Az Országos Gyermekegészségügyi Intézet 1 és a Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház Rendelőintézet és BALESETI KÖZPONT, Gyermektraumatológiai Osztály 2 közleménye Gyermekbántalmazás és elhanyagolás folyamatosan napirenden tartandó probléma DR. KOVÁCS ZSUZSANNA 1, DR. PÁLL GABRIELLA 1, DR. KASSAI TAMÁS 2 Érkezett: 2010. november 26. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a gyermekbántalmazás, elhanyagolás témájával sokat foglalkozó és igen elkötelezett szakemberek. A XVII. Gyermek-traumatológiai Vándorgyűlés fő témájaként szereplő gyermekbántalmazás problémaköréről tartottak előadásokat. Egy rövid írásos összefoglalóban elsősorban a számokkal és adatokkal szeretnék felhívni a figyelmet erre az össztársadalmi prevenciós feladatra. Kulcsszavak: Bántalmazás; Gyermekkor; Gyermekbántalmazás; Zs. Kovács, G. Páll, T. Kassai: Child abuse and neglect a problem should be on agenda at all times The authors are very committed experts, who deal extensively with the problem of child abuse and neglect. They presented lectures at the 17 th meeting of the Pediatric traumatology on the problems of child abuse, which was the main topic. In a short written summary they want to draw attention, mainly with numbers and data, to this preventive task involving the entire society. Key words: Battered child syndrome; Child; Child abuse; BEVEZETÉS A gyermekek helyzete a történelem során sokat változott, bántalmazásukat sokáig természetesnek, a nevelés eszközének tekintették. Az első, a gyermekek életének védelméről szóló törvény óta (Anglia, 1872.) a fejlett világban sokat finomodott a jogi szabályozás, és változtak a nevelési szokások is. 1989 novemberében New Yorkban ratifikálták a Gyermekek jogairól szóló ENSZ egyezményt, amelyet a fejlett világ államai is saját jogrendjükbe emeltek (hazánk 1991-ben). A média révén számos megdöbbentő eset válik közismertté. A szakirodalomban is egyre több közlemény jelenik meg Caffey és Kempe alapvető cikkei (7, 12) óta. Számos hazai közlemény, szakkönyv is foglalkozott e témával (1, 5, 9, 10, 13, 18, 19, 23). FOGALMAK Veszélyeztetés: a Gyermekvédelmi Törvény szerint a gyermek alapvető fizikai és/vagy pszichológiai szükségleteinek tartós elhanyagolása és/vagy a gyermek bántalmazása. Elhanyagolás: minden olyan mulasztás vagy baj okozása, amely jelentősen árt a gyermek egészségének vagy lassítja, akadályozza szomatikus, mentális és érzelmi fejlődését. Az elhanyagolás fajtái: Érzelmi elhanyagolás: az érzelmi biztonság, az állandóság, a szeretetkapcsolat hiánya, a gyermek érzelmi kötődésének durva mellőzése, elutasítása, a gyermek jelenlétében történő erőszakos, durva, támadó magatartás más családtaggal, többnyire az anyával szemben. Készült a XVII. Gyermek-traumatológiai Vándorgyűlésen elhangzott előadás alapján. 84
Fizikai elhanyagolás: az alapvető fizikai szükségletek, higiénés feltételek, a felügyelet hiánya, a gyermek védelmének elmulasztása olyan esetekben, amikor veszélynek van kitéve. Ide sorolható az orvosi ellátás késleltetése, az orvosi utasítások be nem tartása, a védőoltások beadatásának indokolatlan elmulasztása, késleltetése. Számos véletlen baleset hátterében is feltételezhető az elhanyagolás. Oktatási, nevelési elhanyagolás: az iskolalátogatási kötelezettség elhanyagolása, vagy a rendelkezésre álló és javasolt speciális képzési, fejlesztési szolgálatok igénybevételének elmulasztása. Gyermekbántalmazás vagy abúzus: ha valaki sérülést, fájdalmat okoz egy gyermeknek, vagy ha a gyermek sérelmére elkövetett cselekményt noha tud róla, vagy szemtanúja nem akadályozza meg, illetve nem jelenti. A gyermekbántalmazás fajtái: Érzelmi bántalmazás: a gyermek érzelmeivel való tartós visszaélés, a gyermekekben az értéktelenség, a szeretetlenség, a nem kívántság és a