JELENTÉS. a felnőtt háziorvosi ellátásra fordított pénzeszközök felhasználásának vizsgálatáról.!995. július 259.

.. ' JELENTÉS a felnőtt háziorvosi ellátásra fordított pénzeszközök felhasználásának vizsgálatáról!995. július 259.

: ' Állami Számvevllszék V-1017-53/1994-95. Tsz.: 242 JELENTÉS a felnött háziorvosi ellátásra fordított pénzeszközök felhasmálásának vizsgálatáról A helyi önkormányzatokról szóló!990. évi LXV. törvény a települési önkormányzatok feladatává tette a lakossá~ egészségügyi ellátásáról v~!ó gondoskodást. Az Országgyűlés!991. évben elfogadta a társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepcióját, me!ynek alapján elkezdődött az egészségügy új rendszerének kiépítése, közöttük a háziorvosi ellátási formák kialakítása, a finanszírozás reformja. Az utóbbi alapvető céljaként a teljesítményhez igazodó, egységes orvosszakmai követelményrendszeren alapuló finanszírozási rendszer bevezetését jelölték meg. A vizsgálat fő célja, annak megállapítása volt, hogy: I. kellően összehangolt és megoldott-e a háziorvosi tevékenység jogi szabályozása, szakmai irányítása és felügyelete, 2. a helyi önkormányzatok az ellátási kötelezettségük teljesítése érdekében hatékony intézkedéseket tettek-e, 3. az egészségbiztosítási pénztárak a tervezéssei és finanszírozással, továbbá az ellenőrzéssei kapcsolatos feladataikat célszerűen és hatékonyan látják-e el, 4. az ÁNTSZ-ek a háziorvosi szolgálatokkal összefüggő. jogszabályi kötelezettségeiknek milyen színvonalon tesznek eleget, 5. a reformintézkedések, továbbá a finanszírozás új rendje megfelelően ösztönöznek-e a háziorvosi szalgálatok feladatainak szfnvonalas ellátására, továbbá 6. mindezek együttes hatásaként az elvárható mértékben javult-e a lakossági ellátás színvonala.

-2-.. A vizsgálat keretében helyszíni ellenőrzést végeztünk a Népjóléti Minisztériumban, az Országos Tisztifőorvosi Hivatalban, az Országos Háziorvosi Intézetnél, az Országos Egészségbiztosítási pénztárnál, továbbá 12 Megyei Egészségbiztosítási Pénztárnál, és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat 12 megyei és fővárosi intézeténél A vizsgálat 12 megyét és a főváros 2 kerületét érintette, ahol a lakosság 57%-a él és a felnőtt, valamint a gyermekeket is ellátó (vegyes) háziorvosok 53%-a tevékenykedik. Helyszíni ellenőrzésre a települési önkormányzatok 3%-ánál (97 önkormányzat, melyből 2 fővárosi kerület, 33 város és 62 nagyközség, illetve község) került sor, mely közigazgatási területen 503 háziorvos, azaz az összes szolgálat 10,2%-a működik. A vizsgált önkormányzatok területén ellátott lakosság száma 996 269 fő, az ország lakosságának 9,7%-a. Az ellenőrzés ált_al érintett rninta főbb jellemzőiben lefedi az országos átlagot. Következtetések, javaslatok Az 1992-ben elkezdett reform céljaként egy új, biztosítási jogalapra helyezett, a korábbinál hatékonyabb ellátás kialakítása, ezen belül a kétpólusú egészségügyi ellátás keretében az alapellátás megerősítésével a költségesebb szakosított és intézményi szakellátások tehermentesítése és a kapacitások igényekhez való igazítása.fogalmazódott meg. A társadalombiztosításnak a háziorvosi szolgálatok finanszírozására fordított kiadásai a reformintézkedések kezdete óta dinamikusarr nőttek. A folyósított összegek 1992-ben 1993-ban 1994-ben 10,7 milliárd forintot, 13,5 milliárd forintot, míg 18,3 milliárd forintot tettek ki. A háziorvosi szolgálatok kiadásának növekedési üteme meghaladta a gyógyít6- megelőző ellátás egészének növekedési ütemét. Míg ez utóbbi átlagban 24%-kal növekedett, addig a háziorvosi ellátásra fordított összeg 1992-ről 1993. évre 27%-os, 1993-r61 1994-re a terv szintjén közel 28%-os emelkedést m at. Az önkormányzatok a Társadalombiztosítástól átvett pénzeszközökhc.: az egész-

-3-.... ségügyi ellátás múködéséhez további eszközökkel is hozzájárultak. Ennek a felnőtt háziorvosi ellátásra jutó összege a szakfeladati rend miatt viszont nem mutatható ki. Az új struktúrában meghatározó szerepet szántaka háziorvosoknak. A Népjóléti Miniszter rendelete a betegek vizsgá!atán, gyógykezelésén túl a háziorvosok feladatává tette a megelőzést, a tanácsadást és szúrést, a betegek egészségi állapotának ellenőrzését, rehabilitációját is. A szabad orvosválasztással egyidejúleg a bejelentkezett biztosítottakról "törzskartant" kellett a háziorvosnak kiállítani, amely a lebonyolítás kampányszerúsége miatt az esetek többségében nem a vizsgálatokon alapult. Kitöltését adminisztrációs tehernek tekintették, s csak elvétve szúrésre, gondozásra kiterjedő feladatnak. A törzskartanok szalgáltak volna információval a lakosság egészségi állapotáról, erről azonban csak más forrásokból (pl. táppénzes statisztika) áll rendelkezésre viszonylag kevés adat. A háziorvosi szalgálatok finanszírozásának jelenlegi helyzete elsödlegesen a háziorvost választó betegek számán és korösszetételén alapul és az elvárt teljesítmény átlagos ráf ordítását tériti a normativitás el vén. A finanszírozás független a háziorvosi szalgálatok által nyújtott szolgáltatások mennyiségétöl és minöségétöl. A deklarált célokkal ellentétben nem ösztönzi a megelözést, a szürést és a gondozást, az orvos nem érdekelt az optimális szolgáltatás teljesítésében. Ez utóbbit ugyan közvetetten szolgálja a szabad orvos választás, ám a helyi adottságok függvényében ez sokszor csupán joga és nem lehetősége a biztosítottnak. A háziorvosi rendszer a mennyiségben és minöségben megnövekedett feladatok ellenére a korábbi körzeti orvoslásban létrejött feltételekre, struktúrára épült. Háziorvosként területi ellátási kötelezettséggel általában a korábbi körzeti orvosok kaptak megbízást. A reformot egy szakmai felülvizsgálat, helyzetfelmérés, a körzethatárok indokolt módosítása és körzetfejlesztések nem előzték meg. A zsúfolt körzetek igy nem szüntek meg, s a szabad orvosválasztás eredményeként a "kártyabegyüjtést" korlátozó mechanizmusok hiányában egyes esetekben számuk tovább nőtt. Az új finanszírozásnak kártyaszám növelésére ösztönző hatásán a degresszíó 1993. július l-jei bevezetése már nem tudott érdemben változtatni. Az átlagos kártyaszám felnőtt és vegyes háziorvosi körzetekben megközelíti a kívánatosnak tartott 1700 db-ot, azonban az átlag mögött jelentős különbségek tapasztalhatók. A háziorvosok egy részének a település jellegéből

