DONORFELISMERÉS Transzplantációs tanfolyam, Szeged 2018. Dr. Ágoston Zsuzsanna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
A halál 1997. évi CLIV. Tv az egészségügyről 216 a) klinikai halál: a légzés, a keringés vagy az agy működésének átmeneti megszűnése, amely nem jelenti a halál vagy az agyhalál beálltát; b) agyhalál: az agy - beleértve az agytörzset is - működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése; c) halál: amikor a légzés, a keringés és az agyműködés teljes megszűnése miatt a szervezet visszafordíthatatlan felbomlása megindul;
Lehetséges donorok Élő személy testéből történő szervdonáció beleegyezése és alkalmassága esetén (Magyarországon lehetséges) Dobogó szívű agyhalott testéből történő szervdonáció (DBD Donation after Brain Death) tiltakozó nyilatkozat hiányában és alkalmassága esetén (Magyarországon lehetséges) Dobogó szívű keringési halott testéből történő szervdonáció (DCD Donation after Circulatory Death) (Magyarországon nem lehetséges) Halott (nem dobogó szívű) testéből történő szervdonáció (Magyarországon nem lehetséges)
Alapfogalmak Lehetséges donor (Possible donor) Elsődleges vagy másodlagos agykárosodást szenvedett személy, akinél nem áll fenn a donációra való alkalmasságot befolyásoló orvosi vagy egyéb kontraindikáció. Potenciális donor (Potential donor) Minden olyan személy, akinél a donációra való alkalmasság tekintetében nem áll fenn orvosi kontraindikáció és megfelel a dobogószívű agyhalott donor, a nem dobogószívű donor, ill. az élődonor fogalmaknak/kritériumoknak. (Az Európa Tanács meghatározása alapján potenciális szervdonor minden olyan agyhalott, akinél a klinikai vizsgálatok kizárják a donációra való kontraindikációkat.) Megfelelő szervdonor Olyan dobogó szívű agyhalott, akinél nem áll fenn a szervdonációra abszolút kontraindikáció, életében nem tett tiltakozó nyilatkozatot és akinél megállapították az agyhalált. Effektív szervdonor (Actual donor) Olyan személy, akiből legalább egy szervet eltávolítottak szervátültetés céljából. Utilizált szervdonor (Utilised donor) Olyan személy, akiből szervet eltávolítottak szervátültetés céljából, és az eltávolított szerv(ek) közül legalább egy beültetése megtörtént.
A donációs folyamat jogszabályban szabályozott: 18/1998. (XII.27.) EüM rendlet 2. sz. melléklete I. II. III. Lehetséges donor /jelentett eset Végzetes elsődleges, vagy másodlagos agykárosodást szenvedett személy, akinél nem áll fenn donációra való alkalmatlanságot jelentő tényező, és agyhalál jeleit mutatja. Életfenntartó kezelés folyik. Transzplantációs szervezet értesítése szervdonációs szándékról Potenciális donor Olyan személy, akinél beállt az agyhalál, akinél nem áll fenn szervdonációs kontraindikáció, illetve aki életében nem tiltakozott a donáció ellen. Szervfenntartó kezelés bevezetése. Donorjelentés Megfelelő donor Olyan agyhalott akinél már megállapították az agyhalált és a donációnak nincs kontraindikációja és megfelel minden jogi előírásoknak. Szervfenntartó kezelés. Donorjelentés IV. V. Effektív donor Olyan donor, akiből legalább egy szervet eltávolítottak szervátültetés céljából Donáció Felhasznált donor Olyan donor, akiből szervet távolítottak el szervátültetés céljából és legalább egy szerv beültetésre került Transzplantáció
Ki alkalmas donornak? Aki életében nem tiltakozott a donáció ellen. Akinél nem áll fenn az agyhalál megállapítást kizáró tényező. Akinél nem áll fenn a szervdonációt kizáró betegség, vagy kórállapot. Alkalmasság eldöntése: -betegellátó orvos, -Szervkoordinációs Iroda munkatársa, - -transzplantációt végzők Akinél beállt az agyhalál. Nincs életkori korlát.
