KÉRÉS - SAJÁT FELELŐSSÉGRE TETT NYILATKOZAT az odanyújtásáért egyes társadalmi támogatás jogoknak



Hasonló dokumentumok
Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

... Foglalkozása, munkahelye:..

Szociális ügyintézés. Gyereknevelési pótlék igényléséhez szükséges okmányok

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:...

Tisztelt Képviselő-testület!

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

Kölcsönigénylés számú melléklete további Adóstársak részére

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Kölcsönigénylés számú melléklete Kezes részére

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre rendkívüli gyermekvédelmi támogatást szíveskedjenek megállapítani.

Önkormányzati segély megállapításához

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

Ózd Város Jegyzőjének

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

NYILATKOZAT ÉS KÉRELEM BABAKÖTVÉNY JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁRA NAPJÁTÓL

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Pályázati űrlap a Tehetséges Dobósokért Alapítvány

KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

1.. A Rendelet 14. -a az alábbiak szerint módosul: Pénzbeli támogatás 14..

Jövedelem nyilatkozat. 1. Az ellátást igénylő neve:.

KÉRELEM. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

K é r e l e m GYÓGYSZERTÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K É R E L E M iskolakezdési támogatás megállapításához

KÉRELEM. A) Személyi adatok

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M MOZGÁSKORLÁTOZOTTAK KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁSA

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

EFOP számú, Humán kapacitások fejlesztése térségi szemléletben Észak-Somogyban című projekt

Döntést hozza: Szociális Bizottság

K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás márc.1-től hatályos szabályok alapján

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek:

EFOP számú, Humán kapacitások fejlesztése térségi szemléletben Észak-Somogyban című projekt

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

A Rendelet 6. - a az alábbiak szerint módosul, és az alábbi 6/A. -al egészül ki: Önkormányzati segély 6..

K É R E L E M. szociális bérlakás igénylésére /a 25/2004 (IX.03.) önkormányzati rendelet alapján/ Anyja neve: Anyja neve:

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

I. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

K É R E L E M. közlekedési támogatás megállapításához. Kérelmez neve: Leánykori név: Anyja neve: Születési helye: id : TAJ száma:

KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének. Név Születéskori név. Születési hely: Idő:.

3. melléklet a 13/2014. (IX.4.) önkormányzati rendelethez. Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához

Iktatóbélyegző helye:

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

Monostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének.../2017.(..)önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásról

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

(2) A jelen rendeletben használt család, egyedül élő és háztartás fogalmára a Szt-ben meghatározottakat kell érteni.

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

KÉRELEM ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS megállapítására

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

Tura Város Önkormányzata Képviselő-testületének../2013.(...) rendelete az egyes szociális ellátásokról szóló 13/2013.(VI.27.) rendelete módosításáról

A BURSA HUNGARICA ÖSZTÖNDIJPÁLYÁZATHOZ CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK

KÉRELEM Kérelmező... neve, ...,

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY

1. A rendelet hatálya kiterjed Döbrönte községben lakóhellyel rendelkező, szociálisan rászorult személyekre.

Átírás:

TERÜLET KÖZIGAZGATÁSI EGYSÉG... Melléklet sz. 1 Melléklet sz. 1 a módszertani Szabályokhoz ORSZÁGOS HATÓSÁGA A FIZETÉSEKNEK ÉS TÁRSADALMI ELLENŐRZÉSEKNEK KÉRÉS - SAJÁT FELELŐSSÉGRE TETT NYILATKOZAT az odanyújtásáért egyes társadalmi támogatás jogoknak Tisztelt polgárok, román Állam, megfelelően az alkotmánybeli előirásoknak, szeretne segiteni, hogy túl lépjenek a különös perceken melyeken átmennek, ön és az ön családja. Ezért azon kérelemet cimezzük önhöz, hogy olvassák el sok figyelemmel a formanyomtatványt és töltsék ki öszintén az összes kért adatot, megfelelően az alábbi utmutatásoknak. Azon reménnyel, hogy az ön személyes helyzete jóvá fordul minnél hamarabb, köszönjük a megértésüket! 1.Fej. Ezen fejezete a kérésnek kitöltendö a kérő által. Ha a kérő a jogusult személy vagy a család képviselője, az adatok ismétlődni fognak a 2.Fejezetnél.