-4-.. adódóan, vagy a kártyák elfogadását követően történt körzetfejlesztés miatt csak néhányszáz kártyát sikerült begyüjteni, s ez a müködtetésben okoz gondot. Ugyanakkor vannak háziorvosok, akik 3000-nél is több kártyát fogadtak el, azonban ennyi embert egy orvos nem tud megfelelóen ellátni. A háziorvosi rendszer bevezetésekor az alapellátásban magas volt a megfelelő szakképesítéssel nem rendelkező orvosok aránya, akiknek valamint az újonnan belépóknek 1998. év végéig háziorvosi szakvizsgát kellene tenniük. A képzési formák s a továbbképzések rendszere kiépültek, azonban a szakvizsgát eddig megszerzók csekély és a szakvizsgára kötelezettek magas száma alapján a határidő betartására nincs reális esély. Megoldatlan a háziorvosi szelgálatok tevékenységének minóségellenórzése. A társadalombiztosítás döntően a finanszírozási adatok helyességének ellenőrzését tekinti feladatának, vizsgálatai a szakmai tevékenységre alig terjednek ki, s az ehhez szükséges feltételekkel sem rendelkeznek. A tisztiorvosi szelgálatok által közel két éves késedelemmel megbízott szakfelügyelő fóorvosok saját praxisuk mellett látják el feladatukat, ez ideig a területtel való ismerkedésen jutottak túl. A háziorvosi szelgálatok így lényegében az elmúlt két évben szakmai kontroll nélkül tevékenykedtek. Az állami és önkormányzati feladatok szétválasztása során sok szereplős és hatáskörileg összehangolatlan, bonyolult irányítási, ellenőrzési rendszer alakult ki. A feladatellátásra kötelezett, tulajdonos önkormányzatok a személyi és tárgyi feltételek megteremtésében kaptak szerepet, az állami feladatok a Népjóléti Minisztérium és az irányítása alá tartozó különböző intézmények között oszlottak meg. A különböző közreműködők tevékenységét a megfelelő koordináció és a kölcsönös információ-áramlás hiánya egyaránt nehezíti. Több területen az átszervezés helyett a feladatot ellátó szervezetek szétesése volt megfigyelhető (pl. táppénzes felülvizsgálati rendszer}, s ez az egészségbiztosítás más alrendszereinek a kiadásait növelte. Megteremtődtek a keretei az egészségügyi ellátások biztosítási alapokra helyezésének, így a társadalombiztosításnak az egészségügy költségeinek viselésében betöltött korábbi formális szerepe megváltozott A megnövekedett feladatokkal azonban a társadalombiztosítás igazgatási szervei, majd az egészségbiztosítási

-5-... pénztárak megfelelő lépést tartani. felkészülés és feltételek hiányában csak részben tudtak A gyógyító- megelőző szolgáltatások igénybevételére jogosító betegbiztosítási igazoiványak (kártyák) érvényességének vizsgálata a számítástechnikai feltételek, az adatbázisok összekapcsolásának hiányában, valamint az érvényesitök mulasztásai miatt ne~ voit biztosítható. Így a kártya sem a jogosultság igazolásában, sem a háziorvosok finanszírozásában nem tölti. be maradéktalanul szerepét. A támogatás számfejtése és kiutalása a háziorvosok által összeállított havi változásjelentések alapján történik, s ezek hatékony, számítástechnikai úton történő ellenőrzését nem sikerült kialakítani. A rendszer működtetésének fenntartása érdekében a háziorvosi szalgálatok működtetőivel a formalizált szerződések megkötése, nyilvántartása, a teljesítménydíjak havi számfejtése és utalása képezte a tevékenység súlypontját, a szolgáltatások érdemi ellenőrzése, befolyásolása helyett.. További többletforrások hiányában az alapellátáshoz kapcsolódó ún. egyéb alapellátási feladatok finanszírozása (kislabor, fizikoterápia, ügyelet stb.) továbbra is báziselven történik. Az ügyeleti, készenléti ellátás reformjára - mivel a Társadalombiztosítás 1994. évi költségvetésében jóváhagyott előirányzatot átcsoportosították a közalkalmazotti bértábla bevezetésemiatt - nem került sor. A reform egyik leglényegesebb következménye az egészségügyi vállalkozások, magánorvosok megjelenése az ellátásban. Vállalkozásba általában a megfelelő kártyaszámmal rendelkező háziorvosok kezdtek, akik területi ellátási kötelezettséget is vállaltak az önkormányzattal kötött szerződésben. Ebben az esetben kötelezi a törvény a rendelés feltételeinek térítés mentes biztosítására az önkormányzatokat (rendelő és alapfelszerelés). A feladatellátásra kötelezett önkormányzatok szerepüket különféleképpen értelmezik, s a vállalkozó háziorvosok támogatása a konkrét követelményeket az esetek jelentős részében nélkülözi. Mindezek alapján a gyógyító~megelőző alapellátásban a reformok ellenére az elmúlt években az ellátás minőségében érzékelhető változás nem következett be. Az ellenőrzés alapján az alábbi intézkedések megtételét javasoljuk:

-6-. A Népjóléti Minisztérium részére: Az ll 07/l994. (XI. 23.) Kormányhatározat mellékletében közzétett cselekvési programban meghatározott határidöket figyelembe véve, az egészségügyi rendszer továbbfejlesztésére vonatkozó jogi szabályozást, fel kell gyorsítani, ezen belül - az egészségügyi irányításban és ellenőrzésben érintett szervezetek (minisztérium és intézetei, települési önkormányzatok, valamint a finanszírozó egészségbiztosítás) feladatai tekintetében megfelelő munkamegosztás érvényesüljön és egyértelmű felelősséggel párosuljon. - Az önkormányzatok alapellátással kapcsolatos kötelezettségeit - önállóságukat is figyelembe véve - szakmai (egészségügyi) törvényben indokolt részletesebben szabályozni. - A szükséges jogszabály módosftások kezdeményezésével a finanszírozás alapjául szolgáló dokumentáció vezetésével kapcsolatos szabályozási ellentmondások, joghézagok megszüntetése érdekében indokolt intézkedni (páciensregiszter, ambuláns napló vezetése). - Halaszthatatlan az egyéb alapellátási feladatok körében finanszírozott ügyeleti (készenléti) ellátásnál is a reform bevezetése, az ehhez szükséges pénzügyi feltételek megteremtése. - Az elfogadott kártyaszám miatt a háziorvosi rendszerben kialakult aránytalanságokat szakmai felülvizsgálat keretében indokolt feltárni, s ösztönözni az alapellátás személyi feltételeinek javítását, a háziorvosi ellátás céljainak jobban megfelelő praxisok kialakítását. - A képzés- továbbképzés feltételeinek javítása érdekében a szükséges tennivalókat az Országos Háziorvosi Intézet feladatait is áttekintve indokolt meghatározni. - Véglegesíteni és alkalmazni kell a kompetencialistát, mely alapja lehetne a szakmai követelmények számonkérésének, a többletteljesítmények mérhetőségének és esetleges díjazásának. továbbá az alapfelszerelési jegyzék pontosításának. - Dönteni kell, hogy a szalgálatok orvosai milyen típusú kiegészítő tevékenységet (kislabor, fizikoterápia stb.) végezhetnek. és a TB támogatás rendjét ehhez kell