hasznavehetetlenség érzésének keltése, amely önértékelési zavarokhoz, kötődési nehézségekhez vezethet. Az életkornak vagy a fejlettségnek nem megfelelő elvárások támasztása (pl. a szobatisztaság idő előtti erőltetése, a képességekhez nem igazodó iskolai követelmények), félelemérzet vagy szorongás keltése, megszégyenítés, állandó kritizálás, az érzelmi zsarolás, a gyermek kihasználása. Az érzelmi bántalmazás súlyos formája, amikor a gyermek tanúja más, gyakran édesanyja bántalmazásának. Az érzelmi abúzus a gyermekkel szembeni rossz bánásmód minden formájában megtalálható, de külön is felléphet. Fizikai bántalmazás: fizikai sérülés okozása (ütés, rúgás, lekötözés, bezárás, rángatás, rázás, el- vagy ledobás, gondatlan leejtés, mérgezés, megégetés, leforrázás, vízbe fojtás, fojtogatás stb.) Számos országban ide sorolják a közlekedés során elkövetett gondatlan veszélyeztetést is (gyermekülés hiánya, ittas vezetés, kivilágítatlan kerékpár stb.). Szexuális abúzus: 0 18 év közötti gyermek, vagy fiatal szexuális tevékenységekre való kényszerítését vagy csábítását jelenti, függetlenül attól, hogy az áldozat tisztában van-e azzal, mi történik vele. E körbe tartozik a fizikai kapcsolaton kívül a molesztáló, simogató, csábító tevékenység is, például gyermek bevonása pornográf anyagok megtekintésébe, vagy készítésébe, vagy a szülő/gondozó szexuális tevékenységének figyelésébe. Különösen súlyos bántalmazási forma a gyermek-kereskedelem, a kereskedelmi célú szexuális kihasználás, kizsákmányolás. Ismeretes néhány különleges bántalmazási forma is: méhmagzatot károsító magatartás, alkohol és drog abúzus, kortárs-bántalmazás (bullying), a Münchausen by proxy szindróma (9). Az elhanyagolás, bántalmazás különböző formáinak megoszlását az 1. ábra mutatja (5). A bántalmazás történhet családon belül és kívül. Hazánkban a gyermekbántalmazás 80%-át családon belül követik el (22). A rendszeres abúzust külön ki kell emelni, ez esetben a gyermekek védelmére létrehozott és működtetett rend- 1. ábra Az elhanyagolás, bántalmazás különböző formáinak megoszlása. 85
szer diszfunkcionálisan működik, tovább súlyosbítva a bántalmazást. Az egészségügyi ellátás keretében is traumatizálódhat a gyermek, ha szükségtelen vagy nem körültekintő orvosi vizsgálatoknak teszik ki, ha elmulasztják a szülő/gyermek tájékoztatását vagy indokolatlanul elválasztják a gyermeket a szülőktől. Ide sorolható a jelentési kötelezettség elmulasztása. Általános társadalmi probléma az igen káros média-erőszak is (24). AKTUÁLIS ADATOK A BÁNTALMAZÁS/ELHANYAGOLÁS NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROBLÉMA Hazánkban évente körülbelül 30 gyermek hal meg bántalmazás vagy elhanyagolás következtében. A külső halálokok egy éves életkor felett a vezető halálokot jelentik (17). E haláloki csoporton belül a legtöbb gyermek véletlen balesetek következtében hal meg (2. ábra). A véletlen balesetek mintegy harmada megelőzhető volna, ha Magyarország gyermekbiztonsági helyezete a legbiztonságosabb európai országokéhoz volna hasonló (14). A bizonyíthatóan szándékos testi sértésen túl a véletlen balesetek csoportján belül találjuk azokat a haláleseteket, ahol nem derül fény a tettlegességre, illetve a szülőt felelősség terheli az elvárható felügyelet és a biztonságos környezet kialakításának elmulasztása miatt. Lángégés vagy füstmérgezés esetén például a lakástüzet sok esetben felnőtt családtag cigarettája okozza. Forrázásos sérülések pedig bekövetkezhetnek úgy, hogy kisded vagy óvodás korú gyermeket felügyelet nélkül hagy a szülő fürdés közben, és az magára nyitja a forró vizet. A szülőt felelősség terheli olyan esetben is, ha gondatlanul helyez el forró folyadékkal telt edényeket, hagy a gyermek közelében gyógyszereket, vegyszereket, permetező szereket. A WHO adati szerint a tettlegesség a külső halálokok mintegy 32%-áért felelős az európai régióban (14). 