Az egészségbiztosítás finanszírozása SZAKDOLGOZAT

Miskolci Egyetem Állam- és Jogtudományi Kar Államtudományi Intézet Pénzügyi Jogi Tanszék Az egészségbiztosítás finanszírozása SZAKDOLGOZAT Konzulens: Dr. Varga Zoltán Adjunktus Készítette: HubayBernadett Jogász szak Miskolc 2015. 1

University of Miskolc Faculty of Law Institute of Civics Department of Financial Law The finances of the health insurance system THESIS Tutor: Zoltán Varga, Dr. Adjunct Written by: Bernadett Hubay Miskolc 2015 2

Tartalomjegyzék Bevezető... 4 A magyar egészségügyi ellátórendszer... 7 Jogforrásai és a finanszírozás 1992-ig... 7 A finanszírozás a 1990-es évektől...11 Az egészségbiztosítás finanszírozása... 13 E. Alap előirányzatai... 13 Az alapellátás finanszírozása Európában... 15 Alapellátás Magyarországon... 16 Statisztikai adatok... 16 Az alapellátás jogi szabályozása... 18 A praxis... 19 Létrehozatalára vonatkozó szabályok rövid ismertetése... 19 Minimumfeltételek... 20 Háziorvosi, fogorvosi praxisok nyilvántartása és azonosítása... 22 A praxis kódja... 22 A háziorvosi szolgálat... 23 Működtetésére vonatkozó jogszabályok röviden... 23 A háziorvosi szolgálat finanszírozása... 26 A fogorvosi szolgálat... 30 Finanszírozására vonatkozó jogi szabályozás... 30 A fogászatot érintő egyes nyilvántartások... 32 A fogászati ellátás kódlistája... 32 A háziorvos és a fogorvosi szolgáltatók jelentés készítése... 33 Az e- Jelentés rendszer... 34 A egészségügyi szolgáltatók pénzügyi ellenőrzése... 36 A pénzeszközök felhasználásának jogi háttere... 36 Kritikák... 39 A háziorvosi- és a fogorvosi szolgálatok szabályozási anomáliái... 39 A háziorvosi finanszírozási rendszer kritikája... 41 A fogorvosi ellátás finanszírozásának kritikája... 42 Konklúzió, javaslatok... 46 Irodalomjegyzék... 51 Internetes forrás-jegyzék... 51 Jogszabályjegyzék... 53 Fogalomtár... 54 1. sz. Melléklet... 56 Tartósan Betöltetlen Háziorvosi Körzetek... 56 2. sz. Melléklet... 68 Tartósan Betöltetlen Fogorvosi Körzetek... 68 3. sz. Melléklet... 82 71/2011. (XII. 23.) NEFMI rendelet a fogászati ellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról... 82 3

Bevezető Dolgozatom témája az egészségbiztosítás finanszírozása, az alapellátó háziorvos és a fogorvos tekintetében. Azért foglalkozom ezzel a két szakterülettel, mert az alapellátás bázisai a háziorvos és a fogorvos, amelyek mentén teljes körű, költséghatékony egészségügyi ellátás szervezhető. Vélekedhetünk úgy, hogy akárhány politikai garnitúra váltotta egymást, az egészségügy, mint egész, ma még mindig nem olyan mint, aminek elképzeltük a világ modernizálódása, a tudomány fejlődése kapcsán. A rendszer nem gazdaságos, nem alkalmas ennyi jogosult, biztosított egészségügyi ellátásának finanszírozására, személyi-és tárgyi feltételei hiányosak, eszközparkja leamortizálódott, az ellátás minősége nem kellő módon és mértékben változott, nem praktikusak és nem célszerűek az ellátások, hanem lassúak és hosszadalmasak. Nincs egy orvos-szolgáltató, aki a beérkező információkat összefogja, az egészségügyi dolgozók, orvosok keveset keresnek, munkavégzésének feltételei nem javultak, sztrájkolnak és - főleg a fiatalok- nem az itthoni, évek, évtizedek (!) óta betöltetlen praxishelyeken kívánják hivatásukat gyakorolni, hanem az ország elhagyásában gondolkodnak. A rendszert évek óta számos kritika éri, főképp forráshiányra hivatkozva. Tapasztalatom alapján úgy gondolom, hogy nem a pénzügyi források növekedése lenne az egyetlen megoldás. Dolgozatom célja annak bemutatása, hogy a vonatkozó jogszabályok alapján a két ellátási forma működését a közpénzek felhasználására a jogszabályi feltételek hogyan szabályozzák, a költségvetésből milyen finanszírozásban részesülnek, hogyan történik a pénzügyi ellenőrzésük, a vonatkozó jogszabályok tartalmaznak-e átfedéseket, jogalkotási hibákat, sérül-e az esélyegyenlőség-, a szerződési szabadság-, a jogbiztonság elve, illetve, hogy az orvostársadalom és az állampolgárok által is kritizált rendszer problémáira milyen megoldási módozatokat találhatunk. Valóban célszerű lenne-e plusz források biztosítása, pénzügyi forrásátcsoportosítás és szükség van-e jogszabály módosításokra? Annak érdekében írom le meglátásaimat, hogy az egészségügyi ellátórendszer a társadalom minden szereplője számára vonzó lehessen és az egészségügy megfelelő koordinációjával javulhasson az állampolgárok egészségi állapota. Témaválasztásom családi jellegű, Édesanyám 40 éve praktizáló fogszakorvos, 2001 óta önálló, praxisjoggal rendelkező vállalkozó, alapellátásban, vegyes fogászati körzetben dolgozik, aki mellett több mint öt évet dolgoztam, mint fogászati asszisztens, száj higiénikus és jogi asszisztens. Véleményem szerint dolgozatom egyedülálló a maga 4

