WHO ORSZÁGJELENTÉS MENTAL HEALTH 2001, MAGYARORSZÁG Major depresszió élettartam előfordul fordulása 18-65 éves populáci cióban - 15,1% A DEPRESSZIÓ HÁTTERE, TÜNETEI ÉS TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEI Affektiv és s szorongásos sos zavarok gyakorisága ga az alapellátásában - 15% NÉHÁNY NY ELŐZETES MEGJEGYZÉS Magyarországon gon a depresszió valamely formája a lakosság legalább egytizedét érinti Elkülönitend nitendő a társadalmi rossz közérzettk rzettől A depressziós s zavarok antidepressziv szerekkel és s pszichoterápi piával gyógyithat gyithatók A betegség g létezl tezését t a társadalom t nagy része r nem fogadja el ( kort( kortünet, jellemgyenge- ség moralizálás, ) Gyógyszerszed gyszerszedésselssel kapcsolatos ellenérz rzések A pszichiáterhez kötődők negativ képzettársitás Az életminőséget alapvetően en befolyásol soló DEPRESSZIÓS S tünetekt Hangulat - viselkedésünket, tudatunkat tartósan befolyásol soló érzelmi állapot - zavara, széls lső állapota lehangoltság, érdeklődés s elvesztése, se, örömtelenség, Kognitív tünetek felfogás, figyelem, koncentráci ció,, memória, gondolkodás s zavarai, negatív v kognitív v sémáks Vegetatív tünetek alvás, étvágyzavar,, súlyvs lyváltozás, emészt sztés-ürítés zavara, szexuális zavarok Szociális - interperszonális problémák, romló teljesitmény A DEPRESSZIÓ NEMCSAK BETEGSÉG? A depresszió fogalma többrt bbrétegű: betegséget, get, lelki alkatot és s egy sajátos világl glátást is jelent. A depresszió kultúrt rtörténete évezre- dekre megy vissza. Mai felfogásunk szerint a klinikai depresszió hátteréban az agyi neurotranszmitterek zavara és s bizonyos pszichológiai jegyek együttesen felelnek. A DEPRESSZIÓS ÉLETÉRZÉS A depresszió vagy régi r nevén melankólia lia része kultúrának is,, a művészeteknek, a filozófi fiának. Filozófiai forrásokra támaszkodva t azt mondhatjuk, hogy a depresszió az életminőség g ellentettje,, negatív életminőség. A depressziós s szenvedésének nek forrása a negatív önmeghatározás 1
Depressziogén kultúra Anomiás társadalom, felemás individuáci ció Mélyülő szakadék k az elvileg elérhet rhető célok és s a reális életlehetőségek köztk Értékzavar, heterogén n válaszkv laszkészségű kultúra A tömegkommunikt megkommunikáció sajátos üzenetei Védelmet nyujtó szociális közössk sségek és kötelékek gyengülése? Öregek helyzete, halál, l, gyász, spiritualitás Háttértényezők Genetikai polimorfizmusok, következmk vetkezményes génexpresszió változások Prediszpozició, vulnerabilitás Neurokémiai modellek, monoamin diszregul. Életesemények, korai trauma, stress Kognitiv modellek, diszfunkcionális sémák, tanult tehetetlenség Pszichodinamikus teóri riák Szociális tényezt nyezők, szociális támasz t v. izoláci ció Genetikai prediszpozició depresszióban Családi halmozódás Major depressziós s ikrek konkordancia monozigótákn knál 50-90% dizigótákn knál 16-35% Bipoláris zavarnál l magasabb Génpolimorfizmusok 5HT transzporter, receptor gének, g TPH, MAO génekg 5HT RECEPTOR ÉS S HPA TENGELY REGULÁCI CIÓ HPA TENGELY HIPERAKTIVITÁS KRÓNIKUS STRESSZ, MAGAS STEROID SZINT SPEC. 5HT RECEPTOROK VÁLTOZV LTOZÁSA - (corticális 5HT2 száma nő) n - (hippocampus 5HT1 A,B száma csökken) ANTIDEPRESSZÍV V TERÁPIA LEHETSÉGES HOGY MEGELŐZHETI VISSZAFORDÍTHATJA EZEKET A VÁLTOZV LTOZÁSOKAT (Fawcett( Fawcett,, 1999) Integrativ patogenetikus modell Korai veszteség Öröklés Genetika Affektiv temperamentum Limbikus diszfunkció depressziv epizód Nem Stresszor 2
