeti gyakorlattal rendelkező sebésznek végezni. A bőr vastagsága az arc különböző esztétikai egységein eltérő. Az életkor előrehaladtával a bőr szerkezete átalakul, elvékonyodik, rugalmassága csökken, a subcutis lazábbá válik. A lebenyek kialakítása során figyelembe vesszük az arcon lévő természetes bőrredőket, a mimikai izmok működése kapcsán keletkező ráncokat és a bőr biomechanikai tulajdonságait. A metszésvonalakat ennek megfelelően vezetjük. Az arcon műtétet végző sebésznek ezekre tekintettel kell lennie. Leggyakrabban alkalmazott lokális lebenyek: (2, 5, 6) előrecsúsztatott lebeny (1 2. ábra) lebenyelforgatás (3. ábra) lebenyáthelyezés (4. ábra) 2. ábra: V Y plasztika 1. ábra: Előrecsúsztatott lebenyplasztika 3. ábra: Rotációs lebenyplasztika 4. ábra: Transzpozíciós lebenyplasztika 62 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1.
A lokális lebenyek előnye a bőrátültetéssel szemben, hogy az adóterület bőre színében, textúrájában, minőségében teljesen hasonló a befogadóhely bőréhez. A subcutist is tartalmazó lebenyekkel a bőr alatti szövetek hiányát is tudjuk pótolni, így kiküszöbölhető a műtétet követő bőrfelszíni kontúrzavar. Ezen felül nem elhanyagolható az a tény sem, hogy a megfelelően kialakított lebeny életképessége sokkal jobb, mint a szabadon átültetett bőré, mivel a vérellátása a közvetlen környezetből a lebeny 5. ábra A bőr vérellátása nyelén keresztül biztosított. A lebeny nyele lehet bőr és a subcutis, (előrecsúsztatott, rotációs, transzpozíciós lebeny) lehet csak a subcutis is (V-Y plasztika). A lebeny vérellátását a subcutisban futó erek és/vagy a subdermalis plexus erei biztosítják (5. ábra) (5). MŰTÉTI MEGOLDÁSOK Excisio sutura A műtéti metszés tervezésekor a bőr feszülésmentes erővonalainak irányát vesszük figyelembe. A szikét a bőrfelszínre merőlegesen vezetve a bőr minden rétegét határozott mozdulattal átmetsszük. Ezzel elérhető, hogy éles sebszéleket kapjunk, amelyek pontosan egyeztethetők. A kimetszés alakja az esetek többségében babérlevél alakú. Amennyiben a sebszélek lényeges feszülés nélkül egyeztethetők, úgy csomós vagy tovafutó intracutan varrattal zárjuk a sebet. A seb feszülését a sebszélek középső részén a subcutisban történő alápreparálással csökkenthetjük. Az arc különböző esztétikai egységein különböző méretű bőrhiányokat zárhatunk egyszerű bőrvarrattal (7) (6 8. ábrák). 6. ábra Excisio sutura az arcon (állkapocs feletti terület). A: Preoperatív műtéti terv a mandibulaív felett lévő basalioma eltávolításához. B: Közvetlenül a műtét utáni felvétel. A metszés iránya a mandibulaívre merőleges. C: Varratszedés előtti állapot. 7. ábra Excisio sutura az arcon (nasolabialis régió). A: Nasolabialis redő melletti bőrdaganat eltávolításának műtéti terve. B: Excisio sutura utáni állapot. A sebvonal a nasolabialis redővel párhuzamos. C: Kozmetikailag kifogástalanul gyógyult műtéti heg. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1. 63
8. ábra Excisio sutura az arcon (praeauricularis régió). A: Kifekélyesedő nagyméretű basalioma a praeauricularis régióban. B: A laza bőr miatt a daganat kimetszése után a bőrdefektus egyszerű bőrvarrattal zárható. C: A gyógyult seb, közvetlenül varratszedés után. Előrecsúsztatott lebeny Az előrecsúsztatott lebeny egy három oldalról körbemetszett, a subcutan zsírszövetben alápreparált félsziget, amely a vérellátását az át nem metszett oldala felől, a plexus subdermalison keresztül kapja. A bőr nyújthatóságát használjuk ki a lebeny előrecsúsztatásakor. Szükség esetén a lebeny nyelénél segédmetszéseket ejthetünk (Burow háromszögek), így a lebenyt a bőrdefektus területére feszülés nélkül rögzíthetjük (9. ábra). Az előrecsúsztatott lebeny speciális formája a V Y lebenyplasztika. Ilyenkor egy subcutan nyelezett bőrlebenyt alakítunk ki a bőrhiány közvetlen szomszédságában, amelyet teljesen körbemetszünk, és ezt előrecsúsztatjuk a bőrhiány területére (10 11. ábrák). Ez a módszer a laza szöveti szerkezetű subcutissal bíró bőrterületeken kivitelezhető. Az előrecsúsztatott lebeny a vérellátást ebben az esetben a subcutan nyél felől kapja. Az arcon az állkapocsszöglet feletti régió és a nasolabialis redő területe a legalkalmasabb az ilyen típusú műtétek elvégzéséhez. A homlok és az orr bőre sokkal kevésbé mobilizálható, ezért ezeken a területeken ritkábban választandó műtéti ez a megoldás. 