nemében. Több, egészségbiztosítás, alapellátás-, háziorvosi finanszírozással foglalkozó dolgozatot, cikket tanulmányoztam már, de a fogászati ellátás finanszírozását is taglaló, a háziorvosi szolgálattal való összehasonlító munkát még nem olvastam. Az állami egészségügy rendszere már az 1960-as évek óta megreformálásra vár, amelyhez többek között jelentős pénzügyi forrás biztosítása szükséges. A források allokációjához közös ügyünk alapos feltérképezése szükséges, amennyiben nem egy csepp a tengerbe, látszatintézkedést és eredménynélküliséget akarunk elérni. A tudomány fejlődése és az állami egészségügyi ellátás színvonala között mára már tágra nyílt az olló. Az Európai Unióban az egészségügyre fordított GDP-arányosköltés még mindig Magyarországon a legalacsonyabb, az egészségügyi dolgozók bére az európai uniós átlag alatt van. Dózsa Csaba 2005-ben kifejtette, hogy az ellátás progresszivitásának piramisa a feje tetejére állt, amelynek eredménye, hogy a száz százalékban teljesítmény alapú finanszírozás a magasabb szintű és drágább ellátás felé húzza a beteg utakat. Az OEP becslése szerint az akkori fekvőbeteg ellátások 20-25%-át lehetett volna nappali, járó beteg (ill. háziorvosi) ellátásban definitív módon kezelni, ugyanazzal a terápiás hozadékkal, így tehermentesíteni a szakellátásokat, kórházakat illetve a költségvetést. 1 Ha az egészségbiztosítás forrásszükségletére keresünk választ, akkor a koncepció alapkérdéseihez kell visszanyúlni. A forrásszükséglet az egészségbiztosítás feladataitól, a kötelező biztosítás terjedelmétől, az egészségbiztosítási ellátás feltételeitől, ügyviteli költségtől függ. 2 1996-ban privatizálták a fogászati ellátást, de sok helyen az önkormányzat nem tudta biztosítani az egyébként törvényileg rá rótt feladat megvalósítását, kivitelezését ezért a minimumfeltételeket a vállalkozó orvosok teremtették meg, gyakran hitelből. A 2000-es évek elején kötött finanszírozási szerződések, mára reálértéken elértéktelenedtek, az eszközamortizáció pótlására pedig pénzügyi alap soha nem állt rendelkezésre. A jövőben a finanszírozás megtervezésekor az alapellátásból e két szakma sajátosságaira különös figyelemmel kellene lenni, mivel egymástól nagyon eltérő igényekkel jelentkeznek. A finanszírozásban jelentős megkülönböztetés éri a fogászati ellátókat, hátrányukra. A fogászati finanszírozás évtizedek óta negyedannyi, mint a háziorvosi ellátásra fordított közpénz. Ezáltal sérül az esélyegyenlőség elve. A jogszabályok összemossák a fogalmakat, emiatt azok értelmezése nehézkes és ez által, a felek, főképp az önkormányzat és az orvos, orvosi vállalkozás viszonyában sérül a jogbiztonság elve. 1 Dózsa Csaba: A finanszírozási technikák alkalmazásának tapasztalatai és ösztönzô hatásai a hazai egészségügyi szolgáltatások közfinanszírozásában, IME IV. évf. 4. szám, 2005. május, 18-19.o. 2 Dr. Besze Katalin: A háziorvosi ellátás finanszírozása az egészségügy finanszírozás rendszerében, http://epa.oszk.hu/00600/00686/00004/pdf/3besze.pdf, 63.o. (megtekintés időpontja: 2015.05.18.) 5

Rejtetten a paraszolvenciát, ill. a működésük során szerezhető plusz jövedelmet kalkulálják bele abba, hogy az ágazat jövedelmező / rendelkezik forrásokkal, holott a közfinanszírozott ellátásba a jogalkotó gátakat épített be a magánjövedelem szerzésére. 3 Az egészségügyi szolgáltatók bevételeik után helyi iparűzési adót kénytelenek fizetni a helyi önkormányzatoknak. Jogalkotási hiba, hogy a háziorvosi- és a fogászati ellátást a jogszabályok jogok-és kötelezettségek tekintetében összemossák. A fogászati ellátásra vonatkozó szabályok nem konkretizáltak, a feladat ellátás tekintetében nem egyértelműek, a szabályzók szétszórtak. Több jogszabály próbálja meghatározni feladat-és hatáskörét, ezáltal szerződéskötéskor a hatályos jogszabályok alapos ismerete szükséges, értelmezése és gyakorlati életbe való átültetése komoly orvos-szakmai ismereteket és jogászi gondolkodás kombinációját kívánja meg a felektől, így a szereplők számára jogbizonytalanságot szül, s az ellátók számára hátrányt okoz. Ezáltal sérül a jogbiztonság elve. Az egészségügyi ellátórendszer működés sajátosságainak megértéséhez feltétel az előzmények áttekintése, a fogalmak tisztázása. Annak bemutatása, hogy mi jellemzi a magyar egészségügyet a vizsgált témakör tekintetében, hol jelenik meg az alapellátás a rendszerben, mi a célja, hogyan épülnek fel a háziorvosi ill. fogorvosi szolgálatok, az ellátás szervezése kinek a feladata, mit jelent a praxis, milyen adatok számszerűsíthetőek e tekintetben, mi biztosítja a közpénzek átláthatóságát és a rendszer kritikájával való vitatkozás vagy egyetértéshez melyek ezeknek a kritikáknak az alapja. Végezetül az eredmények összefoglalása, konklúzió levonása és egy optimális, jövőt célzó javaslattétel szükséges. Forrásként számos jogszabályt, törvényt, rendeletet, Központi Statisztikai Hivatali kimutatásokat, az Országos Egészségügyi Pénztárnál rendszeresített szerződéseket, a Magyar Orvosi Kamara ajánlását, Állami Számvevőszéki jelentéseket, finanszírozási kimutatásokat, tanulmányokat, szakmai cikket, stb. és a közfeladatot ellátó orvosok személyes véleményét is felhasználtam dolgozatom megírásához. Közigazgatási gyakorlatomat az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál töltöttem, ahol szakdolgozatomhoz ahol megismerkedtem a Területi Hivatal Megtérítési osztály és az Ártámogatási osztály munkájával. A téma 2015-ben nagyon időszerű. Az egészségügy megreformálása talán elérhető 3 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban: Ebtv.), elsősorban annak 35. (1) (3) és (6) bekezdései, valamint a 36. (1); (3); (6) és (9) bekezdései, a 37. (10); (13) és (15)(18) bekezdései; illetve az Ebtv. végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet 22/B. (1)(2) bekezdései, továbbá az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm.r. 6/D. és 19. (7) bekezdése tartalmazzák. 6

közelségbe érkezett. Küszöbön van az új Alapellátási törvény. 4 A szakma közel 20 évet várt rá, a tervezetet viszont már most sokan bírálják. A korábbi, alapellátásra vonatkozó törvény 5 sem volt kritika nélküli, a jogalkotó a törvény 15 éves hatálya alatt közel 700 alkalommal módosította egyes pontjait. A kormány megtárgyalta a 2016. évi költségvetést, láthatjuk számadatait és rálátást kaphatunk a jövőbeli szabályozási tervekre. Az egészségügy megreformálására szükség van, de sarkalatos pontjainak téves megválasztása az egészségügyi ellátórendszer összeomlását vonhatja maga után. A magyar egészségügyi ellátórendszer Jogforrásai és a finanszírozás 1992-ig A társadalombiztosítás kialakulása Magyarországon a 12-13. századi bányamunkásság összegyűjtött adományaival kezdődött. A bányavállalkozók és a városok létesítettek betegszobákat, kórházakat, így például 1224-ben Selmec városa kórházat építtet a beteg és elaggott bányászok számára. 6 A 15-16. században intézményesítették a bányatársládákat. A 18. században már forrásanyag van arra vonatkozólag, hogy a Kincstár viselte a társládák orvosi és gyógyszerköltségét. 7 Mária Terézia 1770. január 2-án Bécsben megjelent egészségügyi rendelete, a Gesundheitsornung, később kibővített állapotában Egészségügyi Főszabályzattá vált és Magyarországon 1770. október 4-én (Generale Normativum in Re Sanitatis néven) a haza joganyag részévé lett, területi hatálya pedig a Magyar Királyság és csatolt részeire terjedt ki. A hazai orvosi- és egészségügyi igazgatás legfőbb gondját a korábbi évszázadokban leginkább a népbetegségek és járványok elleni küzdelem jelentette, ezért központilag szervezett rendészetet és közegészségügyi bizottságokat hoztak létre, amelyek ülésein városvezetők és egészségügyi szaktekintélyek vettek részt. A 18. századi monarchiák felvilágosult része azon az elven volt, hogy az állam köteles felelősséget vállalni a népesség egészségügyi sebészeti, szülészeti, gyógyszerészeti, orvosi ellátásáért. 1745. június 15-én a Helytartótanács életbe léptette az ún. Torkos taxát, amely a patikusok árait, a sebészek díjtételeit tartalmazta, illetve működési szabályzatot foglalt magába. Tíz évvel később az Egészségügyi Bizottság a haza szakember pótlás pénzügyi 4 T/4883. Számú törvényjavaslat az egészségügyi alapellátásról 5 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól 6 A magyar társadalombiztosítás ötven éve 1892-1942. OTI, Pallas Nyomda, Bp. 1943. 6. o. 7 Dr. Laczkó István: A magyar munkás- és társadalombiztosítás története. Táncsics K. Bp. 1968. 7-8.o. 7

