Intracranialis aneurysma ruptura és a képalkotó diagnosztika

MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi kar Intracranialis aneurysma ruptura és a képalkotó diagnosztika Konzulens: Dr. Velkey Imre orvostudományok kandidátusa/phd Szakmai Konzulens: Készítette: Galamb Gergő OLKDA IV. évfolyam Dr. Kostyál László Radiológus 2015.

Tartalomjegyzék I. Bevezetés 4 1.1. A választott téma jelentősége 4 1.2. Célkitűzések Kérdések 4 II. Szakirodalmi áttekintés 6 2.1. Az erek fal szerkezete 7 2.2. Az agy vérellátása 7 2.2.1. A Willis-kör 9 2.2.2. Collateralis keringés a koponya vonatkozásában 11 2.3. Az agy vénás elvezetése 11 2.3.1. A központi idegrendszer burkai 12 2.4. Liquor keringés 13 2.5. Agyi aneurysmák 13 2.5.1. Saccularis aneurysmák 14 2.5.2. Fusiformis, orsószerű aneurysmák 14 2.5.3. Aneurysmákról általában 15 2.6. Aneurysma ruptura okozta kórkép 18 2.6.1. A subarachnoidealis haemorrhagia 18 2.6.2. A vasospazmus 19 2.6.3. Reruptura 20 2.6.4. Hydrocephalus 20 1

2.6.5. Aneurysma ruptura utáni egyéb komplikációk 21 2.7. Diagnosztikus módszerek és alkalmazásuk intracraniális aneurysma rupturánál 21 2.7.1. SAH képalkotó diagnosztikája 21 2.7.2. Rupturált aneurysma és a CT angiográfia 24 2.7.3. Rupturált aneurysma és a DSA 25 2.7.3.1. Rupturált aneurysma clippelése 27 2.7.3.2. Occlusio és bypass 28 2.7.3.3. Aneurysma embolisatioja 28 2.7.4. Rupturált aneurysma és a TCD 29 2.7.5. A rupturált aneurysma és az MR 29 III. Anyag és módszer 32 IV. Eredmények és megbeszélés 33 4.1. Nemek szerinti megoszlás 33 4.2. Korcsoportok és nemek szerinti megoszlás 34 4.3. Hunt-Hess, Fischer skála és arányok 35 4.4. Rupturált aneurysmák morfológiája 36 4.5. Aneurysmák lokalizációja és a multiciplitásuk 37 4.6. Ruptura okozta elváltozások 38 4.7. Képalkotó diagnosztikus vizsgálatok 38 4.7.1. Legelső képalkotó vizsgálatok 38 4.7.2. Képalkotó vizsgálatok műtét előtt 39 2

4.7.3. Képalkotó vizsgálatok műtét után 40 4.8. Műtéti megoldások 43 4.9. Előforduló társbetegségek 43 4.10. Műtét utáni életvitel 44 V. Konklúzió 46 VI. Irodalomjegyzék 47 I. Bevezetés 3

1.1. A választott téma jelentősége A képalkotó vizsgálatok jelentős fejlődésen mentek keresztül az utóbbi évtizedekben, szerepük az évek során felértékelődött, új területeken nyílik lehetőség használatukra, alkalmazásuk is változik. Alkalmassá váltak a finomabb struktúrák vizsgálatára, és így az agyi aneurysmák megfelelő kivizsgálására, műtéti előkészítésére, műtét segédletére, illetve a beteg műtét utáni nyomon követésére is. A rupturált agyi aneurysma viszonylag ritka kórképnek tekinthető, ám sürgősségi indikációt jelent. Az időben megfelelő képalkotó eljárások alkalmazása nagy felelősséggel jár, és fontos a helyes asszisztensi munka szempontjából ezen kórképek helyes ismerete. Mivel a rupturált agyi aneurysmákkal még ma is számos új tanulmány foglalkozik, és gyakoriak az eddig nem ismert új fejlemények a témában, az elmúlt évek tapasztalatait és irányvonalait, változásait célszerű mindig nyomon követni. A képalkotó diagnosztika gyors fejlődésével ezen tanulmányok felértékelődnek, és új vizsgálati eljárások és protokolok születnek idővel, így a változások figyelése kívánatos és követendő. 1.2. Célkitűzések Kérdések Célom összefoglalni az elmúlt pár év tapasztalatait és irányvonalait a témában. Erre a közelmúlt, 2012. jan.-tól 2014. aug.-ig terjedő időszakból származó agyi aneurysma rupturás eseteit kutattam a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológiai és Toxicológiai Stroke osztályon. A statisztikailag felhasználható esetek száma 64 volt ebben a ritka kórképben ezen időszak alatt. Reményeim szerint a közelmúlt feldolgozott eredményeinek tanulmányozásával és kutatásom által növelhetem felkészültségemet a témában. 4

Kérdések A kutatásom során az alábbi kérdésekre kerestem választ, és összegeztem tapasztalataimat a témában: - A vizsgált időszak alatt az agyi aneurysma ruptura miatt ápolt betegek között milyenek voltak a nemi, korcsoporti arányok? - Milyen klinikai állapotban voltak a vizsgált betegek és milyen súlyos SAH-al kerültek felvételre? - Mely érszakaszokat érintettek és milyen morfológiával rendelkeztek az agyi rupturált aneurysmák ezen betegeknél? - Milyen arányban fordult elő multiciplitás? - Milyen társbetegségekkel rendelkeztek a betegek és ez befolyásolta-e a rupturált aneurysma kialakulását? - A kutatásomban szereplő betegeknél milyen kórképet és milyen arányban idézett elő a rupturált aneurysma? - Milyen képalkotó vizsgálatokat végeztek az adott betegeknél? - Műtétek végzéséhez milyen műtéti eljárást alkalmaztak? - Hogyan alakult állapotuk, életvitelük a műtét elvégzése után? 5

II. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A vérkeringés anatómiája Artériák: a szív felől szállítják a vért a test perifériái felé. Rugalmas faluk van, melyeken a pulzust tapinthatjuk. Több típust különítünk el: a) elasztikus típusú artériák: például a szív közelében lévő nagy artériák. Sok bennük az elasztikus rost, a szív összehúzódásakor kitágulnak, majd diastoléban összehúzódnak ezzel elősegítve a nyomáskiegyenlítődést az erekben és fenntartják a vér folyamatos áramlását. Ilyen erek például az a. carotis communisok. b) muscularis típusú artériák: simaizomban gazdag a faluk, tágasságuk jól szabályozható. A testben mind apróbb ágakra oszlanak és szállítják a vért mind több helyre. Végtagokban gyakoriak. c) kisartériák és arteriolák: a kapillárisok előtti artériás szakasz. A falukban sok a simaizom ami tágasságukat jelentősen változtathatja. A vérnyomás szabályozásában fontos szerepük van. Kapillárisok: Falukon keresztül folyik a gázcsere, illetve a sejtek tápanyaghoz jutása és a salakanyagok leadása. Falukat lamina basalis és endothel sejtek alkotják. Vénák: A szív felé szállítják a vért. Faluk vékonyabb, mint az artériáké és bennük néhol semilunaris billentyűk vannak, melyeknek szerepük a vér visszaáramlásának megakadályozása és a keringés elősegítése. [1] 6