-7-... : igazítani, amely táropontul szalgálhatna a működtetók részére a műszerbeszerzéskor is. - Az egészségügyi feladatok tervezése, a különbözó közreműködók feladatainak meghatározása, a lakosság egészségügyi helyzetét befolyásoló konkrét intézkedések megtétele szükségessé tenné egy, a mortalitási, morbiditási adatokat, illetve a különbözó kockázati tényezőket felölelő egységes információs rendszer kiépítését. A számítógépes információs rendszerek kapcsolódási pontjainak felülvizsgálatával, az adminisztráció csökkentésének lehetőségeit célszerű feltárni. Egészségbiztosítási Önkormányzat részére: - Az egészségbiztosítási pénztárak szervezetét, működését szervezeti működési szabályzatuk véglegesítésével, a szükséges belső szabályzatok elkészítésével kell stabilizálni, továbbá indokolt felülvizsgálni a meglévő szervezeti, személyi egyenetlenségeket. Szükséges a háziorvosi ellátás finanszírozásának egyes elemeit áttekinteni, és az egészségpolitika céljaival összhangban a szükséges változtatásokat végrehajtani. - Az informatikai háttér fejlesztésével, az adminisztráció csökkentésének lehetóségeit is célszerű feltárniazon túl, hogy a finanszírozás alapjául szolgáló adatok ellenőrzését automatizálni szükséges. - A szerzódéses kapcsolat keretében az egészségügyi szolgáltatások mennyisége és minósége mérésének feltételeit, módszereit és az ellenórzések eljárási kérdéseit is ki kell alakítani. Az eiienórzéseknek a finanszírozás adatai mellett a szakmai tevékenység megítélésére is ki kell terjednie. Létre kell hozni azokat az ellenőrzési formákat, amelyek az egészségbiztosítás más alrendszereinek kiadásaira (pl. táppénz) gyakorolnak kedvező hatást. - A vállalkozások megszűnése esetére kialakított pénzügyi elszámolás, illetve finanszírozás jelenlegi rendjét célszerű felülvizsgálni.

-8-. RÉSZLETES MEGÁLLAPÍTÁSOK A gyógyító- megelőző ellátások finanszírozásában meglévő problémák és ellentmondások feloldására az Országgyűlés a 60/1991. (X. 29.) sz. OGY. határozatával kijelölte a társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepcióját és rövid távú feladatait. Az Országgyűlési határozat indokoltnak tartotta, hogy az egészségügyi ellátás biztosítási jogviszony alapján járjon, a felnőtt és gyermek körzeti orvosi ellátásban valósuljon meg a teljesítményhez igazodó, egységes orvosszakmai követelményrendszeren alapuló finanszírozási módszerek alkalmazása, a szabad orvosválasztás, az állami egészségügyi és betegbiztosítási feladatok meghatározása. Az önkormányzati- és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatról (ÁNTSZ) alkotott törvények első lépésként megosztották az addig egységes feladatrendszert állami és önkormányzati feladatokra. A kormányzat fokozatosan kivonult az egészségügy közvetlen irányításából A Népjóléti Minisztérium feladata elsősorban a jogszabály előkészítésben és a jogi szabályozás szakmai, szakmapolitikai tartalmának meghatározására koncentrálódik. A közvetlen irányító funkció jelentős részét a különböző szintú önkormányzatok, a hatósági funkciókat az ÁNTSZ-ek vették át. A helyi önkormányzatokról szóló törvény a települési önkormányzatok kötelező feladatai között sorolja fel az egészségügyi alapellátást. A hatásköri törvény értelmében a települési önkormányzat az egészségügyi alapellátás keretében gondoskodik a körzeti egészségügyi (általános, gyermek-, fogorvosi) és védönöi ellátásról. A finanszírozás és az egészségügyi rendszer 1992-ben elkezdett reformja kezdeti lépésként az alapellátásra terjedt ki. Nem előzte meg az egészségügyi szükségletek és kapacitások felmérése, összehangolása és ennek eredményeként olyan strukturális átalakítás, mely a körzeti egészségügyi szolgálatok helyén szervezödó háziorvosi szalgálatok megerósítéséhez, az ehhez szükséges feltételek biztosításához járult volna hozzá.

-9-... A határozat nem tartalmazott egyértelműen reformintézkedéseket a szakorvosi, a fekvőbeteg ellátó és szakosított egészségügyi intézményekre vonatkozóan. A megújulás az integrált gyógyító-megelőző egészségügyi ellátások közül kezdetben egyértelműen csak az alapellátásra terjedt ki. Ezért nem következett be az egészségügy átfogó korszerűsítése, azaz a felnőtt (vegyes). gyermekorvosi körzet megerősítésével, a. feú:ételek megteremtésével a kevesebb költséggel együttjáró alapellátás szintjére tevódjön át a befejezett gyógyító munka egy része. A magasabb szintú kórházi, szakintézményi ellátásra csak a valóban szükséges mértékben kerüljön sor. A háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálatról szóló 6/l 992. (III. 31.) NM. sz. rendelet értelmében a háziorvosi szolgálat elsódlegesen, személyes és folyamatos ellátást nyújt az egészségügyi állapot megőrzése, a betegségek megelőzése és gyógyítása céljából. A háziorvosi szalgálatok finanszírozása a 7911992. (V. 12.) Kormányrendelet alapján 1992. július l-tól szerzödéses kapcsolat keretében valósul meg. A szerzódéseket a megyei társadalombiztosítási igazgatóságok kötötték meg az egészségügyi ellátás biztonságát szolgáló területi ellátási kötelezettséget vállaló működtetökkel (önkormányzat, önkormányzati társulás, egészségügyi intézmény, vagy egészségügyi vállalkozás, magánorvos), illetve a területi ellátási kötelezettséget nem vállaló, de a bejelentkezett biztosítottak részére folyamatos háziorvosi ellátást nyújtó üzemorvos munkáltatójával, egészségügyi vállalkozással (magán orvossal). Megítélésünk szerint a szalgálatok szinte ugyanazokat az ellátási kötelezettségeket teljesítik, mint a volt körzetorvosok Az állampolgárok számáramind ez ideig érzékelhető változások sem a gyógyító munka minóségében, sem körülményeiben a körzeti orvosi ellátáshoz viszonyítva nem következtek be. A rendelési idó, a rendelési körülmények, a készenléti és ügyeleti szolgálat ellátása, a beteg és az orvos kozotti kapcsolat szinte változatlan maradt. A megelözési tevékenység pedig az érdekeltség hiánya miatt nem vált általánossá. A települések jelentős részében a szabad orvos választás megoldhatatlan, csupán elvi és nem gyakorlati lehet6ség. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében az alacsony lélekszám miatt a települések 54%-a saját házlorvassal nem rendelkezik, a háziorvosok 20%-a 3, vagy ennél több csatolt községct lát cl

