TISZAUG KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 4/2015. (II.26.) önkormányzati rendelete a helyi szociális ellátásokról és azok igénybevételéről Tiszaug Község Önkormányzata Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 1. (2) bekezdésében, 10. (1) bekezdésében, 32. (3) bekezdésében, 45. (1) bekezdésében, 132. (4) bekezdés g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában és a Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. (1) bekezdés 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva a következőket rendeli el 1 : I. Fejezet Általános rendelkezések Alapelvek 1. E rendelet célja a szociális biztonság megteremtése és megőrzése érdekében, figyelemmel az Alaptörvény O. cikkében foglalt öngondoskodási, együttműködési kötelezettségre, a helyi sajátosságnak megfelelően meghatározza a Tiszaug Község Önkormányzata (a továbbiakban: Önkormányzat) által nyújtott pénzbeli és természetbeni szociális ellátások, támogatások formáit, a jogosultság feltételeit, igénybevételének módját, és kifizetésének szabályait. A rendelet hatálya 2. A rendelet hatálya kiterjed a tiszaugi lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező, az Szt. 3. (1)-(3) bekezdésében valamint az Szt. 7. -ában meghatározott személyekre. Eljárási rendelkezések 3. (1) A szociális ellátások iránti kérelmet a jogszabályokban meghatározott kötelező mellékletek becsatolásával együttesen főszabályként az igénylésre erre rendszeresített nyomtatványon - a Szentkirályi Közös Önkormányzati Hivatal Tiszaugi Kirendeltségén kell benyújtani. (2) Indokolt esetben a kötelező mellékleteken kívül egyéb, a kérelem érdemi elbírálásához szükséges mellékletek bekérése is elrendelhető. (3) Az e rendeletben szabályozott szociális ellátásokkal kapcsolatos eljárás az (1) bekezdésben meghatározott kérelem benyújtásával vagy hivatalból indulhat. (4) A szociális ellátás és támogatás iránti kérelmeket érdemi döntés meghozatalára a szociális ügyintéző készíti elő. (5) A benyújtott igazolások, nyilatkozatok tartalmát a szociális ügyintéző az alábbiak szerint ellenőrizheti: 1 Egységes szerkezetben a 11/2015. (VIII.27.) önkormányzati rendelettel.
a) megkeresheti az illetékességgel rendelkező adóhatóságot, b) megkeresheti a polgárok személyi adatait és lakcímét nyilvántartó szervet, c) megkeresheti a közlekedési igazgatási hatóságot, d) elrendelheti környezettanulmány készítését, e) megkeresheti az igazolást kiállító szervet, munkáltatót. (6) Az e rendeletben szabályozott ellátások iránti kérelmek kizárólag személyesen vagy postai úton nyújthatóak be. (7) A szociális gondoskodás biztosítása érdekében az Önkormányzat, valamint annak intézményei, továbbá a településen működő köznevelési, egészségügyi szervezetek egymással és a civil szervezetekkel kötelesek együttműködni, a tudomásukra jutott, gondoskodást igénylő problémák megoldását kötelesek kezdeményezni. (8) Annak igazolásaként, hogy a szülő gyermekét egyedül neveli, illetve gyermektartásdíjban részesül, bontóperi vagy gyermekelhelyezésről szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, gyermektartásdíjat megállapító bírói ítélet, ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló okirat, az egyedülállót megillető családi pótlék igazolása (CSTINFO-ból hivatalból lekérhető), a gyermektartásdíj állam általi megelőlegezésének igazolása (határozat, postai utalási szelvény), vagy a gyermektartásdíjra vonatkozó ügyvéd előtt kötött megállapodás szolgálhat. Folyósítási rendelkezések 4. (1) A jogosult részére megállapított összeg kifizetésére rendszeres ellátás esetén a tárgyhót követő hónap 5. napjáig, estei ellátás esetében a határozat jogerőre emelkedését követően kerül sor az Önkormányzat pénztárában vagy a kérelemben megjelölt számlaszámra történő átutalással. Jogosulatlanul igénybe vett ellátás 5. A jogosulatlanul igénybe vett ellátás megtérítésére a Szt. 17. -ában foglaltakat kell alkalmazni. II. FEJEZET AZ EGYES ELLÁTÁSOK ESETÉN ALKALMAZADÓ SZABÁLYOK Települési támogatás 6. (1) Rendkívüli