KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK ANGIOLÓGIA Jermendy György: A DIABÉTESZES LÁB Diabéteszes láb néven a cukorbetegség olyan idült lábszövõdményét értjük, amelynek kialakulásában összetett tényezõk (neuropathia diabetica, micro- és macroangiopathia diabetica, csont- és ízületi elváltozások, statikai eltérések, bõr- és körömmegbetegedések, társuló infekciók) játszanak szerepet. A szövõdmény létrejöttében a neuropathia diabeticának van kiemelt szerepe. Elõfordulási gyakoriság A diabéteszes láb elõfordulási gyakoriságáról nincsenek megbízható adataink. Miután a patogenezisben a neuropathia diabetica kiemelt szerepû, becsült adatokhoz a neuropátia elõfordulásának ismeretével juthatunk. Gondot jelent azonban, hogy a neuropathia diabetica gyakoriságát sem ismerjük megbízható módon. A bizonytalanságnak elméleti okai vannak: az elõfordulási gyakoriság a vizsgálómódszerek érzékenységétõl függ. Nyilvánvalóan alacsonyabb gyakoriságot kapunk, ha a neuropátia jelenlétét csak a panaszokra és a neurológiai fizikális eltérésekre alapozzuk, s magasabb (egyes adatok szerint közel 100%- os) prevalenciát állapíthatunk meg elektrofiziológiai vizsgálatokkal. Általánosságban véve a neuropathia diabetica megjelenése a diabétesztartammal és a tartós anyagcserehelyzettel van összefüggésben: hosszabb betegségtartam és rossz anyagcsereegyensúly esetén a neuropátiás szövõdmény gyakrabban fordul elõ. A klinikai gyakorlatban a cukorbetegek kb. 1/3-ánál számíthatunk olyan neuropathia diabetica elõfordulására, ami alapot teremt a diabéteszes láb kialakulásához. A diabéteszes láb klinikai jelentõségét aláhúzza az a tény, hogy a nem traumás eredetû lábamputációk kb. 50%-át a diabetes mellitus szövõdménye miatt kell indikálni. További adat szerint a cukorbetegek kb. 1%-ánál valamilyen szintû lábamputációt kell végezni, s ez 15-szörös gyakoriságot jelent az átlagpopulációhoz viszonyítva. Hazánkban évente mintegy 5000 alsóvégtag-amputációt végeznek, az esetek felénél az indikáció itt is a cukorbetegséggel van összefüggésben. Patofiziológia A diabéteszes láb az esetek kb. 75%-ában neuropátiás, kb. 25%-ban pedig neuroischaemiás eredetû. Ennek megfelelõen a patofiziológiai eltérések terén kiemelt szerepe van a neuropathia és az angiopathia diabeticának. A neuropathia diabetica elsõsorban a szenzoros innerváció zavara következtében teremt alapot a lábfolyamatok kifejlõdéséhez. Az alsó végtagok distalis részén megjelenõ fonákérzés, fájdalom vagy éppen a teljes érzéketlenség következtében a betegek szinte észrevétlenül szenvedhetnek el kisebb (mechanikus, termikus vagy vegyi eredetû) traumákat. A trauma következtében a bõr folytonossága megszakad, a kórokozó baktériumok könnyen a mélybe hatolhatnak gyulladásos tüneteket elõidézve. A motoros beidegzési zavar következtében az interosseus kis izmok sorvadása, a talpi zsírpárna elvékonyodása, kis ízületi kollapszusok jöhetnek létre. Mindezek következtében a talpi felszínen a nyomásviszonyok megváltoznak, új nyomáspontok jelennek meg, s e területeken rövid idõ alatt clavus, callositas fejlõdhet ki. A fokozott nyomás révén a bõrkeményedésekben microhaematomák alakulnak ki, s e 2009. SZEPTEMBER 1 ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