- 10-. A reform egyik leglényegesebb következménye a háziorvosi szolgálat többszektorúvá válása. az egészségügyi vállalkozások, magánorvosok megjelenése az ellátásban. l. A háziorvosi szolgálatok állami irányítása, ellenőrzése 1.1. A háziorvosok szakmai-módszertani irányítása, ellenőrzése megoszlik a Népjóléti Minisztérium, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és az Országos Háziorvosi Intézet között a háziorvosi szolgálatok (felnőtt és gyermek) szervezése ugyanakkor - területi ellátási felelősségük révén - alapvetóen az egyes helyi önkormányzatok feladata. Megállapítható, hogy az ellenőrzésnek sincs jelenleg egyértelmü felelőse, illetve az ilyen jellegű tevékenység az említett szervek. között nem eléggé elhatárolt, koordinálatlan. A népjóléti miniszter - a feladat és hatásköréról sz616 49/1990. (IX. 15.) Korm. rendelet szerint - meghatározza a szakirányítás, a szakfelügyelet és a szakmai ellenőrzés rendszerét. Az ÁNTSZ-röl szóló 1991. évi XI. törvényben a korábbi Közegészségügyi Járványügyi Szalgálatokat egy új, centrális irányílású szervezetté alakították át, amelynek hatáskörébe tartozik a hagyományos járványügyi - közegészségügyi tevékenység mellett az egészségilgyl ellátás felflgyelete ls. A népjóléti miniszter a 611992. (Ill. 31.) NM. rendeletben a háziorvosi és a házi gyermekorvosi szaigálat rendjét, míg a szakfelügyeletet a 8/1993. (Ill. 31.) NM. sz. rendeletben szabályozta. A háziorvosi szalgálatok szakmai felügyeletének célját és szervezeti rendszerét jóval később, a törvény hatályba lépését követően két év késéssel hozott népjóléti miniszteri rendelet határozta meg. A szakfelügyeletet az ÁNTSZ a megyei, illetve városi felügyelő szakfőorvosok útján látja el. A szakfelügyelő főorvosok megbízására a városi (fővárosi, kerületi) tisztifőorvosok részéről 1993. év utolsó harmadában, de sok esetben csak!994. év elején került sor. A késedelem megyénként eltérő és indokolatlan. Győr- Moson- Sopron megyében 1993. október l-jei hatállyal, Veszprém. megyében!994. április l-tó1 bízták meg a szakfelügyelő főorvosoka t. Debrecen-

-ll-. ben és Hajdúböszörményben 1994. január 1., Berettyóújfaluban február 1., Püspökladányban április l. időponttal bízták meg a szakfelügyelő főorvosokat A szakmai tevékenység felülvizsgálatához a személyi feltételek tehát csak késve teremtődtek meg. Ennek megfelelően az OTH (Országos Tisztifőorvosi Hivatal) először csak az 1994. évi ellenőrzési tapasztalatokról tud átfogó jelentést bekérni a megyei szakfőorvosoktól Vizsgálatunk idején még a háziorvosok létszámáról sem rendelkeztek információval, ugyanis nem épült ki a számítógépes kapcsolat a központ és a megyei tisztifőorvosi hivatalok között. Az egészségügyi ellátás tartalmi, szakmai feladatainak számonkérését, figyelemmel kísérését, a minöségi követelmények biztosítását a Tisztiorvosi Szolgálat a városi szakfőorvosi rendszeren keresztül valójában nem tudja ellátni. A problémák a rendszer lényegéből adódóan abban jelentkeznek, hogy a háziorvosok közül bízzák meg a városi szakfőorvosokat, amely számukra sem szakmai, sem anyagi elismerést nem jelent (a díjazás mértéke az ellenőrzendő praxisok számától függően havi 3 - l O ezer forint). A felügyelő szalefőorvosi hálózat egyenetlenül fogja át a háziorvosi ellátást. Megyénként eltérő (15-60) háziorvos ellenőrzése jut l felügyelő szakföorvosra, akik háziorvosként saját praxisukat is ellátják. Nyíregyháza és a környező SZ önkormányzat területén müködö 150 háziorvos szakfelügyelelél 2 felnőtt és l gyermek szakfőorvos végzi. Vidéken az l szakfőorvosra jutó háziorvosok száma 30-50. Szeged város és környéke háziorvosai szakfelügyeleiét ellátó két főorvos közül az egyik 65, a másik 45 felnőtt körzet felügyeletét látja el. Győr- Moson- Sopron megyében a 270 háziorvos szakfelügyelete 5 szakfőorvos feladata (átlag 54 háziorvosiszakfelügyelő főorvos). Borsod- Abaúj- Zemplén megyében átlagosan 15 felnőtt háziorvos ellenőrzése j u t l szakfelügyelő f őorvosra. A szakföorvosok múködése nincs megfelelöen szabályozva, kidolgozatlan az ellenörzések követelményrendszere. Átfedések tapasztalhatók a szakfelügyelet, a finanszírozó, a kollegális orvosvezető, továbbá a feladatellátásra kötelezett települési önkormányzat ellenőrzési feladatai között. Az egészségügyi ellátás minőségének ellenőrzése több szerv feladatai között szerepel, valójában azonban egyik sem végez ilyen típusú vizsgálatokat.

- 12-.. A társadalombiztosításról szóló törvény végrehajtására kiadott l 0611992. (VI. 26.) sz. Kormányrendelettel módosított 89/1990. 0/. 1.) MT. rendelet szerint a TB Igazgatási szervel jogosultak megvizsgálni többek közölt az egészségügyi szolgáltatások indokoltságát, azok teljesítését és minöségét. a szolgáltatás hozzáférhetöségét, hatékonyságát. A szakfelügyeletról szó)ó NM rendelet szeríni a szakfilorvosok vizsgálják egyebek mellett a megelőzés, a kórismézés, a gyógyítás, az ápolás, a gondozás, a rehabilitáció minőségét, ai orvos-szakmai elvek érvényesülését A háziorvosi szolgálatokról szóló NM rendelet alapján az egymás közill választott kollegálls szakmal vezető házlorvos feladata a gyógyító megelőző munka szinvonalának figyelemmel kísérése, a szakmai munka minöségbiztosítása. A hivatkozott jogi szabályozás és a feltételek ellentmondásossága, hiányosságai miatt a szakfelügyeleti ellenőrzések többségében formálisak, a működési feltételek megismerésére, az előírt (finanszírozás alapjául is szolgáló, és a finanszírozó által ellenőrizendő) dokumentumok vezetésére irányultak. Az ellenőrzések módszereit a 8/1993. (III. 31.) NM sz. rendelet szerint az országos tisztifőorvos állásfoglalásában határozza meg. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal 1994. március hónapban a Baranya megyei intézet által kidolgozott módszertani útmutatót küldte meg a megyei intézeteknek, melyhez észrevételeket, javaslatokat kértek, de az útmutató véglegezésére nem került sor. Hiányoznak a háziorvosi munka szakmai minösítésénél, értékelésénél alkalmazható ellenőrzési standardok. A fővárosban szakfelügyelői értekezleten 1994. októberében felvetették, hogy módszertanl levelek összessége nem áll a szakfilorvosok rendelkezésére, nincs felügyelll szakfilorvosi moködésl szabályzat, a kollegális vezetőorvos és felogyelő szakfőorvos kapcsolata szabályozatlan stb. Az egészségügyi ellátás minöségellenőrzése és a minöségbiztosítás annak ellenére nem vált az állami irányítás és a finanszírozás részévé, hogy a minőségi munkavégzés kritériumai számos ponton meghatározhatóak. A háziorvosi tevékenység minőségellenőrzése során az eredmény mérhető lenne: az egészségmegőrzés, a gyógyult betegek száma, a krónikus betegek állapotromlásának megakadályozása, sürgősséggel és nem sürgősséggel történő kórházba utalás száma és aránya, maradandó károsodások, szövödmények, halálozás, adequát és hozzáférhető terápiák, a betegek megfelelő biztonságérzete, kellő informálásuk (állapotukról), megfelelő szervezettség, elle-

