Kérelem. Súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeinek igénybevételére



Hasonló dokumentumok
Kérelem. Súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeinek igénybevételére

KÉRELEM KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYRE VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

K É R E L E M. Telefonszáma:. Amennyiben rendelkezik személygépkocsival, annak típusa, évjárata:. I.) SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLY

Tájékoztatom a kérelmezőket, hogy a közlekedési támogatás (alap összegben:7000,- Ft) január 1. nappal megszűnik.

Vas Megyei Kormányhivatal

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Hozzájárulok, hogy a támogatás megállapítása esetén a finanszírozó szervezet részére továbbításra kerüljön a telefonszám: IGEN-NEM

Tájékoztató. a gyermekek után járó ellátásokról. Emberi Erőforrások Minisztériuma Központi Ügyfélszolgálati Iroda

TAJ szám: - - Kelt:,...

Kunszentmiklós Város Önkormányzata Képvisel

1. Általános rendelkezések. 2. A rendelet hatálya

E L Ő T E R J E S Z T É S SZEKSZÁRD MEGYEI JOGÚ VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÖZGYŰLÉSÉNEK december 17-i RENDES ÜLÉSÉRE

K É R E L E M SZOCIÁLIS ELLÁTÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Kérem, hogy jelölje X -el melyik ellátásra nyújtja be kérelmét!

Rendszeresen gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem

Kérelem. Súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeinek igénybevételére. Születési neve:. Település irányítószámmal:

ELŐTERJESZTÉS A Képviselő-testület február 24-i ülésére

ÜGYINTÉZÉSI IRÁNYTŰ ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK. A Somogy Megyei Kormányhivatal Kaposvári Járási Hivatalának elérhetőségei:

19/2014. (VI. 24.) sz. rektori utasítás

Szent Lőrinc Gondozóotthon (7634 Pécs, Szentlőrinci út 17. tel.: 72/ )

Közzétételi lista. Győri Kovács Margit Német Nyelvoktató Nemzetiségi Általános Iskola, Alapfokú Művészeti Iskola, Iparművészeti Szakközépiskola

Herend Város Önkormányzata Képviselő-testületének. 6/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete

TÁJÉKOZTATÓ KÖZGYÓGYELLÁTÁSRÓL. Normatív

TUDNIVALÓK. Az egyéni vállalkozói tevékenység megkezdésének bejelentése nyomtatvány-garnitúra kitöltéséhez

A NYOMTATVÁNYT NYOMTATOTT (OLVASHATÓ) BETŰKKEL KÉRJÜK KITÖLTENI!

Emberi Erőforrások Minisztériuma Központi Ügyfélszolgálati Iroda. Tájékoztató

A Kormány 17/2016. (II. 10.) Korm. rendelete a használt lakás vásárlásához, bővítéséhez igényelhető családi otthonteremtési kedvezményről

ELLÁTÁSOK Pénzbeli és természetben i ellátások123 Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény

SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IRÁNTI KÉRELEM

NAGYKÖRÜ KÖZSÉGI ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. (9/2015. (VIII. 17.) önkormányzati rendelettel módosított és egységes szerkezetbe foglalt)

... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph... em.,... ajtó

2011. évi CXCIX. törvény. a közszolgálati tisztviselőkről

Nemzeti Erőforrás Minisztérium Szociális Lakossági és Tájékoztatási Osztály Tájékoztató

ÁTMENETI (SZOCIÁLIS) SEGÉLY IRÁNTI K É R E L E M

8/2012. (II. 21.) NEFMI rendelet. a foglalkozási rehabilitációs szakértıkrıl

Tartalomjegyzék Bevezetés évi III. törvény (Szociális törvény) ellátásai 2. I. szociális rászorultságtól függő pénzbeli ellátások 2.

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

K É R E L E M a közgyógyellátás megállapítására

25/2009. (XI. 13.) SZMM rendelet. az Országos Gyermekvédelmi Szakértői Névjegyzékről és az Országos Szociálpolitikai Szakértői Névjegyzékről

Budapest Főváros XI. Kerület Újbuda Önkormányzata Intézményi felvétel ügyintézés: 1113 Budapest, Zsombolyai utca emelet 103. Telefon:

2003. évi XCII. törvény

Az Anyakönyvi Hivatal a 8454 Nyirád, Szabadság u. 3. szám alatti polgármesteri hivatalban található.