Stress-diatezis depresszió modell A korai traumák maradandó CRH + noradrenerg hiperaktivitást (hiperreszponzivitást)) okozhatnak Ez maradandóan an károsithatja a hippocampus sejteket igy csökkenti a feed-back kontroll lehetőségét, t, átalakitva a HPA válaszkv laszkészséget Igy minor stresszorok is maximális/elh lis/elhúzódó CRH, ACTH és kortizol válaszokat provokálhatnak Ez ismételt expoziciókkal egyre kifejezettebb (long term potentiation) Idővel a NA és s 5HTT receptorok megváltoznak és megjelennek a szorongásos/ sos/depressziós tünetek A depressziós s kognitív v rendszer PATHOMECHANIZMUS VIZSGÁLATAI A neurotranszmisszió eltérései, diszreguláci ció elsősorban sorban a NA, serotonin rendszer Idegrendszeri képalkotó eljáráson alapuló tanulmányok nyok CT, MRI, PET vizsgálatok Neurofiziológiai eltérések EEG, csökk kk.. REM latencia,, nőtt n REM sűrűségs A neuroendokrin müködés eltérései HPA tengely, cortisol szint és s termelődés ritmusa, DST, TRH-TSH TSH teszt A depresszió tünetei (DSM-IV) 1. lehangoltság 2. feltűnően csökkent érdeklődés, örömtelenség 3. jelentős testsúlyváltozás (fogyás, néha hízás) 4. Alvászavar (insomnia, néha hipersomnia) 5. pszichomotoros retardáció vagy agitáció 6. fáradtság, anergia, gyengeség 7. érdektelenség érzése, indokolatlan bűntudat 8. koncentrációzavar, feledékenység 9. halállal foglalkozás, szuicid fantázia vagy terv A depressziós s karakter lényegl nyegét t az informá- ciófelv felvétel és s feldolgozás sajátoss tosságaiban ragadhatjuk meg A depressziós s egyén n az informáci ciókat negatív v irányban torzítja tja.. Nagyobb valósz színűséggel vesz fel negatív érték-mozzanatokat tartalmazó jeleket, és s választ v ilyen viselkedési si alternatívákat. Az egyén n sajátosan torzult képet k alkot önmagáról, másokrm sokról, a világr gról és s a jövőről j l is (kognitiv tetrad) Korai trauma, családi, szoc.zavar alapja lehet a kognitiv sérülékenységnek/ gnek/depressziv karakter 1) Testi (vegetatív) v) tünetekt netek: alvászavar, fáradt- ság, étvágyzavar (csökken kkenés s vagy ritkábban növek- vés), fogyás s (vagy hízás) h szexualis vágy csökken kkené- se Ezen kívül k l számos testi tünet t fordulhat elő, 2) Magatartási tünetekt netek,, amelyek a környezet k számára a legkorábbi figyelmeztető jelek: lehangolt ság,, koncentráci ciózavar, döntd ntésképtelenség, aktivitás- csökken kkenés, munkaképtelens ptelenség, visszahúzódás, s, meglassulása, sa, görnyedt g testtartás, s, sajátos arckifejezés, öngyilkossági gi kijelentések, esetleg kísérlet Jellemző a betegre az örömképesség és s a humorérz rzék k elvesztése. se. 3) Szubjektív, lelki tünetekt netek: szomorúság, kedvetlenség, szorongás, s, aggodalom, reménytelen nytelenség, önleértékelés, bűntudat, b ellenségess gesség-érzés, halálv lvágy, öngyilkossági gi fantázi ziák 3
A DEPRESSZIÓ ELŐFORDULÁSA A depresszió gyakori állapot, az USA-ban adott időpontban 5 millió nőt és 2,5 millió férfit (a női/ férfi lakosság 4 ill. 2%-a ) érint. A fel nem ismert, kezeletlen depresszió fő kockázata az öngyilkosság. Az egyénre és családjára kifejtett hatásain túl a depresszió megterheli az egészségügyi ellátást és jelentős költségeket ró a betegek re illetve a biztosítókra. A depresszió incidenciáját az orvoshoz forduló betegek esetében a különböző becslések 10 és 30% közé teszik. Major depressziós s epizód