2008-ban a gyermekjóléti szolgálatok 197450 veszélyeztetett gyermeket tartottak nyilván. Fizikai elhanyagolástól 15741, érzelmi elhanyagolástól pedig 13832 gyermek szenvedett, 3131 gyermeket ért fizikai, 6079 gyermeket érzelmi bántalmazás és 283-an szenvedtek el szexuális abúzust (11). Az adatok azonban a jéghegy csúcsát jelentik, szakemberek becslései alapján Nyugat Európában egy feltárt esetre 10, Magyarországon pedig 25 rejtett eset jut (10)! A WHO és az UNICEF által, 2008 decemberében közzétett első, egész világot átfogó jelentés a gyermekbalesetek-megelőzéséről szerint: Több, mint 2000 gyerek esik áldozatul naponta véletlen, nem szándékos baleseteknek. Évente több tízmillió gyereket pedig kórházba szállítanak sérülésekkel, amelyek gyakorta egész életükre szóló fogyatékosságot okoznak. A Jelentés a világ gyermekbaleseteinek-megelőzéséről (World Report on Child Injury Prevention) a nem szándékos gyermekkori baleseteket vizsgáló, első átfogó, globális felmérés, lépéseket is előír azok megelőzésére (22). A Jelentés szerint, a kipróbált megelőző intézkedések világszerte történő bevezetésével, legalább 1000 gyermek életét lehetne megmenteni, naponta. A Jelentés szerint Afrikában a legmagasabb a nem szándékos balesetekből származó halálesetek száma. Tízszer magasabb, mint Európa magas jövedelmű országaiban és a Nyugat-Csendesóceáni országokban, mint például Ausztráliában, Hollandiában, Új Zélandon, Svédországban és az Egyesült Királyságban, ahol a legalacsonyabbak a gyermekbalesetek értékei. Bár a Jelentés adatai azt mutatják, hogy számos magas jövedelmű ország, az elmúlt 30 évben, akár 50%-kal is csökkenteni tudta a gyermekek baleset miatt bekövetkező halálát, továbbra is problémát jelent a kérdés számukra, amely a teljes gyermekhalálozás 40%-át adja ezekben az országokban. A Jelentés a balesetből származó halál leggyakoribb okának az alábbi ötöt jelölte meg: 1. Közúti baleset: évente 260000 gyereket öl meg, és körülbelül 10 milliót megsebesít. 86
2. Fulladás: évente 175000 gyerek esik áldozatául, és 3 millió gyerek él túl fulladásos balesetet. A túlélések agykárosodással járhatnak, aminek következtében, valamennyi baleset típus közül, a nem halálos fulladásnak a legmagasabb az élethosszig tartó egészségügyi és gazdasági hatása. 3. Égés: Tűzzel kapcsolatos égések évente közel 96000 gyerek halálát okozzák, és a halálozási ráta 11-szer magasabb alacsony és közepes jövedelmű országokban, mint a magas jövedelműekben. 4. Esések: Közel 47000 gyerek hal meg esés következtében évente, és százezrek sérülnek meg komolyabban azok következtében. 5. Mérgezés: nem szándékos mérgezés következtében több mint 45000 gyerek hal meg évente. 2. ábra Gyermekkori halálozás Magyarországon halálokok és korcsoportok szerint, a perinatális okok és a veleszületett fejlődési rendellenességek kivételével, 2006-2008. Adatforrás: KSH VONATKOZÓ TÖRVÉNYEK, JOGSZABÁLYOK 1997. évi XXXI. Törvény a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról Az 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről 2002. évi LVIII. Törvény egyes, az egészségügyet és a társadalombiztosítást érintő törvények módosításáról 2009. évi LXXII. Törvény a hozzátartozók közötti erőszak miatt alkalmazható távoltartásról Kiemelendő a Gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. Törvény, melynek alapelvei a gyermek veszélyeztetettségének így a rossz bánásmódnak megelőzését szolgálják. A törvény 17. -a jelzési, együttműködési kötelezettséget állapít meg. Ennek a jelzőrendszernek kell felismernie és jeleznie, ha gyermek bántalmazását, elhanyagolását vagy egyéb veszélyeztetettségét észleli. Ezek a szervek, személyek: az egészségügyi szolgáltatást nyújtók, így különösen a védőnői szolgálat, a háziorvos, a házi gyermekorvos, a személyes gondoskodást nyújtó szolgáltatók, így különösen a családsegítő szolgálat, a családsegítő központ, 87