feltételeinek biztosítása érdekében javaslatokat fogalmazott meg. 8 1867 és 1891 között a bányatársládáknál a biztosítottak munkavállalói létszáma 39 és 45 ezer fő között mozgott, a század végére elérte a 60 ezer biztosítottat. 9 1867-ben létrejött az Osztrák-magyar monarchia, amely közös pénzügyi kapcsolatot is jelentett. A Kiegyezés nem biztosította a teljes függetlenséget, de a közös ügyekben (hadügy, külügy és pénzügy) a költségviseléshez kvótákat szabtak, mely szerint Magyarország 30%-ban járult hozzá a pénzügyi kötelezettségvállalásokhoz. A Kiegyezést követően a Helytartótanács közegészséggel kapcsolatos feladatait és tisztviselő karát a Belügyminisztérium vette át. Két osztálya működött: a philantropicus országos alap és a közegészségügyi osztály, utóbbi 1783-tól elkülönült. Az 1868-ban az Országos Közegészségi Tanácsot (OKT) a minisztériumok segítése céljából alapították. A magyar egészségbiztosítás első általános jellegű és országos intézménye 1870-ben jött létre Általános Munkás Betegsegélyző és Rokkant Pénztár néven. 10 1884-től ideiglenesen két közegészségügyi felügyelőt neveztek ki, majd 1894-től állandósították és létszámukat is növelték, illetve az osztály három alosztályra szerveződött: járványügy, közegészségügyi igazgatási és kórházi, betegápolási osztály. A járványügyi alosztály a klasszikus járványügyi feladatokon túl a hatósági és körorvosok ügyei, a fogorvosok, fogtechnikusok ügyeivel foglalkozott. Ebben az időben jelentősen bővültek az egészségügyi igazgatási feladatok. 1870-ben három, a következő évben hat, míg az 1914/15-ös költségvetési törvény harminchat egészségüggyel kapcsolatos tételt vonultat fel. A joganyag a szakmai követelményeket is rendszerezte. 11 12 Az 1870. XLII. törvény a Köztörvényhatóságok rendezéséről szólt és a törvényhatóságokat jelölte meg a központi kormányzati intézkedések végrehajtójaként. A Kiegyezés után a törvényhatósági törvény reformokba kezdett. A megyei adminisztráció sokfélesége és a megyei tisztviselők képzetlensége miatt az állami jelenlét határozottabbá vált a középszintű végrehajtásban. Az 1876.évi XIV. törvénycikk a közegészségügy rendezéséről a közegészségügy vezetését az állami igazgatás köréhez rendeli. Rendezi a hatóságok felügyeleti és intézkedési hatáskörét, ill. a hatóságok rendőri bíráskodását. A VI. fejezet 48. -a a magánorvosok díjazását kölcsönös megegyezés szerint határozza meg, előírva, hogy legkisebb mértékét, az egész országra hatállyal, a város és községek viszonyaira tekintettel fokozatosan a Belügyminiszter 8 Magyarország egészségügyének európai jogharmonizációja a 18. században, dr. Balázs Péter, Semmelweis Egyetem, Budapest, Népegészségtani Intézet 9 Borbély Andrásné: A társadalombiztosítás kezdetei Európában és hazánban.11.o. 10 Ecseri Lajos: A munkássegélyezés ügye Magyarországon. id. mű 15. o. 11 Magyarország egészségügyének európai jogharmonizációja a 18. században, dr. Balázs Péter, Semmelweis Egyetem, Budapest, Népegészségtani Intézet, Lege Artis Medicinae, 2005, 80-83.o. 12 Schultheisz Emil: A hazai orvosképzés története a nagyszombati orvosi kar felállításáig, 10-15.o. 8

állapítja meg. Az 1871.évi XVIII. törvénycikk a községek rendezéséről, meghatározza a községek fogalmát, mely szerint a községek egyfelől olyan városok, amelyek rendezett tanáccsal bírnak, másfelől olyan kis-vagy nagyközségek, amelyek rendezett tanáccsal nem bírnak és a törvény által rájuk ruházott teendőket saját erejükből teljesíteni képesek (nagy község) vagy anyagi viszonyaik miatt nem képesek, de más községekkel e célból szövetkeznek (kis község). Az orvosok fizetése nem volt egységes. Mivel a község a törvény korlátai között önállóan intézte saját ügyeit, a községi, valamint a közegészségi körök orvosainak az illető községek képviselő testületei, a kis-és nagyközségekben dolgozó orvosoknak pedig a törvényhatóság állapította meg a fizetését. A szegény lakosait ingyenesen, orvos-rendőri feladatokat díjtalanul, a vagyonosakat előre meghatározott díjtételek alapján, orvos-törvényszéki feladatokat a bíróság felhívása alapján meghatározott díj mellett volt köteles teljesíteni. 1908-tól a közegészségügy felügyeletét az állam az orvosok országos hálózata, azaz a tisztiorvosi intézmény látta el, amely önkormányzati rendszerben működött. Javult az községi orvosok fizetése is, mert ezen túl az Államkincstár fizette járandóságukat. A törvény előírta, hogy minden 5000 fő feletti lakossal rendelkező község számára a városi, illetve a községi orvos alkalmazását. Az 5000 fő alatti lakossal rendelkező községeket a törvényhatósági bizottság orvosi körökbe osztotta, amelyek körorvost voltak kötelesek alkalmazni. A szegényeket még mindig ingyen kellett ellátniuk, a nem szegényeket pedig külön szabályban meghatározott díjért. Az Államkincstár fizette az orvosok ún. törzsfizetését, amely 1.600.- Korona, a nem ügyvezető többi orvosét 1.400.- Koronában megállapítva. Ahol a törvény életbe léptekor ezt a mértéket a korábbi jogcímen kapott fizetés meghaladta, a fizetési többlet a nyugdíjba beszámítandó személyi pótléknak volt tekintendő, melyet az orvos mindaddig kaphatott, amíg aktuális állásában maradt, vagy addig, amíg azt a Belügyminisztérium a feladat ellátásához szükségesnek tartott. Ellenkező esetben a személy pótlékot nem az Államkincstár, hanem a község (kör) fizette. A törvény életbe lépte után is adható volt a személyi pótlék, méghozzá a képviselő testület, a főorvos, illetve a főszolgabíró meghallgatásával a törvényhatósági bizottság szavazása alapján, figyelembe véve a tisztséget előzőekben betöltő orvos személyi pótlékának mértékét. Az állam nyugdíjba beszámítandó korpótlékkal jutalmazta a hűséget, ha az orvos legalább a megszakítás nélkül eltöltött 5 évet és ez évente 200, maximum 800 Korona további bevételt jelentett számára. Aki a fenti bérből nem volt képes megélni, annak a Belügyminiszter évente 1200 Koronáig terjedően, helyi pótlék kiutalását engedélyezhette. Tehát az orvos fizetése az alábbi összetevőkből állt: min. 1400 Korona törzsfizetés, maximum 800 Korona korpótlék (20 év szolgálat után), plusz személyi pótlék és esetleg 9

