HANGULATI ZAVAROK SZŰRÉSÉNEK MÓDSZERTANI AJÁNLÁSA A pre-, peri- és posztnatális mentális zavarok gyermek mama papa egységében történő kezeléséről c. irányelv alapján A SZÜLÉST KÖVETŐ IDŐSZAK PSZICHÉS VÁLTOZÁSAIRÓL, A VÉDŐNŐK SZEREPÉRŐL, LEHETŐSÉGEIRŐL, KOMPETENCIÁJÁRÓL A SZÜLÉS KÖRÜLI HANGULATZAVAROK FELISMERÉSÉBEN NÉPEGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZER ÉS SZOLGÁLTATÁSOK FEJLESZTÉSE ALPROJEKT A/II. Egészségtudatosság fejlesztése a koragyerekkorban (családtervezéstől a gyermek 6 éves koráig) munkacsoport Eredménytermék készítésének dátuma: 2018. 06. 30. EFOP 1.8.0-VEKOP-17-2017-00001 Egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése
2 Készítette az EFOP 1.8.0-VEKOP-17-2017-00001 Egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése című projekt Népegészségügyi ellátórendszer és Szolgáltatások fejlesztése alprojekt A/II. Egészségtudatosság fejlesztése a koragyerekkorban (családtervezéstől a gyermek 6 éves koráig) munkacsoportja. A projekt a Széchenyi 2020 program keretében valósul meg. Eredménytermék készítője: Név Balatoni Ágnes Csordás Ágnes Katalin Hegedűs Katalin Maradáné Veréb Vanda Rusznyák-Pethő Anikó Munkakör Senior szakmai szakértő Senior szakmai szakértő Szakmai szakértő Szakmai irányító Szakmai szakértő Eredménytermék szakmai lektora: Név Dr. Baji Ildikó Munkakör Pszichiáter, gyermek-és ifjúságpszichiáter szakorvos Előterjesztő: Aláírás Munkacsoport-vezető neve: Árváné Egri Csilla... Jóváhagyó: Aláírás Alprojektvezető neve: Dr. Csépe Andrea... Szakmai vezető: Dr. Oroszi Beatrix... Konzorcium vezető: Országos Közegészségügyi Intézet (Konzorciumi tag: Semmelweis Egyetem, Állami Egészségügyi Ellátó Központ, Nemzeti Egészségügyi Alap Kezelő)
3 1. Vezetői összefoglaló Jelen módszertani ajánlás az Emberi Erőforrások Minisztériuma által 2017-ben kiadott, A pre-, peri- és posztnatális mentális zavarok gyermek mama papa egységében történő kezeléséről c. szakmai irányelvben (továbbiakban: Irányelv) megfogalmazott védőnői feladatok megvalósulásához kíván segítséget nyújtani a védőnők számára. A bizonyítékokon alapuló egészségügyi szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. Ajánlásunkban az Irányelv azon pontjai/ajánlásai kerülnek kiemelésre, amelyek a védőnői kompetencia alapján proaktívan alkalmazhatók a pre-, peri- és posztnatális gondozás során. A szülést követő időszak pszichés változásairól, a védőnők szerepéről, lehetőségeiről, kompetenciájáról a szülés körüli hangulatzavarok felismerésében megnevezésű lejárt protokoll megújítása is szükségessé vált. A protokoll irányelvként történő újratervezése az OKI a HU12-0001-PP3-2016 Norvég Alap támogatásával a Módszertani, strukturális és kapacitásfejlesztés a lakosság mentális egészségfejlesztésére irányuló beavatkozások támogatása c. projekt szakmai szakértői által elkészített Irányelvvel megtörtént. A módszertani ajánlás az Országos Közegészségügyi Intézeten (továbbiakban: OKI) belül 2017-ben elindult EFOP 1.8.0-VEKOP-17-2017-00001 Egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése elnevezésű komplex népegészségügyi projekten belül a, Népegészségügyi ellátórendszer és Szolgáltatások fejlesztése alprojekt A/II. Egészségtudatosság fejlesztése a koragyerekkorban (családtervezéstől a gyermek 6 éves koráig) munkacsoport szakmai szakértői készítették. Az egészségügyi szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, az ellátottak szempontjai, valamint a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerültek kialakításra. Az elkészített gyakorlati módszertani útmutató tartalmazza a hangulati zavarok szűrésének módszertanát a várandósság alatt, ismeretet nyújt a szülést követő időszak
pszichés változásairól, a védőnők szerepéről, lehetőségeiről, kompetenciájáról a szülés körüli hangulatzavarok felismerésében, ellátásában, gondozásában. A magyar lakosság egészségi állapota jelenleg elmarad a Magyarország társadalmi gazdasági fejlettsége alapján elvárható szinttől. A daganatos és szív- és érrendszeri betegségek mellett a mentális megbetegedések előfordulása is nagyarányú, mely tényezők összességében nagy betegségterhet jelentenek az ország számára. A projekt részcélja, hogy kerüljön kidolgozásra egy olyan eszközrendszer és ellátás-fejlesztési lehetőség, amely lehetővé teszi a mentális problémák megelőzését, azok időbeli kiszűrését, kezelését. Reméljük, hasznosnak találja a munkacsoport által összeállított Módszertani ajánlást, és megfelelően tudja majd alkalmazni a mindennapi munkája során! 4
5 Tartalomjegyzék 1. Vezetői összefoglaló... 3 2. Bevezetés... 7 2.1. Problémafelvetés... 7 2.2. Ajánlások besorolása... 8 2.3. Fogalmak... 9 2.4. Rövidítések... 14 3. A védőnők szerepe a prenatális időszakban... 15 4. A védőnők szerepe a várandósgondozás során és a perinatális időszakban... 17 4.1. A kockázati tényezők felmérése a várandósság alatt... 18 4.2. A várandósság alatti szorongás... 21 4.2.1. A várandósság alatti szorongás fogalma... 21 4.2.2. A várandósság alatti szorongás előfordulása... 21 4.2.3. A várandósság alatti szorongás tünetei... 22 4.2.4. A várandósság alatti szorongás következményei... 22 4.3. A várandósság alatti depresszió... 23 4.3.1. A várandósság alatti depresszió fogalma... 23 4.3.2. A várandósság alatti depresszió előfordulása... 23 4.3.3. A várandósság alatti depresszió tünetei... 24 4.3.4. A várandósság alatti depresszió következményei... 24 5. A védőnők szerepe a posztnatális időszakban... 25 5.1 A szülést követő poszttraumás stressz szindróma (PTSD)... 26 5.1.1. A szülést követő PTSD fogalma... 26 5.1.2. A szülést követő PTSD előfordulása... 26 5.1.3. A szülést követő PTSD tünetei... 27 5.1.4. A szülést követő PTSD következményei... 27 5.1.5. A szülést követően kialakuló PTSD rizikótényezői:... 28 5.2. A posztpartum depresszió (PPD)... 28 5.2.1. A posztpartum depresszió (PPD) fogalma... 28 5.2.2. A posztpartum depresszió (PPD) előfordulása... 28 5.2.3. A posztpartum depresszió (PPD) tünetei... 28 5.2.4. A posztpartum depresszió (PPD) következményei... 29 5.3. A posztpartum pszichózis... 31 5.3.1. A posztpartum pszichózis fogalma... 31
