NÁTHÁS S GYERMEK ALTASSUK vagy NE?
ELDÖNTEND NTENDŐ KÉRDÉSEK NÁTHÁS vagy csak SÍR A GYERMEK? A NÁTHA N INFEKCIÓS vagy NEM INFEKCIÓS? A MŰTÉT M SÜRGŐS vagy HALASZTHATÓ? A SÜRGS RGŐS S MŰTÉT M KINEK és MIÉRT SÜRGŐS S? AZ ANESZTEZIOLÓGUS KOMPETENS- E MINDEZEK OBJEKTÍV MEGÍTÉLÉSÉBEN?
MÉRLEGELÉS -DÖNTÉS szülő családorvos sebész sz aneszteziológus
családorvos: szülői befolyás szülő: érzelmi motivá aneszteziológus OBJEKTIVITÁS FELELŐSS SSÉG sebész: műtéti szempontok személyi megfontolások időfaktor egyéb???!!! A GYERMEK BIZTONSÁGA konfrontáci kritikusság korrektség kollegalitás
ALAPDOKTRÍNA: KIZÁRÓLAG TÜNETMENTES ÁLLAPOTBAN
postoperatív v atelectasia Retrospektív study: 3585 gyermek: FLI 3,5-szeres respiratórikus kompliká Prospektív study: 489 gyermekkontroll-rezid.fli-aktív FLI Maszkos-volatilis volatilis-rövid vid műtéti m ti anesztézia: zia: nem szignifikáns ns rizikófaktor MŰTÉT T KIZÁRÓLAG TÜNETMENTES ÁLLAPOTBAN inkább tradíci n, mint tudományos tényeken alapul Ellis, G. 1955 McGill,, W.A.1979 Tait, A.R. 1987 INFEKCIÓ KRITÉRIUMOK RIUMOK OBJEKTIVIZÁLÁSA
MŰTÉT T KIZÁRÓLAG TÜNETMENTES ÁLLAPOTBAN megalapozott szakmai érveken alapul De Soto 1988 szignifikáns ns artéri riás desaturatio Kinouchi,, K.1992 szignifikáns ns laryngo/bronchospasmus Cohen,, M.M., Cameron,, C.B. 1991 20 000 altatott gyermek 2-7-szeres resp. szövődm dmény 11-szeres posztanesztézi ziás sürgős intubáci
MŰTÉT T KIZÁRÓLAG TÜNETMENTES ÁLLAPOTBAN megalapozott szakmai érveken alapul Tait,, A.R. 2001 aktív és/vagy reziduális FLI-s s tünet t a megelőző 4 hétbenh RIZIKÓ- FAKTOROK szignifikáns ns artéri riás desaturatio légzészavar köhögési roham prematuritás < 37 hét h intubáci < 5 év reaktív v légutakl Malviya,S. 2003 PREOPERATÍV V FLI POSTOPERATÍV BAKTERIÁLIS INFEKCIÓ
OBJEKTÍV V TÉNY: T ANESZTÉZIAI ZIAI RIZIKÓ SÚLYOS SZÖVŐDM DMÉNYRŐL SZAKIRODALMI ADAT 3/1078 gyermek: 2 pneumonia + 1 stridor Tragikus kimenetel: 5 hónapos h kisded laryngospasmus 3 éves gyermek nasalis obstruk
PARNIS, S.J. 2001. FLI ANESZTÉZIAI ZIAI KOMPLIKÁCI CIÓINAK INAK PREDIKTORAI I. légútfenntartó technika ETT > LMA > maszk szülők k megítélése a gyermek állapotáról kórelőzményben horkolás passzív dohányz nyzás
PARNIS, S.J. 2001. FLI ANESZTÉZIAI ZIAI KOMPLIKÁCI CIÓINAK INAK PREDIKTORAI II. induks ágens BARB.> HALOTH. > SEVOFL.> PROPOFOL anticholinergicum alkalmazása relaxans reverzió nem > igen légúti válad v ladék nasalis nasalis congestio congestio
LÉGUTAK AZ ANESZTÉZI ZIÁBAN VITÁLIS JELENTŐSÉGŰEK EK LÉGÚTI REFLEXEK Működésük induk során irritabilitás spasmus Hiányuk ébredés során regurgita aspiráci LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ HYPOXIA ANESZTÉZIAI ZIAI MORBIDITÁS ÉS MORTALITÁS