Bejelentett lakóhely változása miatti lakcímigazolvány csere

CSATASZÖG KÖZSÉGI ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 3/2015.(II.25.) önkormányzati rendelete

Családpolitikai Szótár

Emberi Erőforrások Minisztériuma Központi Ügyfélszolgálati Iroda. Családpolitikai Szótár

Súlyos mozgáskorlátozott személyek SZEMÉLYGÉPKOCSI SZERZÉSI ÉS ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELME (Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!

BORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MISKOLCI JÁRÁSI HIVATAL

2003. évi XCII. törvény

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

BUDAPEST KŐBÁNYAI ÖNKORMÁNYZAT

Báta Község Önkormányzat Képviselő-testületének./2013.( ) számú önkormányzati rendelete a szociális ellátások helyi szabályairól

Kérelem. Súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeinek igénybevételére

K É R E L E M. rendkívüli települési támogatás megállapítása iránt. Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely:

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM. 1. számú melléklet a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelethez A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez

KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

Takarékszövetkezeti Munkavállalók Csoportos Kockázati Élet- és Balesetbiztosítása (TKSZMB) Szerződési Feltételei

Városlőd Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2010. (XII. 9.) önkormányzati rendelete a szociális ellátásokról és a szociális igazgatásról

Kérelem a települési rendszeres gyógyszertámogatás megállapítására. I. A kérelmező személyes adatai

K É R E L E M Települési Támogatás Lakhatási támogatáshoz I. A támogatást igénylő személyes adatai

(Átvétel: Szignó: Előzmény: ) Kérelem. aktív korúak ellátásának megállapítására

Gépjármű átírás. A gépjármű tulajdonjogában bekövetkezett változást bármelyik okmányirodában be lehet jelenteni.

328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelet

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

KIMUTATÁS AZ ÖNKORMÁNYZATI TULAJDONÚ LAKÁSOKRÓL

Igénybejelentés az évi LXXXI. törvény, a évi LXXXIV. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján 1

GÉPJÁRMŰ- PÉNZÜGYI LÍZING

E.ON ENERGIASZOLGÁLTATÓ KORLÁTOLT FELELŐSSÉGŰ TÁRSASÁG VILLAMOS ENERGIA EGYETEMES SZOLGÁLTATÓI ÜZLETSZABÁLYZAT

Balatonlelle Város Önkormányzata 6/2015.(II.27.) önkormányzati rendelete a szociális ellátások helyi szabályozásáról

K É R E L E M a krízishelyzetbe került személyek támogatásának megállapításához

K É R E L E M É S N Y I L A T K O Z A T. Családi Otthonteremtési Kedvezmény 1 (CSOK), használt lakás vásárlásához, bővítéséhez

ápolást, gondozást nyújtó idősek otthonába történő felvételhez

Kérelem. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeinek igénybevételére

25515/2015/START PÁLYÁZATI FELHÍVÁS az Elektronikai alkatrészek, érzékelők és mérőváltók beszerzése... tárgyú beszerzéshez

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. 1.) A pályázaton azok az ifjú házaspárok vehetnek részt:

Tájékoztató a Nemzeti Eszközkezelı mőködésérıl

Termékismertető. OTP Jelzálogbank Zrt Bp Nádor utca 21. OTP Bank Nyrt Bp Nádor utca 16.

Emberi Erőforrások Minisztériuma Központi Ügyfélszolgálati Iroda. Tájékoztató. a gyermekek után járó ellátásokról

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Kadarkút Város Önkormányzatának. 20/2009.(IX. 30.) számú. r e n d e l e t e. (Módosításokkal egységes szerkezetben)

Támogatási szerződés családok otthonteremtési kedvezménye támogatás nyújtásáról

Kadarkút Város Önkormányzat Képviselő-testületének 1. 9/2009.(V. 29.) önkormányzati rendelete. (Módosításokkal egységes szerkezetben)

UNION-Útitárs Extra Biztosítási Feltételek

Árvaellátás Baleseti hozzátartozói nyugellátások Öregségi nyugellátás Özvegyi járadék Özvegyi nyugellátás...

/2015. (II.12.) Budapest Főváros XIII. kerületi önkormányzati rendelet

KÉRELEM a gyermekellátásra vonatkozó személyi térítési díj csökkentéséhez /20. tanévre

CSALÁDOK OTTHONTEREMTÉSI KEDVEZMÉNYE / OTTHONTEREMTÉSI KAMATTÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE

Budapest Főváros X. kerület Kőbányai Önkormányzat Alpolgármestere. Javaslat komplex pályázati rendszer kidolgozására kulturális, oktatási területen.

