Szinuszitiszek, endoszkópos melléküreg-sebészet (ESS) Fent Zoltán Semmelweis Egyetem ÁOK Fül-orr-gégészeti, Fej-nyaksebészeti Klinika Melléküreg-gyulladások felosztása akut - 4 hétnél rövidebb szubakut - 4-12 hét krónikus - 12 héten túl fennálló panaszok recidív, akut - évente 2-4 akut epizód, közte tünetmentes időszakok gyógyszeres terápiára jól reagál helyes elnevezés: rhinosinusitis (RS) rendszerint rhinitis előzi meg (gyermekek rhinitisét 10%-ban követi sinusitis) sinusitis rhinitis nélkül ritka (kivétel a dentogén ok) egységes légutak (unified airway)! 1
Patomechanizmus, etiológia az orrmelléküregekbe bejutó kórokozók által kiváltott gyulladás nyálkahártya-duzzanatot (ödéma) váladékképződést szubmukózusan gyulladásos sejtek felszaporodását okozza következményes melléküreg-kivezető nyílás szűkület, -lezáródás Kiváltó tényezők felső légúti infekció dentogén ok hematogén szóródás direkt sérülés Ostiomeatalis egység nyáktranszport (ép viszonyok) 2
Rizikófaktorok, prediszponáló tényezők rhinitisek (rhinitis allergica, rhinitis medicamentosa...) orrsövényferdülés orrkagyló-hipertrófia, bullózus kp. orrkagyló adenoid vegetáció ostiomeatalis egység anatómiai variációi idegentest choanális atrézia cisztás fibrózis, primer ciliáris diszkinézis atópiás megbetegedések irritáló tényezők (légszennyezettség, dohányfüst...) közösségbe járó gyermek Akut vírusos rhinosinusitis (AVRS) Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS) közönséges vírusos rhinitis kapcsán alakul ki a tünetek enyhék 7-10 napon belül regresszió a tünetek 5-7 nap után erősödnek vagy 10 napon belül sem szűnnek meg teljes gyógyulás 12 héten belül 3
ARS - tünetek elsődleges tünetek arcfájdalom, nyomás-, feszülésérzés az arcon gátolt orrlégzés orrfolyás (gennyes orrfolyás), orrgarati váladékcsorgás szagláscsökkenés másodlagos tünetek fejfájás láz rossz lehelet fáradékonyság, fáradtság fogfájdalom köhögés fülfájdalom, feszítés, tömöttség a fülben ARS - diagnózis anamnézis, klinikai kép 2 v. több elsődleges-, ill. 1 elsődleges és legalább 2 másodlagos tünet képalkotó eljárások A klasszikus átnézeti orrmelléküreg-röntgen felvételek sem diagnosztikai céllal, sem pedig a kezelés követése céljából NEM elég érzékenyek, ezért NEM indokoltak CT szakorvosi kompetencia, akut esetben szövődmény gyanújakor MR szövődménygyanú, neoplázia gyanúja a radiológiai lelet ÖNMAGÁBAN nem diagnosztikai értékű orrendoszkópia (kp. orrjárat nyh. duzzanat, ödéma, váladékcsorgás) laborvizsgálatok (CRP, We) nem specifikus, nem feltétlenül kóros, inkább a gyógyulási folyamat utánkövetésére alkalmas tenyésztés két egyenértékű módszer endoszkóppal asszisztált mintavétel a kp. orrjáratból sinus maxillaris aspirátum X 4
Akut rhinosinusitis leggyakoribb kórokozók Magyarországon Vírusok (Rhinovirus, RSV...) Leggyakoribb bakteriális kórokozók: Streptococcus pneumoniae 20-41 % Haemophilus influenzae 6-50 % Moraxella catarrhalis 2-15 % Streptococcus pyogenes 1-8 % Staphylococcus aureus 1-8 % Anaerobok (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides) 0-10% Gram-negatív pálcák 0-24 % A pneumococcus vakcina használata a fenti arányokat módosítani fogja. A kórokozók megoszlása függ a földrajzi helyzettől. proptózis chemózis ödéma fájdalmas szemmozgások pupilla dilatáció (visus csökkenés) Orbita cellulitisz 5
Szubperiosztális tályog proptózis, chemózis kifejezett bulbus infero-laterálisan diszlokált szemmozgás-korlátozottság visus csökkent Orbitatályog súlyos proptózis és chemosis rendszerint mérsékeltebb bulbus diszlokáció oftalmoplégia jelentős visusromlás/amaurózis 6
Orbitatályog műtéti megoldása Dentogén eredetű cellulitis faciei következményes akut arcüreggyulladással 7