a közoktatási intézmények, így különösen a nevelési-oktatási intézmény, a nevelési tanácsadó, a rendőrség, az ügyészség, a bíróság, a menekülteket befogadó állomás, a menekültek átmeneti szállása, a társadalmi szervezetek, egyházak, alapítványok. A jelzőrendszer tagjai kötelesek: a) jelzéssel élni a gyermek veszélyeztetettsége esetén a gyermekjóléti szolgálatnál, b) hatósági eljárást kezdeményezni a gyermek bántalmazása, illetve súlyos elhanyagolása vagy egyéb más, súlyos veszélyeztető ok fennállása, továbbá a gyermek önmaga által előidézett súlyos veszélyeztető magatartása esetén. Ezek a személyek, szolgáltatók, intézmények és hatóságok a gyermek családban történő nevelkedésének elősegítése, a veszélyeztetettség megelőzése és megszüntetése érdekében kötelesek együttműködni, és egymást kölcsönösen tájékoztatni. 2009 folyamán több tragikus kimenetelű ügy került nyilvánosságra, ennek hatására az Ombudsman széles körű vizsgálatokat végzett (1) az alábbi kérdésekkel kapcsolatban: a gyermekvédelmi jelzőrendszer működése a szakemberek tájékozottsága, szemlélete tudja-e a sértett gyermek, hova fordulhat segítségért? A vizsgálat adatai szerint a jelzésre kötelezett szakemberek az alábbi arányban jelentettek a gyermekjóléti szolgálatoknak: 1. Óvoda, iskola, nevelési tanácsadó: 50% 2. Védőnői Szolgálat: 13% 3. Rendőrség: 13% 4. Jegyző, gyámhivatal: 9% 5. Egyéb egészségügyi intézmény: 4,3% 6. Személyes gondoskodást nyújtó intézmény: 4% 7. Civil szervezet, egyház, egyén: 2,2% 8. Pártfogó felügyelet, áldozatsegítő: 1% 9. Ügyészség, bíróság: 0,3% 10. Háziorvos, házi gyermekorvos: 0,2% Az adatokból az derül ki, hogy sajnos az egészségügyben dolgozók nem jeleskedtek e tekintetben. Ez a vizsgálat is rámutat, hogy a gyermekbántalmazás és elhanyagolás kérdését folyamatosan napirenden kell tartani. AZ ORSZÁGOS GYERMEKEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET TEVÉKENYSÉGE E TÁRGYKÖRBEN Intézetünk tevékenységében a gyermekbántalmazás és elhanyagolás kiemelt téma. Ezen a területen különösen fontos a megelőzés, ezt képzési, továbbképzési programokkal kívánjuk elősegíteni: 2003. Módszertani levél kiadása (9). 2004. Az Országos Bűnmegelőzési Bizottság pályázata révén videó konferencia ren- 88
dezése (hat helyszínen kb. 600 résztvevő: házi gyermekorvosok, védőnők, szociális munkások, pedagógusok). 2005. A videó konferencia anyagából oktató DVD készítése, melynek felhasználásával számos szakmai továbbképzést szerveztek védőnők, szociális munkások, egyetemi- és főiskolai hallgatók számára. A Közös Kincsünk a Gyermek program keretében oktató DVD készítése, mely a kamaszkor különböző problémáit dolgozza fel, ezen belül külön fejezet szól a családon belüli és kortárs erőszakról, valamint a szexuális kizsákmányolásról. A DVD elsősorban pedagógusok, iskola-védőnők és iskolaorvosok részére készült. Az intézet évek óta részt vesz a nemzetközi HBSC (Health Behaviour of School Children) kutatásban, mely kiterjed a kortárs-bántalmazásra is (4). SOSE RÁZD A KISBABÁDAT PROGRAM A nemzetközi ajánlások és tapasztalatok (6, 8) hatására elindítottuk a Sose rázd a kisbabádat programot, amely a Közös Kincsünk a Gyermek program révén valósulhatott meg. Szakmai kapcsolataink révén hozzájutottunk egy ausztrál anyaghoz (21), amelyet magyar nyelvre fordítottunk és adaptáltunk. Az anyag egy oktató DVD-ből és szórólapból áll (3. ábra). A DVD-n egy 5 perces animációs kisfilm látható, amely kedvesen, megértő hangon segíti a fiatal szülőket. Ötleteket ad, mit tegyenek, ha tehetetlennek érzik magukat a sírós kisbaba mellett, és felhívja a figyelmüket arra, hogy a babát soha ne rázzák, mert azzal maradandó károsodást okozhatnak. Célunk, hogy az anyagot minél szélesebb körben terjesszük. A DVD-t védőnői tanácsadókban, orvosi rendelőkben, kórházak szülészeti- és gyermekosztályainak váróiban lehet vetíteni, a szóróanyagot szabadon lehet másolni és intézetünk honlapjáról (www.ogyei.hu) is letölthető. A programot 2010 áprilisában indítottuk, számos szakmai és továbbképző konferencián bemutattuk és mindenütt nagyon kedvező fogadtatásra talált. 