A munkáltató, kifizető összesített igazolása a évi személyi jövedelemadó bevallásához, adónyilatkozat benyújtásához. Adózó adóazonosító jele

Az ügytípus megnevezése: Közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása

A Szlovák Köztársaság Nemzeti Tanácsának. 40/1993. számú törvénye A SZLOVÁK KÖZTÁRSASÁG ÁLLAMPOLGÁRSÁGÁRÓL

VÁLLALKOZÓVÁ VÁLÁS ALAPJAI

GYERMEKVÉDELMI ELLÁTÁSOK

Szabályzat A tanulói tankönyvtámogatás és az iskolai tankönyvellátás rendjéről A Szabályzat hatálya Az iskolai tankönyvellátás rendje legalább

A konstrukciót a PILLÉR Takarékszövetkezet (címe: 6782 Mórahalom, Millenniumi sétány 1. ) (továbbiakban: Hitelintézet) nyújtja

I. FEJEZET BEVEZETŐ RENDELKEZÉSEK. 1. Értelmező rendelkezések 1.

Anyakönyvi ügyek Elérhetőség

Bevallás az építményadóról hasznos alapterület szerinti adózás esetében a Budapest I. kerület Budavári Önkormányzat illetékességi területén

Átírás:

Kérelem Súlyos mozgáskorlátozottak közlekedési kedvezményeinek igénybevételére A kérelmet a lakóhely szerint illetékes Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatalához kell benyújtani A kérelmező (súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személy) neve:. Születési neve:.. TAJ: Anyja neve:. Születési hely és idő :. Családi állapota: hajadon / nőtlen / házas / házastársától külön él / élettárssal él / elvált / özvegy / (A megfelelő választ húzza alá!) Bejelentett lakóhelye: Tel: Bejelentett tartózkodási helye:....tel:. Életvitelszerűen lakóhelyemen VAGY tartózkodási helyemen élek. A kérelmező (súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személy): A kérelem benyújtásának időpontjában - súlyos fogyatékos személy - igen - nem A megfelelő fogyatékosság aláhúzandó - mozgásszervi fogyatékos (e) ( vagy - látási fogyatékos (a) - hallás fogyatékos, (b) - értelmi fogyatékos, (c) - súlyos vagy középsúlyos autista (d) - állapota kromoszóma-rendellenesség miatt súlyos vagy középsúlyosnak minősíthető, és állapota tartós, végleges- önálló életvitelre nem képes, vagy tartós segítségre szorul (h) - halmozottan fogyatékos - 18. év alatti gyermek esetén: A megfelelő betegség aláhúzandó: - mozgásszervi fogyatékos vagy - többszörös és összetett betegségben szenvedő gyermek vagy - vak és gyengénlátó, vagy - súlyos halmozottan fogyatékos, (BNO kód F73), vagy - autista gyermek - A közlekedőképességében súlyosan akadályozott személy, igen - nem (akit a szakértői szerv közlekedőképességében súlyosan akadályozottnak minősít.) A kérelmező (súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személy) : - kereső tevékenységet folytat, igen - nem - tanulói, képzési jogviszonyban áll, igen - nem - 14 éven aluli gyermeket egyedülállóként nevel, vagy igen - nem - honvédelmi kötelezettség teljesítése során, azzal összefüggésben vált súlyos mozgáskorlátozottá. igen - nem (A kérelemhez mellékelni kell a fenti tényeket igazoló iratot lásd.4. o. melléklet szerint) Érvényes vezetői engedéllyel rendelkezik: igen - nem (A megfelelő választ húzza alá!) Vezetői engedélyének száma, típusa, és érvényességi ideje:.