2.1. Az erek fal szerkezete Három alapréteget különböztetünk meg. 1. Intima: érfal legbensőbb rétege, mely endothel sejtekből áll. Nagyobb erekben még subendothel réteg is alkotja. 2. Media: középső réteg. Egyes értípusokban különböző a felépítése. Ez a réteg a legvastagabb az artériákban, az elasztikus típusúakban a rugalmas rostok vannak többségben, még a muscularis típusúakban a simaizom sejtek. Ez utóbbiakban az elasztikus rostok a media belső és külső szélén elasztikus membránokat alkotnak. A kapillárisokban viszont csak lamina basalis alkotja. 3. Adventitia: legkülsőbb réteg. Erenként és testtájanként változó a vastagságuk. Többnyire laza rostos kötőszövetből épül fel, hosszanti, elasztikus, kollagén rostkötegek képzik, és benne futnak az erek falát tápláló erek (vasa vasorum). [1] 2.2. Az agy vérellátása A nagy vérkör kiindulási pontja a bal kamra. Innen indul ki az aorta, melynek három szakasza van. 1. aorta ascendens 2. arcus aortae 3. aorta descendens Az arcus aortae-ből három nagy értörzs ered ezek közt van, ami az agy felé is szállít vért. 1. truncus brachiocephalicus 2. arteria carotis communis sinistra 3. arteria subclavia sinistra (bal kar felé szállítja a vért) 7

A truncus brachiocephalicus egy rövid értörzs, mely kettéoszlik: 1. arteria carotis communis dextra 2. arteria subclavia dextra [1] Az agy felé az arteria carotis communis dextra et sinistra szállítja a vért, a nyakon két oldalt futnak a vagina caroticában. A C3 csigolya magasságában két ágra oszlik, arteria carotis interna és externára, itt kemo- és baroreceptor sejtek is találhatók nagy számban (glomus caroticum). Az a. carotis externa számos ággal látja el a fej craniumon kívüli területeit, illetve a nyak területeit.[1] Az a. carotis interna pedig a canalis caroticuson keresztül bejut a koponyába, itt oly módon vesz részt az agyféltekék vérellátásában, hogy először leadja az a. hypophisealis superiort, majd az a. ophtalmicát, és az a. choroidea anteriort. Ezután még a Willis-körbe csatlakozik két nagy ágával, az ACM-el (arteria cerebri media) és az ACA-val (arteria cerebri anterior).[4] Még ugyan csak fontos az arteria vertebralisok, melyek az arteria subclaviákból erednek és a gerincnek megfelelően a foramina processus transversikben haladnak cranialis irányban, majd a foramen magnumon lépnek be a koponyába és a pons alsó szélénél egyesülnek arteria basilarissá, ami a fossa interpedunculárisig halad, ahol két arteria cerebri posteriorra (ACP) oszlik. [1]Az a. vertebralisokból kilépnek a craniumban az a. cerebelli inferior posteriorok. Az a. basilarisból pedig még a circulus Willisii előtt leadja az a. cerebelli inferior anterior ágakat. [4] 8

2.2.1. A Willis-kör Az a. basilaris és a. carotis internák a Willis-körbe kapcsolódnak be. A Willis-kör egy összekapcsolt artériás sokszög ami körbeveszi látóideg pályákat. A következő erekből áll a Willis-kör: 1. A két ACI-ból 2. A horizontális (A1) szegmens mindkét ACA-ból 3. Az AcomA-ból (arteria communicans anterior) 4. A két AcomP-ból (arteria communicans posterior) 5. A horizontális szegmens mindkét ACP-ból 6. Az AB-ból (arteria basilaris) 1.ábra Az ACI-nák, az ACA-ok, az AcomA-ok, és ágaikat gyakran nevezik az elülső keringésnek, még az AB bifurcatio-t, az ACP-okat és AcomP-okat kollektíven a hátulsó keringésnek. A Willis-körből eredő ágak. Több kisebb ér ered a Willis-körből, hogy ellássa a chiasma opticumot és látóideg pályákat, és hogy ellássa az infundibulumot, a hypothalamust, és más egyéb fontos részeit az agy bázisának. Ezek a fontos erek az arteria lenticulostriat mediális (az A1 ACA szegmenstől), az artéria thalamoperforating és thalamogeniculate (az AcomP-tól, a basilaris csúcstól 9

erednek, és a proximális ACP-éktől), és vannak még a perforáló ágak (az AcomAtól). [2] A nagy agy féltekéit a Willis-körből tova futó verőerek látják el, az a. cerebri anteriorok, a. cerebri mediák, és a. cerebri posteriorok. A két ACM ágakat ad a centriculus lateralisok, a törzsdúcok, a thalamus és a capsula interna felé. Ezek az ágak az: a. choroidea ant., a. thalamostriata, a. lenticulostriata. [1] Részletesebben: az a. choroidea anterior a ventriculus lateralisok plexus choroideusáig húzódnak a tractusopticust követve, miközben itt is lead kisebb mellékágakat mellyel ellátja környezetét, a hippocampust vagy épp a cauda nuclei caudatit.[4] Az ACA a corpus callosum felett fut a félteke medialis felszínének megfelelően. Centrális rövid ágai a chiasma opticumhoz, a rostrumhoz, és a genu corporis callosihoz haladnak. Az a. centralis longák vagy a. recurrensek (Heubner-féle artériák) röviddel az ACA eredése után lépnek ki, ezek pedig ellátják a capsula internák frontalis szarvait és a szomszédos részeit a putameneknek és a caput nuclei caudatiiknak.[4] Az ACM laterális irányban halad a fossa lateralis cerebri alapjához majd több ágat is lead. Rami striati ág ágvégződései a thalamus egyes részeit, a globus pallidust és a capsula interna egyes részeit látják el. Az aa. insulares ág ágvégződéseket ad az insulába, a claustrumba és a capusla externába. A ramicorticales ellátási területei pedig a parietalis, frontalis, temporalis lebeny lateralis felszínét, valamint a temporalis pólust és a centrális régió nagy részét. Ellátja a fehérállományt egészen a ventriculus lateralesig.[4] Az ACP kis ágai a splenium corporis callosit, a pedunculus cerebrit stb. látják el. Kérgi ellátási területe pedig az occipitalis lebenyt a látókéreggel és a basalis felszínét a temporalis lebenynek foglalja magába.[4] 10

2.2.2. Collateralis keringés a koponya vonatkozásában Ha egy artéria elzáródik, az az ellátási területének megfelelően az agyszövet pusztulását okozhatja. Ezért fontos a collateralis keringés. [4] A legfontosabb ilyen intracranialis rendszer a már fentebb leírt Willis-kör, mely a bázison összeköti a fontos agyalapi artériákat. Itt az egyik ér elzáródásakor bizonyos mértékben a többi artéria átveszi a feladatát, ám nem megfelelő haemodinamikai áramlásnál könnyen alakulhatnak ki különböző pathológiás elváltozások, például aneurysmák. [3] Még több számos collateralis előfordul, szerepük lényegesen kisebb, mint a Williskörnek. [3] Ám intervenciós beavatkozásoknál ezek megléte erősen felértékelődhet. Előfordulhat kedvezőtlen ritka anatómiai viszonyok közt, vagy egyes pathológiai képekben ezen collateralisok igénybevétele, ám hirtelen elzáródáskor természetesen ezek a rendszerek nem mindig kielégítően működnek. Ebben különösen az ACM és ágai érintettek.[4] Természetesen különböző anatómiai variációkban, eltérések a fent levezetett agyi vérellátás anatómiájában kisebb, nagyobb mértékben előfordulhatnak. 2.3. Az agy vénás elvezetése Az elhasznált vért vénák gyűjtik össze a féltekékből: - agy felszínén futó venae cerebri superiores et inferiores (hídvénák) - agyvelő belsejéből a vena cerebri magna Sinusokba szedődnek össze a vénák, majd a sinus sigmoideus útján a vér a vena jugularis internába jut. Az agyi kapillárisok egyes anyagokat átengednek, másokat visszatartanak, ezt nevezik vér-agy gátnak vagyis haemato-encephalicus barriernek. Az agyi kapillárisok falában az endothel sejtek között kétrétegű záró-szerkezet található 11