-13-..' nőrizhetőség, az orvosok és egészségügyi szakdolgozók megfelelő empátiás készsége terén. Az egészségügyi ellátás hazai válságjelenségeinek jelentős része az irányítás gyengeségéböl, az ellenérzések esetlegességéböl, szervezetlenségéböl, de gyakran teljes hiányából is adódik. A tervezett reformfolyamatok kulcsfontosságú célfeladata ezért ennek megújítása, megszilárdítása; Az ellenőrizetlenség orvos-szakmai, vezetési és gazdasági tényezők szempontjából egyaránt nagy nehézséget okoz. Csaknem teljesen ismeretlen maradt a ráfordítások viszonya a minöséghez, amely az egészségügy hatékonyságának megállapításához elengedhetetlen. 1.2. Az ellenőrzési rendszer szélesését bizonyítja a keresőképesség felülvizsgálati rendszerének helyzete is. A keresőképesség orvosi elbírálásának ellenőrzési rendszere a vizsgált években az egészségpolitika bizonytalansága következtében folyamatosan háttérbe szorult. A társadalombiztosítás a vizsgált időszakban a háziorvosok munkáját ellenőríztette, ugyanakkor a jogtalan - táppénz - igénybevétellel kapcsolatos szankcionálási lehetőséggel nem rendelkezett. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a társadalombiztosításról szóló törvény végrehajtására kiadott, már hivatkozott Kormányrendelet szerint vizsgálhatta a háziorvosok által nyújtott egészségügyi szolgáltatások indokoltságát, azok minőségét és hatékonyságát, ugyanakkor a fenti jogszabály I 995. április I -vel hatály ba lépő módosítása tette lehetövé az Egészségügyi Pénztárak ellenőrzésre jogosult orvosainak javaslattételi lehetőségél a táppénz megvonására, amennyiben annak jogi feltételei fennállnak. A táppénzes ellenőrzés korábbi rendszere a vizsgált időszakban lényegében megszünt: - táppénzes szakfelügyelőket nem alkalmaznak, - felülvizsgáló főorvosok státuszai megszúntek, - eltörölték az ún. 4 hetes felülvizsgáló bizottságok kötelező múködését -a Népjóléti Minisztérium a táppénzes ellenőrzésben nem vesz részt.

- 14-. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztá( mind ez ideig nem tudta kiépíteni a táppénzes ellenőrző hálózatát oly mértékben, hogy az hathatós legyen. A táppénzkiadások több évre visszatekintő adatai arra utalnak, hogy a betegszabadság rendszer alapvetöen a bevezetés évében (1992-ben) tudta a növekedést mérsékelni. 1994~ben bár a táppénzkiadások abszolút forint értéke növekedett, a táppénzes napok száma csökkenést mutat. (A megfigyelt időszakban a munkanélküliség növekedése miatt a táppénzre jogosultak száma is csökkent). Év (adatok milli6 forintban, ill. milli6 naj!ban) TápJt,nz Változás az Táppénzes Változás az kia ások elözö év napok elözö év %-ában %-ában 1990. 24 319 90.4 1991. 29 007 119,0 88.9 98.3 1992. 28 912 99,7 69,7 78,4 1993. 36 255 122,0 89,0 127,7!994. 40 833 112,6 73,9 83,0 A táppénzkiadások növekedésben a táppénz alapját képező személyi jövedelmek mellett, a táppénzes arányszám emelkedése is szerepet játszott. Ez utóbbit részben a lakosság jelentős rétegeinek kedvezőtlen egészségi állapota, részben a társadalmi feszültségek és az egyéni problémák "medikalizálódása" fokozta, de nem elhanyagolható jelentőségű a táppénzbevételi gyakorlat helyenkénti indckolatlan liberalizmusa sem. Jelenleg a táppénzkiadások "utalványozása" döntően a háziorvosra van bízva. Érdemi szakmai ellenőrzés hiányában a háziorvosok nem érdekeltek semmilyen formában, hogy a táppénzes százalék csökkenjen, illetőleg, hogy az OEP kiadása ne növekedjen. 1.3. A korábbi években kiadott, s jelenleg is hatályos minisztériumi utasítások néhány betegségcsoportban előírták a rendszeres szürő vizsgálatokat. E tevékenység azonban még nem vált általánossá a háziorvosok munkájában.

- 15- Az últ év elején az 103011994. (III. 29.) Kormányhatározat intézkedett új e észségmegőrzö programról, amely szerint a leggyakoribb betegségcsoport k, illetve halálokok figyelembevételével ki kell dolgozni a keringési és dag atos betegségek megelőzésének módszereit, a szürővizsgá!atok rendjét. bályozásra és a szükséges feltételek megteremtésére azonban nem került sor. Népjóléti Minisztérium a Kormány egészségügyi cselekvési programján elkészítéséig, illetve az l 107/1994. (XI. 23.) sz. Kormányhatározat meg zületéséig lényegében nem tett kezdeményezést. A Kormányhatározat szerint: "ld kell dolgozni és az Országgyűlés elé terjeszteni az egészségvédelem nemzeti programját az ágazaton belill is előtérbe helyezve a betegség megelőzés fokozott elismerését". Az e berek egészségi állapotának folyamatos romlása és az egészség összetett felté elrendszerének kialakítása olyan átfogó program készítését és megvalósítás t teszi szükségessé, amely egységben kezeli a gyógyítás és a széles körű meg lőzés kérdéseit. Ennek megfelelően az egészségügy területén - nemcsak dék szintjén - kiemeit szerepet kellene kapnia a megelőzésnek. Az észségügyben a gyógyítás és a betegségek korai felismerése mellett a legf ntosabb a betegségek megelőzése (a primer prevenció). Ehhez megfelelő pénz gyi forrásokra is szükség van. Az egészségrnegőrzés, az egészségfejlesztés strat giájának ki kell terjednie az állam, a társadalom és a gazdasági élet val ennyi területére, mivel a teendők nagyrészt az egészségügyi ellátórendszer eladat- és hatáskörén kívül esnek. A egelőzö munka koordinálója az ÁNTSZ, végrehajtásában jelentős fela atuk van a háziorvosi szalgálatoknak és a prevenciós tevékenységet végz hálózatoknak (iskola-egészségügy, foglalkozás-egészségügy, sportorvosi, védőnői hálózat stb). A speciális igényú szúrővizsgálatokat a fekvő- és járó eteg szakellátás intézményei végzik. További megelőző prograrnak szervezé e is szükséges (pl. onkológiai programok, diabetes program, stroke prog am, mentálhigiénés program stb). Külön is ki kell emelni a lakosság egés ségi állapotát leginkább befolyásoló mentálhigiéné kérdéseit. Összehangolt elki egészségvédelemre van szükség. Az e sődleges megelőzés mellett nagyobb hangsúlyt kell fordítani a másodlago megelőzés.t szolgáló szürőprogramok hatékonyságára. A szűrővizsgá Iatok t a gazdaságosságat és hatékonyságot is figyelembe véve a leginkább