Saját névben A család képviselőjének minőségében A jogosult személy nevében Kérem hagyják jóvá a nyújtását : Társadalmi támogatás Segély a család fenntartásáért Fűtés támogatás Az 2.Fej.Adatok a jogusult személyről Családnév Személy azonosági szám Állampolgárság? EU Román Nem EU } és a szóbanforgó ország... Kiadva által Dátum (*) A román állampolgároknak: Igeden vagy hontalan polgároknak: Az EU, SEE vagy Svéd Konf.polgárainak: SZI.-személyi igazolvány Ú-útlevél IDE-ideiglenes tartozkodási engedély IB-iktatási bizonyitvány SZK.-személyi kártya A.D-azonossági dokumentum TK-tartozkodási kártya ISZK -ideiglenes személyi kártya HTTE-hosszú távú tartozkodási engedély Lakhely/ Elérhetési adatok : Utca Sz. Bl. Lép. Emelet Ap. Szektor Helység Megye Telefon Mobil Polgári helyzet? házas nem házas élettársi kapcsolat őzvegy elvált ténylegesen elvált Ha élt az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Ország... Iskolai helyzet? tanulmányok nélkül általános közép felső Szakmai helyzet? bérezett nyúgdijas munkanélküli diák független mezőgazdasági munkás alkalmi munkás tanuló Más... Ha dolgozott az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Teljes megvalósitott jövedelem a kérés lerakása előtti hónapban? lej Ha részesül vagy részesült egyes társadalmi támogatás jogokban? ( mellékelni fogják a bizonyitó iratokat) Nem Igen, más országokban Társadalmi Segély } Folyamatban levő jogok Igen, Romániában { Segély a Család Fenntatásáért Fűtés támogatás ( az előző hideg évszakra ) Hő energia Természetes gázok Elektromos energia Fa, szenek

3.Fej. Adatok a jogosult személy családjárol, alkotva...nagykorú személyből ( beleértva a jogosult személyt ) és...gyerekből : a) Adatok a jogosult személy társárol : Családnév Személy azonósági szám Állampolgárság? Román EU Nem EU } és a szóbanforgó ország... Kiadva által Dátum Ha élt az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Iskolai helyzet? tanulmányok nélkül általános közép felső Szakmai helyzet? bérezett nyúgdijas munkanélküli diák független mezőgazdasági munkás alkalmi munkás tanuló Más... Ha dolgozott az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Teljes megvalósitott jövedelem a kérés lerakása előtti hónapban? lej b) Adatok a jogusult személy gyerekeiről : 1. Családnév Személy azonósági szám Rokonsági kapcsolata a természetes gyerek örökbefogadott gyerek jogosult személlyet? családi gondozásban levő gyerek gyámságban levő gyerek gondozásban levő gyerek örökbefogadásra adott gyerek Iskolai helyzet? elökészitős tanuló I.-VIII. oszt.} {Iskola sz... tanulmányok nélkül tanuló IX.-XII.oszt. Hely.... Ha részesül vagy részesült egyes társadalmi támogatás jogokban? ( mellékelni fogják a bizonyitó iratokat) Nem Igen, más országokban Igen, Romániában