9. ábra Előrecsúsztatott lebenyplasztika lépései. A: Előrecsúsztatott lebeny alkalmazása a felső ajkon. B: A daganat kimetszése utáni állapot. C: Mobilizált lebeny a helyére húzva. D: Segédmetszések a lebeny tövénél. (Burow háromszögek kimetszése) E: A helyére került lebeny. Nem okoz torzító deformitást a felső ajkon. F: Gyógyult lebeny a varratok eltávolítása után. Rotációs lebenyplasztika A rotációs lebenyplasztika során egy tervezett forgáspont körül forgatunk el egy félkör alakú, subcutisban alápreparált bőrlebenyt. A lebeny háromszög alakú bőrhiányok pótlására alkalmas. A bőrlebeny egyik oldala a háromszög egyik szára. Az elforgatott lebeny az át nem metszett oldala felől kapja a vérellátását, a plexus subdermalison keresztül. Az elforgatás után a feszülés a félköríven oszlik meg. Túlságosan nagy feszülés esetén alkalmazhatunk ebben az esetben is segédmetszéseket (Burow-háromszög) a feszülés csökkentésére. A lebeny nyelét a segédmetszésekkel nem szabad elvékonyítani mivel ez a lebeny vérellátását veszélyeztetheti. Alkalmazható az arc bármelyik területén, függetlenül a subcutis minőségétől (12 14. ábrák). 64 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1.
10. ábra V Y plasztika lépései I. A: V Y plasztika az alsó szemhéj alatti területen. B: Preoperatív műtéti terv. A lebeny tengelye a nasolabialis redő lefutásával párhuzamos. C: Kimetszés és a lebeny kipreparálása utáni állapot. D: A mobilizált lebeny a helyére illesztve. E: Posztoperatív kép. F: A lebeny a környezetébe tökéletesen beépült, szembetűnő deformitást az arcon nem okoz. 11. ábra V Y plasztika lépései II. A: Nagyméretű basalioma a praeauricularis régióban. B: Műtéti terv. A defektus pótlásához lebenyplasztikai megoldás szükséges. C: A daganat kimetszése utáni bőrdefektus. D: A nyak területéről mobilizált bőrlebeny a defektus helyére rögzítve. A subcutan szövetek lazasága jelentős mobilitást biztosít ebben a régióban. E: Varratszedés utáni állapot. 12. ábra Halántéktájéki rotációs lebenyplasztika lépései. A: Rotációs lebenyplasztika műtéti terve a halántéktájékon. A metszésvezetésnél figyelembe vesszük a szemöldököt és a hajhatárt. B: A daganat kimetszése utáni állapot. C: A mobilizált lebeny. D: Segédmetszés után az elforgatott lebeny a bőrdefektust fedi. E: Posztoperatív felvétel a helyére került lebenyről. F: Gyógyult lebeny, varratszedés előtt. 13. ábra: Szemöldöktájéki rotációs lebenyplasztika lépései. A: A szemöldök felett lévő daganat eltávolításának műtéti terve. B: A daganat kimetszése utáni bőrdefektus. C: A mobilizált bőrlebeny. D: Az elforgatott bőrlebeny a defektus területén. E: Posztoperatív kép. A lebeny a szemöldök lefutását nem módosítja. F: Késői (több mint egy év utáni) posztoperatív felvétel, kifogástalan kozmetikai eredménnyel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1. 65
14. ábra Rotációs lebenyplasztika lépései a homlokon. A: Rotációs lebeny a homlok területén. B: A daganat kimetszése utáni bőrdefektus. C: Mobilizált lebeny. A metszésvezetés a hajhatárt követi. D: A befogadóhelyre rögzített lebeny. A hegek a homlok természetes bőrredőinek megfelelő lefutásúak. Transzpozíciós lebenyplasztika A transzpozíciós lebenyplasztika során az adóterület bőrét három oldalról körbemetsszük és a subcutist alápreparáljuk. A lebenyt ezt követően felemeljük és áthelyezzük a bőrhiány területére. A lebeny a vérellátást a subcutis felől a subdermalis plexuson keresztül kapja. Az adóhelyet bezárjuk, a lebenyt feszülésmentesen rögzítjük a kívánt helyre. Ez a módszer leginkább orrszárnyi bőrdefektusok, illetve akár az orrszárny részleges pótlására is alkalmas. Ebben az esetben a lebenyt a nasolabialis redőben képezzük. Az itt vezetett metszés a sebgyógyulást követően szinte nyomtalanul gyógyul (15 16. ábrák). A rombusz és a romboid alakú transzpozíciós lebenyek különböző geometriai alakú bőrhiányok pótlására alkalmasak. 