Milyen esetben szükségesek kiegészítő intézkedések? Gyermek, kiskorú személy szülői, gondviselői beleegyezés szükséges Bűncselekmény áldozata, vagy még nem lezárt nyomozati cselekmény érintettje hatósági engedély szükséges Külföldi állampolgár Idegen ország illetékes hatóságának hozzájárulása szükséges: Szervkoordinációs Iroda szerzi be (kettős állampolgár esetén nem szükséges a hozzájárulás beszerzése)
Lehetséges donor azonosítására alkalmas vizsgálatok score-ok, triggerek Diagnózisok, amelyek agyhalálhoz vezethetnek (végzetes elsődleges, vagy másodlagos agykárosodáson átesett betegek, kivéve malignus tumor és gyulladásos kórképek) GCS < 4 (egyes országokban GCS 6) Agytörzsi reflexek hiánya (1, vagy több) SAH Hunt Hess score 4 Stroke - NISH score 27 Pupillák állapota Spontán légzés hiánya
Leggyakrabban agyhalálhoz vezető kórképek
Lehetséges donorok DBD Primer agykárosodás ártalom Secunder agykárosodás Sérülés, roncsolás oedema Hypoxia, oedema Trauma (contusio, HED, SDH) Agyvérzés (ICH, SAH) Ischaemiás stroke Tumor (benignus, malignus) Gyulladásos kórképek (meningitis, encephalitis) Mérgezés, metabolikus zavarok kihűlés Keringési zavar CPR, shock Egyéb: Endocrin Szisztémás betegség DCD
Miért nem valósul meg a donáció, ha van potenciális donorunk? Szervezeti / szervezési ok -nem ismerik fel, nem jelentik a potenciális donort - nem mondják ki az agyhalált - logisztikai problémák - nincs megfelelő recipiens Donor /szerv probléma - orvosilag alkalmatlan - haemodinamikai instabilitás - anatómiai, szövettani, funkcionális szerv alkalmatlanság - szervkárosodás - nem megfelelő szervperfúzió, thrombózis Engedély hiánya - a donor tiltakozó nyilatkozatot tett - a hozzátartozók nem egyeznek bele a donációba - a hatóságok nem egyeznek bele a donációba
Az agyhalál megállapítást nem zárja ki Mono-, oligo-, poliszegmentális spinális reflexek, automatizmusok megléte, spontán, vagy stimulusra fellépő végtagmozgások, mely nem pathológiás flexió, extenzió. Vegetatív reflexek verejtékezés, kipirulás, piloerekció, viscero-viscerális kardiovaszkuláris reflexek, viszceroszomatikus motoros reflexek Vérnyomás, pulzus hirtelen emelkedése Diabetes insipidus hiánya Láz Megjegyzés: - Fontos a hozzátartozók tájékoztatása a mozgások lehetőségéről. - Szervkivétel során ezen reflexek megléte esetén izomrelaxáns és ópiát adható.
Agyhalál megállapítást kizáró állapotok (jogszabályban leírt) - Mérgezés, gyógyszerhatás által okozott kóma - Neuromuszkuláris blokád (megszüntét monitorozni lehet -TOF) - Shock állapot - Metabolikus, vagy endocrin eredetű kóma - Lehűlés (rektális hőmérséklet < 35 C a vizsgálatkor) - Heveny gyulladásos idegrendszeri kórkép
Gyógyszerhatás - agyhalál megállapítás A gyógyszer eliminációs féléletidejének négyszeresét kell kivárni az agyhalál megállapítása előtt! Ha elhúzódó gyógyszerhatást feltételezünk: - hosszabb várakozási idő szükséges (pl.barbiturát adásnál napokig is eltarthat a terápiás szint alá csökkenés) - egyes gyógyszereknél antidótum adható / adandó (naloxon, flumazenil) - ha a gyógyszerszint meghatározható, a terápiás gyógyszerszint alatt az agyhalál megállapítható - folyamatos gyógyszer adagolásnál a gyógyszer context-sensitive half time-ja az irányadó
Context-sensitive Half Time (CSHT) Context-sensitive half time az az idő, ami ahhoz szükséges, hogy a centrális compartmentben a gyógyszerszint a felére csökkenjen, miután a folyamatos gyógyszeradagolás megszűnt. Értéke attól függ, milyen hosszan kapta a beteg a gyógyszert. Az alábbiak befolyásolják a context sensitive half time-ot: - rapid szöveti disztribúció - lassú elimináció - nagy disztribúciós volumen (pl. lipofil gyógyszer) - a szöveti compartmentek nagy térfogata (pl. obesitas) - a szöveti compartmentek kis térfogata (időskor, dehidráltság) - a clearance a plazma kompartmentből
Egyes gyógyszerek CSHT-ja Hughes et al (1992)