6 5.3.2. A posztpartum pszichózis előfordulása... 31 5.3.4. A posztpartum pszichózis tünetei... 31 5.3.5. A posztpartum pszichózis következményei... 31 5.4. Teendők agresszív, pszichotikus viselkedés esetén... 34 5.5. Segítségnyújtás veszélyeztető állapot esetén... 34 6. Teendők önsértés, öngyilkosság esetén... 35 6.1. Preszuicidális (öngyilkosságot megelőző) szindróma... 35 7. Biztonsági terv készítése... 36 8. Szakmák közötti együttműködés... 36 9. Információnyújtás a kezelésről... 37 9.1. Kórházi felvétel... 38 9.2. Az ellátásba való felvétel... 39 9.3. A kezelési terv, a szakemberek szerepe... 39 10. A pszichiátriai gyógyszeres kezelés alatt álló anya és az újszülött... 40 11. Gyógyszerszedés és szoptatás mentális zavar esetén... 40 12. Az apák és a depresszió... 41 13. Önsegítő program a szorongás csökkentésére... 42 14. SOS segítség... 43 15. Összefoglaló... 43 16. Felhasznált Irodalom... 45 17. Mellékletek... 46
7 2. Bevezetés A módszertani ajánlás a védőnők részére útmutatóként szolgál, tájékoztatja őket a pre-, peri- és posztnatális időszakot érintő mentális zavarokkal kapcsolatos ismeretekről, a megelőzés, valamint az időben történő felismerés fontosságáról, az ehhez szükséges módszerekről és eszközökről, az anya számára megfelelő ellátás biztosításával elősegítve a biztonságos kötődés kialakulását, a gyermek egészséges mentális és testi fejlődését, a családtámogató, megtartó szerepét. Az Irányelv célzottan hangsúlyozza a különböző szakterületen dolgozók teamben való munkájának fontosságát úgy, mint háziorvos, szülész, belgyógyász, pszichiáter, pszichológus, védőnő, családsegítő, gyerekjólét, gyámügy, szociális munkás, amely eddig csak kivételes helyzetben valósult meg. A szakemberek két ellátási szinten végzik tevékenységüket: 1) Alapellátásban: háziorvos, házi gyermekorvos, védőnő. 2) Járó- és fekvőbeteg ellátásban: szülészet nőgyógyászat, pszichiátriai osztály, pszichiátriai rehabilitációs osztály, pszichiátriai gondozó. 2.1. Problémafelvetés A fel nem ismert vagy szövődményeket okozó anyai hangulatzavar kihathat az egész család életére, a személyközi kapcsolatokra, sőt a gyermek későbbi mentális fejlődésére, magatartására is. A megfelelő kezelés elmaradása károsan befolyásolja az anya lelki egészségét. Az anya kezelésnek elmaradása esetén az újszülött, majd pedig a gyermek életének egyik legfogékonyabb periódusát egy depresszióban szenvedő anya mellett tölti el. Az újszülött, majd a kisgyermek kapcsolatait, kötődési mintázatait, bizalmát, megküzdési módjainak gyökereit, belső életre szóló programját tanulja az anyával lévő kontaktusban. Ezért a korai anya gyermek interakciók jelentősége mára vitathatatlan ténnyé vált. A szülés utáni mentális zavarok megjelenése ezt az optimális kapcsolatot zavarja meg. 1,2 1 Balatoni Á., Hamar O. (2004) Gyermekágyi depresszió. Védőnő 13: 32-34. 2 Champagne et al. Cur Opin Neurobiol 2005;15(6):704-09. Ansorge et al. Neurodevelopmental origins of depressive disorders. Curr Opin Pharmacol 2007, 7:8 17. Kaufman et al. Biol Psychiatry 2006;59(8):673-80.
Kevés szülész nőgyógyász készíti el a rizikóbesorolást a várandósság tényének megállapításakor, így az nem áll rendelkezésre az alapellátásban dolgozó, várandósgondozásban közreműködő szakembereknek, háziorvosnak, védőnőnek. A családdá válásra felkészítő képzéseknek egyelőre még nem képezi szerves részét a várandósság alatt megjelenő szorongás, depresszió és szülés körüli mentális zavarok bemutatása. Gyakran már a diagnózis felállítása is nehézségekbe ütközik, mivel a nők saját anyai kompetenciáival kapcsolatos érzését nem csak a saját tapasztalatai, hanem a média is jelentősen meghatározza. A médiában általában az anyaság idilli oldala kerül bemutatásra, amit a valóságban nehéz vagy lehetetlen megteremteni ha a nőnek nem sikerül megfelelni az elvárásoknak, stigmatizációként élheti meg. A várandós fantáziái, félelmei illetve a szűkebb és tágabb környezet elvárásai az anyasággal kapcsolatban ( nem leszek képes megfelelően a gyermekemről gondoskodni, nem leszek elég jó anya ) megakadályozhatják a szakmai segítség kérését is. 8 2.2. Ajánlások besorolása Ajánlás31 (K), Ajánlás5 (E) 3 Az irányelv ajánlásait 3 számozással együtt emeltük át a beazonosíthatóság érdekében jelen ajánlásba. Az ajánlások után zárójelben lévő betűk a NICE Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance 2014 CG192 4 (továbbiakban: NICE Guidance) rangsorolási rendszerét mutatja. A szövegben használt betűk jelzik az ajánlások bizonyosságát, az ajánlások erősségét. Ajánlások, melyeket használni kell/nem szabad kötelező ajánlás (K) 3 Amennyiben jogi kötelezettség miatt kell alkalmazni egy ajánlást, ott a kell illetve nem szabad szót használjuk. A súlyos következményekkel járó, illetve halálos kimenetelű beavatkozásoknál is ezt használjuk 3 A pre-, peri- és posztnatális mentális zavarok gyermek mama papa egységében történő kezeléséről c. irányelv alapján. http://www.hbcs.hu/uploads/jogszabaly/2485/fajlok/eemi_szakmai_iranyelve_a_pre_peri.pdf Letöltés: 2018.04.10 4 NICE Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance 2014 CG192 https://www.nice.org.uk/guidance/cg192 Letöltés: 2018. 05.15.