(*) A román állampolgároknak: Igeden vagy hontalan polgároknak: Az EU, SEE vagy Svéd Konf.polgárainak: SZI.-személyi igazolvány Ú-útlevél IDE-ideiglenes tartozkodási engedély IB-iktatási bizonyitvány SZK.-személyi kártya A.D-azonossági dokumentum TK-tartozkodási kártya ISZK -ideiglenes személyi kártya HTTE-hosszú távú tartozkodási engedély 2. Családnév Személy azonósági szám Rokonsági kapcsolata a természetes gyerek örökbefogadott gyerek jogosult személlyet? családi gondozásban levő gyerek gyámságban levő gyerek gondozásban levő gyerek örökbefogadásra adott gyerek Iskolai helyzet? elökészitős tanuló I.-VIII. oszt.} {Iskola sz... tanulmányok nélkül tanuló IX.-XII.oszt. Hely.... Ha részesül vagy részesült egyes társadalmi támogatás jogokban? ( mellékelni fogják a bizonyitó iratokat) Nem Igen, más országokban Igen, Romániában 3. Családnév Személy azonósági szám Rokonsági kapcsolata a természetes gyerek örökbefogadott gyerek jogosult személlyet? családi gondozásban levő gyerek gyámságban levő gyerek gondozásban levő gyerek örökbefogadásra adott gyerek Iskolai helyzet? elökészitős tanuló I.-VIII. oszt.} {Iskola sz... tanulmányok nélkül tanuló IX.-XII.oszt. Hely.... Ha részesül vagy részesült egyes társadalmi támogatás jogokban? ( mellékelni fogják a bizonyitó iratokat) Nem Igen, más országokban Igen, Romániában

4. Családnév Személy azonósági szám Rokonsági kapcsolata a természetes gyerek örökbefogadott gyerek jogosult személlyet? családi gondozásban levő gyerek gyámságban levő gyerek gondozásban levő gyerek örökbefogadásra adott gyerek Iskolai helyzet? elökészitős tanuló I.-VIII. oszt.} {Iskola sz... tanulmányok nélkül tanuló IX.-XII.oszt. Hely.... Ha részesül vagy részesült egyes társadalmi támogatás jogokban? ( mellékelni fogják a bizonyitó iratokat) Nem Igen, más országokban Igen, Romániában (*) A román állampolgároknak: Igeden vagy hontalan polgároknak: Az EU, SEE vagy Svéd Konf.polgárainak: SZI.-személyi igazolvány Ú-útlevél IDE-ideiglenes tartozkodási engedély IB-iktatási bizonyitvány SZK.-személyi kártya A.D-azonossági dokumentum TK-tartozkodási kártya ISZK -ideiglenes személyi kártya HTTE-hosszú távú tartozkodási engedély c) Adatok a jogosult személy családjának többi felnőtt személyéről : 1. Családnév Személy azonósági szám Állampolgárság? Román EU Nem EU } és a szóbanforgó ország... Kiadva által Dátum Ha élt az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Iskolai helyzet? tanulmányok nélkül általános közép felső Szakmai helyzet? bérezett nyúgdijas munkanélküli diák független mezőgazdasági munkás alkalmi munkás tanuló Más... Ha dolgozott az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Teljes megvalósitott jövedelem a kérés lerakása előtti hónapban? lej

2. Családnév Személy azonósági szám Állampolgárság? Román EU Nem EU } és a szóbanforgó ország... Kiadva által Dátum Ha élt az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Iskolai helyzet? tanulmányok nélkül általános közép felső Szakmai helyzet? bérezett nyúgdijas munkanélküli diák független mezőgazdasági munkás alkalmi munkás tanuló Más... Ha dolgozott az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Teljes megvalósitott jövedelem a kérés lerakása előtti hónapban? lej 3. Családnév Személy azonósági szám Állampolgárság? Román EU Nem EU } és a szóbanforgó ország... Kiadva által Dátum Ha élt az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Iskolai helyzet? tanulmányok nélkül általános közép felső Szakmai helyzet? bérezett nyúgdijas munkanélküli diák független mezőgazdasági munkás alkalmi munkás tanuló Más... Ha dolgozott az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Teljes megvalósitott jövedelem a kérés lerakása előtti hónapban? lej