További agyhalál kimondását nehezítő állapotok 1. Koponyasérülés melletti társsérülések (maxillofaciális sérülések, nyaki gerinc sérülése: agyhalál tünetei nem vizsgálhatók) 2. Magas pco2-vel élő tüdőbetegek apnoe tesztje 3. Hypoxia 4. Spinális reflexek, automatizmusok 5. Terhesség 6. Fertőzés 7. Keringési instabilitás apnoe teszt alatt 8. Egyéb eszméletlen állapotot okozó kórképek
1. Koponyasérülés melletti társsérülések Polytraumatizáció amíg a súlyos koponyasérült polytraumatizált betegnél a légút, légzés, keringés nem stabil, az idegrendszer érdemben nem vizsgálható, az agyhalál nem állapítható meg. A stabil állapot eléréséig lehetséges donornak kell tekinteni. Maxillofaciális sérülések: az agytörzsi reflexek vizsgálata nehezített Nyaki gerinc sérülés: az agytörzsi reflexek vizsgálata nem kivitelezhető (fejmozgatás), illetve nem értékelhető ( Nyakcsigolyatörés, vagy a craniospinalis átmenet sérülése, vagy annak gyanúja esetén a babaszem-tünet vizsgálata nem végezhető el. EMMI rendelet, 2012) Elsődleges agykárosodás esetén feltétlenül végzendő koponya CT vizsgálat. (EMMI rendelet, 2012) (megjegyzés: minden koponyasérültnél a nyaki gerinc képalkotó vizsgálata is kötelező) Nyaki gerincsérülésnél, maxillofaciális sérülésnél az agyhalál megállapító bizottság dönt: - Kiegészítő vizsgálatot kér az agyi keringésről? vagy - Eltekint az agyhalál megállapítástól?
2. Hypercapniával élő betegek apnoe tesztje EMMI rendelet (Magyar Közlöny, 2012) Apnoe teszt: átlagos esetben Az artériás pco2 szintet élettani, 38 42 mmhg-re kell beállítani. Apnoe teszt pl. COPD-s betegnél: Hyperkapniával járó kórelőzmény esetén a tesztet megelőző pco2 szint a kiindulási érték. Ha a tesztet megelőző pco2 szinthez képest 20 Hgmm-rel megnövelt artériás pco2 érték mellett sem jelentkezik légző mozgás, bizonyítottnak tekintendő a légzőközpont ingerelhetetlensége.
3. Hypoxia Ha apnoe teszt alatt hypoxia következik be (SpO 2 < 85% >30 s-ig ) az apnoe tesztet be kell fejezni. Az apnoe teszt alatt T szár és PEEP szelep használata megengedett. Crit Care Med 2006; 34: 2213-2216
4. Spinális reflexek, automatizmusok Nem kell figyelembe venni az agyhalál megállapításakor: (valójában nem is kell vizsgálni) (24-48 órával az agyhalál beállta után jelennek meg) - Exteroceptív reflexek: (Babinski, nyak flexiója-kar addukciója, hasi kontrakció, vállövi protrusio, csípőizületi flexió-addukció, váll protrúzió) - Cremaster reflex - Légúti leszívásra: mellkas alsó részének monofázisos kontrakciója - Trapézius csípése: vállövi protrúzió - Proprioceptív reflexek: biceps, triceps, hasfaliű - Automatizmusok kiváltó stimulus nélkül: tónusos felső végtagi flexió, thoraco-abdominális kontrakció, abdominális myokymia, csípő, térd, láb flexió, hüvelykujj myokymia
5. Terhesség Fertilis korú nő: terhességi teszt kötelező Teendő: tartós magzati életfenntartó kezelés A 31 éves nő a terhesség 15. hetében agyvérzést kapott otthonában. Az agyhalálból már nem tudták visszahozni, de több mint 3 hónapig életben tartották, így kisbabáját egészségesen, császármetszéssel segíthették a világra a debreceni orvosok. Ez már önmagában is világszenzáció, mert csak két hasonló történt eddig. A debreceni eset azért egyedülálló, mert az agyhalott nő másik négy embernek is életét is megmentette, akik különböző szerveit kapták meg. 2013. Debrecen
6. Fertőzés Abszolút kontraindikációt jelentenek az agy infekciós kórképek. Az életkor, a társbetegségek, a szisztémás fertőzés, az átvihető vírusos betegségek, a kezelt malignus betegség relatív kontraindikációt jelentenek. Management of the heartbeating brain-dead organ donor D. W. McKeown R. S. Bonser J. A. Kellum British Journal of Anaesthesia, Volume 108, Issue suppl_1, 1 January 2012, Pages i96 i107, A szisztémás fertőzés és a bakteriaemia nem abszolút ellenjavallat. A célzottan kezelt (24-48órája) meningitisben szenvedő beteg alkalmas lehet donornak. (Magyarországon nem!) Fertőzés esetén antibiotikum kezelés elindítása javasolt.