9 Ajánlások, melyek (nem) ajánlatosak erős ajánlások (E) 3 Ajánlatos illetve javasolt szavakat használjuk, amennyiben biztosak vagyunk benne, hogy az ajánlás a páciensek nagy részének több jót okoz, mint kárt és emellett költséghatékonyak is. Nem ajánlatos, nem javasolt szavakat használjuk, amennyiben biztosak vagyunk benne, hogy a kliensnek nem válik előnyére valamilyen beavatkozás. Ajánlások, melyek használhatók gyenge ajánlás (M mérsékelt/gyenge) 3 A megfontolandó és lehet szavakat használjuk, amennyiben biztosak vagyunk benne, hogy az ajánlás a páciensek nagy részének több jót okoz, mint kárt és emellett költséghatékonyak is, ugyanakkor más lehetőségek is hasonlóan költséghatékonyak. Hogy melyik ajánlást követjük, az főleg a páciens egyéni értékein és preferenciáin múlik (nem úgy, mint az erős ajánlások), ezért a szakembereknek időt kell szánniuk, hogy a különböző opciókat átbeszéljék a beteggel. 2.3. Fogalmak Alacsony intenzitású intervenció: 5 Facilitátor (és nem terapeuta) által vezetett pszichológiai vagy pszichoszociális foglalkozás, mely önsegítő technikákra épít. Alacsony rizikójú várandósság: 6 A várandós családi, egyéni, fertilitási és nem első várandósság esetén előző várandósságra vonatkozó anamnézisében nincs olyan tényező, amely szakorvosi megítélés szerint az anya vagy a magzat egészségét hátrányosan befolyásolhatja. Ide sorolható minden olyan először szülő nő, akinél nincs kimutatható várandóssági rizikó, mivel ez a csoport szülészeti szempontból nem besorolható. Anorexia nervosa: 7 Az evészavar egy formája, a beteg éhezéssel próbál minél nagyobb mértékű testsúlycsökkenést elérni. Bipoláris zavar: 40 Kétpólusú hangulati betegséget jelent. Az egyén életében lehangolt (depressziós) és felhangolt (hipomániás, azaz enyhén mániás, vagy akár súlyosan mániás) 5 http://semmelweis.hu/klinikai-pszichologia/files/2012/05/generalizltszorongs_okt20.pdf Letöltés: 2018.04.15 6 26/2014. (IV. 8.) EMMI rendelet a várandósgondozásról. https://docplayer.hu/1478810-26-2014-iv-8-emmi-rendelet-avarandosgondozasrol.html Letöltés:2018.05.09 7 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- Fifth Edition (DSM-5) Washington, DC, USA, 2013
epizódok követik egymást. Gyakran évekig csak depressziós időszakok jelentkeznek, míg egyszer megjelenik egy felhangolt, mániás periódus. Bulimia nervosa: 7 Az evészavar egy formája, jellemzője, hogy a betegnél rendszeres falási rohamok jelentkeznek, majd a bevitt nagy mennyiségű ételt önhánytatással, hashajtók, és vízhajtók használatával próbálja kiüríteni. Edinburgh Posztnatális (szülést követő) Depresszió Skála, EPSD: 8 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Cox és munkatársai által kifejlesztett kérdőív, amely a hangulatzavarban szenvedő nők szűrésére szolgál (Cox, 1987/a). Generalizált szorongásos zavar (GAD): 9 gyakran találkozunk az alapellátásban. Jellegzetes tünete a nagyfokú, tartós szorongás és aggodalom bizonyos események vagy cselekedetek miatt. A beteg nehezen képes úrrá lenni szorongása felett, ami gyakran testi panaszokban (fáradtságérzés, izomfeszülés, nyugtalanság, szomatikus tünetek) is megnyilvánul. Gondozási terv: 10 Célja, a gondozási szükséglet (diagnózis) ismeretében meghatározni a várandós szükségleteinek kielégítésére irányuló célokat és azok eléréséhez szükséges teendőket. A várandós ellátása során a rövid távú gondozási tervnek kiemelt jelentősége van (trimeszterenként). A hosszú távú cél a szülésre, a gyermekgondozásra való felkészítés, amely befolyásolja a várandós anya, a magzat és a születendő gyermek egészségét. A gondozási terv kiterjed: - a várandósság szakaszaira, - a várandósság alatt jelentkező testi lelki változásokra, - a trimeszterenként elvégzendő vizsgálatokra, - a fiziológiás és kóros tünetek észlelésére a várandósság idején. Hallucináció: 11 Más néven érzékcsalódás, olyan hamis érzékelés, amely azonosítható külső inger nélkül jön létre. Az érzékelés minden fajtáját érintheti: vannak hallási, látási, ízlelési, szaglási és tapintási hallucinációk. Az elmebetegségek egyik legkomolyabb, és egészségesek számára nehezen érthető tünete, pszichotikus állapotban jelentkezik. 10 8 EPDS https://www.beyondblue.org.au/docs/default-source/8.-perinatal-documents/bw0124-edinburgh-postnataldepression-scale-(epds)-and-scoring-sheet-for-health-professionals.pdf?sfvrsn=598ba9e9_2 Letöltés:2018.05.04 9 Tyrer P, Baldwin DS (2006) Általános szorongásos rendellenesség. Lancet 368: 2156-2166 10 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a védőnő feladatairól a várandós gondozásban. https://www.doki.net/tarsasag/novedelem/upload/novedelem/document/vedonoi_ellatas_varandos_gondozas.pdf?web_i d= Letöltés:2018.05.04 11 Szakács K. (2007) Lehangoltság és depresszió a terhességben és szülés után. Háziorvos Továbbképző Szemle 11:919-923
Inkoherens gondolkodás: 12 Összefüggéstelen a gondolkodás, olykor bizarr téveszmék sora mutatkozik. Jelzőrendszer: 13 Az egyének, családok szociális helyzetéről, problémáiról szóló folyamatos információáramlás, segítségnyújtás érdekében szervezetek, intézmények, magánszemélyek között fenntartott kapcsolat. A Gyvt. 39. (3) bekezdése alapján a gyermekvédelmi jelzőrendszer megszervezése, működtetése, koordinálása a gyermekjóléti szolgálat feladata. Ennek megfelelően figyelemmel kíséri az illetékességi körébe tartozó településen élő gyermekek szociális és családi helyzetét, szociális ellátások iránti esetleges igényeit, kiépíti és működteti a jelzőrendszert, amely lehetővé teszi a gyermekek veszélyeztetésének felismerését, a jelzőrendszer tagjaitól érkező jelzéseket fogadja és a veszélyeztetés gyanújának megalapozottsága esetén, a gyermek és a család