15. ábra Orrszárnypótlás transzpozíciós lebenyplasztikával. A: Orrszárnyon lévő basalioma eltávolításának műtéti terve, nasolabialis transzpozíciós lebenyplasztikával. B: A daganat kimetszése után keletkezett bőrdefektus, amely az orrszárny részleges hiányát okozza. C: A bőrhiány pótlására a nasolabialis területen kialakított, proximalisan nyelezett lebenyt használjuk fel. D: Az áthelyezett bőrlebeny a befogadóhelyre illesztve. E: Posztoperatív felvétel. Az orrszárny alsó kontúrját a lebeny visszahajlításával alakítjuk ki. F: Késői posztoperatív felvétel, varratszedés után. Kifogástalan kozmetikai eredmény. 16. ábra Transzpozíciós lebenyplasztika lépései az orrháton. A: Nagyméretű orrháti basalioma eltávolításának műtéti terve. B: Kimetszés után a defektus fedése nasolabialis transpositios lebennyel. C: A gyógyult állapot, jó esztétikai eredménnyel. Bőrátültetés Az arcon lévő bőrhiányok pótlására bőrátültetést alkalmazunk, amikor lokális lebenyplasztikai megoldással nem tudjuk zárni a bőrdefektust. Az adóhely többnyire a fül mögötti terület, a nyak bőre vagy a felkar belső felszíne, innen teljes vastagságú bőrt metszünk ki, amelyet zsírtalanítás után a bőrdefektus helyére rögzítünk. Az átültetett bőr anyagcseréje diffúzió útján történik, egészen addig, amíg a sebalap felől a kapillárisok belenőnek a graftba (17. ábra). 66 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1.
A bőr szabad átültetésének a lebenyekkel szemben előnye, hogy a lokális daganatrecidíva korábban felismerhető az átültetett bőr alatt. Esztétikai szempontból hátránya, hogy az átültetett bőr színében, vastagságában, textúrájában különbözik a befogadóhely bőrétől. Az átültetett részvastagságú bőr zsugorodik és subcutis hiányában besüppedést okoz. 17. ábra A bőrátültetés lépései. A: Nagyméretű, kifekélyesedő basalioma a temporális régióban. B: A daganat mérete és lokalizációja miatt a választott műtéti megoldás teljes-vastag bőr szabad átültetése. C: A daganat kimetszése utáni állapot. D: A defektus átmérőjét dohányzacskó-varrattal csökkentjük. E: Az átültetett bőr varratszedéskor. Színében eltér a környezetétől, subcutis hiányában besüppedést okoz a műtéti területen. F: Késői posztoperatív felvétel. Hét hónappal a műtét után még mindig észlelhető a színbeli eltérés, a besüppedés mértéke viszont jelentősen csökkent. MEGBESZÉLÉS A basaliomák sebészi kezelésének célja a daganat maradéktalan eltávolítása, daganatmentes állapot elérése. A basaliomák eltávolítása után keletkezett bőrdefektus pótlására az arcon többféle módszer áll rendelkezésünkre. Az arc bőrének jó vérellátása optimális lehetőséget biztosít lokális lebenyplasztikák alkalmazásához. A műtéti módszer helyes megválasztásához megfelelő szakmai tapasztalat szükséges. A plasztikai sebészet elveinek szem előtt tartásával és a megfelelően választott műtéti technika alkalmazásával jó funkcionális és esztétikai eredmény biztosítható. IRODALOM 1. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H. H., Burgdorf W. H. C.: Dermatology. Berlin, Heidelberg, Springer, 2000. 1475-1485. p. 2. Dolan R. W. (ed.): Facial plastic, reconstructive and trauma surgery. New York, Marcel Dekker. 2003. 3. Gaál Cs.: Sebészet. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 2002. 4. Petres J., Rompel R., Robins P.: Dermatologic surgery: textbook and atlas. Berlin, Heidelberg. Springer. 1996. 59-75. p. 5. Smith J., Pribaz J. J.: Flaps. In: Mathes S. J.: Plastic surgery. 2. ed. Philadelphia, Saunders. Mosby. 2000. 261-291.p. 6. Weerda H.: Reconstructive facial plastic surgery. A problem solving manual. Berlin, Thieme. 2001. 7. Zoltán J.: Cicatrix Optima. Bp. Medicina. 1974. Dr. Kunos Csaba Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Bőrgyógyászati Osztály, Bőrsebészeti Részleg 6000 Kecskemét, Nyíri u. 38. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 1. 67