4. Családnév Személy azonósági szám Állampolgárság? Román EU Nem EU } és a szóbanforgó ország... Kiadva által Dátum Ha élt az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Iskolai helyzet? tanulmányok nélkül általános közép felső Szakmai helyzet? bérezett nyúgdijas munkanélküli diák független mezőgazdasági munkás alkalmi munkás tanuló Más... Ha dolgozott az országon kivül az elmúlt 2 évben? Nem Az évek periodusa... Ország... Igen{ Az évek periodusa... Ország... Teljes megvalósitott jövedelem a kérés lerakása előtti hónapban? lej 4.Fej. a folytatásban ki fognak töltödni adatok a jogosult személy családi /egyedül alló személyi lakására nézően : Család / egyedülálló személy aki jogosult lakik : egyedül együtt más egyedülálló személlyel vagy családdal Lakás model : A lakás jogi helyzete Kertes ház Magán tulajdon Kert nélküli ház 1 szoba Köz/Magán bérlésben Apartament blokban } { 2szoba Más... Szociális lakás 3 szoba A lakás szerzési módja Szolgálati lakás 4 szoba Vásárlás Szükségleti lakás >4 szoba Örökség Intézményesitett/nincs lakása Más... Lakás tipusa : A TIP. B TIP. épület tartási szerkezettel vasbetonból, fémből, fából, kőből, égetett téglából vagy bármilyen más anyagból, ami kémiai és/vagy hő kezelés eredménye épület külső falakkal nem égetett téglából vagy bármilyen más anyagból, ami nem kémiai és/vagy hő kezelés eredménye

Ha van biztositása kötve a lakásra? Nem Igen, a...cégnél Biztositás sz...évényes...-től...-ig Ha a kötött biztos elfedi a kötelező kockázatoka ( földrengés, föld csuszamlás, árvizek) Nem Igen A jogosul család/ egyedülalló személy fűt : HŐ ENERGIÁVAL Szolgáltatő elnevezése A szerzödés tulajdonosának kódja TERMÉSZETES GÁZAK Szolgáltatő elnevezése A kliens kódja SZILÁRD ÉS FOLYÉKONY ÜZEMANYAGOK (fa, szén, köolaj üzemanyagok ) ELEKTROMOS ENERGIA Szolgáltatő elnevezése A kliens kódja 5. Fej. Ebben a Fejezetben kitöltendők az adatok a jogosult családos/egyedülálló személy jövedelmére és jószágaira nézően a...hónapban Kód Jövedelem kategóriák Bizonyitó iratok* FÜGGETLEN TEVÉKENYSÉGEKBŐL LEVŐ JÖVEDELMEK 1 Szabad foglalkozásból származó jövedelmek a gyakorlásából az orvosi, ügyvédi, közjegyzői, pénzügyi igazgató, pénzügyi tanácsadó, könyvelési M szakértő, engedélyezett könyvelő, ingatlan értékekben való elhelyezési tanácsadó, épitészmérnök szakmákban vagy más szabályozott szakmákban,független módón folytatva, a törvény feltételeiben 2 Kereskedelmi jövedelmek melyek a A pénzügyi hozzájárulók kereskedelmi tetteiből Igazgatás által származnak, szolgáltatások nyújtásában, kiadott valamint más szakmák gyakorlásából igazolások 3 Jövedelmek az értékesitéséből bármilyen formában a szellemi tulajdon jogoknak melyek szabadalmakból, rajzokból és modellekből, mintákból, gyári és kereskedelmi márkákból, tehnikai eljárásokból, know-how, szerzői jogokból és más a szerzői jogokhoz kapcsolodó jogokból és más hasonlókbol származnak Megvalósitott jövedelmek** lej

FIZETÉS ÉS MÁS FIZETÉSI JOGOK 4 Munka szerződés/munka kapcsolat alapján szerzett fizetés 5 A fogyatékos személy személyi aszisztensének fizetése 6 Gondozó fizetés 7 Az idős, függő személy otthoni gondozójának fizetése a munkáltató által kiadott igazolvány Kód Jövedelem kategóriák Bizonyitó iratok* FIZETÉS ÉS MÁS FIZETÉSI JOGOK 8 Havi jövedelem megvalósitva mint részvényes tag vagy engedélyezett személy, hogy független tevékenységet folytasson 9 Munkanélküli segély és/vagy havi kiegészitő jövedelem 10 Jutatások a folytatott tevékynségekből mint következménye egy köz méltóság beosztásnak, meghatározva a törvénynek megfelelően A pénzügyi Igazgatás által kiadott igazolások postai A pénzügyi Igazgatás által kiadott igazolások Megvalósitott jövedelmek** lej 11 Jutatások a folytatott tevékynségekből mint következménye egy választott beosztásnak a vagyon cél nélküli jogi személyek keretéből 12 Havi fizetés, jutatás, elölegek, nyeremény, pótlék jogok és más jogai a katonai személyzetnek, nyújtva a törvénynek megfelelően 13 Havi bruttó jutatás, valamint a nettó profit összege, melyek járnak az adminisztrátorainak a nemzeti cégeknek/ válallatoknak, kereskedelmi cégek melyeknél az állam vagy a helyi közigazgatási hatóság fő részvényes, valamint az autónom adminisztrációknál. 14 Szerzett elenszolgáltatás az igazgatok által egy megbizási szerződés alapján, megfelelően a kereskedelmi cég törvényének előirásainak A pénzügyi Igazgatás által kiadott igazolások