- 16-.. veszélyeztetett lakosság-csoportokban és a szakmailag indokolt gyakorisággal kell végezni. A megelőzésben rejlő lehetőségek és elvégzésében meglévő elégtelen színvonal is felveti a ~áziorvosi szolgálatok szervezésének és érdekejtségi rendszerének újragondolását. A prevencióra való törekvés elismerése nem jelenik meg a teljesítménydíjakban. A szürés és gondozás elismerése is hiányzik a pontrendszerból 2. A háziorvos képzés helyzete A háziorvosi rendelet szerint 1998-ig minden háziorvosnak rendelkeznie kell az el6írt szakvizsgával. A képzési program végrehajtása elsősorban az orvos egyetemek, míg a koncepció kidolgozása, él: képzés menedzselése, a pénzügyi feltételek biztosítása az Országos Háziorvosi Intézet feladata. A háziorvos képzésnek Magyarországon nincsenek kialakult hagyományai, emiatt a háziorvosi rendszerben jelenleg dolgozó orvosok szakképesítése, korösszetétele igen változatos, s emellett igen jelent6s a szakorvosi képesítés nélkül dolgozó orvosok aránya 1994. december 31-én: - Szakvizsga nélkül betöltött (fő).. - Szakvizsga nélküliek aránya az összes háziorvosok %-ában Felnőtt 569 25% körzet Vegyes 1059 36% A szakvizsgára kötelezettek körének, továbbá a képzési, továbbképzési formáknak a meghatározása megtörtént, s az egyetemeken az oktatás is beindult. A pályakezdő, fiatal orvosok számára akik háziorvosök kívánnak lenni, elvileg összesen 27 hónapos tanfolyami oktatást szerveztek, s akik majd 3 év önálló háziorvosi tevékenység után szakvizsgát (háziorvosi) tesznek. Rövidített tanfolyamot szerveztek azok részére, akik már rendelkeznek egy szakvizsgával. A képzés időtartama 5-6 hónap, sa tanfolyamok önköltségesek A már moködő megfelelő szakképesítés nélkül! háziorvosok átképző tanfolyamon vehetnek részt, amely egyéni képzést jelent, meghatározott időtartam nélkül. Az om saját költségvetéséből az önképzésekhez írásos anyagokat, könyv-

- 17-.'. sorozatot (háziorvosi könyvek) videokazettákat bocsát a háziorvosok rendelkezésére kedvezményes (40%) térítés melletl A háziorvosképzés költségeit az intézet részben saját költségvetési előirányzatából, részben a Népjóléti Minisztériumtól kapott pótelőirányzatokból finanszírozza. A2. intézet saját előirányzataiból 1993. évben!o 275 ezer forintot,!994. évben 21 723 ezer forintot költött orvosképzésre. Ezen túl a minisztérium!994. évben a pályakezdők képzésére 38 952 ezer forint, a képzésben résztvevő orvosegyetemek dologi költségeire 24 546 ezer forint póielőirányzatot biztosítoll Az intézetnek az orvosegyetemek által meghirdetett átképző tanfolyamok létszámáról nyilvántartása, információja nincs. Megállapítottuk, hogy a helyszíni ellenőrzés befejezéséig 1992 óta mindössze két fó szakvizsgázott háziorvostanból. Az Intézet a 2611991. (XII. 28.) NM. rendelet alapján a a háziorvosi ellátás szakterületén a képzéserr túlmenően - az alapellátás szempontjából értékeli a. lakosság megbetegedési viszonyait, valamint véleményezi az alapellátás terüle- tén múködő egészségügyi intézmények és szalgálatok müködési feltételeinek alakulását, javaslatot tesz az indokolt módosításokra. Az Intézetet által felterjesztett Szervezeti- és Müködési Szabályzato t a vizsgálat időpontjáig a Népjóléti Minisztérium nem hagyta jóvá. Részben ebből, részben a kellő információ hiányából az intézet egyes, főként a háziorvosi ellátás helyzetét megítélő feladatainak nem tud eleget tenni. Az Intézet kidolgozta az adatszolgáltatás! rendszerét, melyet szintén jóváhagyásra felterjesztett a minisztériumhoz. azonban az ezzel kapcsolatos állásfoglalás a helyszini ellenőrzésfinklg nem szfiletett meg. Mindezek miatt az OID jelenleg nem rendelkezik a háziorvosi rendszerben dolgozó orvosokról olyan közvetlen adatállománnyal, melyböl pontosan megállapítható lenne országosan a szervezett állások száma, területi megoszlása, a betöltött álláshelyek száma, a müködö orvosok kormegoszlása, szakképesítésük differenciáltsága. 3. Az egészségügyi alapellátás biztosítási jogalapra helyezése Az egészségügyi alapellátás biztosítási jogalapra helyezése és az egészségügyi ellátások társadalombiztosítási finanszírozásának reformját szolgál6 intézkedések J 992-ben több területen indítottak el változást.

- 18-.. -A betegbiztosítási igazoiványak (ún. kártya) kiadása és ezt követóen a választott háziorvoshoz történó bejelentkezés; -a háziorvosok múködtetóivel (önkormányzatok, egészségügyi intézmények, vállalkozások) a finanszírozási szerzódések folyamatos megkötése és a változó szerzódések befogadása;... -az évente változó finanszírozási rendszerben a szerzódések alapján a TB támogatás folyósítása, a gyógyító- megelózó ellátások ellenórzése. A jelzett változásokból fakadó feladatokra a TB, majd az az egészségbiztosítás sem informatikai, sem a személyi, szervezeti feltételek oldaláról nem volt felkészülve, azokat menetközben igyekezett megteremteni. 3.1. A betegbiztosítási igazoiványak nem voltak képesek megfelelni a kibocsátáskor megfogalmazott sokrétü funkciónak. Feldolgozásukat az informatikai rendszer korszerútlensége is akadályozta, annak ellenére, hogy az ezzel kapcsolatos fejlesztésekre 1991-1993. között közel l milliárd forintot fordítottak. A kártyakezelés rendszere nem alkalmas a háziorvosi szaigálat és a finanszírozó közötti elszámolásra. Ezért az E alap kezelóje nem tudott eleget tenni azon kötelezettségének, mely szerint havonta tájékoztatja a háziorvost az érvénytelenné vált szelvényekról és ezt követóen a teljesítménydíj nem folyósítható. Nem biztosított a háziorvosok (múködtetök) által küldött változásjelentések és a feldolgozott ellenórzó szelvényekból nyert érvényességet tartalmazó listák adatainak ütköztetése, ellenőrzése. A számítógépes rendszer egy személy több háziorvoshoz leadott kártyájának kiszúrésére sem alkalmas. A különféle adatállományokból származó adatok nagy eltérést mutatnak. Vas megyében az 1993. év végi népesség száma 277 ezer fö, az érvényesített kártyák száma 228 519 db, a háziorvosok (müködtetök) változásjelentése alapján 261!50 db betegbiztosítási igazolványt finanszírozott a TB. Tolna megyében!994. szeptemberében az ellátandó lakosság szám 209 507 fö, a finanszírozott kártyaszám 216 187 db. B.A.Z. megyében az!994. augusztus havi teljesítménydíj elszámolás szcrint a finanszírozott összes betegbiztosítási igazolvány 770 717, a mcgye!994. január l jei népesség száma 7 43 835.

- 19- A finanszírozó által a háziorvosi szolgálatoknál végzett ellenőrzések tapasztalatai is igazolják, hogy a változásjelentések meglehetösen nagy arányban tartalmaznak a finanszírozási szabályo~ak meg nem felelö adatokat (érvénytelen kártyákat, egy személy több kártyáját stb.). A hibák más része a páciensregiszter vezetésének szabályozatlanságából ered. A finanszírozásnál figyelembe vett változás jelentések adatai _nincsenek összhangban a páciensregiszterrel (Pl. a betegbiztosítási igazolvány cseréjét új sorszámmal rögzítik, elhunytak törlésének hiánya stb.). Az egészségügyi szolgáltatások biztosítási jogalapon történő igénybevételére jogosító betegbiztosítási igazolvány így sem a jogosultság igazolására, sem a háziorvosok teljesítmény díjazásának elszámolására nem bizonyult megfejelö eszköznek. A finanszírozás a háziorvosok körében az általuk beküldött, esetenként hibás, adatokat tartalmazó változásjelentések alapján történik. A kialakított módszerben az informatikai úton történt ellenőrzést a helyszíni ellenőrzések nem képesek helyettesíteni. 3.2. A háziorvos választáshoz kapcsolódott a törzskarton kitöltése, amely a szüréssel történő másodiagos megelőzés kiemelkedő jelentöségü eszköze is. A törzskarton kitöltöttsége egyfajta minösítése a háziorvosi és a hozzá bejelentkezett biztosítottak kapcsolatának. A jogszabály "szabályszerű" kitö!tést fr elő, amely valamennyi biztosított esetében a személyi adatokon túl a jelenlegi egészségi állapot jeiiemzőinek, a krónikus betegségeknek, egyéni kórelőzménynek, a laboratóriumi és egyéb szúrés adatainak ismeretét és feljegyzését jelenti. A törzskarton kitöltésével az orvos átfogó képet kap a lakosság egészségi állapotáról, gondozásba veheti a hozzá bejelentkezett biztosítottakat és megtervezheti a prevenciót. A törzskarton kitöltése az orvosválasztás viszonylag rövid ideje alatt - a rendkívül idö- és munkaigényesség miatt - az esetek többségében nem vizsgálatokon alapult,. így ai eredeti cél hatékony megvalósulása erőteljesen vitatható. A törzskarton kitöltöttsége a Kormányrendelet életbe lépését követő fél év múltán, 1992. végén - az OEP I 993. januárjában végzett és a szolgálatok I 9%-ára kiterjedő eilenőrzése szerint - 34%-os volt.