szükségleteihez igazodó intézkedéseket tesz. Magas rizikójú várandósság: 14 Ez esetben a várandósság kimenetelét jelző legfontosabb szülészeti indikátorok értékei (perinatális halálozás, koraszülés, fejlődési rendellenességek előfordulása) az átlagpopuláció azonos mérőszámainál várhatóan magasabbak. Besorolás szakmai irányelv szerint. Major depresszió: 7 A hangulat zavara, mely egy legalább kéthetes időszakon keresztül lehangoltsággal, a mindennapi tevékenységek iránti érdeklődés és örömkészség jelentős csökkenésével jár. A tünetek jelentősen zavarják a beteg funkcionálását az élet számos területén. Mentális egészség: 15,16 A WHO Zöld könyvében úgy definiálják, mint a jóllét állapotát, amelyben az egyén meg tudja valósítani képességeit, meg tud birkózni a normális élet stressz-helyzeteivel, termékenyen képes dolgozni, és hozzá tud járulni a közösségének életéhez. Ezt a meghatározást jól kiegészíti az Amerikai Egyesült Államokban használt megközelítés, miszerint a mentális egészség a mentális funkciók jó működésének állapota, amely produktív tevékenységeket, az emberekkel való kapcsolatok kiteljesedését, a 11 12 http://szeszak.hu/comment/gondolatok/szkizofrenia.htm Letöltés:2018.04.15. 13 1997. évi XXXI. Törvény a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról 14 Egészségügyi szakmai irányelv A méhen belüli, élő terhesség megállapításáról és a terhesség rizikóbesorolásáról a várandós gondozásba vétele céljából. http://www.hbcs.hu/uploads/jogszabaly/1997/fajlok/az_emberi_eroforrasok_miniszteriumanak.pdf Letöltés: 2018.06.10 15 USDHHS (1999). U.S. Department of Health and Human Services. Mental Health: A Report of the Surgeon General Executive Summary. Rockville, MD: U.S. 16 Mentális egészségfejlesztési stratégia pozitív egészségfejlesztés és primer prevenció http://mek.oszk.hu/08100/08128/08128.pdf Letöltés: 2018.06.14
változásokhoz való alkalmazkodást és a nehézségekkel való megküzdés képességét 12 eredményezi. Kényszerbetegség OCD: 7,17 gyermek- és felnőttkorban egyaránt előforduló krónikus, többnyire hullámzó lefolyást mutató neuropszichiátriai kórkép, melyre jellemző, hogy kényszerűen visszatérő gondolatok és/vagy cselekvések sorától szenved a beteg. Önsértés: 18 A testi szövetek olyan direkt és szándékos károsítása, mely nem öngyilkossági szándék következtében jön létre. Pánik betegség: 7 Legalább egy pánik roham, melyet intenzív félelem követ a következő rohamtól, legalább egy hónapon keresztül. Pánik roham: 7 hirtelen, váratlanul kialakuló rosszullét, mely számos testi tünettel jár, mint pl.: heves szívdobogás-, fulladásérzés, remegés, reszketés, halálfélelem, megőrüléstől való félelem. A rosszullét 10 perc alatt eléri maximális intenzitását. Perinatális: 19 A szülés körüli időszak. Posztnatális időszak: 20 A szülést követő első év. Posztpartum blue: 21 A szülés után a nők jelentős részénél előforduló átmeneti állapot, amely változó, nyomott hangulattal jellemezhető. A szülést követően maximum 10 14 napig tart. Posztpartum depresszió: 7 A szülést követő 1 éven belül kialakuló depresszió. Posztpartum pszichózis: 22 A szülést követően jelentkező, döntően produktív tünetekkel járó pszichotikus állapot, amelyben a beteg elveszíti kapcsolatát a realitással. Lehet önálló tünetcsoport, vagy más pszichiátriai zavar (szkizofrénia, bipoláris zavar) talaján jelentkező állapot. Prenatális: 23 A szülés előtti időszak. Prevalencia: 24 egy jelenség (pl. betegség) összes létező esete egy meghatározott időpontban a vizsgált populációban, függetlenül attól, hogy a jelenség mióta áll fenn. 17 Gádoros Júlia dr. Kényszerbetegség gyermek- és serdülőkorban Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia, http://vadaskert.hu/wp-content/uploads/2016/05/ocd_tajekoztato.pdf Letöltés: 2018.05.03 18 http://semmelweis.hu/klinikai-pszichologia/files/2015/10/aznpuszttviselkedskezelsnekirnyelvei.pdf Letöltés: 2018.04.11. 19 https://versysclinics.com/perinatalis-tanacsadas Letöltés: 2018.03.17. 20 phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/csatordaisarolta.d.pdf 21 http://genium-med.hu/my/downloads/szulesutanidep.pdf Letöltés: 2018.03.25. 22 https://www.pszichofeszek.hu/szulesutanizavarok.html Letöltés: 2018.04.19. 23 https://idegen-szavak.hu/prenat%c3%a1lis Letöltés:2018.04.08. 24 Digitális Tankönyvtár https://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_1a_megelozo_orvostan_es_nepegeszsegtan/ch03s03.html Letöltés: 2018.04.22
Pszichoedukáció: 25 A páciensek és családtagjaik számára biztosított szakszerű, de közérthető felvilágosítás és tudásátadás a betegségről és a kezelés lehetőségeiről, valamint azok előnyeiről, illetve kockázati tényezőiről. Pszichoterápia: 26 A lelki problémák, vagy pszichés betegségek kezelésének tudományosan megalapozott, szakszerű módja. Ennek eszköze a kommunikáció és az emberi (terápiás) kapcsolat. A terapeuta és a kliens rendszeres kapcsolatában átélt élmények mentén a páciensben megváltozik a viszonyulás a különböző dolgokhoz, jobban megért a saját érzelmeit, átlátja kapcsolatrendszerét, fejlődnek stresszkezelési és problémákkal való megküzdési stratégiái. 