AKUT LÉGÚTI L OBSTRUKCIÓ OKAI ANESZTÉZIA ZIA SORÁN direkt légúti l stimuláci Manipuláci a légutakbanl Vér/ r/secretum a garatban Regurgitáci /hányás INADEKVÁT T ANESZTÉZIA ZIA irritábilis légutak Manifeszt légúti infek Allergia/anaphylaxia anaphylaxia A beteg mozgása Sebészi stimulus Irritáló volatilis anesztetikum
ANESZTÉZIA ZIA LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ INVAZÍV INFEKCIÓ LÉGÚTI INFEKCIÓ LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ Légúti epithel destruk Subepithelialis receptor irritá Légúti hiperreaktivitás SZAKMAI AJÁNLÁS: ELEKTÍV BEAVATKOZÁSOK PROLONGÁCIÓJA?????????????????? MEDDIG
GYERMEKKORI LÉGÚTI L INFEKCIÓK (RTI) Leggyakoribb megbetegedés Mortalitási tényezt nyező 15-23 % Indokolatlan antibiotikus kezelés s főf tényezője Leggyakrabban túldiagnosztizt ldiagnosztizált lt kórállapotk RECURRENS RTI: megelőző két évben >= 3RTI / 1 év Ok: 57%-ban immunglobulin hiány
INFEKCIÓ-SZER SZERŰ TÜNETEGYÜTTESTTES gyermek: 6-86 8 FLI/év infeks etiológia nem infeks etiológia 95 % VÍRUSV ALLERGIÁS VASOMOTOR LÉGÚTI HYPERREAKTIVITÁS PERZISZTÁLÁSA SA 6 HÉTEN H ÁT
95 % VÍRUSV LÉGÚTI HYPERREAKTIVITÁS PERZISZTÁLÁSA SA 6 HÉTEN H ÁT bradykinin-histamin histamin-pg-il perzisztálás vagalis irritáci vírus-neuraminidase acethylcholin release stimuláci endopeptidase inhibi tachykinin indukálta légúti l simaizom stimuláci
95 % VÍRUSV LÉGÚTI HYPERREAKTIVITÁS PERZISZTÁLÁSA SA 6 HÉTEN H ÁT csökkent funkcionális reziduális és s forszírozott rozott vitálkapacit lkapacitás,, valamint PEF beszűkült diffúzi ziós s kapacitás fokozott intrapulmonalis shunt
TAIT-KNIGHT INFEKCIÓS S SCORE 1.fájdalmas/kapar jdalmas/kaparó torok 2.tüssz sszögés 3.orrfolyás 4.torok/conjunctiva hyperaemia 5.inprodukt inproduktív köhögés 6.testhőmérs rséklet >= 38,3 C 7.laryngitis klinikai tüneteit 8.fennáll lló betegség manifeszt jelei > = 2 tünett INTRA/- POSTOPERATÍV RESPIRATÓRIKUS RIKUS KOMPLIKÁCI CIÓ 2-7 x
1.légúti secretio 2.köhögési roham 3.légz gzésdepresszió 4.bronchospasmus 5.fels felsőlégúti obstruk 6.stridor 7.exsiccatio 8.hány nyás, regurgitáci 9.korrekt t igényl nylő hypoxia LEVY-féle POSZTOPERATÍV SZÖVŐDM DMÉNY RIZIKÓ SCORE > = 2 tünett POSTOPERATÍV PROLONGÁLT LT LÁZ L PNEUMONIA TARTÓS HOSPITALIZÁCI CIÓ 2-5 x
POTENCIÁLIS DIFFICULT AIRWAY Légzőszervi infek >= 5/ év Krónikus rhinorrhoea Adenotonsillaris hyperplasia Laryngo-tracheo tracheo-bronchomalacia Temporo-mandibularis mandibularis ízületi kötöttsk ttség Proximális lis/anterior gégeállás Atlanto-axialis axialis subluxatio Macroglossia/nyelv protrúzi zió Micrognathia Piknikus alkat Gerincdeformitás
AZ ANESZTÉZIAI ZIAI RIZIKÓ CSÖKKENT KKENTÉSE Skolnick, Berry, F.A. 1998 POSZTPONÁCI CIÓ korrekt tartama minimum 2 héth? maximum 4 héth IDEÁLIS: 6 HÉTH
1,5 havonta infek min.4 hét h prolongáci
Tait,, A.R. 2005,100,59-65. Anesth Analg gyermek felsőlégúti infek tüneteivel SÜRGŐS S A MŰTÉT? M T? igen NEM ELŐKÉSZ SZÍTÉS MŰTÉT INFEKCIÓS S AZ ETIOLÓGI GIÁJA?