DIABÉTESZ KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK területeken elõbb-utóbb típusos neuropátiás talpi fekély jelenik meg. A talpi fekély könnyen fertõzõdhet, s a mélybe terjedésnek ilyenkor könnyen kialakulnak a feltételei. Végül a neuropathia diabetica az autonóm idegrendszeri károsodás révén is hozzájárul a diabéteszes láb kialakulásához. A vazomotorkárosodás mikrocirkulációs zavarok révén rontja a szöveti oxigenizációt, a sudomotorzavar következtében kialakuló bõrszárazság és következményes fissurák létrejötte egyaránt kedvez az infekció kialakulásának. A macro- és microangiopathia diabetica szintén szerepet játszik a diabéteszes láb kialakulásában. Jól ismert, hogy alsó végtagi obliterativ érfolyamat szövetelhaláshoz, gangrénához vezethet. A microangiopathia diabetica egyrészt hozzájárul a neuropátia létrejöttéhez, másrészt közvetlenül mikrocirkulációs zavart teremt, ami hozzájárul a talpi fekély kialakulásához. Egyes esetekben Mönckeberg-sclerosis jelenléte igazolható. Az angiopathiás és a neuropátiás kóreredet kombinálódhat, ez magyarázza, hogy a diabéteszes láb eseteinek kb. 25%-a neuroischaemiás eredetûnek tartható. A patofiziológiai folyamatokban komoly jelentõsége van a megváltozott statikai viszonyoknak is. A láb statikájának megbomlását részben a neuropathia diabetica jelenléte okozhatja, azonban szerepet kapnak a kialakulásban a már jelen lévõ egyéb anatómiai eltérések (pl. hallux valgus, lábujjdeformitások stb.) is. Az osteoarthropathia lehet diabéteszes szövõdmény, az ízületi mozgáskorlátozottság (limited joint mobility) kialakulása szintén elõnytelenül érinti a láb statikai viszonyait. Fontos tudni, hogy az elõzõekben említett folyamatok önmagukban nem vezetnek talpi fekély kialakulásához, ahhoz mindig kisebbnagyobb gyakran észrevétlen trauma elszenvedése vagy lábápolási gondatlanság szükséges. Ha a társuló fertõzés felületes ulceratio talaján alakul ki, akkor a leggyakoribb kórokozó a Staphylococcus aureus vagy a Streptococcus spp. Egyes esetekben további Gram-pozitív aerob baktériumok (koaguláznegatív Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) lehetnek kórokozók. Középsúlyos és súlyos esetekben a fertõzés jellegzetesen polimikrobás természetû, ilyenkor gyakran 4-5 baktérium együttes jelenlétére lehet számítani. Mélybe terjedõ fertõzés esetén Gram-pozitív és - negatív aerob baktériumok mellett anaerob baktériumok jelenlétével is számolni kell. A Gram-pozitív aerob baktériumok között Staphylococcus aureus mellett koaguláznegatív Staphylococcus spp., Streptococcus spp. és Enterococcus spp. elõfordulása gyakori. Az utóbbi idõben növekvõ arányban figyelhetõ meg diabéteszes láb szindróma esetén is a meticillinrezisztens Staphylococcus aureus megjelenése. A Gramnegatív aerob kórokozók között Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa fordul elõ gyakrabban. Az anaerobok között Bacteroides spp. és Peptostreptococcus spp. jelenlétére számíthatunk elsõsorban. A diabéteszes láb stádiumbeosztása A diabéteszes láb klinikai formáit a gyakorlati teendõk szem elõtt tartásával három stádiumba lehet sorolni. 1. Felületes ulceratio általános tünetek nélkül. A legenyhébb megjelenési forma lényegét tekintve olyan neuropátiás eredetû talpi fekély, amelyet minimális környéki gyulladás kísér. Az általános tünetek hiányoznak. A leggyakrabban a fokozott nyomásnak kitett talpi felszínen a bõr folytonosságának hiánya észlelhetõ, a fekély nem terjed a mélybe, a környezõ gyulladás cellulitisnek felel meg, az elváltozás átmérõje ritkán haladja meg a 2 cm-t. Ischaemiás jelek nincsenek, vagy minimálisak. Az elváltozás gyakran ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2 2009. SZEPTEMBER
KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK ANGIOLÓGIA fájdalom nélküli, s így a beteg a kezdeti tüneteknek nem tulajdonít jelentõséget. 2. Lábat veszélyeztetõ, mélybe terjedõ ulcus. A talpi fekély áttöri a bõr összes rétegét, s a mélybe terjed. Általában huzamosabb ideje fennálló talpi fekély kapcsán elõrehaladó gyulladásos jelek jelennek meg, klinikailag a gyulladás phlegmone, erysipleas, abscessus vagy osteomyelitis képében mutatkozik. Az infekció súlyos, a láb veszélybe kerül. Az állapotot keringési zavar, különbözõ mértékû ischaemia kíséri, lymphangitis is jelen lehet. Ebben a stádiumban általános tünetek (láz, leukocytosis, gyorsult süllyedés) is mutatkoznak. A talpi elváltozás a gyulladás elõrehaladtával fájdalmassá válik. 3. Szepszissel kísért, életet veszélyeztetõ állapot. A lokális szituációt a kifejezett infekciós és ischaemiás jelek jellemzik. A legsúlyosabb megjelenési forma, gyakorlatilag szepszis uralja a klinikai képet. Nemcsak a láb, hanem a beteg élete is veszélybe kerül. Az amputáció elkerülésére ebben a stádiumban alig van remény. Klinikai kórformák Neuropátiás talpi fekély. Típusos esetben a talpon, a nyomásnak kitett helyeken a bõrkeményedések teremtenek alapot a talpi fekély kialakulására. A kis microhaematomák elõbb-utóbb a talpi bõrfelszín folytonosságának megszakadását eredményezik. A talpi fekély a neuropátia következtében gyakran fájdalom nélküli. Az állapot veszélye, hogy nagyon könnyen fertõzés alakul ki. A fertõzés megjelenésével a diabéteszes láb kórlefolyásában új fejezet kezdõdik, mert a folyamatok felgyorsulnak, s gyakran a láb is veszélybe kerül. Charcot-arthropathia. A neuropathia diabetica jelenléte teremt alapot a folyamat elindulásához, a kórkép kifejlõdésében azonban a csont- és ízületi deformitások, a vascularis érintettség is szerepet kap. Elõrehaladott esetben a láb kifejezetten deformált, osteolyticus csontfolyamatok, ízületi subluxatiók vannak jelen. A gyógyhajlam rossz. Neuropátiás ödéma. Kialakulásában az autonóm neuropátia vazomotorfunkciót érintõ károsodása áll elõtérben. Kizárásos diagnózis, a kórismét csak akkor lehet megállapítani, ha minden egyéb alsó végtagi ödémát okozó kórkép kizárhatónak bizonyul. Diagnosztikai lehetõségek A neuropathia diabetica a jellegzetes anamnesztikus adatok (distalis típusú érzészavar, fonákérzés vagy teljes érzéskiesés) alapján már gyanítható. A diabéteszes neuropátia alapesetét a distalis típusú, szomatoszenzoros neuropátiát háziorvos, belgyógyász vagy diabetológus is megállapíthatja, a neurológus konziliáriusi segítségét inkább a bonyolultabb esetek tisztázásában célszerû igénybe venni. A panaszok jellege már sokszor útbaigazít, a reflexvizsgálat, a kalibrált hangvilla, ill. újabban a monofilamentum-teszt nyújt segítségét a mindennapos betegellátásban. A hõérzés kvantitatív vizsgálata sok bizonytalanságot rejt magában. Az idegvezetési sebességmérés, a Biothesiometer vagy a neurométer használata tudományos igényû megfigyelések kapcsán vagy kiemelt centrumokban áll a cukorbetegek rendelkezésére. A diabéteszes micro- és macroangiopathia megállapításában a perifériás erek tapintása, a Doppler-vizsgálat, a pletizmográfia nyújthat segítséget. Tudományos igényû vizsgálatokban hasznosítják a lézer Doppler és a transzkután po 2 -mérés lehetõségét. Invazív vizsgálatként az angiográfia jön szóba. 2009. SZEPTEMBER 3 ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 4 2009. SZEPTEMBER