élethelyzet esetén, létfenntartási gondokkal küzdő személy részére eseti jelleggel rendkívüli települési támogatási ellátás állapítható meg annak, akinél az egy főre jutó havi nettó nem haladja meg családban élő esetén az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át, egyedül élő esetén 250 %-át. (2) Az Sztv. szerint aktív korú, állástalan, igazolható havi rendszeres mel nem rendelkező kérelmező, az (1) bekezdésére tekintettel benyújtott települési támogatás iránti kérelem esetében, a kérelmet elbíráló hatóság felhívására köteles az állami foglalkoztatási szervnél álláskeresőként nyilvántartásba vetetni magát, és az állami foglalkoztatási szervvel folyamatosan együttműködni. (3) A (2) bekezdés szerinti felhívást követően települési támogatási ellátást megállapítani kizárólag a (2) bekezdés szerinti kötelezettség teljesítése esetén lehet. (4) A gyermeket gondozó család létfenntartási problémáinak megoldásához a gyermeket nevelő szülőt vagy törvényes képviselőt az (1) bekezdésben megállapított jövedelmi tényezők
figyelembe vételével települési támogatási ellátásban lehet részesíteni, ha a gyermeket gondozó család időszakosan létfenntartási gondokkal küzd, vagy létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került. (5) Elsősorban azt a szülőt, vagy törvényes képviselőt kell települési támogatási ellátásban részesíteni, a) ahol a gyermek eltartásáról családja más módon nem tud gondoskodni, vagy b) alkalmanként jelentkező többletkiadásuk keletkezik. (6) A települési támogatás legkisebb összege 3.000 Ft, legmagasabb összege 20.000 Ft. A települési támogatás természetben is nyújtható. (7) A Képviselő-testület egyedi mérlegelés alapján, különös méltánylást érdemlő körülmény esetén a (6) bekezdésben meghatározott összeghatártól eltérhet. (8) Az (1) bekezdésben szabályozott rendkívüli élethelyzet esetén a települési támogatásra való jogosultság elbírálását átruházott hatáskörben a polgármester gyakorolja. Kamatmentes kölcsön 7. (1) Évente egy alkalommal kamatmentes kölcsön támogatásban részesíthető az a rászorult személy, akinek a családjában az egy főre jutó nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 150%-át, egyedül élő esetén a 200%-át, és akinek igazolt olyan rendkívüli kiadása merült fel, amely veszélyezteti önmaga, illetve családja létfenntartását. (2) Kamatmentes kölcsön csak azon kérelmező részére nyújtható, aki rendelkezik olyan igazolt forrással, amely garanciát jelent a kölcsön visszafizetésére. (3) Nem részesíthető kamatmentes kölcsönben, aki: a) önhibájából került nehéz anyagi helyzetbe; b) rendelkezik olyan értékesíthető vagyontárggyal, amellyel válsághelyzetét megoldhatja; c) korábban már igénybevett kölcsönét nem, vagy késedelmesen fizette vissza. (4) Kamatmentes kölcsön egy családon belül csak egy kérelmezőnek állapítható meg. (5) A kamatmentes kölcsön összege nem haladhatja meg a 40.000 Ft-ot. (6) A kamatmentes kölcsönt négy hónap alatt, egyenlő részletekben kell visszafizetni. Gyógyszertámogatás célú települési támogatás 8. (1) Az önkormányzat a szociálisan rászoruló személy részére az egészségi állapotának megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadások csökkentése érdekében gyógyszertámogatás célú települési támogatást (továbbiakban: gyógyszertámogatás) nyújt segítséget. (2) Gyógyszertámogatás állapítható meg annak a személynek a) aki alanyi vagy normatív közgyógyellátási ellátásra nem jogosult és b) a családjában az egy főre jutó nettó nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (továbbiakban: öny.) 200%-át, egyedülálló esetén az öny. 250%-át és a háziorvos vagy szakorvos által igazolt, vényköteles rendszeres gyógyszerköltségének összege meghaladja az öny. 20%-át, eseti gyógyszerköltség esetében az öny. 25 %-át. (3) Rendszeresnek minősül a gyógyszerköltség, ha legalább 6 hónapon keresztül szükséges az adott gyógyszer, vagy gyógyszerek szedése. (4) A rendszeres, illetve eseti gyógyszerköltségről a háziorvos igazolást ad ki, melyet a kérelemhez csatolni kell.