d lefolyása 50% esély hogy egy második m depressziv epizod követi az elsőt 80 90% esély hogy egy harmadik depressziv epizod következik Nemi különbsk nbségek a depresszió tüneteiben Típusos (klasszikus) depressziós tünetek Nem típusos depr. tünetek Major depressziv zavar rekurrenssé, kronikussá válhat Depr. hangulat, anhedónia, alvászavar szorongás nők irritábilitás, agresszió, alkohol, drog, stb. férfiak Sylvia Plath... Utolsó költeményeiből úgy tűnik, mintha egy mélyebb, erőszakosabb én vette volna át a hatalmat; verseiben a halál kegyetlen fizikai vonzerőt nyer és a lelki fájdalom szinte tapinthatóvá válik. Plath 1963 február 11-én gázzal véget vetett az életének. Harminc éves volt... A major depresszió és s a bipoláris betegség prevalenciája a populáci cióban Élettartam 1 éves 1 hónaposh Prev.(%) prev.. (%) prev.. (%) Nemzetközi zi adatok Bipol. bet.. 2-52 5 0,5-1,5 0,3-0,6 0,6 MAJOR DEPR. 14-18 18 6-106 1,5-3,0 Bill Gilson Életrajz c. írásából Hazai adatok Bipol. bet. 5,1 1,0 0,5 MAJOR DEPR. 15,1 7,1 2,6 Szádóczky et al., 2000 4
A fel nem ismert, kezeletlen depresszió fő kockázata az öngyilkosság A nők n k közt k világszerte a szuicid kisérlet gyakoribb (de pl. Kinában - 1.3 milliárd lakos - több a női n i befejezett öngyilkosság, g, mint a férfiszuicidium) női/férfi befejezett szuicid arány: 1 : 3 a depressziók k arány nyát a szakirodalom szerint öngyilkosságban gban 50-80%, kisérletekben 30-50 50% Standard. Mortalitás /100 000 70 60 50 40 30 20 10 0 Szuicidium mortalitás 0-65 éves korosztályban Európában, férfi és nöi csoportban 1 97 0 1 97 2 1 97 4 1 97 6 1 97 8 1 98 0 1 98 2 1 98 4 1 98 6 1 98 8 1 99 0 1 99 2 1 99 4 1 99 6 1 99 8 Ausztria Finnország Magyarország Irország Norvégia Svédország EU átlag Közép-Kelet EU Scand.átlag 1 97 1 1 97 3 1 97 5 1 97 7 1 97 9 1 98 1 1 98 3 1 98 5 1 98 7 1 98 9 1 99 1 1 99 3 1 99 5 1 99 7 Source: WHO HFA data, 2000. jan Depresszió - életkori sajáts tságok a depressziós epizód tüneteinek életkori sajáts tságai: csecsemőkor korban apátia tia, alvászavar óvodáskorban pszichoszomatikus tünetek, enurézis iskolás korban teljesítm tményzavar, viselkedés- zavar serdülőkor korban szomorúság, szuicid gondolatok, a felnőttkorra jellemző kép időskorban gyakran larvalt v. pseudodementia anhedonia, testi betegséghez ghez társul, alvászavar A DEPRESSZIÓ KEZELÉSÉNEK SAJÁTOSS TOSSÁGAI Gyógyszer és pszichoterápia kombináció, főleg ha a szer adása kockázatos Antidepressziv szer, a választás sajátos szempontjai, augmentáció Pszichoedukáció szerepe Mindig támogató, szupportiv problémakezelés, ill. adott esetben célzottan pszichoterápia (kognitiv, dinamikus, családterápia ) indikált Szükség szerint anxiolitikum, alvásjavitás AFFEKTIV TÜNETEK, T komorbid SZORONGÁSOS SOS ZAVAROK KEZELÉSE Anxiolitikumok nagypotenciálú benzodiazepinek (alprazolam, clonazepam) ) /barbiturat/ barbiturat, Andaxin,, nem korszerű) alacsony dózis d - óvatos emelés-cs csökkentés, addikció rizikó Antidepressziv szerek - SSRI, SNRI, RIMA, egyéb dual action szerek, stb,, néha n kombinálhat lhatóak ak is Altatók modern, nem benzodiazepin szerek (zopiclone( zopiclone, zolpidem) lehetőség g szerint Pszichotikus tünetek t esetén - antipszichotikumok elsősorban sorban atípusos szerek kis dózisban d igy kevés mellékhat khatás s (D2 szelektiv tiapridal, risperidon, quetiapin) agitatio,, agresszivitás s esetén carbamazepin, valproat Terápi piás s feladatok összegzésese A Pszichiátriai esetmenedzselés. B Akut terápia és spec.vonatkozások sok Depressziv epizód, rekurrens, pszichotikus szintű, bipolaris II Komorbiditás, addikció, szuicid veszély C Fenntartó kezelés subtreshold tünetek, relapsus kockázat, pszichoszoc.terápia pia, önsegités 5