külső macula adherens és belső zonula occludens. Speciális szerkezete van a plexus choroideusokban található kapillárisoknak, kívülről köbhámréteg fedi. [1] 2.3.1. A központi idegrendszer burkai Három részből áll: - dura mater, a kemény agyhártya, a külső burok - arachnoidea, a középső pókhálóhártya - pia mater a legbelső burok Az arachnoideát és pia matert együtt lágy agyhártyának azaz leptomeninxnek nevezik. 1. A koponyát belülről béleli a dura mater, mely nyúlványokat bocsájt az agyvelő mélyebb hasadékaiba: - falx cerebri (nagyagy sarló) saggitalis lefutású, a nagyagy féltekéit elválasztja - falx cerebelli (kisagysarló) kisagy féltekéit választja el hasonló képen - tentorium cerebelli (kisagysátor) a nagyagy occipitalis lebenyét elválasztja a cerebellumtól A dura mater néhol kettéválik és a már említett sinusokat hozza létre: - sinus cavernosus: sella turcica két oldalán helyezkedik el. Ez a vénás öböl a szemüreg vénáival is kapcsolatban áll. Illetve ebben halad az arteria carotis interna, valamint a nervus occulomotorius (III.agyideg), a nervus trochlearis (IV. agyideg), a nervus trigeminus pars nervus ophtalmicus (V/1. agyideg) és a nervus abducens (VI. agyideg) is. - sinus saggitalis superior: a nagyagysarló eredésének megfelelően helyezkedik el 12

- a legnagyobb sinus a sinus sigmoideus, mely a vena jugularis internában folytatódik, ami a foramen jugularaen lép ki a koponyából. [1] 2.4. Liquor keringés A liquor cerebrospinalis plexus choroideusokban keletkezik a III-IV. agykamrákban és a laterális ventriculusokban. Az oldalkamrákból a foramen Monroikon át jut a ventriculus tertiusba, majd a ventriculus quartusba az aquaeductus Sylviin keresztül. Tovább a Luschka-járaton, illetve a Magendie-nyíláson át jut a cisternae pontis lateralesbe, és a cisterna cerebellomedullarisba. Innen a liquor nagy része az agyalapi cisternákon keresztül a nagy vénás sinusokhoz jut ahol felszívódik és visszakerül a vérkeringésbe, még kisebb része a gerincvelőt körülvevő subarachnoidalis térbe jut. Ha ezen keringés felborul, akadály támad benne könnyen hydrocephalus alakulhat ki. [3] 2.5. Agyi aneurysmák Fő típusai az agyi aneurysmáknak: sacculáris vagy bogyó aneurysma, melyek nyaka általában keskeny, a fusiformis vagy kifejezett orsószerű tágulat, mely széles nyakkal rendelkezik, (illetve a dissecáló aneurysma). [2,5] Előfordulhat, hogy a sacculáris aneurysma falában is található egy kisebb bogyós aneurysma. A silent aneurysmák általában tünetmentesen vannak jelen, máskor gócjeleket produkálhatnak (pl: n. oculomotorius paresise AcomP aneurizma fennállása esetén). Ám lehetnek olyan tünetek is melyek esetlegesen felhívják a figyelmet, ilyen a lokalizált fejfájás, kettős látás, pupillatágulat, szemgolyó mögötti fájdalom. Az aneurysmák leggyakoribb és legsúlyosabb szövődménye a subarachnoidealis vérzés, mely fejtetői ütésszerű fejfájással, hányingerrel, hányással, kötött tarkóval, látászavarral, fotofóbiával, érzészavarral járhat együtt. Az aneurysmák körülbelül ~1,4-2,3 %-a rupturál évente. [5] 13

2.5.1. Saccularis aneurysmák Kerekek, kitüremkedő bogyó alkatúak, leggyakrabban az artériás szögleteknél a bifurcatioban elhelyezkedő zsákok, zsákocskák. Az agyi aneurysmák többségét kb. ~4/5-ét ezen aneurysmák teszik ki és leggyakrabban ezeknél az aneurysmáknál történik ruptura. [2,6] Elhelyezkedését tekintve az ACM bifurcatioban a leggyakoribbak. Ezen tágulatok kialakulása egy-egy érfal lumenének gyengülésének következménye. Maga az aneurysma zsák fala gyakran csak az intima és adventitia réteget foglalja magába. Az intima többnyire normális állapotú és általában subintimális sejt proliferáció is előfordul benne. A belső elasztikus membrán csekély vagy hiányzik és a középső rétege az érnek a media hiányzik a bogyó belsejében. Előfordul, hogy a bogyó intima rétegét a phagocyták és lymphociták infiltrálják. Az aneurysma zsákban gyakran előfordul thrombotizált törmelék, plakk, thrombus. Az aneurysmás érben gyakran előfordulnak atherosclerotikus változások.[2] 2.5.2. Fusiformis, orsószerű aneurysmák Mondhatjuk ezen aneurysmák atherosclerotikus aneurysmák. Ezen elváltozások cső- vagy orsószerű kitágulások. Atherosclerosis miatt sérült media az artéria kitágulását és megnyúlását eredményezi. Ezen sérült ereken gyakran előfordul több orsószerű tágulat, néhol saccularis aneurysma is lehet rajta. Az intraluminális törmelékek, rögösödés gyakori ezeknél. A ruptura pedig hosszan futhat az érintett artéria falon. Gyakran thrombotizálnak a fusiformis aneurysmák és ezzel könnyen okozhatnak infarktust is. Natív CT felvételen a thrombotizált aneurysma hyperdensen ábrázolódik ha elég nagy. Az érrendszer vertebrobasilaris szakaszán gyakrabban fordulnak elő ezen elváltozások, főleg idős betegeknél. [2] 14

2.5.3. Aneurysmákról általában Régebben meggyőződés volt, hogy a legtöbb intracraniális bogyó aneurysma örökletes érfal szerkezeti gyengeség végett alakulhat ki bizonyos idő elteltével. A media helyi elégtelenségei, gyengesége miatt az artériás nyomás hatására a fal meggyengül és mint egy ballont kitágítva létrejön rajta az aneurysma. A közelmúlt kutatásai erre nem találtak bizonyítékot. Viszont a legtöbb intracraniális aneurysma valószínűleg nem megfelelő haemodinamika miatt kialakuló degeneratív ér elváltozás miatt alakulhat ki. Az előfordulása, fejlődése, thrombotizáltsága és még a rupturája is az aneurysmáknak magyarázható az ér nem megfelelő haemodinamikájával, mellyel az érfalra nagy nyomás, stressz helyeződik. Ezt okozhatja vagy felerősítheti akár a magas vérnyomás betegség is. Intracraniális aneurysmát csekélyebb előfordulással, de előidézhet akár tumor, trauma, különböző infekciók, drogfogyasztás vagy AVM okozta magasabb áramlási viszonyok is. Ezen kívül növelik a kockázatát a különböző éranomáliák, koarktáció aortae, polycisztás vesebetegség, spontán disszectiók stb. [2] Az aneurysma ruptura rizikójában nincs teljes egyetértés a tanulmányok közt. A sértetlen aneurysma mérete teljes bizonyossággal összefügg a ruptura rizikójával, minél nagyobb az aneurysma annál nagyobb az esély az esetleges rupturára. Ez nem jelenti azt, hogy a kis aneurysma zsákok ne szakadhatnának ki. [2] 10mm-nél nagyobb nem rupturált aneurysma zsákot 50 év felett ajánlatos kirekeszteni a keringésből, ilyen esetben már túl nagy a kockázata a rupturának.[8] További rizikófaktorokat említve az irodalomban nem található köztük szignifikáns összefüggés azonban valószínűsíthető a magas vérnyomás betegség, a dohányzás, az alkoholizmus, drog fogyasztás.[9] Az aneurysmák ezen kívül nőkben főleg 40 éves kor felett menopauzában gyakoribbak. Mivel az ösztrogén fontos szerepet játszik az erek falának megóvásában és védelmében, a női nemi hormonok szintjének csökkenése szerepet játszhat az aneurysmák kialakulásban, bár erről még kevés tanulmány született és bizonyítása még várat magára. [10] 15