(5) A háziorvos által kiadott igazolásban a rendszeres, illetve eseti gyógyszerköltség meghatározásánál az elsőként választandó legalacsonyabb költségű gyógyszert kell alapul venni. (6) A jogosult részére megállapított gyógyszertámogatás felhasználását bizonyító - gyógyszertár által kiállított - nyugtát a folyósítást követő nyolc napon belül be kell nyújtani a szociális ügyintéző felé. (7) A gyógyszertámogatás megállapítható eseti vagy havi rendszerességgel történő ellátásként. (8) Az ellátás összege eseti támogatás formájában minimum 5.000.-Ft, maximum 20.000.- Ft, a havi rendszerességgel történő ellátás tekintetében minimum 3.000 Ft/hó, maximum 5.000 Ft/hó lehet. (9) A havi rendszerességgel megállapított gyógyszertámogatást az év első felében benyújtott kérelem esetében legfeljebb a tárgyév június 30. napjáig, a második félévben benyújtott kérelem esetében legfeljebb a tárgyév december 31. napjáig lehet megállapítani. Fűtési célú települési támogatás 9. (1) Az önkormányzat a szociálisan rászoruló személyek és családok részére az általuk lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség (továbbiakban: lakás) fenntartásával kapcsolatos fűtési költségekhez fűtési célú települési támogatással (továbbiakban: fűtési támogatás) nyújt segítséget. (2) A Képviselő-testület fűtési támogatást állapíthat meg annak a személynek, akinek a háztartásában az egy főre jutó nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkor legkisebb összegének 150%-át és vagyonnal nem rendelkeznek. (3) Fűtési támogatás tárgyév október 15. napjától következő év április 15. napjáig terjedő időszakra állapítható meg. (4) Fűtési támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától. (5) Külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit. (6) A kérelmezőnek a kérelem benyújtásakor nyilatkoznia kell, hogy a fűtési támogatást tüzelőanyag vásárlására vagy a gázszolgáltató felé történő közüzemi díj fizetésére kívánja igénybe venni. (7) A fűtési támogatás összege a (3) bekezdésben foglalt időszakra havonta minimum 5.000 Ft, maximum 10.000 Ft. (8) Amennyiben a kérelmező a fűtési támogatás megállapítását a gázdíj költségéhez való hozzájárulás címén kérelmezi, a kérelem benyújtását megelőző havi, valamint a (3) bekezdésben szabályozott időszakra vonatkozó gázszolgáltató által kiállított számlákat a szociális ügyintéző felé kérelmezőnek be kell mutatnia és a számla másolatát a kérelemhez be kell csatolni. Temetési segély 10. (1) A Képviselő-testület által átruházott hatáskörben a polgármester temetési segélyt állapíthat meg a hadigondozásról szóló törvény alapján temetési hozzájárulásban részesülő kivételével annak a személynek, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott és családjában az egy főre jutó havi nem haladja meg a nyugdíjminimum 250 %-át. (2) Nem állapítható meg temetési segély, ha a) a kérelmet a temetési számla kiállításától számított 60 napon túl nyújtja be a kérelmező, b) a temetés számlával igazolt költsége a 300.000 Ft-ot meghaladja,
c) az elhunyt eltemettetéséhez az önkormányzat már hozzájárult, d) az elhunyt eltemettetése közköltségen történt, e) az eltemettetésre öröklési szerződés alapján került sor. (3) A temetési segély összege 20.000 Ft. Újszülöttek támogatása 11. (1) Újszülött támogatásra jogosult az a személy, aki a gyermeke születésekor, és az azt megelőző egy évben folyamatosan bejelentett lakóhellyel rendelkező, és életvitelszerűen is ott lakó személy Tiszaug község közigazgatási területén belül. (2) A támogatásra az a gyermekkel azonos bejelentett lakhellyel rendelkező, szülői felügyeleti jogkört gyakorló szülő vagy gyám (a továbbiakban: szülő) jogosult, akinek gyermeke 2015. január 1-jén vagy azt követően született. (3) A támogatást egy gyermek után csak az egyik szülő jogosult igénybe venni. (4) A támogatás iránti kérelmet a gyermek születését követő 60 napon belül lehet benyújtani a Szentkirályi Közös Önkormányzati Hivatal Tiszaugi Kirendeltségéhez. (5) A kérelem benyújtásakor be kell mutatni a gyermek eredeti születési anyakönyvi kivonatát, és ha a kérelmező a gyermeknek nem vér szerinti szülője, a szülői felügyeleti jog vagy a gyámság gyakorlását igazoló eredeti okiratot. (6) A támogatás iránti kérelmet átruházott hatáskörben a polgármester bírálja el. (7) A támogatás a kérelem elbírálását követően az Önkormányzat pénztáránál vehető fel. (8) A támogatás összege 20.000.