Tait,, A.R. 2005,100,59-65. Anesth Analg INFEKCIÓS S ETIOLÓGIA? IGEN nem kivizsgálás SÚLYOSAK-E E A TÜNETEK? T IGEN nem 4 HÉT H T POSZTPONÁCI CIÓ
Tait,, A.R. 2005,100,59-65. Anesth Analg SÚLYOSAK A TÜNETEK? T nem v. reziduális infeks jelek általános érzéstelenítés? s? IGEN nem MŰTÉT
Tait,, A.R. 2005,100,59-65. Anesth Analg nem v. reziduális infeks jelek SÚLYOSAK A TÜNETEK? T általános érzéstelenítés? s? IGEN RIZIKÓFAKTOROK? előzm zményben asthma /prematuritás endotrach.intub intubá nagyfokú szekréci nasalis congestio szülők k dohányz nyzása légzőrendszeri műtét EGYÉB B FAKTOROK? sürgős s a műtét m szülők k távol t laknak a műtét m t korábban már m r elmaradt az altatásra kerülő infekt gyermek komfortja
Tait,, A.R. 2005,100,59-65. Anesth Analg RIZIKÓFAKTOROK? előzm zményben asthma /prematuritás endotrach.intub intubá nagyfokú szekréci nasalis congestio szülők k dohányz nyzása légzőrendszeri műtét EGYÉB B FAKTOROK? sürgős s a műtét m szülők k távol t laknak a műtét m t korábban már m r elmaradt az altatásra kerülő infekt gyermek komfortja KOCKÁZAT/HASZON? nagy kicsi 4 HÉT T POSZTPONÁCI CIÓ MŰTÉT
Tait,, A.R. 2005,100,59-65. Anesth Analg fennáll lló infek KOCKÁZAT/HASZON? nem súlyos s tünetekt általános érzéstelenítés kicsi rizikófaktorok megfontolások hydratio humidifikáci anticholinergicum pulzoximetria endotr.intub intub.kerülése LMA mérlegelm rlegelése MŰTÉT
AZ ANESZTÉZIAI ZIAI RIZIKÓ CSÖKKENT KKENTÉSE Rolf, N., Coté, C.J. 1992 noninfektív légúti hiperreaktivitás láztalan állapot víztiszta orrfolyás mucopurulens szekréci produktív v köhögés k láz>38 C elesettség pulmonalis érintettség g jelei bakteriális infek gyanuja ALTATHATÓ POSZT- PONÁCI CIÓ > = 4 HÉTH DÖNTÉS S : A KLINIKUM ALAPJÁN
AZ ANESZTÉZIAI ZIAI RIZIKÓ CSÖKKENT KKENTÉSE ciliáris funk és s oxigén-sz széndioxid diffúzi zió obligát t kritériuma riuma szekréci minimalizálása légúti szenzitivitás mérséklése légút t leszívás s mély m anesztézi ziában párásítás anticholinergicum bronchodilatator premedikáci steroid premedikáci KÖTELEZŐ INTRAVÉNÁS S HYDRATIO