15 Kapott ellenszolgáltatás az egyesület elnöke vagy más személyek álta, a megbizási szerződés alapján, megfelelöen a törvénynek ami a megalapitására, szervezésére és müködtetésére, az egyesületeknek a tulajdonosok által, nézz 16 Kapott összegek az alapitó tagjai által a kereskedelmi cégnek melyet köz adományozás révén alakultak A pénzügyi Igazgatás által kiadott igazolások 17 Kapott összegek a képviselők által a részvényesek általános gyűlésében, a kezelési tanácsban, az igazgatóság és afelügyeleti tanács tagjai, valamint a cenzorok bizottságában 18 Kapott összegek a képviselők által a hármas felosztású szervezetekben, a törvénynek megfelelően 19 Havi jutatása az egyetlen társnak, a bejegyzett érték szintjén a társadalom biztositás nyilatkozatba 20 Nyújtott összegek a non profit szervezetek és más nem profit adót fizető egységek által, a határon felül 2.5-szőr a meghatározott törvényes szintnek a kapott jutattásnak a kinevezés és kiszálás időszakára más helységbe, az országba vagy külföldön, a munka érdekébe, a köz intézmények alkalmazottainak 21 Az adminisztrétorok jutatésa, valamint a nettó profit összege ami jár a kereskedelmi cég adminisztrátorainak megfelelően az alapitó okiratnak vagy meghatározzva a részvényesek általános közgyűlésén 22 Összegek jelképezve a fizetéseket vagy fizetés különbségeket egyes birói ok alapján melyek véglegesek és visszavonhatatlanok maradtak, valamint a korszerűsitése ezeknek az infláció indexeivel 23 Havi jutatások fizetve megfelelően a törvénynek a munkáltatok által a versenytilalmi időszakra, meghatározva megfelelően az egyéni munka szerződéssel 24 Bármilyen más összegek vagy fizetés természetű előnyök vagy a fizetéssel asszimiláltak az adózás szempontjából A pénzügyi Igazgatás által kiadott igazolások

JÖVEDELMEK A JÓSZÁGOK HASZNÁLATÁNAK ÁTENGEDÉSÉBŐL 25 Jövedelmek pénzben és/vagy természetben, az ingó és ingatlan A pénzügyi jószágok használatának átadásából Igazgatás által származóan, megszerezve a kiadott tulajdonos,haszonálvező vagy más igazolások törvényes tulajdnos által, másak mint a független tevékenységekből származó jövedelmek JÖVEDELMEK BEFEKTETÉSEKBŐL 26 Osztalékok 27 Adózandó jövedelmek kamatokból 28 Nyereségek az érték cimek utalásából 29 Jövedelmek időben való valuta adásvételi műveletekből, szerződés alapján, valamint bármilyen más hasonló műveletekből A pénzügyi Igazgatás által kiadott igazolások 30 Jövedelmek egy jogi személy felszámolásából Kód Jövedelem kategóriák Bizonyitó iratok* NYÚGDIJAK ÁLLAMI NYÚGDIJAK 31 Nyúgdij a kor határért Megvalósitott jövedelmek** lej 32 Megelőző nyugdij 33 Részlegesen megelőző nyúgdij 34 Rokkantság nyúgdij 35 Örökségi nyugdij postai