1200 Korona helyi pótlék. A kezdő orvos min. 1400 K-t, 5 év után min. 1600 K-t keresett. A korabeli viszonyokban 1 kg kenyér 0,30 fillér, 1 l tej 0,20-28 fillér, tojás darabja 0,06 fillér 1 l tejföl 1 K, 1 kg marhahús 1,20 K - 1, 60 K között volt. A kor legnagyobb luxus cikkének, az autónak az ára: egy kétüléses, 8 lóerős Opel 4.500.- korona, a négyüléses, 20 lóerős Benz ára pedig 14.000.- korona volt. 13 Az I. világháború kitörésekor az Országos Munkásbiztosító Pénztár (OMP) intézte a kötelező betegségi- és baleseti biztosítást. 1917- től a járulék 4% volt. 1914-ben a történeti Magyarország területén 5475 orvost és 98 sebészt tartottak nyilván. A vidék szempontjából lényeges adat, hogy az 1307 községi és körorvosi állás közül mindössze 58 volt betöltetlen. A II. világháború adókiesést okozott, ezért bevezették a köztartozások megfizetésére az adópengőt és az adójegyet. A pénzromlás végleges elkerülésére 1946-ban bevezették a forintot, amikor egy forint 400 000 kvadrillió pengővel volt egyenértékű. 14 Magyarország egészségbiztosítása az 1950-es évektől ún. felosztó-kirovó rendszerben finanszírozott: a kiadások alapján határozták meg a bevételeket. A finanszírozást alapvetően a kiadásokhoz igazította, az aktív generációk befizetéséből fedezte az inaktívak kifizetéseit, rendkívül érzékeny volt a demográfiai ingadozásokra és ha nincs demográfiai ingadozás, akkor lehetőséget adott az aktívak és inaktívak jövedelmeinek együttmozgására, viszont ha a bevételek elmaradtak, akkor azt az állami költségvetés kiegészíti. 15 1967-től a forgalmi adók mellett egyes szakma képviselői különadóval tartoztak az államnak (önálló szellemi foglalkozásúak, kisipari kereskedelmet, magánkereskedelmet folytatók és háztáji dolgozók). Az adókulcs szinte már büntető adó volt, 500e Ft felett 60%, 900 e Ft felett 75% volt. 1949-ben felállították a Központi Adóhivatalt, jogutódként 1967- ben megalakult a Pénzügy Minisztérium Bevételi Főigazgatósága országos hatáskörű szervként, amely a minisztériumok alá tartozó állami vállalatok pénzügyi ellenőrzését végezte. Az 1975. évi Társadalombiztosításról szóló törvény előírta, hogy a társadalombiztosítás bevételeit és kiadásait az állami költségvetésben kell előirányozni. 16 Ekkor még nincs külön tb alap, mert minden bevétel a központi költségvetést illeti meg. 1982. január 1-től létrejött a Pénzügyminisztérium Ellenőrzési Főigazgatósága, amely alatt 19 megyei és 1 fővárosi adóhatóság működött. Az ország gazdasági szerkezetét jól szemlélteti, hogy 1987 végére 9,2 ezer gazdálkodó szervezet és 38,7 ezer gazdasági társaság működött. A rendszerváltozás megjelentette a magántulajdont és az adófizető 13 http://www.gyakorikerdesek.hu/tudomanyok tarsadalomtudomanyok-es-bolcseszet 1693295-az-elsovilaghaboru-elotti-evekben-mai-ertekben-kifejezve-korulbelul-mennyit-ert, 2015.01.04. 14 Az adózás története, Összeállította: dr. Juhász István. 12.o. 15 A magyar és a német egészség-és nyugdíjbiztosítási rendszer összehasonlító elemzése, BGF- Külkereskedelmi Főiskolai Kar, Lőrincz Barbara, 2005.,49.o. 16 1975. évi II. tv. a Társadalombiztosításról szóló tv. 105. (1) 10

magánszemélyeket. A piacgazdaság feltételei megteremtődtek, a rendszerváltás alapja az adóreform volt, a közteherviselés alkotmányos kötelezettséggé vált. 1987-ben megalakult az APEH. 1988. január 1-én létrejött a személyi jövedelemadó, ez mellett nagyjából százféle kis adó, mint például a munkaadói járulék, rehabilitációs hozzájárulás, stb. Az 1988. évi XXI. tv. hozza létre a Társadalombiztosítási Alapot (T. Alap). 1989-től napjainkig számos egészségügyi reformprogram született, kormányzati ciklusonként három-négy. Ezek jellemzői, hogy az eltérő célok mindig más-más hangsúlyt kaptak, így nagyon kevés koncepció valósult meg, az egészségügy belső érdekviszonyainak megértéséhez kevés forrást találunk. 1989. január 1-től a tb-alap levált a központi költségvetésről, a társadalombiztosítás önállóvá vált és állami garanciát élvező pénzalappal működött tovább. Az addig nyújtott, mindenkinek egyenlő mértékű, ingyenes ellátás szemléletét felváltotta a biztosítási jogviszonyhoz kötött gyógyító-megelőző ellátás. A '90-es években drámai módon csökkentették a forrásokat, okai a munkaerő-piaci gondok, csökkenő reálbérek, csökkenő GDP-ben keresendők. 17 A befizetett járulékok közös alapba mentek,de a nyugdíj és az egészségügyi ágazat részarányait nem határozták meg előre, emiatt az egészségügy pozíciója folyamatosan romlott. A finanszírozás a 1990-es évektől 1990 előtt az állami egészségügyi ellátás központi irányítású volt. Később alakult át társadalombiztosításon alapuló finanszírozásra. 1991-ben az Antall-kormány idején létrehozták a civil kontroll alatt működő társadalombiztosítást. a társadalombiztosítás önkormányzati igazgatását. Az 1992. évi LXXXIV. évi törvénnyel jön létre az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap). A T. Alapot az Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság (OTF) kezeli, elkülönült pénzalap, melynek forrásai tb-i járulék, nyugdíjjárulék, tb-i befizetések, állami hozzájárulás és az Alap önálló gazdálkodásának eredményei. Az Alap forrásaiból történik meg a pénzbeli ellátások folyósítása és működtetésével, kezelésével kapcsolatos költségek finanszírozása. Az Alap bevételi többlete nem vonható el. Bevezetésre került a biztosítási jogviszonyt igazoló betegbiztosítási igazolvány és a biztosítási jogviszony hiányában egészségügyi ellátást már csak térítés ellenében lehetett igénybe venni. 1991-ben hatályba lépett a helyi adózásról 17 Egészségügyi rendszerek Kelet-Európában, Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, 2005.,www.eski.hu,2014.12.05. 11