Krónikus rhinosinusitis (CRS) Az elsődleges és másodlagos tünetek szabálytalan kombinációja A tünetek, panaszok 12 hétnél tovább perzisztálnak, fluktuáló jellegűek. gennyes váladékcsorgás orrdugulás állandó köhögés (sinobronchitis) orrendoszkópia! OMÜ CT (NEM MR!) relatíve tünetmentes időszakban allergológia pulmonológia gasztoenterológia Etiológia, patogenezis, megjelenési formái multifaktoriális kórkép Az infundibulum szűkülete, elzáródása A baktériumok jelenléte - szemben az ABRS-sel következmény, kísérőjelenség, nem közvetlenül oki tényező antibiotikus kezelést követően újra megjelennek jellemző törzsek anaerobok S. aureus coag. neg. Staphylococcus G neg. kórokozók S. pneumoniae Kóros immunológiai reakciók: Ag által kiváltott nyálkahártya-gyulladás (NP) Staph. aureus enterotoxinok allergiás-gombás sinusitis (AFS) Két fő forma, mely immunológiai szempontból (citokinek, gyulladásos mediátorok) jelentősen eltér CRSNP+ CRSNP- Immunológiai kórképnek tekintendő 8
Endoszkópos diagnosztika Endoszkópok jellemzői átmérő hossz nézőirány tárgyszög Műtétek Külső melléküreg-műtétek jelentősen beszűkült indikációs kör arcüreg Lothrop-műtét Luc-Caldwell homloküreg Jansen-Ritter Killian Riedel Endonazális műtétek Polyp-rosta műtét Mikroszkópos ethmoidectomia FESS (Funkcionális Endoszkópos Melléküreg Sebészet) Megfelelő indikáció! 9
FESS Funkciómegtartó endoszkópos műtéti eljárás, melynek célja az orrmelléküregek ventillációjának helyreállítása (ostiomeatalis egység) a krónikus rinoszinuszitiszek ma korszerű műtéti megoldása Ónodi Adolf (Budapest) E.Zuckerkandl (Utrecht, Graz) E.Wigand (Erlangen) W.Messerklinger (Graz) H.Stammberger (Graz) 10
A műtéti indikáció műtét előtti teendők Részletes anamnézis Fizikális vizsgálat diagnosztikus orrendoszkópia Allergológia szükség esetén Pulmonológia (légutak egysége) Gasztroenterológia (GERD) Képalkotó eljárások cone beam CT coronalis síkú natív arckoponya CT axialis síkú natív arckoponya CT coronalis és sagittalis rekonstrukcióval kontrasztanyagos MR tumor esetén! Arckoponya CT leletek értékelése 11
A szöveges CT lelet sok esetben patológiásnak ír le ártalmatlan, átmenetileg fennálló elváltozásokat: retenciós folyadék nyálkahártya-megvastagodás ciszták, stb. Ezeket mindig össze kell vetni a beteg anamnézisével panaszaival, illetve az endoszkópos képpel Arcüregi ciszták Legtöbbször dentogén, radicularis ciszta Lehet akut arcüreggyulladás maradványa is Gyakran tünetmentes Teendőt csak panaszok esetén igényel Elsőként fogászati vizsgálat, szanáció 12
Septum nasi az esetleges septumdeviatio akadályozza-e az endoszkóp, illetve az eszközök használatát? szükséges-e septumműtét? Középső orrkagyló 13
Ethmoid tető szimmetrikus? csontos határok folytonossága a. ethmoidalis ant. identifikálható? a. carotis interna Intersphenoidalis septum az ACI csontos fala mentén ered Csonthiány az ACI lefutása mentén 14
2013.10.16. n. opticus Kéziműszerek 15
Shaver (microdebrider) I. Shaver (microdebrider) II. könnyen megtanulható a használata elkerülhető az egészséges nyálkahártya roncsolódása csökken a vérzés és a hegképződés a szövetek pontos, precíz eltávolítását teszi lehetővé csökken a synechia-képződés kevesebb a komplikáció gyorsabb a gyógyulás csökken a műtéti idő 16
A műtét menete Érzéstelenítés 17
Processus uncinatus elvétele Bulla ethmoidalis megnyitása 18
Arcüregi szájadék - basalis lamella Recessus frontalis 19
FESS-műtétek gyermekkorban Sajátosságok melléküreg-rendszer fejlődési üteme CT felvételek szinte sosem negatívak 8 éves kor alatt sok fals pozítív elváltozás CT szigorú indikációval készüljön szövődménygyanú (orbita, intracranium) ATB kezelésre nem javuló lázas állapot 20
Mielőtt melléküreg-műtétet indikálnánk Melléküreg-panaszok esetleges kiváltó okai adenoid vegetatio??? choanalis atresia allergia immunhiányos állapot asthma bronchiale GERD cisztás fibrózis primer ciliáris diszkinézia dohányzó környezet Adenotomia vs. FESS Adenoid hyperplázia mechanikus obstrukció kórokozók rezervoárja FESS-műtét nem befolyásolja az arckoponya fejlődését Helyes indikáció!!! 21
Navigációs rendszer a melléküregsebészetben az orbita és a koponyaalap közelsége elengedhetetlenné teszi, hogy a használt eszközök pontos helyzetével FOLYAMATOSAN tisztában legyünk. GE InstraTrak 3500 plus elektromágneses elv 22