Az aneurysma valódi előfordulási aránya ismeretlen, bár számos tanulmány foglalkozott már vele eltérő kutatási stratégiával és eredménnyel. A betegek koponya angiográfiái alapján az előfordulását a nem rupturált aneurysmákat is beleértve ~5,6%-a volt az összes esetnek, még a 4 ér angiográfián átesett de nem ruptura miatt vizsgált betegek közt ~1% volt az előfordulási aránya az ismertebb tanulmányokban. A családon belül előforduló aneurysmákat vizsgálva igen eltérő eredmények születtek. Az USA-ban megközelítőleg 8-10 aneurysmás beteg jut 100ezer lakosra. [2] A magyar adatok évi 400-500 felvett aneurysmás beteggel számolnak Magyarországon, mely viszont nem tükrözi azon betegeket akik végül nem részesültek ellátásba. [8] Az aneurysma rupturák kevesebb, mint fele fatális kimenetelű, de amely beteg részesül a megfelelő ellátásban, azok közt is közel 2/3- uk szenved el a ruptura után valamilyen visszafordíthatatlan agyi károsodást kisebbnagyobb mértékben. [6] Más források kisebb, de így is jelentős mortalitással, mintegy ~15-20%-al számolnak. [8] Általánosan az intracraniális aneurysmás esetek ~15-20%-ban mutatnak multiciplitást, vagyis egynél több aneurysmát fedezhetünk föl adott betegnél. Ezen esteknek közel a ~75%-nak kettő, még ~15%-nak három, és ~10%-ának háromnál több aneurysmája van. Az aneurysmák multiciplitásának amellett, hogy nőknél ~3:2 arányban egyébként is gyakoribbak az agyi aneurysmás esetek, nagyobb arányú előfordulási rátájuk van. [2, 6] Többszörös aneurysmák gyakrabban fordulnak elő fibromuscularis dysplasia mellett is, illetve más kötőszövet megbetegedéseknél. [2] Életkorok szerint a 40-60 év közti korcsoportban fordulnak elő legtöbbször agyi aneurysmák. Fiataloknál, gyermekeknél elég ritka, általánosságban az esetek kevesebb, mint ~2%-át teszik ki. Ezen estekben azonban gyakoribbak a giant óriás aneurysmák, mint a felnőtt betegek esetében.[2] Az aneurysmák gyakrabban a főbb artériák bifurcátióiban helyezkednek el. A Willis-kör elülső keringésében fordul elő az agyi aneurysmák ~90%-a. Itt lévő ereken közel azonos arányban fordulnak elő ezen képződmények. A hátulsó keringésben ennek megfelelően közel ~10%-uk fordul elő. A Willis-körön kívüli 16

agyi aneurysmák igen ritkák és gyakran trauma vagy infekció okozza jelenlétüket. [2] Tehát visszatérve az előző bekezdés elejére, a bifurcatiokban fordulnak elő leggyakrabban az aneurysmák. A legnagyobb haemodinamikai stress, nyomás az artériás rendszerben az artériák ezen részére esik. Ez kihat az aneurysmák születésére, növekedésére, szerkezeti felépítésére. Az érfal pusztulása, gyengülése az itteni erős áramlási irányváltozások alatt, a systolés-diastolés nyomás váltakozása következtében történik. Az érfal felfújódik és lassan kialakul a növekvő aneurysma zsák. Az itt kialakuló esetleges trombózis, ruptura létrejöttében szintén szerepe lehet az aneurysmákon belüli haemodinamikai stressnek. Vannak kutatások, melyekben azt állítják, hogy az aneurysmák és ellátó erük felépítését, geometriáját nagyban meghatározzák az ottani áramlási viszonyok. A lateralisan elhelyezkedő aneurysmákban, mint az direkt ACI-ból eredő saccularis aneurysmákban a vér áramlása a következő utat járja be: az aneurysma distalis szájadékán belép a zsákba és kilép a proximalis részén a szájadéknak, miközben lassú áramlási ütemet, jelet mutat a zsákon belül ami cranio-caudalis irányban mozog és nyaldossa az aneurysma falát. A kontrasztanyag stagnálása gyakran megfigyelhető ezen aneurysmákban. Szintén lassú és örvénylő az áramlás a fusiformis aneurysmákban. A bifurcatiokban, ér eredéseknél elhelyezkedő aneurysmákban azonban az intraaneurysmás áramlás erős és örvénylő, melyekben a kontasztanyag sztázisa ritka. Ezen jelek, áramlási viszonyok megfigyelése fontos egyrészt a zsák növekedésének előrejelzése szempontjából, másrészt ez kihat a kezelés tervezésére, kivitelezésére is. A giant nagy méretű aneurysmákban a lassú növekedéssel együtt gyakran létrejönnek és vissza-vissza térnek kisebb intraaneurysmás vérzések is, melyek a hártyás lumenből erednek.[2] Az agyi aneurysmák, mint már említve lett legtöbbször silent tünetmentesek, egészen addig amíg nem rupturálnak. Bár előfordulhatnak egyéb tünetek a ruptura előtt. Ilyen a tartós gyakori fejfájás, szédülés. Előfordulhat agyi ideg kompressziója is. Ha rupturál az agyi aneurysma az SAH-al jár. [2] Ilyenkor acutan a vérzés tüneteit fedezhetjük fel. Krónikusan már egy összetettebb a vérzés 17

következményeitől, az esetleges hydrocephalustól, vasospazmustól, ischaemiás laesioktól függő tünetképet látunk a betegeknél. [8] 2.6. Aneurysma ruptura okozta kórkép 2.6.1. A subarachnoidealis haemorrhagia A SAH sok esetben agyi aneurysma rupturája miatt alakul ki. A stroke esetek kb. ~5%-át teszik ki ezen esetek. A SAH trauma esetén illetve különböző érmalformátióknál is előfordulhat (pl. AVM). Natív CT felvételen az acut vérzés jól detektálható, a sulcusokat és cisternákat tölti ki hyperdens jelet adva. 1.kép: CT felvétel, SAH Meg kell említeni, hogy az ICH-ák (intra cerebral haemorrhagia) többnyire térszűkítők és idővel perifocalis oedema övezi őket hypodensen. Krónikus esetben már densitásuk csökken, először isodens, majd hypodensek lesznek és részben felszívódnak.[7] A SAH különböző súlyosságú állandósult ideg-rendszeri kiesést, vagy elsődleges agyi károsodások miatt halált okoz. Másodlagosan kialakulhat visszafordíthatatlan progresszió az állományi- vagy kamrai vérzés okozta intracraniális 18