A megváltozott talpi nyomásviszonyokat megfelelõ pedobarográfiás módszerrel (statikus vagy dinamikus ábrázolásmóddal) meg lehet jeleníteni. A csont- és ízületi struktúra eltéréseit hagyományos röntgen-, súlyos esetekben a kiterjedést CT- vagy MRI-vizsgálattal lehet megállapítani. Osteomyelitis gyanúja esetén segíthet a jelzett leukocytákkal végzett szcintigráfiás vizsgálat. Fertõzés esetén törekedni kell a mikrobiológiai diagnózisra. A mintavétel körülményei fontosak. A talpi bõrréteget áttörõ ulcus esetén a mélyebb területekbõl kell mintát venni, olykor a sebészi toalett kapcsán végezhetõ el ez a mûvelet. Nem szabad szem elõl téveszteni az anaerob mintavétel feltételeit, ha anaerob fertõzésre van gyanúnk. Hemokultúrát csak szepszissel kísért lábfertõzés esetén célszerû végezni. A mikrobiológiai tenyésztés eredményébõl nem következik automatikusan, hogy az azonosított izolátum egyben kórokozó is. Gyakran észlelhetõ ugyanis a kolonizáció jelensége. Az izolátum kórokozóként való azonosítását egyértelmûvé teszi az, ha az infekció szepszishez vezet, s a hemokultúrából ugyanaz a kórokozó tenyészik ki, mint a sebváladékból. Ez az eset azonban csak ritkán észlelhetõ. A lokális gyulladás sebváladékában talált izolátum kórokozóként való minõsítésében a normális bõrflóra, ill. a kitenyésztett baktérium természetrajzának ismerete, valamint a klinikai kép és a kórlefolyás mérlegelése lehet segítségünkre. Terápia A diabéteszes láb kezelése hosszadalmas, s ezért a terápia kellõ türelmet igényel a betegtõl és az orvostól egyaránt. Belgyógyászati vonatkozásban alapvetõ feltétel az optimális anyagcsere-helyzet elérése. Lázzal, szepszissel kísért állapotban intenzív konzervatív inzulinkezelés indokolt. Enyhébb esetekben a beteg maradhat orális antidiabetikus kezelésen, ha az anyagcsereegyensúlya egyébként jó. Az inzulin lokális (a seb területén történõ, külsõdleges) alkalmazásának eredményességét nem támasztják alá meggyõzõ tanulmányok. Vascularis érintettség esetén kísérlet tehetõ a mikrocirkulációt befolyásoló gyógyszerek (pl. pentoxifyllin) adásával. Macroangiopathia esetén angiográfia lelete alapján indikált helyreállító érmûtét, vagy angioplastica hozhat definitív eredményt. Sympathectomia (sebészi vagy kémiai) is javítani szokott a helyzeten, noha az eredményesség elméleti háttere diabétesznél bizonytalan (az autonóm neuropátia talaján ugyanis autosympathectomia alakulhat ki, mikor is a sympathectomiától már nem várható érdemi eredmény). A társuló fertõzés középsúlyos vagy súlyos formáiban sebészeti beavatkozásra is sor kerülhet. Sebtoalett, feltárás, drenázs vagy necrectomia javít a lokális helyzeten. Elõrehaladott esetben az amputáció elkerülhetetlen. Nagy jelentõsége van az amputációs szint megválasztásának, ezért helyes, ha az amputáció szükségessége elõtt a beteget a rehabilitációban is jártas sebész konzultálja. Ez biztosíthatja, hogy az adott helyzetben a rehabilitáció körülményeit szem elõtt tartó, legideálisabb módon kerüljön sor a csonkoló jellegû mûtétre. Fertõzéses szövõdmény esetén mérlegelni kell a gyulladás súlyosságát, ill. a feltételezett vagy kimutatott kórokozó természetrajzát. Felületes ulceratiót kísérõ környéki gyulladás esetén az antibiotikus kezelés általában per os folytatható, hospitalizáció csak ritkán indokolt. Középsúlyos és súlyos klinikai kép esetén az antibiotikum-kezelés kórházi körülmények között parenteralis formában kezdendõ, késõbb azonban per os folytatható, különösen akkor, ha elhúzódó kezelés válik szükségessé. Az antibiotikus kezelés általában empirikus alapon indítandó. Általánosságban véve a szóba jövõ antibiotikumnak báta-laktamázstabilnak, Staphylococcus-ellenes aktivitásúnak kell lennie, hatékonynak a
DIABÉTESZ KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ 6 2009. SZEPTEMBER