MEZŐGAZDASÁGI NYÚGDIJAK 36 Mezőgazdasági nyúgdij postai KATONAI NYÚGDIJAK 37 Szolgálati nyúgdij 38 Rokkantsági nyúgdij postai 39 Örökös nyúgdij 40 I.O.V.R. nyúgdij JUTATÁSOK 41 Jutatások azon személyeknek kik teljesen vagy részlegesn elveszteték a munka képességüket a következtében a részvételén a forradalomba és ezek örökösei részére 42 Jutatás a kisérőinek a nyúgdijasoknak I fokú rokkantság/vakság súlyos hátrány 43 Jutatás az ideiglenes munka postai munkáltató igazolása képtelenségért 44 Havi jutatás a szabad-szakmai tevékenységeinek az előadó és végrehajtó művészeknek JUTATÁSOK ÉS ÖSZTÖNZÉSEK A GYEREK NEVELÉSRE 45 Szűlési jutatás munkáltató igazolása 46 Jutatás a gyerek nevelésre az 1,2 vagy 3 éves korig 47 Havi ősztönzés / beiktatás 48 Jutatások és segitségek a rokkant gyerekek nevelésére ÁLLANDÓ KARAKTERŰ JUTATÁSOK 49 Havi jutatások az igazságügyből politikai megfontolásokból eltávolitott magisztrátusoknak 50 Havi jutatás nyújtva a politikai vagy etnikai okokból üldözözz személyeknek 51 Jutatás, pótlék vagy járadék nyújtva a háborús rokkantaknak, veteránoknak és őzvegyeknek postai postai

Havi jutatás azon személyeknek kik 52 elvégezték a katonai munkaidőt a Munka Szolgáltatás Fő Igazgatósága keretében az 1950-1961-es időszakban 53 Havi jutatás a nyúgdijasoknak a nyúgdij rendszerből, tagjai az alkotási egyesületeknek, törvényesen alapitottak és elismertek mint jogi személyek a köz haszonóság által 54 Havi jutatások a hátrányos személyeknek 55 A forradalmároknak járó jutatás postai 56 Érdem jutatás nyújtása a 118/2002-es sz.-ú Törvény alapján 57 Élet járadékok a sportoloknak JÖVEDELMEK MEZŐGAZDASÁGI TEVÉKENYSÉGEKBŐL 58 Jövedelmek az összegyűjtéséből és értékesitéséből a virágoknak, zöldségeknek, üvegházakban és szolárimuokban melyeket különösen erre a célokra szántak és / vagy öntözési rendszer 59 Jövedelmek az összegyűjtéséből és értékesitéséből a bokroknak, a dekorativ növényeknek és gombáknak 60 Jövedelmek a kihasználásából a bor és fa csemeteültetvényeknek és más hasonlóknak 61 Jövedelmek az értékesitéséből a mezőgazdasági termékeknek melyeket a begyüjtés után nyertek, természetes helyzetben, a magán tulajdonban vagy bérben levő mezőgazdasági területekröl, a begyűjtési szak egységek által, ipari feldolgozási egységeknek vagy más egységeknek, ezen használatára Igazolás kiadva a pénzügyi Igazgatóság által JÖVEDELMEK NYEREMÉNYEKBŐL ÉS SZERENCSE JÁTÉKOKBÓL 62 Jövedelmek a nyereménykből melyek magukba foglalják a versenyből való jövedelmeket Jövedelmek szerencs játékokból melyek 63 magukba foglalják a megvalósitott nyereményeket mint következménye a résztvételnek a szerencse játékban, beleértve a jack-pot tipusuakat Igazolás kiadva a pénzügyi Igazgatóság által