nyomásfokozódás, beékelődés révén, illetve rokkantsághoz vezető neurológiai szindróma, a későn eltávolított vérömleny miatt. SAH-os beteg klinikai állapotfelméréséhez a Hunt-Hess skálát alkalmazzák széles körben.[8] Tünetek előfordulása, megléte szerint osztályozzák a SAH súlyosságát a beteg állapota függvényében. Hunt-Hess skála: I. fokozat: Tünetmentes vagy minimális fejfájás, enyhe tarkókötöttség II. fokozat: Közepes vagy heves fejfájás, tarkókötöttség. Agyideg tüneten kívül nincs idegrendszeri kórjel III. Aluszékony, tájékozatlan, enyhe focalis kórjelek, bénulások vagy hemiparesis IV. Sopor, hemiparesis, vegetatív zavarok, enyhe decerebratio. V. Comatosus, moribund, decerebratios rigiditás [18] Más jól használható skálák is vannak klinikai állapotfelméréshez, de a Hunt-Hess skála a legelterjedtebb. 2.6.2. A vasospazmus A vasospasmus a vezető oka a rokkantság, vagy halál bekövetkeztének agyi aneurysma ruptura után. [2] A klinikai vasospasmus az aneurysma rupturát követő 4-7 nappal jelenhet meg, 5-14 napon pedig tetőzhet, majd ezután oldódhat a 2. és 4. hét folyamán. Ellátatlanul a vasospazmuson átesett betegek ~20-30% szenved el valamilyen fokú agyi ischaemiát, vagy hal meg. A mortalitási aránya az elmúlt évtizedekben jelentősen csökkent, nagyobb mértékben a rerupturák visszaszorítása végett (kevesebb beteg maradt ellátatlan a SAH diagnózis után), míg a vasospazmuson átesett betegek kilátásai csak mérsékelten javultak.[8] 19

2.6.3. Reruptura Az aneurysma zsák újra szakadását jelenti, újabb SAH alakul ki általa. Az ellátatlan rupturált aneurysmák ~3-4%-a esik át rerupturán az első nap, majd ezután naponta kb. ~1-2% az újravérzés veszélye az 1. hónapban, [8] más források azonban ennél jóval magasabb ~20-50%-os rizikóval is számolnak [2]. A 3. hónaptól pedig kb. ~3% az aránya a rerupturának évente. Az első reruptura ~60-70%-os összmortalitással jár, a következő még veszélyesebb. A reruptura veszélyben szerepet játszó faktorok közül szignifikáns a végleges ellátást nyújtó intézménybe való felvételig eltelt idő, a neurologiai (tudati) status, az aneurysma jellemzői, a vérnyomás, a nem, a hydrocephalus, a korai angiographia megléte, és a kamrai drainelvezetés.[8] 2.6.4. Hydrocephalus Intracraniális liquorterek megnagyobbodását jelenti. Kialakulhat a liquortermelődés, a keringés és felszívódás zavarában is. Az intracraniális vérzés kamrába törve károsíthatja a keringési utakat és felszívódási felületeket. Liquor passzázs zavarban a kamratágulat az elzáródástól proximalisan jön létre. Az elzáródások gyakori helyei a liquortér szűkületeinél vannak. Ezek az anatómiai betekintésben már említett foramen Monroi, aqueductus cerebri, vagy a ventriculus quartus nyílásai.[7] A SAH károsíthatja a Pacchioni granulatiókat is, mellyel liquor felszívódás zavarát idézi elő. Ez is okozhat hydrocephalust. [7] Az aneurysma elhelyezkedését figyelembe véve 15-20%-ban kíséri a SAH-t, legjellemzőbb a vertebrális aneurysmákban. [8] Hydrocephalus kezelése a liquor passzázs zavar megszüntetésével, vagy liquor elfolyási lehetőség megteremtésével történik. Ez utóbbi lehetőségnél intra- és extra ventricularis liquortér fenestráció készítése is szóba jöhet (leggyakrabban a harmadik agykamra fenekén szokták kialakítani). Általános megoldás az ún. VP (ventriculo-peritonealis), vagy a VC (ventriculocardialis) shunt létrehozása műanyag drainek és szelepek behelyezésével. [7] 20

2.6.5. Aneurysma ruptura utáni egyéb komplikációk Epilesia: A haemorrhagia (főleg a temporalis lebenyt érintő) epilesiás görcsöt eredményezhet ez igen megnehezítheti a diagnózis felállítását. Cardiális zavarok: A hypothalamus vagy agytörzs funkcionális zavarának következménye is lehet a ruptura miatt. [18] 2.7. Diagnosztikus módszerek és alkalmazásuk intracraniális aneurysma rupturánál Az aneurysmák képalkotó eszközökkel történő vizsgálata szorosan összefügg a Willis-kör ábrázolásával, lévén, hogy itt találhatók az agyi aneurysmák túlnyomó többsége. Általában a pácienseknél csak néha ábrázolható az egész Willis-kör single injection agyi angiográfia alatt. Kontrasztanyagos spirál CT-n (lehetőleg multislice készüléken) MIP-nel (maximal intensity projection) már előteremthetők angiográfiás felvételek a Willis-körről és fő ágairól. Más nem invazív technikák is használhatók megjelenítésükre, például MRA vagy a TCD. A TOF-MRA (time of flight) szekvencia többszörös átfedéses vékony szeletekkel szépen ábrázolja a Willis-kört. A PC-MRA (phase contrast) hasznos információkat tud adni a haemodinamikai áramlásokról. A TCD is használható áramlási sebességek mérésére és perfúziós zavarok észlelésére egyaránt a proximális intracraniális artériákban. Ezen felsorolás jól előrevetíti a rupturált aneurysmák vizsgálati, követési lehetőségeit. [2] 2.7.1. SAH képalkotó diagnosztikája Agyi aneurysma ruptura diagnózisa a SAH felfedezésével kezdődik. A klinikai diagnózis felállítása után, Hunt-Hess skála figyelembe vétele mellett (a beteg lehet nem kooperál), minél hamarabb el kell végezni a klinikai diagnózis helyességét bizonyító képalkotó vizsgálatot, hogy a pontos diagnózis felállítása után 21

megtervezhető legyen a további kezelés menete. A további kezelés menetében fontos pont a Fischer skála meghatározása, mellyel a haemorrhagia kiterjedtségét osztályozzák. Fischer skála: I. Nincs látható haemorrhagia II. 1mm-nél keskenyebb SAH ábrázolódik III. 1mm-nél vastagabb SAH ábrázolódik IV. ICH és/vagy IVH is ábrázolódik [22] SAH gyanús beteg esetén a legkézenfekvőbb képalkotó diagnosztikai megoldás a natív koponya CT felvétel elkészítése. Az acut vérzés CT-n jól vizsgálható, mivel hyperdens jelet ad. Itt a vérzés terjedési irányából a sulcusok és cisternákat kitöltő mintázatából sokszor meglehet mondani a rupturált aneurysma körülbelüli lokalizációját. [7] A natív CT-t rupturált aneurysma esetében a basis magasságában 2,5mm-es, a féltekék magasságában 5mm-es szeletvastagsággal készítik. [24] Masszív vérzés esetében megfigyelhető középvonali eltolódás is. Ilyenkor a vérzés centrumában sejthető a rupturált aneurysma. Amennyiben viszont nem találunk vérzésre utaló jelet a natív koponya CT-n, de a klinikai diagnózis mégis erre mutat végezhetnek liquor vizsgálatot lumbalpunctioval. Ha történt subarachnoidalis vérzés az még krónikus szakban is kimutatható a liquor xantochromiája, véressége alapján. [8] MR-rel az acut SAH nem jól vizsgálható, amellett, hogy gyors vizsgálatra lenne szükség, gyakran a beteg állapota sem teszi lehetővé, hogy a legtöbb MR-re jellemző hosszú csőben vizsgáljuk a betegeket, ahol nehézkesebb a páciens megfigyelése és nehezebben is juthatunk a beteg közelébe baj esetén. Ezen kívül nem kooperáló betegnél gondot okozhat a hosszú vizsgálat és az esetleges mozgási műtermékesség. Bár a modern készülékek alkalmasak valós idejű mozgáskorrekcióra, alkalmazhatnak akár snap-shotot (pillanatfelvételek mozgási műtermékek kivédésére), de ez nem elég ilyen típusú betegeknél. Rosszállapotú SAH-os betegnél a szkennelési, és a vizsgálati idő rövidsége kritikus szempont. 22