-20-... A fokozatos kitölthetőség felismerését követően született, 5211993. (N. 2.) Korm. rendelet 1993. november 30-i határidőt írt elő a hiány pótlására. Az ellenőrzés által feltárt hiány esetére a jogalap nélkül igénybe vett összeg visszafizetésére vonatkozó szankciót helyezett kilátásba. A teljes kitöltöttség költségigényére és a megvalósíthatóság körülményességére tekintettel, a szankcionálás helyett, megfontolandó lett volna az ösztönzés. A szankció ugyanis formális kitöltést eredményezhet és ez v~gs~ soron a biztosítottak érdekeit sérti. Emellett előfordult, hogy a törzskarton kitöltését a biztosítottak ellenállása hiúsította meg. Az ellenőrzést követően az OEP még két ízben vizsgálta a törzskartanok kitöltöttségét. A vizsgálatok keretében csak formai ellenőrzésre kerülhetett sor, mivel 1993. december - 1994. január hónapban egy ellenőrző főorvos napi átlagban 5-6 háziorvosnál 8-1 O ezer karton kitöltöttségét ellenőrizte. A törzskarton kitöltöttségének vizsgálata során a kitöltés határidejének meghosszabbítását engedélyezték, ill. a kitöltetlen törzskartanok után folyósított teljesítménydíjak visszafizetésétól eltekintettek. Az ehhez szükséges - kilátásba helyezett -jogszabály módosításra nem került sor, ezért a megyékben különbözó gyakorlat alakult ki. Somogy megyében a kitöltetlen törzskartanok miatti teljesítménydíj visszafizetésére!643 ezer forint fizetési felhívást bocsátottak ki. Veszprém megyében a kltöltetlen törzskartanok 43%-a esetében nem került sor szankclonálásra. B.A.Z. megyében a kitöltetleo vagy hiányosan kitöltött törzskartanok száma 17 müködtetönél 21 374 db volt. Ezzel szemben 2 müködtetönél!218 Betegbiztosítási igazolvány után került sor a teljesítménydíj visszafizetésére, ill. a teljesítménydíj visszatartására. 3.3. A müködtetökkel köthető ötféle szerzödéstípus tartalmát a társadalombiztosítás egészségbiztosítási felügyelő bizottsága hagyta jóvá. A szerzödés alapján 1992. II. félévétól a háziorvoshoz bejelentkezett biztosítottak számától, korösszetételétől, a háziorvos szakképzettségétól függö teljesítményarányos díjazást és az ellátott terület településszerkezeti adottságait tükröző területi pótlékot folyósítottak. Ernellett - az 1991. decernber 31-én rnúködött és finanszírozott szolgálatok számára - az automatizmussal korrigált alapelóirányzatot továbbra is utalta a társadalombiztosítás, érintetlenül hagyva a korábbi bázisból eredő aránytalanságokat.

-21-..' A háziorvosi ellátást, a finanszírozási reform bevezetését az alapelőirányzaton túl 1992. év második felében a kártyaszámtól Iüggő, egy háziorvosi szolgálatra vetítve átlagosan 385 ezer forint teljesítménydíj szolgálta, melyet pótlólagos jövedelemként fizettek ki a háziorvosok és a szakdolgozók részére, teret engedve különféle egyedi jogértelmezésnek. A háziorvosi rendszer bevezetése, a finanszírozás decentralizációja, a jogi szabályozás és a szerzödésminták késöi megjelenése miatt a TB igazgatóságok csak formálisan tudtak eleget tenni annak a követelménynek, hogy szerzödés kötésre csak a feltételek vizsgálatát követöen kerüljön sor. A működtetők által közölt adatok, benyújtott dokumentumok helyszíni ellenőrzésére nem volt lehetőség. 1993. július l-től megszűnt az alapelőirányzat, s helyébe az adott körzet lakosság-számától és a rendelő adottságaitól függő fix összegű rendelőfenntartási díj lépett (20-35 ezer forint/hó). A finanszírozás meghatározó eleme a leadott kártyák alapján elszámolt teljesítménydíj lett. A díjfizetés alapjául szolgáló pontértéket az orvosok által jelentett biztosítási igazolvány ok száma, a korcsoportonkénti összetétel, a degressziós tényezö és a szakképzettségi szorzó együttesen határozza meg. Ennek havonkénti összesítése után az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az ún. háziorvosi kasszában rendelkezésre álló keretből megállapítja l teljesítménypont aktuális értékét (A minimális pontértéket bevezetéskor a jogszabály 37 forintban rögzítette, s az ún. lebegtetett pontérték 1993. augusztusában 40 forintra, decemberre 43 forintra, 1994. augusztusára 54 forintra nőtt). Új elemként került bevezetésre a degresszíó, amely egy meghatározott pontérték felett (2.800 pont) a rendeletben meghatározott módon csökkenti a teljesítménydíjat. A túlzott kártyaszám e if ogadása ellen ható tényezö, azonban az érintettek tiltakozását váltotta ki, miután a biztosítási igazolványak leadását követően került bevezetésre, emellett a magas kártyaszám sok esetben nem az orvos száridékától függ, hanem a települési adottságoktól A degresszíó a háziorvosi praxisok közel 40%-át érintette különbözö ro értékben. 1975 szolgálatnál (az érintett praxisok 73%-a) a degresszíó miatti teljesítménypont levonás 500 alatt volt, 716 szolgálatnál 500 felett. A TB a teljesítmény finanszírozás miatt szélsóséges finanszírozási helyzetbe került, területi ellátási kötelezettséggel működó háziorvosi szolgálatok bevé-