-Ft, ha a megszületett gyermek az első; 30.000.-Ft., ha a második; a harmadik és minden további gyermek a családban 50.000 Ft. 11/A. 2 A polgármester átruházott hatáskörben nevelési és tanévkezdési támogatás állapít meg, annak a kiskorúnak, akinek a családjában a szülő nyilatkozata alapján az egy főre eső nem haladja meg az öregségi nyugdíjminimum mindenkori legkisebb összegének háromszorosát. III. FEJEZET ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK Hatályba léptető rendelkezés 12. (1) Ez a rendelet 2015. március 1. napján lép hatályba. (2) Hatályát veszti a helyi szociális ellátásokról szóló 23/2013.(XI.28.) önkormányzati rendelet, valamint a helyi szociális ellátásokról szóló 23/2013.(XI.28.) önkormányzati rendelet módosításáról szóló 14/2014.(XII.30.) önkormányzati rendelet. Káré Gábor polgármester dr. Lajos Krisztina jegyző Kihirdetési záradék: 2 Az önkormányzati rendelet 11/A. -át beiktatta a 11/2015. (VIII.27.) önkormányzati rendelet 1. -a. Hatályba lépett: 2015. augusztus 28. napján.
Jelen önkormányzati rendelet a mai napon kihirdetésre került: Tiszaug, 2015. február 26. dr. Lajos Krisztina jegyző Kérelmező adatai Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye: Születési ideje: Anyja neve: 1. melléklet a 4/2015.(II.26.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ): Állampolgársága: Családi állapota: Lakóhelye: Tartózkodási helye (korábban: ideiglenes lakcím): Életvitelszerűen: A megállapított támogatást: Bankszámlaszám: a lakóhelyemen/ tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő rész aláhúzandó.) az Önkormányzat házipénztárban kívánom felvenni / bankszámlára kérem utalni. (A megfelelő rész aláhúzandó.) Számlavezető bank neve:
A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában: 1 2 3 4 5 6 7 8 Sorszám Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok TAJ szám Jövedelmi adatok: A típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból 3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj) 4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő háztartás/élettárs A kérelmező családjában élő egyéb személyek Összesen
jog átruházásából 5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj stb.) 7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 8. Föld bérbeadásából 9. Egyéb 10. Összes Egy főre jutó (ügyintéző tölti ki!): Ft/hó. A települési támogatás alapjául szolgáló létfenntartást veszélyeztető élethelyzet részletes leírása:
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy - a szociális hatáskört gyakorló szerv a közölt adatok valódiságát ellenőrizheti, - valótlan tartalmú nyilatkozat, vagy igazolás esetén a kérelem elutasítható, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást pedig vissza kell fizetni. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális és gyermekvédelmi igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Tiszaug, 20, hó nap kérelmező aláírása Kérelmező adatai Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye: Születési ideje: Anyja neve: KÉRELEM KAMATMENTES KÖLCSÖN MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ): Állampolgársága: Családi állapota: Lakóhelye: Tartózkodási helye (korábban: ideiglenes lakcím): Életvitelszerűen: a lakóhelyemen/ tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő rész aláhúzandó.)