Ezen nagyban segített az ún. gyors szekvenciák alkalmazása (pl. fast spin-echo), de ezzel romlott a képek minősége, viszont a paralel imaging alkalmazásával ez is megoldódni látszik és a mágnesben töltött idő is rövidül. A párhuzamos képalkotás módszerétől függően lényegesen javulhat a jel/zaj arány, a képtorzítása, és lényegesen rövidebb echó-idő (TE) alkalmazása is lehetséges, ami további előnyöket hordoz. [11] De ezzel együtt is az MR sajnos drágább és jóval kevesebb telepített eszköz áll rendelkezésre, még a többnyire 3. generációs CT-k széles körben elterjedtek és a sürgősségi betegellátásban megkerülhetetlenek diagnosztikai értékük és gyorsaságuk miatt is. Acut SAH vérzéseket MR-rel a FLAIR (fluidattenuated inverson recovery) technikával lehet vizsgálni, de a fentebb említett hátrányok mellett pontatlan is, így nem szokták alkalmazni. [12] Azonban subacut és krónikus stádiumú esetekben a gold standard lumbalpunctio helyett ma már egyre inkább érdemes lehet az MR technikák felé fordulni. Egy tanulmányban a subacut stádiumú páciensek (4-14 napos) SAH vizsgálatánál a T2 súlyozott (SE 2500-3700/50) felvételek közel ~90%-os pontosságot mutattak a diagnózis felállítása szempontjából és a proton denzitású (SE 3000-35) felvételek is hasonlókép pontosak voltak. Krónikus stádiumú (>14 nap) betegeknél pedig ~100%-os pontossággal állították fel a diagnózist ugyanezzel a módszerrel. T1 súlyozott felvételek ugyanakkor kissé pontatlanok voltak subacut stádiumban a CThez hasonló eredményt produkáltak, de krónikus stádiumban ez alapján is könnyen felállítható diagnózishoz jutottak. [12] Szintén hasonló tanulmányokban pedig arra jutottak, hogy a GE T2*, és a FLAIR-el lehet a legeredményesebben vizsgálni a subacut és chronikus SAH-t. [14] SWI FLAIR-el kombinálva pedig igen ígéretes eredményeket hozott bármilyen SAH felfedésében, a centrális régiókban az SWI, perifériásan a FLAIR nyújtott nagy segédletet. Ezzel az MR az aneurysma rupturán átesett betegek követésén kívül a jövőben akár a lumbalpunctio alkalmazását is feleslegessé teheti. [15] Az MR ezen kívül alkalmas lehet még a SAH esetleges szövődményeinek feltárására, a vérzés felszívódásának követésére, vagy épp a vérzés forrás kutatására. [7] A TCD nem alkalmas SAH detektálásra. Az áramlási viszonyok megfigyelésében, a vasospazmus követésében, értékelésében van jelentősége. 23

A SAH többnyire spontán felszívódik, vasospazmus kialakulásában lehet jelentősége. Társult kamrai, állományi vérzéseknél sebészi megoldás szóba jöhet a haemorrhagia eltávolítása céljából, illetve az esetleges hydrocephalus kezelése, gyakran drainelése céljából. [8] A CT, illetve korlátozottan az MR használata szóba jöhet ezen műtétek kivitelezésének tervezésére, illetve a beteg későbbi állapotának követése céljából. 2.7.2. Rupturált aneurysma és a CT angiográfia SAH fennállása esetében CT angiográfiát (CTA) kell végezni az esetleges rupturált aneurysma, illetve többszörös aneurysmák kimutatására és a további kezelések megtervezéséhez. Ilyenkor a reruptura veszély miatt is, és a további teendők minél gyorsabb megtervezése végett a CTA-át azonnal a natív CT után el szokták végezni. [7] Vékonyrétegű CTA a foramen magnum szintje fölött 1cm-rel a corpus callosum szintjéig készül 0,6-1,5 mm-es szeletvastagsággal, 60-100 ml KA (kontraszt anyag) adása közben, ami injektorral történik fiziológiás só utánmosással 4ml/sec flow mellett. Ilyenkor a vastagszeletes slab-mip és MPR rekonstrukció, curved-mpr, a 3D-s volumen ábrázolás, a volumetric rendering technika, a surface rendering segíthet a megfelelő angiográfiás képek kialakításában és többlet információt nyújthatnak. Ajánlott az aneurysma nyakátmérőjének megmérése is. [24] Ezek a technikák igen hasznosak összetettebb vasculáris elváltozások, mind a kisebb, mind a giant aneurysmák és környezetük viszonyának ábrázolására és segítség a későbbi ellátás megtervezése szempontjából. [2] A CTA még előnyös szempontja, hogy non-invazív, gyors, a beteg könnyen hozzáférhető és megfigyelhető a vizsgálat alatt (MR-rel ellentétben), és kevesebb sugárzással jár, mint a DSA vizsgálat, illetve spazmus alatt is végezhető. Elhalasztott műtét esetén és közvetlenül műtét után pedig jól használható a beteg és a rupturált aneurysma állapotának követésére. [17] 24

Előfordulhat, hogy angiográfiás képen sem látszik megfelelően az aneurysma, mivel részben vagy egészben thrombotizált. Ezek natív CT-n isodensek vagy hyperdensek lehetnek különböző mértékben és nem mutatnak jelváltozást KA adásra sem. [2] Natív CT-t a SAH által kiváltott elváltozások monitorozására és a műtét utáni állapot megfigyelésre használjuk többnyire rövid távon. Közvetlenül a műtét előtt hydrocephalus és a haemorrhagia, az intracraniális állapotok felmérésére, illetve reruptura észlelésére használják és műtét után szintén használják hasonló célból a beteg állapotának követésére. 2.7.3. Rupturált aneurysma és a DSA A rupturált aneurysma kimutatására a gold standard módszer a 4 ér angiográfia, melyet C íves röntgen berendezés mellett készítenek. Ugyan ma már az invazív subtractiós angiográfiát felváltották a non-invazív angiográfiák, de tervezett endovascularis beavatkozáskor el kell végezni, és többlet információt is nyújthat. 4 ér angiográfiánál rendszerint femoralis punkciot végeznek általában jobb oldalról, mivel ez az érszakasz megfelelő szélességű, kiválóan komprimálható és jó csontos alappal rendelkezik. Innen bármely kezelni kívánt érszakasz elérhető. A beavatkozás után mindössze 2-4 óra ágynyugalmat javasolt modern érzáró eszközök mellett, de rendszerint 24 órás megfigyelést kíván. [7,8] DSA 4 ér angiográfia alatt végezhetnek kereszt, ferde, submentoverticalis, standard AP és laterális projectiokat is, mindezt kiegészítve a subtrahált nagy felbontású képekkel, miközben KA-ot juttatnak az agyi erekbe. [2] A KA telődés előtti és utáni képeket kivonják egymásból, ez a digitális subtractio. A DSA műtét pontosságát nagyban segítik itt is a különböző képrekonstruciós eljárások. Legfontosabb közülük a 3D rekonstrukció, de ugyancsak segítséget nyújtanak a maszk sorozatok, az SSD (surface shaded display), a MIP vagy ép a volumen rendering. [19] Nagy előnye a DSA-nak, hogy pontos diagnosztizálás mellett, egyből az elváltozás kezelését is elkezdhetik. [16] De ma a diagnózis felállításához, mint már említve volt inkább a non-invazív technikákat használják. A beteg műtéti ellátását már pontos diagnózis birtokában 25