-22-.. telének kiegészítésére 1994. évben elkülönített alapot hozott létre. Az ebből történő támogatásra benyújtott kérelmek jelentős része éppen a degresszíóval volt összefüggésben. Az alapra 687 háziorvosi szolgálat müködtetóje nyújtott be pályázatot. 509 esetben a többletfinansziro:iás kérésének indoka a háziorvosi szolgálat müködési területén élö lakosság, illetve a bejelentkezett biztosítottak magas száma, 178 pályázatnál pedig az alacsony lakosságszám voll Az igények 73,5%~a megtelelt a jogszabályi fel tételeknek, azaz a településföldrajzi adottságok nem tették lehetövé körzethatár m6dosítással vagy új körzet létesítésével a degresszíó szempontjából optimálisabb ellátási kötelezettség kialakítását 1994. októberében összesen 531 pályázó 165 mlllló forint egyszeri támogatásban részesült. Az 1994. évben a közalkalmazotti illetményrendszer bevezetéséhez rendelkezésre álló keret, a háziorvosi szalgálatok területén, a fix összegű rendelófenntartási díj 32 200 forinttal történő egységes felemelésével került elosztásra. Az átlagos értéken történő ellentételezés és a tényleges igény között egyes munkáltatóknál lényeges eltérés mutatkozott. Pl. Sátoraljaújhely városban a háziorvosi szolgálatoknál az átlagos értéken történő ellentételezés havi 60 600 forinttal kevesebb. mint a tételesen kimutatott igény. A szektorsemleges finanszírozás elvére hivatkozással az E alap kezelője az ellentételezés! kiterjesztette a nem közalkalmazottakra is. A vállalkozó (magán) orvosok praxisának fix díját egységesen 27 ezer forint/hó összeggel növelték. Az egészségügyi reform első évében, 1992-ben a háziorvosi szalgálatok múködtetök szerinti megoszlása az egészségügyi ellátás korábbi szervezési elveit tükrözte. A területi ellátási kötelezettséget vállaló szalgálatok a volt körzeti egészségügyi szalgálatok helyén a községekben többnyire önkormányzati fenntartásban (63%), városokban kórházi rendelőintézeti háttér esetén egészségügyi intézményhez integráltan müködtek (35%). Egészségügyi vállalkozásként, magánorvosként területi ellátási kötelezettséggel a háziorvosok 2%-a tevékenykedett. 1994. évben a többszektorú háziorvosi ellátásban országos szinten az önkormányzati (közalkalmazott) háziorvosok ( 40,3%) mellett meghatározó a vállalkozó (magán) orvosok 38,0% jelenléte.

-23-... A területi ellátási kötelezettséget nem vállaló szolgálatok száma országosan a vizsgált években 500 körül, részarányuk 10% alatt stabilizálódott. Ezzel szemben az összes betegbiztosítási igazolványnak csak 3,5%-val rendelkeztek. A finanszírozásban 1993. július l-ig számottevő hátrányt jelentett, hogy csak ún. kártyapénzt kaptak, alapelőirányzatban nem részesültek. A részükre kiutalt teljesítménydíj átlaga az alacsony kártyaszámmal összhangban!992- ben 21 OOO forint/hó, 1994~ben 60 OOO forint/hó. Üzemorvos munkáltatójával néhány ipari jellegű településen kötött a finanszírozó szerződést. Vállalkozóként (magánorvosként) 1994-ben területi ellátási kötelezettség nélkül müködött a föváros 995 háziorvosának 3,8%-a, vidéken pedig a 4222 háziorvos 1,2%-a. Ez is jelzi, hogy az egészségügyi vállalkozásokhoz szükséges töke bevonására csak igen szűk körben került sor. (A területi ellátási kötelezettséget vállaló vállalkozások esetében kötelezte a törvény az önkormányzatokat a rendelő és a alapfelszerelés térítésmentes rendelkezésre bocsátására). Az egy háziorvoshoz leadott betegbiztosítási igazoiványak (kártyák) országos átlaga 1994-ben 1681, az átlag mögött azonban működtetőnként és területi bontásban is (2. és 3. sz. melléklet) jelentős különbségek figyelhetők meg. 3.4. A háziorvosi szolgálatok ellenörzését a megyei TB igazgatóságok (majd megyei egészségbiztosítási pénztárak) egy más feladatstruktúrára létrejött ellenőrzö föorvosi hálózat útján végzik. Az ellenőrzés személyi feltételei a megyék között sem arányosak. Az OEP Egészségügyi Ellenőrzési Föosztálya tájékoztatója szerint az ellenőrzés! feladatokat 117 orvos, 59 gyógyszerész látja el az országban. A személy! feltételek a megyék_k1\z1\tt rendkívül aránytalanok. Egy ellenőrző orvosra országosan 70 házlorvos jut, azonban 7 megyében az átlagostól magasabb (Komárom!Ol, Szalnak 126, BA.Z. megye!59). Ez utóbbi megyékben az ellenőrzö orvosi létszám a háziorvosi szalgálatok finanszírozásához kapcsolódó orvosszakmai ellenőrzésekhez sem elegendő. A finanszírozás kérdéseit tartalmazó Kormányrendelet és a társadalombiztosítási törvény módosftása a TB igazgatási szerveinek szak- és pénzügyi ellenőrzési feladatait, jogosultságát meghatározza. A jogi keretek megteremtése mellett, nem tisztázödtak az E alapból folyósított pénzeszközök elszámolásának,

-24-. ellenőrzésének módszertani kérdései (ellenőrizhetik-e és hogyan a finanszírozó MEP-ek a különböző müködtetők - önkormányzatok, egészségügyi intézmények, egészségügyi vállalkozások - gazdáikadását a folyósított pénzeszközökkel, s ez a szerződéses kapcsolat keretében hogyan valósítható meg úgy, hogy a tulajdonos felügyeleti jogosítványait ne sértse). Az egészségügy TB finanszírozásról szóló 5211993. (IV. 2.) számu Kormányrendelet szerint, a háziorvosi szolgálat múködtetöje az E alapból folyósított pénzeszközökról az E alap kezelője által a szerződésben egységesen meghatározottak szerinti nyilvántartásokat köteles vezetni és- az E alap kezelőjével a szerződésben meghatározott módon - köteles elszámolni. A szerződésekben ugyanakkor a pénztár az elszámolásra vonatkozó kötelezettséget nem írt elő. Az E alap kezelője a háziorvosi szolgálat finanszírozására kötött szerzödést 30 napos határidovel felmondhatja, ha a háziorvosi szolgálat müködtetöje ismételten és súlyosan megszegi a háziorvosi szolgálat müködtetésével kapcsolatos kötelezettségét, illetve a szerződésben foglaltakat. Ilyen szankció alkalmazására azonban ez ideig még nem került sor, a pénztárak a támogatás megvonásával törekedtek kikényszeríteni a szabályok betartását. Berhida 2. sz. háziorvosi körzetében!994. április l-jén ellenőrizte a MEP a törzskartanok kitöltését, megállapították, hogy azokon csak a személyi adatok szerepelnek. Az!994. április 28-án megtartott utóellenőrzéskor a törzskartanok még nem voltak teljeskörüen kitölrve, ezért!994. július ll-én ú jabb utóellenőrzésre került sor. mely a ldlöltés megtörténtét állapította meg. A MEP!994. áprilisában egyáltalán nem, május-június hóban csökkentett összegű teljesítménydíj (450 356 Ft) visszafizetésére - a Kormányrendelet alapján - fizetési meghagyás! bocsátott ki a működtetö önkormányzatlal szemben, amelyet az önkormányzat bírósági keresettel támadott meg. A MEP-ek által lefolytatott ellenőrzések eljárási, realizálási kérdései belső szabályozás hiányában megyénként eltérő megítélés, helyi mérlegelés tárgyát képezik. A B.A.Z. megyel MEP Egészségügyi és Gyógyszerügyi Osztálya!993. évben a háziorvosok gyógyszer rendelési gyakorlatát ellenőrizte (dokumentáció, jogosultság stb. alapján), a feltárt hibák számszerűsitett hatása 519 192 forint volt, melyből felszólításra 41 005 forintot térítettek meg az érintett orvosok. A különbözet behajtására a peres eljárás elkerülése érdekében ne; került sor.