27 A kezelés egyénileg, csoportosan, pár-család és/vagy terápiás rendszerben zajlik. Napjainkban számtalan iskolája és irányzata van a pszichoterápiának. A terapeuta megfelelő képzettséggel (klinikai szakpszichológus, vagy pszichoterapeuta), gyakorlattal rendelkezik. Poszttraumás stressz zavar PTSD: 7 Jellegzetes tünetegyüttessel járó betegség, mely extrém stresszorral (baleset, természeti katasztrófa, háború, fizikai vagy szexuális bántalmazás) kapcsolatos személyes élmény után fejlődhet ki. Tünetei a félelem, tehetetlenség érzés, a traumás események újra élése, rémálmok. Skizoaffektív zavar: 28 A szkizofrénia és a hangulat zavarok tüneteinek kombinációja. Szétesett viselkedés: 28 A gondolkodás és a viselkedés mélységesen zavart. A külvilág eseményei álomszerűvé válnak. Az egyén nem tud megfelelő mértékben különbséget tenni a szubjektív érzések, gondolatok és az objektív valóság között. Ezért az erős érzések eltorzíthatják a valóságészlelést. Szorongásos zavarok: 29 A spektrum leggyakoribb elemei a generalizált szorongás, a pánikbetegség, a kevert szorongásos és depressziós zavar, a különböző fóbiák. A mentális betegségek azon csoportja, melyek során a beteg aggodalmakat, félelmeket él át, a hozzájuk kapcsolódó testi tünetekkel (például: heves szívdobogás, remegés, szapora légzés, verejtékezés, kipirulás, szájszárazság érzés). Szuicidium: 7 Öngyilkosság. (halál gondolatával való gyakori fogalakozás, öngyilkossági gondolat, öngyilkossági terv, öngyilkossági kísérlet) 13 25 http://onkopszichologia.hu/diplomamunkak/sallai-judit-a-pszichoedukacio-szerepe-a-gyogyitasban/ Letöltés:2018.04.26. 26 Füredi János - Szőnyi Gábor: A pszichoterápia tankönyve Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2008. 27 Unoka Zs., Purebl Gy., Túry F., Bitter I.: A pszichoterápia alapjai. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2012. 28 http://semmelweis.hu/pszichiatria/files/2013/02/fok_hun_szkizofrenia_2009.pdf Letöltés:2018.03.03 29 http://semmelweis.hu/pszichiatria/files/2013/02/szorongasos_zavarok_na_2009.pdf Letöltés:2018.04.04
Szűrővizsgálat: 30 A preklinikai (tüneteket és panaszt még nem okozó) kimutathatóság szakaszában tünet- és panaszmentes személyeknek a rejtett betegség kimutatására alkalmas módszerrel végzett vizsgálata 31 gyorsan kivitelezhető tesztek, vizsgálatok és egyéb eljárások alkalmazásával. Téveszmék: 32 Egyes pszichotikus betegségekre jellemző hamis tudattartalom, a valóság súlyosan téves reprezentációja. Traumás szülés: 3 Minden olyan szülés, amely fizikailag és/vagy pszichésen traumatikus, és/vagy az anya traumatikusnak élte meg, attól függetlenül, hogy a szülés rendben folyt le. Védőnői gondozás: 33 Azon tevékenységek összessége, amelyek segítik kialakítani és fejleszteni az egyén, a család és a közösség ismereteit, képességeit és készségeit annak érdekében, hogy egészségtudatosan, aktívan közreműködjenek az egészségük megőrzésében, a betegségek megelőzésében, az egészségfejlesztésben. A védőnői gondozás módszere a tanácsadás. Speciális formái a családlátogatás, a tanácsadóban végzett tevékenység és a közösségi egészségfejlesztés. Kiegészítő eleme az egészségi állapot felmérése, a kialakult anomáliák és betegségek szűrése. Várandóssági rizikóbesorolás: 14 Az a kockázatelemzési folyamat, amelynek során a szülész nőgyógyász szakorvos besorolja a várandósságot a magas vagy alacsony rizikócsoportok valamelyikébe. A védőnő az alapellátásban a rizikóbesorolástól függetlenül de azt figyelembe véve gondozásba veszi és gondozza saját kompetenciájában a várandóst. 14 2.4. Rövidítések BDI: Beck Depresszió Kérdőív BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EPDS: Edinburgh Posztnatális (szülést követő) Depresszió Skála GAD: Generalizált szorongásos zavar OCD: Kényszerbetegség 30 https://fogalomtar.aeek.hu/index.php/sz%c5%b1r%c5%91vizsg%c3%a1lat Letöltés:2018.03.17. 31 Népegészségügyi onkológiai szűrések Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató (Szerk.: Dr. Döbrőssy L.), ÁNTSZ, 2005. 32 http://semmelweis.hu/pszichiatria/files/2016/10/gytk_hun_pszichozis_2015.pdf Letöltés: 2018.04.07 33 A védőnő preventív alapfeladatai, kötelezettsége és felelőssége a megelőző ellátásban https://www.antsz.hu/data/cms26771/ Letöltés: 2018.04.25
15 PMD: Praemenstruális disztrófia PMS: Praemenstruális szindróma PPB: Posztpartum blue PPD: Posztpartum depresszió PPP: Posztpartum pszichózis PTSD: Poszttraumás stressz zavar 3. A védőnők szerepe a prenatális időszakban A várandósgondozás során a védőnők kerülnek legkorábban bizalmi kapcsolatba a családdal. Szerencsés esetben a védőnő már akkor kapcsolatba kerülhet a fiatal párral, amikor még csak tervezik a gyermekvállalást. Ez főleg a második gyermeküket váró párokra igaz. A korai kapcsolatteremtés lehetőséget ad az alapos anamnézis felvételére, a kockázati tényezők felmérésére, a mentális problémákról való szakszerű tájékoztatásra és annak hangsúlyozására, hogy a szakemberekkel való együttműködés lehet a kulcsa a szülést megelőző és szülést követő mentális zavarok megelőzésének és kezelésének. Adekvát szűréssel, interjúkészítéssel, kérdőívhasználattal, a szorongásos állapotok és hangulatzavarok időben felismerhetők, az édesanya segítségért, kezelésért tovább irányítható. Felismerhetővé válik, hogy elég lesz-e egy feltáró, segítő beszélgetés a védőnővel, vagy pszichológus, módszer specifikus terapeuta, esetleg pszichiáter bevonása szükséges. Időben történő felismeréssel, minden szakaszban van lehetőség, mind a folyamat visszafordítására, mind a teljes gyógyulásra - megakadályozva ezzel a hosszú távú következményeket, személyes tragédiákat. 34 Területi védőnő feladata: A gyermeket tervező párok felkészítése (amennyiben védőnőhöz fordulnak) a fogantatásra, családi szerepre. Iskolát ellátó védőnő feladata: A premenstruációs szindróma, a szorongásos zavarnak, depressziónak imponáló problémák és az evészavarok észlelése feltétlenül kerüljön dokumentálásra. Az előbb felsorolt problémák és természetesen minden egyéb, a szűrések 34 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A szülést követő időszak pszichés változásai Védőnők szerepe, lehetősége, kompetenciája a szülés körüli hangulatzavarok felismerésében Készítette: A Védőnői Szakmai Kollégium (2006) http://www.timmermann.hu/site/letoltesek/hangulatzavar_protokoll.pdf Letöltés:2018.04.25