Régi - új antidepressziv, augmentáló hangulat-stabiliz stabilizáló szerek, atipusos antipszichotikumok egyéb b terápiaform piaformák TCA, SSRI, SNRI, NaSSa,, MAOI, buproprion, stb, ill. thyroid hormon, verapamil, stb Litium, carbamazepin, valproat, lamotrigin anxiolitikum atipusos antipszichotikumok fényterápia, alvásmegvon smegvonás, s, ECT Nehézs zségek a depresszió kezelésében Férfiak NőkN Disszimuláci ció (tünetek bagatellizálása) ++ ± Előítéletek letek ++ ± Compliance + ++ Rejtett alkoholizmus ++ + Nyitottság, őszinteség g a terápi piában + ++ Életesemények hatása (?) + ++ AD szerválaszt lasztás s szempontjai Anamnézisben korábbi szer hatásoss sossága vagy családban ugyanez Atypusos,, MAOI szer célszerc lszerű Mellékhat khatás s profil szerint Depressziós bipoláris + lithium Pszichotikus depr. - + antipszichotikum Hatásmechanizmusok Monoamin transporterek? Receptor down reguláci ció? Intracelláris ris signal transdukció cascade? specifikus target gén ANTIDEPRESSZÍV V SZEREK - SSRI Szelektív szerotonin reuptake inhibitorok (SSRI) fluoxetine (Prozac, stb) fluvoxamine (Fevarin) paroxetin (Seroxat) citalopram (Seropram) sertraline (Zoloft) Szintén n a szerotonerg rendszeren keresztül hat - a reuptake fokozásával tianeptine (Coaxil) EGYÉB B ANTIDEPRESSZÍV V SZEREK Klasszikus tri-és tetraciklusos szerek, clomipra- min-anafranil Anafranil, maprotilin-ludiomil Ludiomil, imipramin) Reverzibilis MAO-A A inhibitor (RIMA) moclobemide- Aurorix, hatás s a szerotonerg ill. noradrenerg rendszeren keresztül Dual action NaSSa stb 5HT, NA szelektiv venlafaxin (Efectin), mirtazapin (Remeron) SNRI -szelektiv NA reuptake gátló reboxetin (Edronax) Szelektiv NA és Da reuptake gátló buproprion Wellbutrin) Augmentáci ció,, hatásgyenges sgyengeség Ha max.. dózis d 4 hét h plazma szint! Líthium (0.6 0.8mE/l) Liothyronin 25 50µg/die 2 hét h t T 3 L-tryptophan serotoninin precursor Ha hatástalans stalanság. Alacsony dózis, d túl t l rövid r idő Plazma szint, felszivódás,, kombináci ciók, váltás TCA -MAOI v. SSRI SSRI - SNRI, NaSSa, buproprion... Min. 6 hónap h fenntartó vagy előző ciklus 6
Pszichoterápi piák Dinamikus - veszteségek, korai kapcsolati zavar, kapcs.. konfliktusok Kognitiv - tanulás, percepció, kognitiv sémák, torzitások korrekciója Interperszonális - családter dterápia, szoc. készségek, kommunkáci ció, coping Szupportiv terápia Krizis, krizis intervenció individiuális vs csoportterápi piák AMIT MEG KELL TENNI ELFOGADNI A PÁCIENST P OLYANNAK, AMiLYEN - A BETEGSÉGÉVEL EGYÜTT HANGSÚLYOZNI, A PROGNÓZIS KEDVEZŐ (HELYETTES REMÉNY) TEHERMENTESITÉS ISMERTETNI A JAVASOLT KEZELÉS S TERVÉT - LEHETSÉGES MELLÉKHAT KHATÁSOK TÁJÉKOZTATNI A BETEGSÉG G TERMÉSZET SZETÉRŐL, A VÁRHATÓ,, IDŐSZAKOS HULLÁMZ MZÁSOKRÓL SEGÍTENI RÖVIDTR VIDTÁVÚ TERVEZÉST, ÖSSZEÁLLÍTANI A SEGÍTŐK K LISTÁJÁT AMIT NEM SZABAD MEGTENNI SÜRGETNI A PÁCIENSTP "SZEDJE ÖSSZE MAGÁT, AKARJON, CSAK AKARNIA KELL, TEGYE TÚL T L MAGÁT..." HAGYNI, HOGY FONTOS, STRATÉGIAI DÖNTÉST HOZZON A BETEGSÉGÁLLAPOT BAN AZT ÁLLÍTANI, "MÁR R A GYÓGYUL GYULÁS ÚTJÁN VAN", MIELŐTT VALÓBAN JAVULT VOLNA 7