Átalakítási támogatás igénylése esetén: Oldal: 2 / 6 - gépjárművezetői alkalmasságát az átalakítás előírásokkal együtt, szakértői bizottság megállapította-e? - A kérelem benyújtásának időpontjában rendelkezik-e szakértői bizottsági szakvéleménnyel Igen - Nem Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselőjének neve:. A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe:... Súlyos mozgáskorlátozott személyre való tekintettel: Ha vezetői engedéllyel nem rendelkezik a súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő kérelmező, a szállítását vezetői engedéllyel rendelkező hozzátartozója vállalja. ------------------------------------------------ A szállítást vállaló aláírása A szállítást végző személy, neve:.... Születési neve:.. Anyja neve:. Születési hely és idő :. Bejelentett lakóhelye: Tel: Bejelentett tartózkodási helye:..... A kérelem benyújtásának időpontjában fennálló rokoni kapcsolat: (A megfelelő választ húzza alá!) - szülő (örökbefogadó- és nevelőszülő,) házastárs,/közjegyzőnél - élettársi nyilvántartásba bejegyzett élettárs - a kérelem benyújtásának időpontjában legalább egy éve közös háztartásban élő vér szerinti, örökbefogadott és nevelt gyermek, vagy testvér Vezetői engedély száma és érvényességi ideje:. Amennyiben a szállítást nem a felsorolt közeli hozzátartozó vállalja: A szállítást a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló 2005. évi LXXXVIII. törvény szerinti önkéntes jogviszonyban végzi a szállítást: ------------------------------------------------ Szállítást vállaló személy

Oldal: 3 / 6 Súlyos mozgáskorlátozott személy: Az alábbi közlekedési kedvezményeket igénylem: (megfelelőt kérjük aláhúzni) Személygépkocsi szerzési támogatáson belül, (A-D lehetőségek közül, csak az egyiket jelölheti meg) A. Új járműnek minősülő személygépkocsi vásárláshoz (Suzuki ) B. legfeljebb öt éve forgalomba helyezett, használt személygépkocsi vásárlásához C. Három- vagy négykerekű segédmotoros kerékpárnak minősülő, három- vagy négykerekű jármű vásárlásához - kivéve: quad D. Gépi meghajtású kerekesszék vásárlásához Személygépkocsi átalakítási támogatást. - Vezetést megkönnyítő átalakításhoz ( csak ha a kérelmezőnek van jogosítványa) - Szállítást megkönnyítő átalakításhoz (csak ha a kérelmezőnek nincs jogosítványa)..... A súlyos mozgáskorlátozott / Törvényes képviselője és a szállítást vállaló aláírása Egyéb fogyatékossággal élő személy: Az alábbi közlekedési kedvezményeket igénylem: (megfelelőt kérjük aláhúzni) Személygépkocsi szerzési támogatást, A. Új járműnek minősülő személygépkocsi vásárláshoz (Suzuki Swift 1.2 GLX) B. legfeljebb öt éve forgalomba helyezett, használt személygépkocsi vásárlásához Egyéb fogyatékkal elő személy / Törvényes képviselője

Oldal: 4 / 6 I. Nyilatkozat Alulírott, mint súlyosan mozgáskorlátozott / szállítást vállaló személy kijelentem, hogy gépjárművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet, vagy szabálysértési határozat hatálya alatt nem állok... Egyéb fogyatékkal elő személy/ törvényes képviselője vagy.... a szállítást vállaló aláírása II. Nyilatkozat Alulírott, mint szállítást vállaló személy kijelentem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személy kérelmező személygépkocsival történő szállítását vállalom... a szállítást vállaló aláírása III. Nyilatkozat Alulírott, mint súlyosan mozgáskorlátozott személy kijelentem, hogy 14 éven aluli gyermekemet egyedülállóként nevelem. (a súlyos mozgáskorlátozott személy vagy egyéb fogyatékkal elő személy) IV. Nyilatkozat Ezen kérelmet megelőzően saját, vagy más személy rá tekintettel, súlyos mozgáskorlátozottak gépkocsi szerzési / átalakítási támogatásában részesültem (./dátum, mely megyében) - soha nem részesültem (Jelölje meg a megfelelő választ és tüntesse fel az időpontot is!).. Egyéb fogyatékkal elő személy/ törvényes képviselője és.... a szállítást vállaló aláírása V. Nyilatkozat Új járműnek minősülő személygépkocsi, és újnak nem minősülő, de legfeljebb öt éve forgalomba helyezett személygépkocsi vásárlása esetén, a 9. (1) bekezdés a) pontja szerinti (a pályázati eljárás útján kiválasztott, finanszírozási tevékenységgel foglalkozó, a a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény szerinti pénzügyi szolgáltatást nyújtó szervezettel (a továbbiakban: finanszírozó szervezet) kötött kölcsönszerződés keretében) szerződés megkötését vállalom...... Egyéb fogyatékkal elő személy/ törvényes képviselője és a szállítást vállaló aláírása Tudomásul veszem, hogy ha az érvényes vezetői engedély fénymásolatát, a tanulói, képzési jogviszony fennállását igazoló dokumentumot, a tartózkodási engedély másolatát vagy a Fot. szerinti fogyatékossági támogatás megállapításáról szóló hatósági határozatot nem mellékelem a kérelméhez, a hivatal adatszolgáltatási kérelemmel fordul az adatokról nyilvántartást vezető hatósághoz. Alulírott kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok mind a magam, mind családtagjaim, szállítást vállaló személy vonatkozásában a valóságnak megfelelnek. Adataink kezeléséhez hozzájárulok. Kelt:..... Egyéb fogyatékkal elő személy/ törvényes képviselője és a szállítást vállaló aláírása