RHINORRHOEA-NASALIS NASALIS CONGESTIO TÜNETI T TERÁPI PIÁJA Orális decongestans: mh:tachycardia, insomnia, nyugtalanság, hypertensio, tremor, vizelet reten KI: szívbetegség, hypertonia, glaucoma, hyperthyreosis Lokális decongestans: selektív adrenerg agonisták: phenylephrin, oxymetazolin mh: rebound congestio, torok irritá Anticholinergicum: ipratropium bromid mh: nyálkahártya vérszegénység és kiszáradás
RHINORRHOEA-NASALIS NASALIS CONGESTIO TÜNETI T TERÁPI PIÁJA Orális antihistaminok: diphenhydramin, chlorpheniramin, clemastin FLI-ban nem meghatározó a histamin-release! Elsősorban anticholinerg hatásuk aknázható ki rhinorrhoeában Lokális és s szisztémás steroidok: ellentmondásos tapasztalatok Guaifenesin: mucolyticum Nasalis salina: nyálkah lkahártyaszárazság csökkent kkentése, váladv ladékoldás és leszívhat vhatóság Nasalis cink-gél: 24 órás hatás
RHINORRHOEA-NASALIS NASALIS CONGESTIO TÜNETI T TERÁPI PIÁJA Köhögéscsillapítók: antihistaminok és decongestansok anticholinergicum inhaláci steroid inhaláci centrális köhögéscsillapk scsillapító: dextromethorphan, codein expectorans: guaifenesin Na-chromolin inhaláci : : kevés s tapasztalat NSAID-k: : előny nyösek cave! Aspirin vírusinfekban: Reye-syndroma hosszú hatású inhalatív béta-agonistaagonista??? Láz és myalgia csillapítása sa:acetaminophenacetaminophen
AZ ANESZTÉZIAI ZIAI RIZIKÓ CSÖKKENT KKENTÉSE NONINVAZÍV V LÉGÚT L T NYITVA TARTÁS szekréci minimalizálása Arcmaszk preferálása légúti szenzitivitás mérséklése LMA: szignifikánsan nsan kevesebb légúti szövődm dmény INTUBÁCI CIÓ KÖTELEZŐ: oropharyngealis nyaki nagy mellkasi nagy hasi bármely műtét m t > 2 óra
AZ ANESZTÉZIAI ZIAI RIZIKÓ CSÖKKENT KKENTÉSE ADEKVÁT T ANESZTÉZIA ZIA MÉLYSM LYSÉG szekréci minimalizálása légúti szenzitivitás mérséklése ADEKVÁT T EXTUBÁCI CIÓ A JÖVŐ? J szelektív v M3-receptor blokkoló rekombináns ns humán endopeptidase
ANESZTEZIOLÓGUS KOMPETENCIÁJA anesztéziai ziai gyakorlat < 10 év anesztéziai ziai gyakorlat > 10 év MŰTÉT T PROLONGÁLÁS 40,4 % MŰTÉT T PROLONGÁLÁS 27,2 %
NINCS IDEÁLIS IDŐPONT - VAN OPTIMÁLIS MEGOLDÁS NINCS OBJEKTÍV V DIAGNÓZIS - VAN KORREKT MEGÍTÉLÉS VAN KOCKÁZAT - NINCS ABSZOLÚT T KONTRAINDIKÁCI CIÓ TÖREKVÉS S OBJEKTIVITÁSRA - KEVESEBB SZUBJEKTIVITÁS ÉS KONFRONTÁCI CIÓ A GYERMEK ÉRDEKEINEK ÉS BIZTONSÁGÁNAK NAK PRIORITÁSA
közös cél egyenrangúság tisztelet korrektség a lírán innen és túl ALTASSUK A NÁTHÁS GYERMEKET - HA ÉS AMIKOR ALTATHATÓ