szóló tv., amely az önkormányzatok függetlenségének és önrendelkezésének adott teret. 18 1992-ben kiépítésre került a háziorvosi ellátórendszer, melyet a járó beteg- és a kórházi fekvőbeteg ellátórendszer megreformálása követett (pontrendszer, HBCS bevezetése 19 ), amelynek célja a jobb ellátás és az E. Alapból nyújtott finanszírozás dinamikus egyensúlyba hozása volt. Az E. Alap bevételeit a járulékbevételek, egészségügyi hozzájárulások és a központi költségvetésből átcsoportosított bevételek, ill. forrásátadás, kamat-és hozambevételek, bírságok, visszteher-mentesen átvett vagyonból származó bevételek és Alapok közötti elszámolások egyenlegéből származó bevétel alkotta. 20 1993-ban létrejött az Országos Egészségügyi Pénztár (OEP), valamint az intézményi tulajdon önkormányzati tulajdonba került. Az E. Alap csak 1994-től gazdálkodhatott önálló költségvetésből, a tényleges vagyonkezelői feladatokat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) látta el. Az OEP az önkormányzat központi közigazgatási szerve volt. 1995.évi CXVII. tv-vel a közfeladatok finanszírozásához bevezetik a személyi jövedelemadót, amelyet annak kell fizetni, aki adóköteles jövedelmet realizál. (Érdekesség az 1995.évi költségvetés előirányzatairól szóló törvényben, hogy a jogalkotó a fogászati ellátást nyújtókat közgazdasági értelemben szolgáltatást nyújtóknak nevezi, a többi ellátót nem illeti ezzel a egyedülálló jelzéssel, az ő munkájukat ellátásnak, gondozásnak tekinti. Mintha a köz-finanszírozott és szűkített hatáskörű fogászat, vezető ágazat volna vagy GDP növelő tényező.) 1995-től a jogalkotó megengedte, hogy az ÁNTSZ szakmai véleménye és az Egészségbiztosítási Önkormányzat 21 hozzájárulásával az egészségügyi intézetek a nem finanszírozott ellátásokért külön díjszabás szerinti térítést igényelhettek a biztosítottól. 22 20 évvel ezelőtt, a Bokros-csomagként elhíresült államcsőd elől mentő programcsomag megkurtította a fogászati ellátás ingyenességét és ezt követően a felnőtt lakosság nem időskorú tagjai (60, 62 év alattiaknak) a fogpótlás térítéskötelessé vált. 1997 után az egészségbiztosítás pénzügyi nyilvántartási és kezelési része átkerült az adóhatóság hatáskörébe, az egészségbiztosító megtartotta korábbi funkcióit a szerződések, nyilvántartások vonatkozásában, a közigazgatás általános szabályainak alkalmazásával. Az E. Alap kezelője az OEP, mely pénzügyi-gazdálkodási tevékenységét a költségvetési 18 Az adózás története, Összeállította: dr. Juhász István, 20.o. 19 fogalom: Homogén betegségcsoportok. A fekvőbeteg-ellátás finanszírozásában használt betegosztályozási rendszer. 20 Dr. Besze Katalin:A háziorvosi ellátás finanszírozása az egészségügy finanszírozás rendszerében, 20 o. 21 Magyarázat: Az ún. tb-önkormányzatokat az első Orbán-kormány szüntette meg 1998-ban. A társadalombiztosítás önkormányzati igazgatása 1991-ben az Antall József által vezetett kormány idején azzal céllal jött létre, hogy a járulékfizetők ellenőrizhessék a befizetéseik sorsát. Az önkormányzatok azonban nem bizonyultak jó gazdának. 22 1995.évi LXXIII. évi tv. 20. (5) 12

szervekre vonatkozó általános szabályok szerint végzi. 23 Az egészségbiztosítás szolidaritási alapon működik, azaz az igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások mértéke nem függ a biztosított által befizetett összeg nagyságától, azokat a biztosított egészségi állapota által indokolt mértékben veheti igénybe. 24 1998-ban felszámolták az egészségbiztosítási önkormányzatokat. A 2000-es évtől a háziorvosok/ fogorvosok önálló működtetési jogot szereztek. 2006-2008 között megszaporodnak az egészségügyi tárgyú törvények, bevezetik a vizitdíjat. Létrejön az élő jogviszony alapján járó egészségügy. Az egyes szolgálatok finanszírozását külön fejezetekben tárgyalom. Az egészségbiztosítás finanszírozása E. Alap előirányzatai Az E. Alap előirányzatai a gyógyító-megelőző ellátásokra 25 26, de a háziorvosi ellátásra mindig nagyobb volt, mint amennyit a fogorvosi szolgáltra szántak. A háziorvosi ellátás finanszírozása 1995-től folyamatosan növekszik, a fogorvosi ellátásra pedig egyre kevesebb forrást különítenek el. 1995-től a fogászati ellátásra lehívható összeg 2008-ig kis mértékben nőtt, a következő majd 10 évben nem számottevően változott. 2002-ben 50% emelés volt a közszolgáltatói szektorban. 2008-ban az E. Alap bevétele 1.445 milliárd forint volt, ebből a háziorvosi ellátásra 68 milliárd forint, a 2011.évben már 71 milliárd Ft volt előirányozva. A fogászati ellátásra 2008-ban 24 milliárd Ft volt az előirányzat és ez a további években sem növekedett. 2010 nyarán csökkentik a járulékterheket, 24%-ról 9%-ra, ez hátrányosan érinti az E. Alapot. 2012-ben Egészségbiztosítási Alap 13,2 Mrd Ft többlettel zárt. Gyógyító-megelőző ellátásra tárgyhónapban 65,4 Mrd Ft-ot fizettek ki, ez 3,3 Mrd Ft-tal kevesebb az 23 Az Állami Számvevőszék 2006. decemberében zárt jelentése az E.Alap működésének ellenőrzéséről. http://www.asz.hu/jelentes/0651/jelentes-az-egeszsegbiztositasi-alap-mukodesenekellenorzeserol/0651j000.pdf 2015.06.25. 24 http://www.koranyi.hu/tartalom/osztaly/finanszirozas/tájékotato.jogviszonyellenorzesrol.pdf; 2015.03.20. 25 1995-ben a gyógyító megelőző ellátás elemei voltak a I. háziorvosi ellátás (fix összeg, területi pótlék, eseti ellátás díjazása, teljesítmény díjazása, szélsőséges helyzetűek és felülvizsgáló orvosok díja), II. A feladat finanszírozás, ezen belül 1. egyéb alapellátás (iskola egészségügy, védőnői szolgálat, ügyeleti szolgálat, kiegészítő alapellátási feladat, fogorvosi szolgáltatás, munkaegészségügyi szolgálat, anya-gyermek-és csecsemővédelem), 2. járó beteg- szakellátás (gyermekgyógy., nőgyógy., sportegészségügyi ellátás, nemibeteg-gondozás, tüdőgondozás, ideggyógyászati gondozás, alkohológia és drogellátás), 3. vérellátás, 4. mentés, betegszállítás, 5. egyéb (beruházás, E.raktár, egyéb ellátás), III. feladat és teljesítmény finanszírozott járó beteg ellátás, IV. teljesítmény finanszírozott fekvőbeteg ellátás (1. aktív fekvőbeteg-, 2. krónikus fekvőbeteg-ellátás). 26 Az 1995. évi LXXIII. tv. a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1995.évi költségvetéséről 13