Oldal: 5 / 6 A kérelem benyújtásának határideje: 2012.szeptember 30. 2013-tól Tárgyév január 1- től március 31. és április 1- től - szeptember 30-ig A kérelmet, a lakóhely szerint illetékes kormányhivatal szociális és gyámhivatalhoz kell benyújtani. Pest Megyei állandó lakóhellyel rendelkező kérelmezők esetén: (Pest megyei Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatal, 1141 Budapest, Komócsy u. 17-19. Posta cím: 1576 Budapest, Pf. 18. A kérelemhez mellékelni kell: - A Súlyos mozgáskorlátozottságot illetve egyéb fogyatékosság tényét igazoló iratokat a. Fot. szerinti fogyatékossági támogatás megállapításáról szóló hatósági határozat, vagy a megállapítás alapjául szolgáló hatályos szakhatósági állásfoglalás, szakvélemény másolatát b. 18 év alatti gyermek esetén - hatályos igazolás másolatát - az 5/2003. (II. 19.) ESzCsM rendelethez 3. számú melléklet, (lásd 6. old. - minta) c. a szakértői szerv által a közlekedőképesség minősítéséről kiadott hatályos szakvélemény másolatát, ( A szakértői szerv, - a 95/2012. (V.15) Korm rendelet alapján, a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal / Budapest Főváros Kormányhivatala Rehabilitációs Szakigazgatási Szerve, Budapest, Thököly u. 82.) A szakértői szerv jogelődjének az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet minősül. d. súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedőképességének minősítését elősegítő, rendelkezésre álló orvosi dokumentációt és egyéb iratokat, ha az a)-c) alpont szerinti iratok nem állnak rendelkezésre, és a 2011.07.02. előtt kiadott Háziorvosi szakvéleménye És: e. a vakok személyi járadékának megállapításáról szóló hatósági határozat vagy a vakok személyi járadékát kérelmező csökkentlátó nyilvántartó lap másolatát f. Ha szükséges: A szakértői szerv által kiadott hadieredetű fogyatkozás fennállását igazoló szakvélemény a szakértői szerv jogelődje az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet - lakcímkártya másolat (mozgáskorlátozott, és a szállítást vállaló személy részéről) - érvényes jogosítvány fénymásolata szükséges - kereső tevékenység folytatását igazoló dokumentumokat, - tanulói, képzési jogviszony fennállását igazoló dokumentumokat, - Önkéntes Szállítást vállaló esetén_ az Önkéntes szerződés fénymásolatát - Vezetést könnyítő átalakítási támogatás esetén segéd berendezés beszerelés esetére (pl: váltó) - a gépjárművezetői alkalmasságot tanúsító szakvéleménynek a fénymásolata (a gépjárművezetői alkalmasságot az átalakítás előírásával a rehabilitációs szakigazgatási szerv, a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal vagy jogelődje az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet - Amennyiben a súlyos mozgáskorlátozott személy nem magyar állampolgár: - a tartózkodási engedély másolatát, - a tartózkodás jogcímét igazoló egyéb iratokat, - a rokoni kapcsolatot igazoló irat másolatát, amennyiben hozzátartozóként válik jogosulttá az ellátásra. Kérjük olvassa el a részletes tájékoztatót is. Letölthető a TÁJÉKOZTATÓ http://www.kormanyhivatal.hu/hu/pest hirdetmények -ról.