JÖVEDELMEK AZ INGATLAN TULAJDONOK ÁTUTALÁSÁBÓL A SZEMÉLYES VAGYONBÓL ÉS EZEK RÉSZEINEK 64 Jövedelmej a tulajdon jog és ennek darabainak átutalásából, mások mint a öröklés cimmel Igazolás kiadva a pénzügyi Igazgatóság által JÖVEDELMEK MÁS FORRÁSOKBÓL 65 Biztositási részletek melyeket a független fizikai személy vagy bármilyen más egység áll, egy tevékenység keretében egyfizikai személynek melyel kapcsolatosan az elviselő nincs fizetési jövedelmeket generáló viszonyban 66 Kapott nyereségek a biztositási cégektől, következtébben a biztositási szerződésnek mit a részek között köttek az amortizálási húzás alkalmából 67 Jövedelmek, ár különbség formája alatt egyes jószágokért, szolgáltatásokért és más jogokért, a nyúgdijas fizikai személyktől kapva, akik volt alkalmazottak, megfelelően a munka szerződés záradékának vagy a speciális törvények alapján 68 Jövedelmek a fizikai személyek által kapva melyek jelképezik a dijakat a kereskedelmi birálás tevékenységből 69 Jövedelmek más forrásokból bármilyen jövedelmek mik azonósitottak mind adózandók KÜLFÖLDÖN SZERZETT JÖVEDELMEK Igazolás kiadva a pénzügyi Igazgatóság által 70 Külföldön szerzett jövedelmek Munka szerződés SEGÉLYEK 71 72 Állami segélyek a gyerekeknek Havi gondozási segély postai 73 Tartási segély Birói

ŐSZTÖNDIJAK - A kivételével a tanulmányi ősztöndjaknak és szociális ősztöndijaknak valamint a pénzügyi támogatásnak melyet előir az 1488/2004-es sz.-ú K.H. 74 Ősztöndijak tanulóknak az oktatási intézmény 75 Ősztöndijak a diákoknak igazolása SEGITSÉGEK 76 Havi pénzügyi segitség azon személyeknek kik munka képtelenné váltak azon időszakban mikor egy szabadságtól megfosztott büntetést töltöttek postai MÁS JÖVEDELEM FORRÁSOK 77 78 Banki letétek Mezőgazdasági élet járadék igazolás kiadva a kompetens 79 Más jövedelmek (beleértve bérből) intézmények által 80 Kapott összegek nemzetközileg finanszirozott visszanemtérithető projektekből A CSALÁD/ EGYEDÜLÁLLÓ SZEMÉLY RÉSZESÜL EGYES KÜLÖNLEGES JOGOKBAN MEGFELELŐEN A KOLLEKTIV VAGY EGYÉNI MUNKA SZERZŐDÉSNEK? ( megemlitik a természeté és értékét) 81 82 83 A CSALÁD TELJES HAVI JÖVEDELME HAVI NETTÓ JÖVEDELEM EGY CSALÁD TAGA (*) Mellékelni fogják minden család tagnak. (**) Azon kategória jövedelmeknek beirják ezek teljes összegét.

A családnak/egyedülálló szemlynek van a használatában/tulajdonában? Ingatlan jószágok Épültek vagy területek kiadva, mások mint a lakás és a háztartási csatolmányok Bekeritési területei a lakásnak és a hozzátartozó udvarnak és a belterületek melyek átlépnek 1.0000 m 2 -et a városi részlegen és 2.0000 m 2 -et a vidéki részlegen Ingó jószágok, műkődési állapotban Autó és/vagy motorbicikli kisebb régiséggel mint 10 év Két vagy több autó és/vagy motorbicikli nagyobb régiséggel mint 10 év Járművek : kisteherautók, kamionok bármilyen formában remorkával vagy az nélkül, lakokocsik, autóbuszok, mikrobuszok Csónakok, bárkák motorral, vizi robógok, jachtok Mezőgazdasági eszközök : traktór, önjáró kombájnok Mezőgazdasági feldolgozó eszközök : olaj préss, gabonafélék malom Fa feldolgozási felszerelések : gáter és más hidraulikus, mehanikus vagy elektomor meghajtású felszerelések Területek, állatok és madarak a háztartásból 1 Köz búza (ha) 2 Kemény búza (ha) 3 Rozs (ha) 4 Árpa (ha) 5 Árpa (ha) 6 Zab (ha) 7 Keverékek nyári gabonafélékből(ha) 8 Szemes törökbúza(ha) 9 Rizs(ha) 10 Más gabonafélék(ha) 11 Zöld borsó, mezei paszuly és édes csillagfürt(ha) 12 Lencse, csicseriborsó és bükköny(ha) 13 Más protein termések(ha) 14 Krumpli(ha) 15 Cukor cékla-magok nélkül(ha) 16 Repce(ha) 17 Napraforgó(ha) 18 Szoja(ha) 19 Lenn olajnak(ha) 20 Mások (ricinus, mák, mustár stb.) (ha) 21 Komló (magok nélkül) (ha) 22 Dohány(ha) 23 Orvosi, fűszeri, aromás növények(ha) 24 Lenn rostnak(ha) 25 Kender(ha) 26 Más ipari vetések(beleértve lenn, kender rostnak ) (ha) 27 Friss zöldségek, dinnyék, eprek a mezőben(ha) 28 Friss zöldségek, dinnyék, eprek a kertben(ha) 29 Friss zöldségek, dinnyék, eprek védet rendszerben(ha) 30 Gombák(100 m 2 ) (ha) 31 Virágok, diszitő növények ültetvénye szabad levegőn(ha) 32 Virágok, diszitő növények ültetvénye védet rendszerben(ha) 33 Fű magok (füvek és hüvelyes takarmányok) (ha) 34 Más magok (kertészetnek, aratási ültetvényeknek gabonapehely, krumpli, olajos magvak nélkül) (ha)