előirányzat havi mértékénél. 2014-ben az E. Alapból a háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátásra 97 milliárdot fordítottak, a fogorvosira csupán 26 milliárd Ft-ot. A 2015. évben a háziorvosi, háziorvosi ügyeletre a módosított előirányzat 107 milliárd Ft volt, amelyből 2015.áprilisig 35.5 milliárd Forint lett felhasználva. A fogászati ellátásokra 2015-ben a módosított előirányzat csökkent, 25 milliárd Ft-ra, amelyet a szolgálatok 2015. áprilisig már mind felhasználtak, sőt a központi költségvetésnek 564 millió forinttal kellett hozzájárulnia az E. Alap fogászati kiadásaihoz. A diagram látványossá teszi a két szakterület finanszírozási különbségét. A 2016. évi költségvetés előirányzata háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátásra 107.047 millió Ft, fogászati ellátásra 25.946 millió Ft. Az egészségügyi kiadások GDP-hez mért aránya évről évre csökken, miközben az egy főre jutó állami egészségügyi kiadás nőtt az elmúlt 11 év statisztikái alapján. Az egészségügyi kiadás 2003-ban 1605 milliárd Ft volt, 2008-ban 1300, 2011-ben 1415, 2012-ben 1385 Mrd Ft. 27 A 2002. és 2010. évek között az államháztartás átlagos hiányszintje meghaladta a 6%-ot. 28 2006-tól a gazdasági válság éreztette hatását, az államháztartási hiányt 2007-re úgy próbálták mérsékelni, hogy az egészségügyben a tervezhető kiadásokat csökkentették bő 40 milliárd Forinttal. 2008-ban nominálértéken sem nőtt és 2009-ig folyamatosan csökkent. 2010-ben konszolidálták az OEP költségvetését és egy apróbb növekedést ért el, amelyet viszont 2011-ben újra alacsonyabb szinten határoztak meg. 2009-ben megjelent adat, hogy Magyarországon nagyjából 3400 fogorvosi praxis működött akkor közfinanszírozással és az egy praxisra jutó összeg kb. 550.000.-Ft volt. 29 2009 és azt követő évektől a fogászati ellátás teljesítménydíjának pontértéke 2,1 és 3,0 27 KSH adat, http://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_fec001.html, 2015.06.23. 28 KSH adat, http://ec.europa.eu/europe2020/pdf/nd/cp2013_hungary_hu.pdf., 2015.06.23. 29 Dr. Vágó Péter:Az egészségbiztosítási rendszer anomáliái 3. rész, Magyar Fogorvos, 2009/4., 205.o. 14

Ft között változott és ezt tartja is a mai napig. Az összes elszámolt pont 400 és 570 millió pont között helyezkedett el. A háziorvosi pontértékek 2002-es állapotáról nagyot ugrottak 2003-ra, de onnantól stabilan tartották a nagyjából 160 Ft körüli értéket. A háziorvosi összes elszámolt pont évről évre alig emelkedett el a 20 millió ponttól. Az alapellátás finanszírozása Európában Az Egyesült Királyságban a háziorvosoknak nagy szerep jut, akik háziorvosi trösztökbe tömörülve végzik az alapellátást. Keretében megelőző, diagnosztikai és gyógyító tevékenységet végeznek. Kapuőr funkciót látnak el, az általuk kiállított beutalóval lehet csak igénybe venni a kórházi, ill. a szakellátásokat. Tevékenységüket önálló vállalkozói formában látják el, fizetésük fejkvótából, ill. praxistérítésekből áll, ügyeleti munkát, telefonos szolgáltatást, menedzsment programokat láthatnak el. Németországban a háziorvosok fizetése két, ill. három részből áll. Alapesetben egyfelől fejkvótát kapnak, a körzetükben lakók száma alapján, másfelől az elvégzett tevékenységük után szövetségi szinten egységes, ún. Elszámolható szolgáltatások katalógusa alapján jelentett pontértékekkel kalkulálhatnak. A háziorvosok önállóan vagy kooperáló partnerekkel köthetnek kibővített ellátási formák ellátására pénztárakkal vagy menedzsment társasággal szerződéseket. A háziorvosok ezen kívül a nyújtott egészségügyi szolgáltatásokért díjszabás alapján közvetlenül is elszámolhatnak a beteggel, amely növeli a gazdasági versenyt. Kiegészítő kezeléseknél (gyógy masszázs, gyógyfürdő, fizikoterápia) a betegeknek 2004 óta egy minimális hozzájárulást kellett önrészként felvállalniuk. A német háziorvosokat is érinti a degresszió, 2008-as évet követően bevezették, hogy bizonyos elszámolt mennyiség után csökkentették a finanszírozásukat. A biztosítottak után, korcsoportonként, negyedévente járó átalánydíjat vezettek be, amely magába olvasztotta az orvos-beteg konzultációkért korábban járó díjat. Elszámolható tételek maradtak a recept felírás, a telefonos tanácsadás és a 19-07 óra közötti igénybevétel is. Franciaországban a háziorvosok vállalkozási formában működnek, díjtételeiket a szakszervezetek és egészségbiztosítók szerződésekben rögzítik. A páciens az ellátás igénybevételekor közvetlenül fizet az ellátás helyén. A kötelező egészségbiztosítás a betegnek téríti meg az ellátás költségeit. Példálózó jelleggel, egy háziorvosi konzultáció 2007-ben 27 Euró volt, egy EKG 35 Euró, az újraélesztés 81 Euró. Ausztriában a háziorvosokat szabadon lehet megválasztani. A háziorvosok köthetnek szerződést a társadalombiztosítással, de ez nem kötelező. Az alapszolgáltatásaikért átalánydíjat kapnak, a betegkártya, később, 2006-tól az ún. e-card 15