Oldal: 6 / 6 18 ÉV ALATTI GYERMEK KÉRELMÉHEZ BEADANDÓ ORVOSI IGAZOLÁS 3. számú melléklet az 5/2003. (II. 19.) ESzCsM rendelethez - MOZGÁSKORLÁTOZOTT GYERMEK ESETÉN IGAZOLÁS tartósan beteg, illetőleg súlyosan fogyatékos gyermekről Igénylő neve:... Szül.: év hó nap Lakcím:... TAJ-száma: - - Gyermek TAJ-száma: - - Szül.: év hó nap I. Szakorvos állítja ki! Gyermek neve:... Anyja neve:... Igazolom, hogy a fent nevezett gyermek - tartós betegsége, illetve súlyos fogyatékossága miatt - a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény 4. -ának fa) pontjában foglaltaknak megfelel. Diagnózis:... Betűjele:... Számjele:... Fenti betegség, súlyos fogyatékosság a kiállítás dátumát megelőzően legalább 2 hónapon keresztül fennállt nem állt fenn. - Következő felülvizsgálat időpontja: év hó nap - Az állapot véglegessége folytán rendszeres felülvizsgálat nem szükséges. Kiállítás dátuma:... P. H. II. Szakorvos állítja ki!... szakorvos intézményi bélyegző helye Gyermek neve:... Anyja neve:... A fent nevezett gyermek - tartós betegség, illetve súlyos fogyatékosság hiányában - a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény 4. -ának fa) pontjában foglaltaknak nem felel meg. Kiállítás dátuma:... P. H. III. Szakorvos állítja ki!... szakorvos intézményi bélyegző helye Gyermek neve:... Anyja neve:... Igazolom, hogy a fent nevezett gyermek tartós betegsége, illetve súlyos fogyatékossága - állapotjavulás, illetve gyógyulás miatt - a kiállítás dátumától nem felel meg a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény 4. -ának fa) pontjában foglalt feltételeknek. Kiállítás dátuma:... P. H.... szakorvos intézményi bélyegző helye TÁJÉKOZTATÓ Az igazolást gyermekklinika, gyermekszakkórház, kórházi gyermekosztály, szakambulancia, szakrendelő vagy szakgondozó intézmény szakorvosa (a továbbiakban: szakorvos) adja ki. A szakorvos az igazolás I. pontját tölti ki a) első vizsgálat esetén, amennyiben azt állapítja meg, hogy a gyermek - tartós betegsége, illetve súlyos fogyatékossága miatt - a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény 4. -ának fa) pontjában foglaltaknak megfelel, illetőleg b) a rendszeres felülvizsgálat esetén, amennyiben azt állapítja meg, hogy a gyermek állapotában nem állt be olyan kedvező változás (javulás, gyógyulás), amelynek alapján a családi pótlékra jogosult a továbbiakban nem tarthat igényt a magasabb mértékű ellátásra. A szakorvos az igazolás II. pontját tölti ki első vizsgálat esetén, amennyiben azt állapítja meg, hogy a gyermek - tartós betegség, illetve súlyos fogyatékosság hiányában - a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény 4. -ának fa) pontjában foglaltaknak nem felel meg. A szakorvos az igazolás III. pontját tölti ki, ha a rendszeres felülvizsgálat alkalmával azt állapítja meg, hogy a gyermek állapotában olyan kedvező változás (javulás, gyógyulás) állott be, amelynek alapján a családi pótlékra jogosult a továbbiakban nem tarthat igényt a magasabb mértékű ellátásra. Ezt az igazolást a családi pótlékra való igény bejelentését vagy - már folyósított családi pótlék esetén - az igazolás kiállítását követő 15 napon belül a családi pótlékot folyósító szervnél le kell adni, illetőleg felülvizsgálati kérelem esetén a megyei gyermekgyógyász szakfőorvosnak be kell mutatni. Ha a szakorvos olyan igazolást állít ki, amelynek alapján az ellátást igénylő nem tarthat igényt, illetőleg a továbbiakban nem tarthat igényt a magasabb összegű családi pótlékra, az igénylő az igazolás kiadását követő 15 napon belül kérheti a szakvélemény felülvizsgálatát a gyermek állandó lakhelye, ennek hiányában tartózkodási helye szerint illetékes megyei gyermekgyógyász szakfőorvostól. A tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermek után járó magasabb összegű családi pótlék annak a hónapnak a végéig jár, ameddig a betegség, súlyos fogyatékosság fennállását igazolták. Ha a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermek után - állapotának javulása miatt - a magasabb összegű családi pótlék már nem jár, a magasabb összegű ellátásra való jogosultság megszűnését követő hónaptól a családi pótlékot új összeggel kell folyósítani, feltéve, hogy az ellátásra való jogosultság egyébként fennáll.