A megállapított támogatást: Bankszámlaszám: az Önkormányzat házipénztárban kívánom felvenni / bankszámlára kérem utalni. (A megfelelő rész aláhúzandó.) Számlavezető bank neve: A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában: 1 2 3 4 5 6 7 8 Sorszám Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok TAJ szám Jövedelmi adatok: A típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő háztartás/élettárs A kérelmező családjában élő egyéb személyek Összesen
3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj) 4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából 5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj stb.) 7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 8. Föld bérbeadásából 9. Egyéb 10. Összes Egy főre jutó (ügyintéző tölti ki!): Ft/hó. A települési támogatás alapjául szolgáló körülmények leírása:
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy - a szociális hatáskört gyakorló szerv a közölt adatok valódiságát ellenőrizheti, - valótlan tartalmú nyilatkozat, vagy igazolás esetén a kérelem elutasítható, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást pedig vissza kell fizetni. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális és gyermekvédelmi igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Tiszaug, 20, hó nap Kérelmező adatai Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye: Születési ideje: Anyja neve: kérelmező aláírása KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS CÉLÚ TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ): Állampolgársága: Családi állapota: Lakóhelye:
Tartózkodási helye (korábban: ideiglenes lakcím): Életvitelszerűen: A megállapított támogatást: Bankszámlaszám: a lakóhelyemen/ tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő rész aláhúzandó.) az Önkormányzat házipénztárban kívánom felvenni / bankszámlára kérem utalni. (A megfelelő rész aláhúzandó.) Számlavezető bank neve: A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában: 1 2 3 4 5 6 7 8 Sorszám Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok TAJ szám Jövedelmi adatok: A típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő háztartás/élettárs A kérelmező családjában élő egyéb személyek Összesen
és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból 3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj) 4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából 5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj stb.) 7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 8. Föld bérbeadásából 9. Egyéb 10. Összes Egy főre jutó (ügyintéző tölti ki!): Ft/hó. A kérelemhez szükséges kötelező mellékletek: 1. Háziorvos igazolása a rendszeres, illetve eseti gyógyszerköltségről
2. Gyógyszertári bizonylat a rendszeresen, illetve eseti jelleggel szedett gyógyszerek költségéről Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy alanyi vagy normatív közgyógyellátásra jogosult nem vagyok. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy - a szociális hatáskört gyakorló szerv a közölt adatok valódiságát ellenőrizheti, - valótlan tartalmú nyilatkozat, vagy igazolás esetén a kérelem elutasítható, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást pedig vissza kell fizetni. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális és gyermekvédelmi igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Tiszaug, 20, hó nap kérelmező aláírása KÉRELEM FŰTÉSI CÉLÚ TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Kérelmező adatai Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye: Születési ideje: Anyja neve: Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ): Állampolgársága: Családi állapota: Lakóhelye: Tartózkodási helye (korábban: ideiglenes lakcím): Életvitelszerűen: A megállapított támogatást: a lakóhelyemen/ tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő rész aláhúzandó.) az Önkormányzat házipénztárban kívánom
Bankszámlaszám: felvenni / bankszámlára kérem utalni. (A megfelelő rész aláhúzandó.) Számlavezető bank neve: A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában: 1 2 3 4 5 6 7 8 Sorszám Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok TAJ szám Jövedelmi adatok: A típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból 3. Rendszeres Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő háztartás/élettárs A kérelmező családjában élő egyéb személyek Összesen
pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj) 4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából 5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj stb.) 7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 8. Föld bérbeadásából 9. Egyéb 10. Összes Egy főre jutó (ügyintéző tölti ki!): Ft/hó. Milyen jogcímen lakik a lakásban: - tulajdonos - bérlő - albérlő - társbérlő - szívességi lakáshasználó - egyéb:. A háztartás nagysága: - egyszemélyes - kétszemélyes