alapján. Ausztriában szakorvosnak minősül a fogorvos is, melyet beutalóval lehet csak igénybe venni. Az állam 2006-tól beutaló nélkül évi három alkalommal tette lehetővé a szakellátás felkeresését, amely csökkentette a háziorvosok bevételét. A háziorvosok másik bevételi forrása Ausztriában az egyedi szolgáltatások díjazása, amelyek tartományonként eltérőek. Az alapszolgáltatásért, azaz a rendelésért járó díjazás egyes tartományokban degresszió alá van vonva, díja 3 és 18 Euró közé esik az időráfordítás alapján kategorizálva. Elszámolhatják útiköltségeiket, vizitenként, napszakonként, 24-48 Euró. Egyedi szolgáltatásaik az injekcióadás, infúzió bekötés, allergiateszt, helyettesítések, telefonos konzultációk, prevenciós szolgáltatások. Az egészségbiztosítóval nem szerződött háziorvoshoz is fordulhat a beteg, ahol az előre rögzített díjtételek 80%-át a biztosító a benyújtott számla alapján utólagosan térít meg a betegek részére. 30 Alapellátás Magyarországon Statisztikai adatok 1992-ig az egészségügyért felelős minisztérium az 1950-es évektől gyűjtött statisztikai adatokat az alapellátásról, majd ezt a feladatot a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) vette át. A fogászati ellátás fogalmát a KSH nem használja. A kimutatásokban a háziorvos és a fogászati ellátás nem mindig elkülönített, ezért egyes összehasonlításra alkalmas adatokat nem találtam, ezek alapján helyt álló megállapításokat nem tudtam tenni. Ez a probléma valószínűleg arra a jogalkotói hibára vezethető vissza, amit már korábban észrevételeztem. Magyarország lakossága - az élve születések száma és a halálozási rátához képest-, egyre csökken, jelenleg 700 ezer fővel vagyunk kevesebben és a KSH adatok alapján 2020-ra további 200 ezer fő hiány fog megmutatkozni. A gazdaság versenyképességének alapjául szolgáló munkaerő létszáma és egészségének rossz állapota miatt évente a GDP egyharmadáról kell lemondani. 31 Magyarország lakossága az 1990-es népszámláláskor 10,374 millió fő, 2005-ben nagyjából 9 millió fő volt. A dolgozat készülésének évében Magyarország lélekszáma 9,849 millió fő. 32 Budapest népessége az 1990-es években kissé meghaladta a 2 millió főt, de 2001-re már alig haladta meg az 1,7 milliós létszámot. Jelenleg 1,754 millió főt tartanak nyilván a fővárosban. Országos szinten a háziorvosok, házi gyermekorvosok létszáma 1990-től 2013-ig alig változott, pár száz eltéréssel a 6000 fős létszámot tartotta. A 2000-es évtől területi elosztásban Közép-Magyarország területén, Budapesten működött a legtöbb háziorvos és 30 GYEMSZI: Járóbeteg szakellátás az EU tagországokban, 2012. november. 31 Ács Pongrác és munkatársai, Közgazdasági Szemle, LVIII. évf., 2011. július augusztus, 689 708. o. 32 KSH adat. www.ksh.hu, 2015.06.22. 16

házi gyermekorvos (1341 fő), számuk évről-évre csak csökkent, 2013-ban létszámuk már nem érte el az 1270 főt. A kötelező iskolafogászati szűrésgondozás eredményeképpen a fogászati ellátásban megjelenő gyermekek száma 1990-től stagnál, azonban a felnőttek közül a vizsgált 1990-2005 közötti időtartam vége felé már csak 50%-kal kevesebb fő jelent meg a rendeléseken. 1990-ben még 9 millió fő járt közfinanszírozott fogorvosnál, számuk 1996-tól drasztikusan 4,5 millió alá csökkent és ez nem is változott. 33 A statisztikákból kiolvasható, hogy háziorvos a vidéki ellátásban, az Észak- Magyarországi régióban, Nógrád megyében dolgozott a legkevesebb (139 fő), az Észak- Alföldi régióban, Hajdú-Bihar megyében a legtöbb (368 fő), majd 2013-ra csökkent létszámuk. A 2013.évi statisztikák szerint a Közép-Magyarországi régióban, Budapesten csökkent a háziorvosok száma és az országban a legtöbb, 666 fő háziorvost foglalkoztató megyéje Pest megye volt. Tolna és Nógrád megyében dolgoztak a legkevesebb létszámban a háziorvosok (148, ill. 125). A háziorvos leterheltsége a következőképp alakult. Területi ellátási kötelezettség mellett a vizsgált 13 év időtartamban, megyénként átlag 1700 fő jut egy háziorvosra, Budapesten nagyjából 1300 fő, az ország déli felében, Baranya és Csongrád megyében pedig végig kirívóan kevés, nagyjából 1300 fő alkotja a praxis fix díját. Jelenleg a hatezer praktizáló háziorvos közül, életkorukra tekintettel 40%-uk a nyugdíjkorhatár felett van. 1994-ben közel 4000 fogorvos vett részt a betegellátásban. 1996-ban a szolgálatok száma 3200 körülire csökkent, mivel az egészségügyi társadalombiztosításról szóló jogszabály 1996-os módosítása 34 nem vette figyelembe, hogy a fogorvosok száma elmarad a szervezhető szolgálatoktól, másrészt a települési önkormányzatok esetenként a normatívában megjelölt létszámot többszörösen meghaladó körzeteket jelöltek ki. 35 2013-ban 132 tartósan betöltetlen praxist számláltak, a legtöbb (41) Borsod megyében található. Ezért a kormány intézkedései jövőben arra irányulnak, hogy más szakvizsgával rendelkező orvosnak is megengedné háziorvosi praxis nyitását. 36 ( Sajnos a KSH adatokból nem egyértelműsíthetők a statisztikai eredmények, mivel a háziorvosba tévesen beleveszi-e a fogorvosi ellátást, ezért az adatok külön nem mérhetőek.) 33 KSH adat http://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_fea001.html, 2015.06.23. 34 62/1996. (IV. 26.) Korm. rendelet az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet módosításáról 35 Szükséges megmagyarázni, hogy a könnyebbség kedvéért a fogászati szolgáltató helyett néhány helyen a fogorvos szót említem. A fogorvos és a szolgálatok fogalmát finanszírozási kérdésekben úgy kell értelmezni, hogy ellátási körzetenként egy fogorvos személye mögött álló szolgálattal köt az OEP támogatási szerződést, amelyben személyes ellátónak a működtetési joggal rendelkező fogorvost nevezik meg. 36 KSH adat, https://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_fea002.html ill. az új Alapellátási törvénytervezet, 2015.06.23. 17

Más forrásból tudjuk meg, hogy 2015-ben összesen 2500 orvos vesz részt az ösztöndíjprogramba, az ún. Rezidens-programba, amelynek lényege az itthon tartás, hogy a nálunk szakképzett orvosok ne külföldön vállaljanak munkát. Keretében havonta 100-200 ezer Ft juttatást kapnak a szakorvos-jelöltek. A háziorvosi szakképzésbe 2015-ben 874-en csatlakoztak. 37 Az alapellátás jogi szabályozása A magyar egészségügy jellemzője a háromszintű betegellátási modell, az ellátás progresszivitása alapján. Az ellátási szintek meghatározásának jelentősége, hogy minden beteg, mindenkor a megbetegedésének és állapotának megfelelő szintű ellátásban részesüljön. 38 A progresszivitás a betegellátás súlyossági fokozatait jelenti. Az egészségügyi ellátások rendszere olyan intézményrendszerre épül, amely a munkamegosztás és a fokozatosság elvének érvényesítése révén biztosítja, hogy az eltérő egészségi állapotú egyének egészségi állapotuk összes jellemzője alapján meghatározottan, az egészségi állapotuk által indokolt egészségügyi szolgáltatásokat vegyenek igénybe. 39 A progresszív ellátás alapelve, hogy minden betegnek hozzá kell jutnia a megfelelő ellátáshoz és minden ellátást az ellátási igényének megfelelő szinten kell megkapnia. A progresszivitás alapvető célja, hogy a beteg az ellátórendszer legolcsóbban működtethető szintén jelenjék meg és időben gyógyuljon meg. A beteg meggyógyítása a gazdaság egészére kihat. Az egészségügyi szolgáltatások alapvető célja a lakosság egészségi állapotának javítása, a költségvetési törvényben előirányzott, E. Alapból finanszírozott, vegyes tulajdonformára épülő egészségügyi ellátórendszer keretében. Az egészségügyi szolgáltatások intézményrendszerének felépítése az eltérő típusú és súlyosságú megbetegedésben szenvedők differenciált ellátását szolgálja, azaz a progresszív ellátás során az ellátandó beteg valamennyi jellemzője együttesen határozza meg azt, hogy a szolgáltatás nyújtása az alapellátás, a járóbeteg-szakellátás, a szakambulancia, az általános- vagy a specializált fekvőbeteg ellátás feladata lesz-e. 40 Az alapellátás igénybevétele közvetlen, azaz nem kötött beutalóhoz. A beteg lakóhelyén, illetve annak közelében biztosítani kell, hogy választása alapján igénybe vehető, hosszú távú, személyes kapcsolaton alapuló, nemétől, korától és 37 Kevesebb orvos megy el az országból sikeres az ösztöndíjprogram?, www.privatbankar.hu, 2015.05.10. 38 Az intenzív betegellátás elmélete és gyakorlata. Szerkesztette: dr. Varga Péter, dr. Btage Zsuzsanna, dr. Giacinto Miklós, dr. Széll Kálmán. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1977. 20. o. 39 A magyar egészségügyi szolgáltatások nyújtásának jogi szabályozása, Írta: dr. Homicskó Árpád Olivér, 2008. 55 56.o.) 40 ESKI Egészségtudományi Fogalomtár, Progresszív ellátás fogalma 18