kapcsán felmerült eltérések lehetséges következményeire a diák és szülő figyelmét fel kell hívni. Segítséget kell adni a szakellátás minél előbbi felkeresésére. CSVSZ, Családvédelmi védőnő feladata: Prevenciós tevékenysége kiterjed a családtervezési és ifjúsági tanácsadásra, az egészséges életvezetés, a felnőtté válás, a gyermekvállalás témakörére (testi lelki változások, rizikótényezők). Családvédelmi tevékenysége során a válsághelyzetbe kerülő nők számára információ nyújtása a várandósság egészséges lelki megélése érdekében. 16 Szülővé válásra felkészítő kurzusoknak fontos beépítendő része kell, hogy legyen a premenstruációs szindróma (PMS), valamint a posztpartum blue, posztpartum depresszió (PPD), és a posztpartum pszichózis (PPPS) felismerését segítő komplex edukációs program.
17 4. A védőnők szerepe a várandósgondozás során és a perinatális időszakban Az ellátottak egészségügyi tájékozottsága, szociokulturális körülményei, egyéni elvárásai heterogének. A várandóst minden esetben iskolázottságának, szociális és kulturális specialitásának megfelelően, jól érthetően tájékoztatni kell a védőnői gondozás céljáról és gondozási folyamat lépéseiről a mentális betegségek kapcsán is. A tájékoztatás szól: a pre-, peri- és posztnatális mentális zavarok előfordulásának lehetőségéről, jelentőségéről, a megelőzés és a kezelés lehetőségeiről és annak elérhetőségéről; a várandósság során és szülést követően fellépő mentális problémák magzatra, újszülöttre gyakorolt hatásáról; a kezeletlen mentális problémák hosszú távú következményeiről; a körzetben, területen lévő elérhető szülő csoportokról, önsegítő csoportokról; az Edinburgh Posztnatális (szülést követő) Depresszió Skála - EPDS kérdőívről; a rizikószűrés kérdőívről. A gondozási tevékenységben hátráltató tényező az alacsony iskolai végzettség, a szociális veszélyeztetettség, a nem tervezett várandósság, akinek a terhességmegszakítási kérelmét elutasították, és a tartósan helyettesített védőnői körzet tárgyi feltételeinek hiánya, melyekre kiemelt figyelmet kell fordítani. Ajánlás31 (K) 3 A rövidebb és hatékonyabb kezelés érdekében célszerű a várandósgondozás, sőt, amennyiben lehetséges már a családtervezés során kiszűrni a veszélyeztetett nőket. A szülésre és a szülői hivatásra felkészítő kurzusoknak részévé kell tenni a posztpartum mentális problémákról szóló felvilágosítást az esetlegesen előforduló szülést követő pszichiátriai betegségekről történő tájékoztatást. Azoknak a családot tervezőknek, akiknek anamnézisében mentális zavar szerepel, vagy éppen mentális betegségük zajlik, kifejezetten javasolt a pozitív családtervezést ajánlani, mely jelenleg az Állami Egészségügyi Ellátó Központ Családtervezési és Gyermekegészségügyi Szolgáltatási Osztály án finanszírozott formában elérhető. (NICE guidance 1.4.2) A védőnők számára fontos információt tartalmaz az anamnézis felvételéhez a szülész nőgyógyász szakorvos által kiállított rizikóbesorolás, melyről a várandós részére igazolást ad. 6
Segítséget nyújtanak a védőnő számra a Rizikószűrés kérdőívek (várandós, újszülött) használata is, mely a http://www.gyermekalapellatas.hu/fejlesztesek/rizikokerdoiv/riziko_kerdoiv.html oldalon elérhető. Területi védőnő feladata: A várandósgondozás keretében a korrekt anamnézis elkészítése, rizikóállapotok minél korábbi észlelése, szakellátásba irányítás, a várandós figyelemmel kísérése. A várandósgondozási dokumentációban a kockázatok feltétlen rögzítése. Kórházi védőnő feladata: A kórházba kerülő várandós, szülő nő dokumentációjának áttekintése, a rizikó állapotokkal rendelkező várandósra fokozott odafigyelés, részére (párjával együtt) egyéni megbeszélés kezdeményezése. 18 4.1. A kockázati tényezők felmérése a várandósság alatt Ajánlás32 (K) 3 Minél korábbi megfelelő diagnózis és a szükséges terápia megkezdése érdekében fontos a szűrővizsgálat a rizikócsoportban (a rizikócsoport kiszűrése a Gyermek-alapellátási útmutató rizikókérdőívének használatával történik, ld. Gyermek-alapellátási útmutató a 0 7 éves korú gyermekek szűrési vizsgálatainak elvégzéséhez, 2015, 2. kiadás, V. számú melléklet), a védőnőnek helyzetértékelést kell végezni a rizikókérdőív alapján és amennyiben szükséges, a Gyermek-alapellátási útmutató VI. számú mellékletének iránymutatása alapján EPDS kérdőívet kell felvenni (ld. 2. sz. melléklet). Az adatok, információk és tapasztalatok mérlegelése után, veszélyeztetettség esetén a jogszabályi előírás szerint kell intézkedni, a védőnőnek jeleznie kell a gyermekjóléti szolgálat felé. Amennyiben az EPDS kérdőív depressziót jelez, a védőnőnek a kismamát az ezzel a témával speciálisan foglalkozó megfelelő intézetbe kell irányítania. A várandósság alatt/szülést követően, a korai észleléshez szükséges a szűrővizsgálatok szakmai előírások szerinti elvégzése. 35 Az EPDS validálását végző vizsgálatok 36 a depresszióra pozitív bejósló értékét 60 88%-ra tették. Nagyon sokat segíthet az EPDS használata a szimptómák felismerésében és legfőképpen a szakemberhez való irányításban. Az EPDS teszt jellemzői: 10 tételből áll, 35 Emberi Erőforrások Minisztériuma Országos Tisztifőorvosi Feladatokért Felelős Államtitkár Szakmai, gyakorlati iránymutatás a területi védőnő gyermekvédelmi feladatainak ellátásához, különös tekintettel a korai észlelésre, jelzésre és az együttműködésre.http://feszgyi.hu/letoltesek/gyv_szgyir_a_teruleti_vedonok_szamara.pdf Letöltés: 2018. 05.03. 36 Gibson J, McKenzie-McHarg K, Shakespeare J, Price J, Gray R. (2009) A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatr Scand;119(5):350-64.