Területek, állatok és madarak a háztartásból 35 Gyökeres takarmány ültetvények(takarmány cékla, fehérrépa, takarmány sárgarépa) (ha) 36 Takarmány török búza sillónak (ha) 37 Más gabonafélék sillónak (ha) 38 Más takarmány növények (ha) 39 Termékeny és nem müvelt területek (ha) 40 Más bele nem foglalt aratható ültetvények(ha) 41 Állandó rétek és legelők(ha) 42 Szegény legelők, általában nem termékenyitettek és nem müveltek(ha) 43 Alma, körte gyümölcsösök(ha) 44 Szilva, barack, sárgabarack, cseresznye gyümölcsösök(ha) 45 Dió, mogyóró, mandula, gesztenye gyümölcsösök (ha) 46 Egres, füge, málna gyümölcsösök (ha) 47 Asztali szőlő (ha) 48 Szőlő minőségi bornak(ha) 49 Szőlő asztali bornak(ha) 50 Csemete ültetvény erdészet nélkül(ha) 51 Más állandó ültetvények (vessző, fűz) (ha) 52 Lovak (db) 53 Hizlalásra borjúk 54 Egy év alatti borjúk (db) 55 Bikák 1-től 2 évig (db) 56 Borjúk 1-től 2 évig (db) 57 Bikák 2 és több évtől (db) 58 Fiatal állatok szaporodásra (db) 59 Borjúk hizlalásra (db) 60 Tej tehenek (db) 61 Tej tehenek újúlásra (db) 62 Más tehenek (db) 63 Méh rajok (db) 64 Nyúlak, nöstények tenyésztésre (db) 65 Kecskefélék, nöstények tenyésztésre (db) 66 Más kecskefélék (db) 67 Anya juhok (db) 68 Más juhfélék (db) 69 Malacok (db) 70 Gölyék szaporodásra (db) 71 Disznók hizlalásra (db) 72 Más sertések (db) 73 Csirke húsnak (db) 74 Tojó tyúkok (db) 75 Más madarak (db)

6. Fej. A segélyek kifizetésének módja (a fűtési támogatás kivételével, a lakás melegitésére hő energiával, természetes gázakkal és elektromos energiával) Postai megbizás Bank számla Számla tulajdonosának neve... Bank számla szám... Megnyitva a...banknál 7. Fej. Saját felelősségre nyilatkozzom és a Büntető Törvénykönyv büntetései alatt, hogy a bemutatott adatok és információk teljesek és megfelelnek a valóságnak és elkötelezzem magam, hogy a hatóságok tudtára hozzam, irásban és a törvény által előirt időben, bármilyen módósitását a fent bemutatott helyzetnek ami a jogok eltörléséhez vagy felfüggesztéséhez vezethet. Dátum... Kérő neve... Aláirás... Mellékelik a következö dokumentumókat : 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... 10... 11... 12... 13... 14... 15... 16... 17... 18... 19... 20... 21...

22... 23... 24... 25... 26... 27... 28... 29... 30...