kezdik el és endovascularis beavatkozás alatt csak többletinformációt nyernek, illetve ellátják a rupturát. A DSA mint első képalkotó eljárás agyi rupturált aneurysma kimutatására ma már egyre ritkább. KA adása után a rupturált és nem rupturált aneurysmák jól látható kitüremkedő zsák vagy épp orsószerű megnagyobbodásként láthatóak, melyekben a haemodinamikai viszonyoknak megfelelően áramlik a pontosan adagolt KA (2.kép). 2.kép: DSA felvétel, lateralis projekció, Saccularis aneurysma Előfordulhat, hogy elsőre egy ércsomót (vascular loop) azonosítanak be aneurysmaként, mivel erősen halmozzák a KA-ot, de megfelelő számú ferde felvételek készítése mellett hamar kiderül a turpisság. [2] Ha több aneurysma is van fontos eldönteni, melyik rupturált. Ebben segítségre van az elvégzett CT, CTA. A már fentebb említett SAH kiterjedése, mintája alapján beazonosítható a vérzésforrás környezete. Ezen kívül valószínűsíthető, a méretéből és szerkezetéből a vétkes aneurysma. Néha KA kilépés is megfigyelhető a rupturált aneurysmáknál. Ezek figyelembe vételével többnyire megállapítható mely aneurysma rupturált. [2] 26

DSA ellátás időzítése szempontjából acut agyi aneurysma ruptura után a minél előbbi ellátás javasolt, ha a beteg ellátható állapotban van. Masszív vérzés, nagyfokú hydrocephalus stb. mellett ellátását halaszthatják. Ha a beteg 48 órán túli észleléssel kerül a kórházba vasospazmus veszélye miatt szintén érdemes lehet a műtétet elhalasztani 7-10 nappal, amíg a spazmus lecseng. [16] DSA-ra a kezelés után csak reruptura esetén, illetve megelőzése céljából recanalisationál van szükség. A rupturált aneurysma ellátásában több eljárás jön szóba. [6] Ezek közül az endovascularis ellátás tűnik a legígéretesebbnek az ISAT study alapján is. [20] A DSA-ban előfordulhat, hogy nem kezdik el az aneurysma ellátását a látott kép függvényében el is halaszthatják a műtétet. Ez viszonylag gyakran megesik. Előfordulhat az is, hogy több DSA-s ellátásra van szükség, ha nem volt kielégítő az embolisatio, vagy évek múlva ismételhetik az eljárást recanalisatio miatt. 2.7.3.1. Rupturált aneurysma clippelése Nemrégiben még ez volt a legjobb megoldása a rupturált aneurysmák ellátásának. Ma is az egyik legelterjedtebb módszer. További előnye, hogy több évtizeden keresztül kitapasztalhatták az orvosok ezen módszer tulajdonságait és sok tanulmány foglalkozott kivitelezésével és hasznosságával. Az eljárás lényege, hogy a non-invazív vizsgálatok eredményeit figyelembe véve terveznek, majd végrehajtanak egy craniectomiát és az ellátandó aneurysma szájadékát egy kapoccsal (clip) leszorítják és ezzel az aneurysmát kirekesztik a keringésből. Ez a kezelés viszonylag jó eredményeket hozott, ám ma már kezd háttérbe szorulni, mivel van más jobb eredményekkel rendelkező, jóval kevésbé invazív eljárás. A behatolás helyét egy lappal zárják le. Követése MR-rel többnyire lehetséges, mivel ma már MR kompatibilis anyagokat használnak e célra, de a kép így is erősen műtermékes lehet. [6] 27

2.7.3.2. Occlusio és bypass Néhány esetben előfordulhat, hogy az adott éren levő aneurysma rupturája annyira roncsolta az eret, hogy más kezelés nem jöhet szóba csak adott érszakasz elzárása a keringéstől. Ez kiegészülhet bypass műtéttel, amikor is az adott érszakaszt áthidalják egy újonnan beültetett érszakasszal, melyet mondjuk az a. femoralis érről választottak le. Ez az ellátás ritka, és amikor csak lehet, kerülni kell a komplikációk (pl. ischaemia) gyakori előfordulása miatt. [6] 2.7.3.3. Aneurysma embolisatioja A már fentebb leírt endovasculáris beavatkozáskor elkészítik a szelektív 4 ér angiográfiát. A femoralis punctióból egy vezető drótot vezetnek fel, amivel egy katétert is felvezetnek a kiválasztott érszakaszhoz. A vezető drótot eltávolítják és a katéteren keresztül KA-ot tudnak adagolni. Az angiográfiás készülékkel természetesen ezt végig követik és adott pontokon felvételeket készítenek. Miután a KA adagolással elég információt gyűjtöttek a katéteren keresztül egy microkatétert juttatnak a saccularis aneurysma szájához, majd a microkatéterből coilokkal töltik ki a zsákot ezzel kizárva a keringésből. Eközben természetesen figyelni kell a thrombus képződést és a spazmus fokozódást is és ennek megfelelően felelősséggel kell eljárni. Ha széles nyakú agyi aneurysmáról van szó ballonnal vagy stenttel kipreparálják az érfalat. Ilyenkor a beavatkozás végén a katéterekkel együtt a ballont is eltávolítják az érből. Azonban a stentet otthagyják, ami megtartja az érfalat, illetve az aneurysmából nem hagyja a coilokat eltávozni. (1.videó: Az eljárást videó segítségével is szemléltettem, melyet a mellékletben található hivatkozással lehet elérni.) Néhány helyen a coilokat folyékony erre a célra is létrehozott ragasztóanyaggal (pl. Onyx) helyettesítik. Ilyenkor egy ballont is felfújnak az érintett érszakaszon, hogy a ragasztóanyag ne kerülhessen az aneurysmán kívülre. A coilok helyettesítése ezen anyaggal azonban nem mindig jó megoldás. A kezelés ezzel elhúzódhat, mivel a ragasztóanyagot lassan kell adagolni, nagyobb az embólia veszély és maga az anyag is drágább. [6] 28

Az egyik legújabb endovascularis technika pedig az, amikor is egy PED-et (pipeline embolization device)-t juttatnak katéteres úton az érintett érszakaszhoz. Ez egy fém csőhöz hasonló eszköz, mely hozzáfekszik az érfalhoz és egyúttal kirekeszti a kezelendő aneurysmát a keringésből. Az aneurysmában bethrombotizál és gyakran idővel zsugorodni is kezd. [6] 2.7.4. Rupturált aneurysma és a TCD A rupturált agyi aneurysmát TCD-vel nem lehet vizsgálni. A ruptura okozta SAH által kiváltott elváltozásokat monitorozhatják vele az aneurysma ellátása előtt, ha halasztott műtétről van szó (fontos a műtét időzítése szempontjából), és a műtét után a vasospazmus időszakában, néha azon túl. TCD-vel jól megfigyelhető a vasospazmus, mivel ez az ér hosszabb szakaszára kiterjedő áramlási sebesség növekedést okoz, és nem mindig korlátozódik a rupturált aneurysma szülő erére. Hydrocephalus monitorozására is alkalmazható, az erre a kórképre jellemző áramlási értékek, pl. csökkent sebesség mérésével. A TCD-vel szemben a CT ebben az esetben előnyösebb, többlet információt nyújt. [21] Műtét utáni embóliadetektálásra is alkalmas, egyes kiugró áramlási jelek figyelésével, ám ilyen célú használata ritka. [21] 2.7.5. A rupturált aneurysma és az MR A rupturált agyi aneurysma műtéti ellátása előtt ritkán történik a beteg MR vizsgálata a már említett hátrányok és a CT előnyei miatt. Ha mégis vizsgálják azt halasztott műtét végett, angiográfiás felvételek készítése céljából tehetik. Az ellátás szempontjából a műtét előtt hasznos lehet PC angiográfia alkalmazása is, mellyel az áramlási viszonyok feltérképezése a cél. Akár a SAH által kiváltott elváltozások 29