- három-, vagy annál többszemélyes Melyik fűtési költséggel kapcsolatos ellátáshoz kéri a támogatást: - tüzelőanyag vásárlás - gázszolgáltató felé történő közüzemi számla kiegyenlítése Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy - a szociális hatáskört gyakorló szerv a közölt adatok valódiságát ellenőrizheti, - valótlan tartalmú nyilatkozat, vagy igazolás esetén a kérelem elutasítható, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást pedig vissza kell fizetni. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális és gyermekvédelmi igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Tiszaug, 20, hó nap kérelmező aláírása Kérelmező adatai Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye: Születési ideje: Anyja neve: KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ): Állampolgársága: Családi állapota: Lakóhelye: Tartózkodási helye (korábban: ideiglenes lakcím): Életvitelszerűen: A megállapított támogatást: a lakóhelyemen/ tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő rész aláhúzandó.) az Önkormányzat házipénztárban kívánom
Bankszámlaszám: felvenni / bankszámlára kérem utalni. (A megfelelő rész aláhúzandó.) Számlavezető bank neve: A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai a kérelem benyújtásának időpontjában: 1 2 3 4 5 6 7 8 Sorszám Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok TAJ szám Jövedelmi adatok: A típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból 3. Rendszeres pénzbeli ellátás Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő háztartás/élettárs A kérelmező családjában élő egyéb személyek Összesen
(FHT, RSZS, ápolási díj) 4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából 5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYED, GYET, családi pótlék, gyermektartási díj stb.) 7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 8. Föld bérbeadásából 9. Egyéb 10. Összes Egy főre jutó (ügyintéző tölti ki!): Ft/hó. A támogatás jogosultsági feltételeire vonatkozó adatok Az elhalt személy A haláleset helye és ideje Ha a haláleset nem Tiszaugon történt, a halotti anyakönyvi neve születési neve születési helye és ideje anyja neve igen nem
kivonat vagy annak másolata csatolásra került A temetésről gondoskodó személy A temetési számla neve lakcíme eredeti példánya benyújtásra került végösszege kelte igen nem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy - a szociális hatáskört gyakorló szerv a közölt adatok valódiságát ellenőrizheti, - valótlan tartalmú nyilatkozat, vagy igazolás esetén a kérelem elutasítható, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást pedig vissza kell fizetni. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális és gyermekvédelmi igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Tiszaug, 20, hó nap kérelmező aláírása KÉRELEM ÚJSZÜLÖTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Kérem a nevű, -én (születési idő), (születési hely) született, (anyja neve) lakhelyű gyermekem után az újszülött támogatás kifizetését. Szülők adatai: Apa neve: szül. hely, idő: anyja neve: állandó lakcíme: Mióta él ezen a lakcímen: Anya neve: szül. hely, idő: anyja neve: állandó lakcíme: Mióta él ezen a lakcímen:
Fentiekben megnevezett újszülött gyermekem a családban a -ik gyermek. A háztartásban nevelt gyermekek: név: születési dátum: anyja neve: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy fentiek a valóságnak megfelelnek, más önkormányzattól ilyen támogatást nem kaptam, erre igényt nem nyújtottam be. Tiszaug, 20 év hó nap aláírás 2. melléklet a 4/2015. (II.26.) önkormányzati rendelethez A KÉRELEMHEZ CSATOLANDÓ IGAZOLÁSOK JEGYZÉKE ELLÁTÁSI FORMÁNKÉNT 1. Települési támogatás és kamatmentes kölcsön a) nyilatkozat b) igazolások a Sztv. 10. (2)-(5) bekezdései szerint c) vagyonnyilatkozat d) a kérelmet alátámasztó igazolások 2. Gyógyszertámogatás célú települési támogatás a) nyilatkozat b) igazolások a Sztv. 10. (2)-(5) bekezdései szerint c) rendszeres és eseti gyógyszerköltséget tartalmazó háziorvosi és gyógyszertári igazolás 3. Fűtési célú települési támogatás a) nyilatkozat b) igazolások a Sztv. 10. (2)-(5) bekezdései szerint c) vagyonnyilatkozat d) közüzemi számla másolata 4. Temetési segély a) nyilatkozat b) igazolások a Sztv. 10. (2)-(5) bekezdései szerint c) vagyonnyilatkozat d) az elhunyt személy halotti anyakönyvi kivonatának másolata e) az eredeti temetési számla 5. Újszülött támogatás
a) a gyermek eredeti születési anyakönyvi kivonatának másolata b) a szülői felügyeleti jog vagy a gyámság gyakorlását igazoló eredeti okiratáról készült másolat (ha a kérelmező a gyermeknek nem vér szerinti szülője) c) kérelmező szülő lakcímét igazoló hatósági igazolvány bemutatása d) újszülött gyermek lakcímét igazoló hatósági igazolvány bemutatása