mindegyik tétel 4 állítást tartalmaz, az elérhető pontszám 0 30. Az EPDS kérdőív jelen ajánlás 2. számú mellékletében található. Területi védőnő feladata: A szakmai ajánlás alapján, a várandósság kezdetén kitölti a Rizikószűrés kérdőívet a várandóssal. Az EPDS kérdőívet abban az esetben kell felvenni, ha: a várandós rizikószűrés kérdőív 20. kérdésére Szokta-e úgy érezni (a várandós), hogy lehangolt (nem tud örülni semminek, elvesztette az érdeklődését, reggel nincs ereje felkelni, gyakran van sírhatnékja? a válasz néha, gyakran, szinte mindig ; a várandósság bármely időszakában, amikor a várandós anyával való beszélgetés során szorongás, félelem tapasztalható, vagy az anya erre panaszkodik, illetve terhelő anamnézis (a korábbi várandósság alatti hangulatzavar, korábban meglévő hangulatzavar) esetén. Fontos tudni, hogy az EPDS használata alapján milyen elért pontszám esetén jelez hangulati labilitást, mikor kell szakemberhez irányítani a nőt. A szakirodalom vágóértének (cut-off) nevezi azt a pontszámot, amikor feltétlenül ellátásba kell küldeni a személyt. Cox és mtsai 37 a 12-es értéket adták meg vágóértéknek. Amennyiben az összpontszám: 12 alatt van, a család támogatására, valamint a védőnő támogatására, odafigyelésre van szükség. 12 pont felett a védőnő véleménye alapján szakember segítségére (pszichológus, pszichiáter) is szükség van. A szakellátásba irányítást megkönnyíti, ha a kérdőíven szereplő pozitív értékeket átbeszéli a védőnő a várandóssal, hagyja, hogy saját szavaival beszéljen a problémájáról, tüneteiről, majd ezek alapján tud javaslatot tenni további szakirányú vizsgálatra. EPDS kérdőív Gibson szerinti értékelése: 10 30 pont esetén depresszió valószínű: szakemberrel való konzultáció szükséges. 9 vagy alacsonyabb pontszám esetén: alacsony depressziórizikó. A 10. kérdésnél adott 3-as pontszám kiemelt figyelmet igényel az öngyilkossági veszély miatt. Ebben az esetben az anya szakemberhez irányítása szükséges. 19 37 EPDS (Cox és mtsai, 1987, 2014; magyar fordítás: Töreki és mtsai, 2013) http://real.mtak.hu/46797/1/650.2017.30598.pdf Letöltés:2018.05.17
Mentális probléma gyanúja esetén alkalmat kell teremteni a várandós hozzátartozójával való találkozásra, és felhívni a figyelmét a felmerült gyanúra, jelezve, hogy minél előbb keressenek fel szakorvost. A védőnő ismertesse a területén elérhető szakrendelés lehetőségét. A nagy kockázattal rendelkező várandósnak a szülés előtt javasolt, hogy pszichiáter szakorvos szóbeli és írásos tájékoztatót adjon a kezelési lehetőségekről és a tervezett/javasolt konkrét lépésekről, melyet a családot körülvevő segítő hálózat tagjainak is szükséges megkapnia (háziorvos, védőnő, mentális egészséggel kapcsolatos szakemberek). A védőnő kérdezze meg a várandóst, hogy ha problémát észlel, rendelkezésére áll-e az őt kezelő, vagy a területileg illetékes pszichiáter, vagy pszichológus telefonszáma, amit felhívhat, vagy cím, amit felkereshet. 20 Ajánlás11 (K) 3 A várandósság alatt és a posztnatális időszakban a gyanított mentális probléma felmérésekor és a diagnózis felállításakor (a diagnózis felállítása a pszichiáter feladata) körültekintően, a beteg életének és állapotának minden területét érintően kell adatokat gyűjteni. Mérjük fel a beteget érintő kockázati tényezőket, és amennyiben beleegyezik, mérjük fel kapcsolati erőforrásait (partnerét, családját, gondviselőjét és egyéb jelentős más személyt) is. A leginkább lehetséges rizikófaktorokra koncentráljunk, mint pl. önelhanyagolás, másokra veszélyes magatartás (pl. a babára), dohányzás, drog- és alkoholhasználat, valamint a kapcsolati erőszak és abúzus (NICE guidance 1.6.1; 1.6.2; 1.6.3; 1.6.4). Területi védőnő feladata: Szülész nőgyógyász szakorvos által megállapított élő, méhen belüli várandós rizikó besorolása rendelkezésre állás esetén 14 megvizsgálja, hogy van-e információ a várandós pszichoszociális helyzetéről, illetve, van-e esetleges neurológiai (kezelést igénylő), pszichiátriai megbetegedése (pl. epilepszia, szkizofrénia, depresszió). Amennyiben nem áll rendelkezésre az orvosi rizikóbesorolás, a várandóst meg kell kérdezni a védőnői anamnézis felvétele során, hogy állt-e már pszichiátriai kezelés alatt ő vagy bármely családtag például depresszió, szorongás, posztpartum depresszió, posztpartum pszichózis, bipoláris zavar, skizofrénia miatt. A bipoláris zavarral, posztpartum depresszióval, posztpartum pszichózissal vagy szkizofréniával már előzetesen kezelt kismamákat