betegsége természetétől függetlenül folyamatos egészségügyi ellátásban részesüljön. 41 Az alapellátás célja megelőző tevékenység; az egyén egészségi állapotának figyelemmel kísérése, valamint egészségügyi felvilágosítása és nevelése, külön jogszabályban meghatározott kompetencia keretében történő gyógykezelése, gondozása és rehabilitációja az adott diagnosztikus és terápiás háttér mellett, szakorvoshoz történő irányítása a betegség megállapítása, kezelési terv készítése vagy terápiás ellátás céljából, gyógykezelése, házi ápolása és rehabilitációja a kezelőorvos által javasolt terápiás terv alapján és szükség esetén a beteg otthonában történő ellátása, illetőleg a beteg otthonában végzendő szakorvosi konzílium kérése. 42 Az egészségügyről szóló törvény az alapellátásról szóló fejezetben nem említi a fogorvosi ellátást. A helyi önkormányzat feladata az alapellátás megszervezése, ennek körében háziorvosi és fogorvosi alapellátás biztosítása, emellett még védőnő, ügyeleti ellátás, iskola-egészségügyi ellátásról való gondoskodás is. Meghatározza a megelőző ellátások fogalmát és azt, hogy ebben szerepet kell vállalnia a fogászatnak is, de ezen túlmenően a törvény csak a nyilvántartásba vételével kapcsolatosan foglalkozik a fogorvossal. A praxis Létrehozatalára vonatkozó szabályok rövid ismertetése Háziorvosi tevékenység kamarai tagsági jogviszonyban, felelősségbiztosítással és működési engedély birtokában végezhető, amelyet az illetékes kormányhivatal népegészségügyi hivatala ad ki. A háziorvosi tevékenység tartalmi előírásait, személyi-és tárgyi feltételeit jogszabályok határozzák meg. Magyarországon háziorvosi tevékenységet közalkalmazotti jogviszonyban vagy egyéni, ill. társas vállalkozási formában lehet folytatni. 43 A háziorvosi, fogorvosi tevékenység végzését számos jogszabály formálja keretbe 44, amelyek egyes kérdésekben túlszabályozottak. A működés megkezdéséhez, ill. 41 1997. évi CLIV. törvény 88. (1) 42 Ld.38. (88. (2) a)-c) 43 A 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet alapján 44 Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, a 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény végrehajtásáról, a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól, a 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről, a 2000. évi II. törvény az önálló orvosi tevékenységről, a 313/2011. (XII. 23.) Korm. rendelet az önálló orvosi tevékenységről szóló 2000. II. évi törvény végrehajtásáról, a 47/2004. (V. 11.) EszCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 13-16. 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról, a 11/2011. (III. 30.) NEFMI rendelet az indikátorok számítási módjáról a háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékeléséről és az orvosok gyógyszerrendelése 19

folytatásához az utóbbi években készült információs segítség 45, amely az orvosoknak a köz-finanszírozott ellátásba való bekapcsolódás előnyeit taglalja. Az önálló orvosi tevékenységről 46 szóló Öotv. 47 révén megszületett a házi orvoslás funkcionális privatizációja. A törvény meghatározza az önálló orvosi tevékenység és a működtetési jog fogalmát. A működtetési jog, más néven praxis jog, olyan személyhez kapcsolódó, vagyoni értékű jog, amely elidegeníthető, de bérbe, haszonbérbe nem adható, gyakorlásának joga át nem engedhető. A praxisjog alapján végezhető önálló orvosi tevékenység csak a települési önkormányzat által - rendeletben - meghatározott háziorvosi körzetben folytatható. A kijelölt körzet a település adottságaitól függően kiterjedhet az egész település(ek)re vagy egy vagy több településrészére. A praxisjoggal rendelkező háziorvos és az adott praxisjoggal érintett települési önkormányzat közötti feladat-ellátási szerződés jön létre. Minimumfeltételek 48 Az ellátórendszer szereplői egymástól eltérő kompetenciával és elvárás rendszerrel (minimumfeltételekkel) rendelkeznek. A minimumfeltételek olyan tárgyi és személyi struktúrára vonatkozó feltételek, amelyek biztosítják az egészségügyi szolgáltatás megfelelő minőségét, eredményességét, folyamatosságát és hatékonyságát, különös tekintettel a résztvevők biztonságára és jogaira. Az egyes szakmákra vonatkozó minimumfeltételeket ellátási szintenként az illetékes szakmai kollégiumok dolgozzák ki és az Egészségügyi Minisztérium hagyja jóvá, illetve adja ki. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételek meglétét, betartását az egészségügyi hatóságok ellenőrzik. 49 értékelésének egyes szabályairól, a 216/2011. (X. 19.) Korm. rendelet a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi alapellátási vállalkozások támogatásáról, a 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről és a 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról. 45 Az OEP szakmai honlapján a háziorvosi praxis működtetésének elkezdéséhez kedvcsináló összeállítást készített, melyben a háziorvosnak járó finanszírozási elemeket hangsúlyozza. Gyakran ismételt kérdések leendő és gyakorló háziorvosok részére. http://www.oep.hu/data/cms1003074/haziorvosi_gy.i.k.pdf 46 önálló orvosi tevékenység: a területi ellátási kötelezettség körében az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény szerint a háziorvos, a házi gyermekorvos, a fogorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos) által nyújtott egészségügyi ellátás. 47 Önálló orvosi tevékenységről szóló 2000. évi II. törvény, melynek részletszabályozását 18/2000. (II. 25.) Kormány rendelet biztosítja 48 1/2012. (V. 31.) EMMI rendelet (Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet és az egészségügyi szolgáltatók és működési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékről szóló 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet módosításáról 49 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet 20