kontrolljára is használható, mint a hydrocephalus megfigyelése, de ez nem elterjedt, erre inkább a jóval gyorsabb és elérhetőbb CT-t alkalmazzák. [23] Műtét után kontrollvizsgálatok céljára viszont ideális, és a jól működő terápia elengedhetetlen része. Közvetlenül a műtét után ritkán alkalmazzák, bár az esetleges embólia miatti hyperacut stroke kimutatásában előnyös lehet, mivel ez a legérzékenyebb módszer kimutatására.[23] Fél, egy, többéves kontrollvizsgálatok a terápia része. Ilyenkor a rupturált agyi aneurysmánál figyelik az esetleges morfológiai változásokat, illetve, hogy van-e recanalisatio. Ezzel többnyire megelőzhető az adott aneurysma rerupturája, mivel nem megfelelő eredmények esetén újabb műtétet végezhetnek, esetleg áramlás változtató eszközt helyezhetnek az érbe. Az MR-angiográfia előnye, hogy non-invazív vizsgálat, KA adása sem kell, mivel ezen vizsgálatokat többnyire a TOF technikával végzik, ami áramlási jelenségeket használ mozgó vér detektáláshoz(3.kép). [23] 3.kép: TOF MR angiogram (embolizált aneurysma) A CE vagy EKG vezérelt nonce angiográfiát ritkán végzik ilyen célú kontrolvizsgálatra. A CE-t inkább arra használják rupturált aneurizmás betegnél, 30

hogy ezen elváltozás mellett mást is megfigyelhessenek, pl. tumoros elváltozást. [11] Aneurysmás beteg esetében az MR protokoll a következő: 1. T2 súlyozott FSE axiális a teljes agykoponyáról 2. Protondenzitású FSE axiális a teljes agykoponyáról 3. FLAIR FSE coronális (axiális) a teljes agykoponyáról 4. T1 súlyozott SE sagittalis (coronalis) a teljes agykoponyáról 5. T2*-súlyozott GE axiális a teljes agykoponyáról 6. 3D TOF artériás mérés 7. Diffúziós mérés [24] 31

III. Anyag és módszer Kutatásomat és az esetek kigyűjtését a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológiai és Toxicológiai Stroke osztályán végeztem, retrospektív dokumentum és képelemzéssel a MedWorks rendszerre támaszkodva. Intracranialis aneurysma rupturán átesett betegek eseteit a 2012.jan. - 2014. aug. terjedő időszakból emeltem ki. Ezeket excel táblázatokban feldolgoztam, szemléltettem diagramokkal, majd következtetéseket vontam le belőlük. A felhasznált irodalmat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Könyvtárából, saját tankönyvekből, valamint internetes oldalakról gyűjtöttem össze. 32

IV. Eredmények megbeszélés Kutatásom során az elmúlt évek intracranialis aneurysma rupturán átesett és Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban kezelt betegek közül 64 statisztikailag értékelhető esetet dolgoztam fel ebben a ritka kórképben a 2012.jan.-tól 2014.aug.-ig terjedő időszakban. 4.1. Nemek szerinti megoszlás A vizsgált időszak alatt 64 esetet gyűjtöttem ki. A nemek szerinti megoszlásban ez 45 női és 19 férfi beteget jelent a két és fél éves időszakban. A női betegek a szakirodalomban említettnek is megfelelve többen voltak (1.diagram). 1. diagram 33

4.2. Korcsoportok és nemek szerinti megoszlás A 2. diagram az 1. diagram adatait is tartalmazza. Itt is jól érzékelhetőek a nemek arányai, ugyanakkor a két görbe hasonló utat jár be. A 41-50 éves korcsoportban voltak a legtöbben. Szintén számottevő volt az 51-60 év közti korcsoport, de itt az esetek száma már csökkent. A legfiatalabb beteg egy 30 éves nő volt, aki terhessége után szenvedte el az aneurysma rupturát. A legidősebb beteg pedig egy 84 éves nő volt. A korcsoport és nemek szerinti megoszlás szintén alátámasztja a szakirodalomban leírtakat, mivel feltehetően a rizikófaktorok hatása nagyrészt 40 éves kor után ütközik ki. 70 év felett valószínűleg azért ritkább a kórkép, mivel ez a korcsoport eleve kisebb társadalmi réteget fed le. (2.diagram) 2. diagram 34

4.3. Hunt-hess és Fischer skála arányok Vizsgáltam, hogy a betegek felvételekor, milyen súlyos klinikai állapotban voltak (3.diagram), illetve milyen masszív vérzésük volt (4.diagram). Itt is külön választottam a nemeket, de ezzel nem lehetett szignifikáns eltérést kimutatni a két csoport között. Ilyesmire az általam olvasott szakirodalmakban sem találtam utalást. Meg kell még említenem, hogy a 64 páciens között volt 4 beteg, akiket régebbi ruptura miatt kezelt aneurysma recanalisatioja végett kerültek felvételre és műtöttek meg újra. Ők a Fischer Grade szerinti I.fokú SAH-al rendelkeztek a legutóbbi bekerülésüknél. 3. diagram 35

4. diagram 4.4. Rupturált aneurysmák morfológiája vízszintes tengely: aneurysma átmérője, függőleges tengely: aneurysmák száma 5. diagram 36

A rupturált aneurysmák mind saccularisak voltak. Ezen kívül átmérőjüket és számukat vizsgáltam. Az 5 és 8mm átmérőjűek voltak a legtöbben, ez a legnagyobb buborék. Szintén jelentős volt a 2-3 és 3-5 mm közöttiek aránya. Ez is mutatja, hogy egy aránylag kicsi aneurysma is lehet veszélyes. A követett szakirodalomban az 10mm feletti aneurysmák szakadását emelték ki, mint nagy rizikófaktort, de az 5. diagram tanulsága, hogy ennél kisebb aneurysmák rupturája is viszonylag gyakori. 4.5. Aneurysmák lokalizációja és a multiciplitásuk Kutatásom során az áttanulmányozott esetekből kiemeltem egybevonva a rupturált és a silent aneurysmák lokalizációját és számszerűsítettem elhelyezkedésüket egy sematikus ábrán a Willis-körről (2.ábra). Az aneurysmák pontos lokalizációja helyett azt figyeltem, hogy mely érszakaszokon bukkanak fel. Az aneurysmák mennyiségi előfordulását az adott érszakaszhoz írtam. Ha egy érszakaszon giant aneurysma is előfordult, azt piros színnel jelöltem. Az ábra megértésében segítségre lehet az 1.ábra a Willis-körről, mivel azonos anatómiai képet ábrázolnak. 105 db aneurysmát jelöltem az ábrán, ennyi silent és rupturált aneurysma volt összesen a 64 beteg leleteiben. Összesen 22 multiciplitást mutató eset volt. 2. ábra 37