7. Keringészavar az apnoe teszt alatt 90 Hgmm alatti vérnyomásnál az apnoe teszt nem elvégezhető! Inotrop, vazopresszor szerek használata megengedett. A keringéstámogatás mértékéről a koordinátort tájékoztatni kell általában a szervet beültető dönt a szerv(-ek) alkalmasságáról.
8. Egyéb eszméletlen állapotot okozó kórképek Az agyhalál csak az agyhalálhoz vezető kórkép ismeretében mondható ki! Metabolikus és endokrin betegségek, egyes neurológiai, pszichiátriai kórképek okozta tudatzavar kizárása az agyhalál megállapítása előtt kötelező. - hyponatraemia, hypernatraemia - Hypoglycaemia, hyperglycaemia - Hyperammoniaemia - Májelégtelenség - Veseelégtelenség - Methaemoglobinaemia - CO mérgezés - Mérgezések - Panhypopituitarismus - Hypo- és hyperthiresis - Locked-in szindróma - Pszichózis kataton tudatállapot stb Az eszméletlen állapotnak több, mint 400 oka lehet! Approach to zhe comatose patient Crit Care Med 2006; 34:31-41
Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása Mély kóma Agytörzsi reflexek hiányának vizsgálata - pupilla reflex l. u. - cornea reflex l. u. - trigemino-faciális fájdalmi reakció l. u. - vestibulo-ocularis reflex (kalorikus ingerlés, vagy babaszem tünet) l. u. - köhögési reflex - spontán légzés (apnoe teszt)
Az agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása Az agyhalál tüneteinek megjelenésekor annak irreverzibilitása bizonyítandó az előírt várakozási idő betartásával és közben végzett ismételt vizsgálatokkal. Megfigyelési idő: I. felnőtteknél és gyermekeknél három éves kortól elsődleges agykárosodás esetén 12 óra, másodlagos agykárosodás esetén 72 óra II. öthetes kortól három éves korig mindkét esetben 24 óra III. újszülötteknél öthetes korig mindkét esetben 72 óra. Az agyhalál jeleit a kezelőorvos 4 óránként vizsgálja és dokumentálja.
A megfigyelési idő rövidítését lehetővé tevő vizsgálatok 1. Transzkraniális Doppler (TCD) ultrahang vizsgálat elfogadható, ha mérési mélység, áramlási sebesség, pulzatilitási index, erősítés egyező valamennyi vizsgálatnál normál ingaáramlás minimum 2 vizsgálat történik 30 perc különbséggel ingaáramlás, vagy systoles abortív csúcs mutatható ki az agyhalál beállta előtt is végeztek TCD vizsgálatot ha a vizsgálatokról írásos lelet készül EMMI rendelet, 2012. systoles abortív csúcs Transcraniális Doppler felvételek
A megfigyelési idő rövidítését lehetővé tevő vizsgálatok 2. Tc99m HMPAO-val készített perfúziós szcintigram: az alsó felvétel sorban nincs intrakraniális izotóp aktivitás
A megfigyelési idő rövidítését lehetővé tevő vizsgálatok 3. 4 ér angiográfia (DSA) A jobb oldali képen nincs cerebrális értelődés
Agyhalál megállapító bizottság Az agyhalál megállapító bizottság 3 tagból áll. Az agyhalál megállapító bizottság három tagja az egészségügyi intézmény vezetője által erre a feladatra kijelölt, gyakorlott, és erre irányuló továbbképzésben részt vett szakorvos. Az agyhalál akkor mondható ki, ha a bizottság tagjai egybehangzó és egyidejű véleményt nyilvánítanak az agyhalálról és kimondják (jegyzőkönyvben rögzítik) annak tényét és időpontját. Az agyhalál diagnózisának felállítása nem kizárólag a szervek donációs célú eltávolítása érdekében történhet! Az agyhalál megállapítása után a gépi lélegeztetés, valamint a szervezet egyéb funkcióinak mesterséges fenntartása csak abban az esetben indokolt, ha azt az átültetés céljából felhasználandó szervek, illetve szövetek működőképességének megtartása érdekében végzik (1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről XI. Fejezet, SZERV- ÉS SZÖVETÁTÜLTETÉS 211. (5). Az agyhalál megállapítása után nem gyógykezelésről és nem kezelt betegről, hanem donorkondícionálásról és szervdonorról beszélünk. A család tájékoztatásakor és a klinikai értesítőben a halál időpontja az az időpont, amit az agyhalál megállapító bizottság a jegyzőkönyvben az agyhalál megállapítás idejeként rögzít.