Szívók Különböző alakú-, hajlásszögű- és hosszúságú szívók, melyekből egyszerre 2 csatlakoztatható A műtét során a szívó végének pozícióját látjuk Rhinobasis polyp eltávolítás 23
Ónodi-sejt Iköböl-pyokele I. 24
Iköböl-pyokele II. Iköböl-pyokele III. 25
A navigációs rendszer használata előnyös: többszöri revíziók esetén, ahol az anatómiai tájékozódási pontok hiányoznak, homloküreg, iköböl anatómiai variációinál, arc- állcsontfejlődési rendellenességek, atréziák műtéti megoldása során, valamint oktatási, dokumentációs eszközként. Szövődmények 26
Szövődmények Minor komplikációk synechiák enyhébb vérzések ductus nasolacrimalis sérülése m.rectus med. sérülése átmeneti kettőslátás lamina papyracea sérülése orbita emphysema szaglásvesztés Major komplikációk vérzés a. ethmoidalis anterior és posterior a. sphenoplalatina a. carotis interna (a.maxillaris interna) durasérülés - liquorfistula n. opticus sérülése orbitatartalom sérülése, retrobulbaris hematoma a. sphenopalatina sérülés 27
Durasérülés predilekciós helyei Liquorrhoea diagnosztikája Legalább 0.5ml folyadék szükséges Emelkedett béta-2 transzferrin szint (88%spec.) beta trace protein gyorsteszt (liquorkoncentráció 35x-öse a plazmáénak) intrathecalis fluoreszcein + orrendoszkópia MR-ciszternográfia, CT-ciszternográfia CT (HR, legalább 3mm-es szeletek) MRI (meningo- encephalokele gyanúja esetén) 28
Endoszkópos zárás Legtöbb iatrogén sérülés endoszkópos módszerrel megoldható (>90%) Műtét közben észlelt sérülés primer zárása, a műtét abbahagyása A záráshoz használatos anyagok (fibrinragasztó) porc és mucoperichondrium középső orrkagyló mucosa m. temporalis fascia-izom fülkagyló-porc hasfali zsírszövet Techikák overlay underlay obliteráció Posztoperatív időszak liquorfisztula-zárás esetén Ágynyugalom Vér-agy gáton átjutó iv. ATB ICP-csökkentés (Mannisol) Székletlazítók Szoros endoszkópos kontroll a detamponálást követően 29
Az endoszkópos melléküregműtétek utókezelése A műtét a kezelés fele. Betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozat A műtét rövid leírása közérthető formában A közvetlen posztoperatív időszakban várható jelenségek tipikus, gyakori jelenségek ritkán előforduló jelenségek extrém ritkán előforduló szövődmények Hazabocsájtást követően betartandó szabályok 30
Tamponok Nem mindig szükséges ha igen, csak a legkisebb, még elégséges mértékben vioformos géztampon - csillószőr-károsító PVA (Merocel) hyaluronsav (Merogel) karboxymetil-cellulóz (Sinu-Foam) HA+CMC (Seprapack) Thrombin gél (SurgiFlo) Összenövések esélye csökken a korszerű(bb) anyagok használatával Lokális szteroidok műtéti előkezelés része rekurráló- vagy kiterjedt orrpolipozitás eltávolítása után csak a műtéti üreg áthámosodásának megindulását követően javasolt amennyiben nincs recidíva, néhány hónap múlva el lehet hagyni 31
Fontos a reziduális elváltozások minél korábbi felismerése és lokális kezelése, ezzel az újabb műtét bizonyos esetekben elkerülhető Határterületek liquorfisztula zárása choanalis atresia műtéti megoldása DCR orbita dekompresszió n.opticus dekompresszió daganatok arckoponya traumák hipofízis-sebészet 32
Choanalis atresia Orr- és melléküreg-daganatok Epidemiológia: bizonyos malignus daganatok esetén keményfa, nikkel, ipari gázok expozíciója dohányzással nincs kimutatható összefüggés Multimodális terápia Minimálinvazív eljárások, orbitamegőrzés előtérben Képalkotó eljárások CT csontdestrukció periorbita érintettsége kevésbé észlelhető MRI (Gadolínium) 94-98%-ban korrelál a műtéti lelettel 33
Orr-és melléküreg-daganatok Benignus elváltozások haemangioma papillomák vestibularis Schneider (egyik alcsoportja az invertált papilloma, malignizálódás kb. 10%) osteoma fibrózus diszplázia neurogén tumorok Malignus tomorok laphámrák adenoid cysticus carcinoma mucoepidermoid carcinoma adenocarcinoma hemangiopericytoma melanoma olf. neuroblastoma sarcoma, fibrosarcoma, chondrosarcoma, rhabdomyosarcoma lymphoma metasztázisok szinonazális differenciálatlan carcinoma fentzoltan@gmail.com 34