3. ábra Sose rázd a kisbabádat! program DVD-je. Ha csak néhány megrázott gyermek szindróma esetet meg tudunk előzni ezzel a kampánnyal, már nem dolgoztunk hiába. IRODALOM 1. Ács G.: Gyermekbántalmazás a traumatológus felelőssége. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2008. 51. (4): 315-327. 2. Állampolgári Jogok Országgyűlési Biztosának jelentése. AJB 2227/2010 89
3. Antoni P.: A megkínzott gyermek syndroma. Orv. Hetil. 1965. 106: 1934-1937. 4. Aszmann A. (Szerk.): Iskoláskorú gyermekek egészségmagatartása. Egészségügyi Világszervezet nemzetközi kutatásának keretében végzett magyar vizsgálat. Nemzeti Jelentés 2002. [Health behaviour of school-aged children, a WHO cross-national study, Hungarian national report 2002]. Budapest, OGYEI, 2003. 164 p. 5. Barkó É. (Szerk.): A gyermekbántalmazás Magyarországon. Tanulmánykötet. Bp. Népjóléti Minisztérium, 1995. 6. Browne K., Balachova T.: WHO/EUR Information and Training Package on the Prevention of Child Abuse and Neglect 2002. 7. Caffey J.: Multiple fractures in the long bones of infants suffering from chronic subdural hematoma. Am. J. Roentgenol. 1946. 56. 163. 8. Committee on Child Abuse and Neglect. American Academy Of Pediatrics: Shaken baby syndrome: Rotational cranial injuries Technical report. Pediatrics, 2001. 108. (1): 206-210. 9. Herczog M., Kovács Zs.: A gyermekbántalmazás és elhanyagolás megelőzése, felismerése és kezelése 1. sz. Módszertani levél. OGYEI, 2003. www.ogyei.hu 10. Herczog M.: Gyermekbántalmazás. Bp. Complex Kiadó Kft. 2007. 11. Katonáné Pehr Erika: SzMM szóbeli közlés 12. Kempe C. H., Silverman F. N., Steele B. F., Droegemueller W., Silver H. K.: The battered child syndrome. JAMA, 1962. 181: 17-24. 13. Kerezsi K.: A védtelen gyermek (Erőszak és kizsákmányolás a családban). Bp. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, 1995. 14. MacKay M., Vincenten J.: Child Safety Report Card 2009. Europe Summary for 24 Countries. Amsterdam, European Child Safety Alliance, Eurosafe. 2009. 15. MacMillan H. L., MacMillan J. H., Offord D. R.: Primary prevention of child maltreatment. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa. Health Canada, 1994. 320-332. p. 16. Meadow R. (Ed.): ABC of child abuse. Bristol, BMJ Publishing Group, 1997. 17. Páll G.: Gyermekbalesetek epidemiológiája és megelőzése. Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle, 2010. 15. (2): 70-75. 18. Pászthy B.: A bántalmazott gyermek. In: Gyermekgyógyászati Vademecum. Szerk.: Békefi D. Bp. Melinda Kiadó, 2003. 19. Ranschburg J.: A meghitt erőszak. Bp. Saxum Kiadó, 2006. 20. Sethi D., Racioppi F., Baumgarten I., Vida P.: Injuries and violance in Europe: why they matter and what can be done. WHO, 2006. 21. Shaking Your Baby is Just Not the Deal Shaken Baby Prevention Project The Children s Hospital at Westmead. www.archi.net.au 22. UNICEF Éves jelentés 2009. (World Report on Child Injury Prevention). 23. Velkey L.: A megvert. megkínzott, megrázott, bántalmazott gyermek syndroma. Gyermekgyógyászat, 1994. 45. (4): 267-279. 24. Velkey L.: A válogatás nélküli, igénytelen és mértéktelen televízió- videó-nézés testi-lelki-szellemi károsító hatása Gyermekgyógyászat, 1996. 47. (3): 253-265. Dr. Kovács Zsuzsanna Országos Gyermekegészségügyi Intézet 1113 Budapest, Diószegi út 64. 90