tájékoztatni kell arról, hogy nagyon fontos szakember segítségét kérni már a várandósság alatt is! 21 4.2. A várandósság alatti szorongás 4.2.1. A várandósság alatti szorongás fogalma A várandósság alatti depresszió és szorongás kialakulásának, a gyakoriság fokozódásának döntően két oka lehet. Az egyik a várandósság okozta hormonális - vegetatív változásokra vezethető vissza, a másik a megváltozott pszicho-szociális helyzet folyományaként értelmezhető. A várandósság új kihívásokat, megnövekedett felelősséget, fokozott elvárásokat támaszt a várandós számára. A testi elváltozások okozta munkaképességcsökkenés, a társadalmi státuszban bekövetkezett változás, a szociális kapcsolatrendszer átalakulása további nehézségeket jelent. Ha mindez gazdasági nehézségekkel, szegénységgel, a szociális és érzelmi támasz hiányával társul, a depresszió és a szorongás kialakulásának esélye tovább növekszik 14 4.2.2. A várandósság alatti szorongás előfordulása Az antenatális depresszió és szorongás a két leggyakoribb várandósság alatti pszichiátriai rendellenesség. A nemzetközi felmérések alapján a fejlett országokban az antenatalis depresszió a várandósok kb. 2,8-17%-át érinti, a várandósság alatti szorongás aránya pedig többnyire 10% körülinek adódik. Magyarországon várandósok köréből nincs pontos adat, a Hungarostudy 2002 felmérés során a 18 év feletti magyar női minta 30,7%-a jelzett enyhe, középsúlyos vagy súlyos depressziót. Ebből középsúlyos depressziót mutatott a minta 5,8%- a, súlyos depressziót pedig 7,6 %-ában sikerült igazolni. Egy másik hazai vizsgálatban a felnőtt nők (18-60 év) körében a szorongás vonatkozásában 22%-os élettartam prevalenciát találtak, a pont-prevalencia 8%-nak adódott. Ugyanebben a vizsgálatban a kevert affektívszorongásos zavarok élettartam prevalenciája 17%-nak, a pont-prevalencia 4%-nak adódott. 38 38 Dr. Bödecs Tamás: A várandósság alatti depresszió, szorongás és önértékelés neonatális kimenetelekre gyakorolt negatív hatásainak vizsgálata, és a lehetséges mechanizmusok feltárása. Doktori (PhD.) értekezés, Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Pécs, 2010 http://ltsp.etk.pte.hu/portal/wp/file/doktoriiskola/tezisfuzetek/ertekezes_bodecstamas.pdf Letöltés: 2018.05.07
22 4.2.3. A várandósság alatti szorongás tünetei A várandósság, gyermek várás az egyik legcsodálatosabb dolog az életben, de nem mindig kellemes, nem mindig felhőtlen érzések jelennek meg. A női testben végbemenő változások, önmagával szemben és környezet által támasztott elvárások fizikai, lelki, testet érő stressz, aminek érzelmi következményei vannak. Pszichoszomatikus tünetek: jellemző a arc elpirulása, szapora légzés, a nyak és a mellkas bőrének pírja, amely a melegség érzésével járhat, emellett szorongó nő végtagjai hűvösek, amely már kézfogásnál is szembetűnő lehet. A száj jellemzően száraz, ennek következtében a szorongó beszéde tompább, színtelenebb. Szeme könnyes, pupillája általában tágabb, szaporábban pislog. A szemkontaktust kevéssé tartják. Testmozgása vagy lassult, vagy tüneteit palástolva túl mozgásos. A szorongó nő hangulata gyakran változhat. Izomfeszültség is előfordulhat a szorongó várandóson, valamint fáradékonyságról és alvászavarról is beszámolhat, ami szorongás tünetei lehetnek. A testi változások első trimeszter végére csökkennek, illetve a nő szervezete hozzászokik a változáshoz, így az első trimeszter végére a szorongás tünetei gyakran csökkennek. 4.2.4. A várandósság alatti szorongás következményei A várandósság alatti anyai szorongás és depresszió a stressz-válaszon (HPA-tengely, kortizol és katekolaminok mediálta hatások) keresztül a magzati keringésre, oxigén- és tápanyagellátására, idegrendszeri fejlődésére is hatással lehet, míg a születést követő időszakban az anyai gondoskodáson és a csecsemővel való interakciókon keresztül az anya-gyermek kapcsolat és kötődés alakulását befolyásolhatja kedvezőtlenül. Az anya, aki nem érzi magát biztonságban, nem érzi jól magát, nem tud kellő mértékben, kellő érzékenységgel figyelni gyermekére, kevesebb visszajelzést ad, ritkábban néz csecsemőjére, ritkábban érinti meg és beszél hozzá, így a gyermek fejlődése nincs kellőképpen támogatva. Az anya helyzetét nehezíti, ha a gyermeke beteg. Azok a nők kevésbé veszélyeztetettek, akik jó megküzdési készségekkel és jobb szociális támaszrendszerrel rendelkeznek. 3 Téves az a nézet, miszerint a várandósság alatti hormonváltozások védelmet nyújtanak a pszichés zavarokkal szemben! A várandósság alatti szorongás diagnosztizálása nehéz, mert nagy az átfedés a tünetek és a normál várandósság velejárói között (pl.: fáradtság, kimerülés). Előfordulása 6 20%-ra tehető.
Harmadik trimeszterben a nők 17,8%-nál, második trimeszterben 15,4%-nál, és az első trimeszterben 20,8%-nál igazolható! Kezelésében hatékonyak a relaxációs technikák. 39 A szorongás legfőbb rizikótényezői a várandósságot megelőző szorongásos betegség, az alacsony iskolai végzettség, a párkapcsolat hiánya, a társas támasz alacsony szintje. A harmadik trimeszteri szorongás áll legszorosabb kapcsolatban a posztpartum depresszióval 16 23 I. táblázat: A várandósság alatti szorongás rizikótényezői: összefoglaló táblázat 40 Trimeszter I. II. III. Rizikótényezők Alacsony iskolai végzettség OR =9.40! Alkohol abúzus OR=2.53 Dohányzás OR=2.33 Egyedülálló, primigravida OR=1.99; 2.07 Alkohol abúzus OR=2.04 Dohányzás OR=1.87 Alkohol abúzus OR=2.27 Dohányzás OR=1.86 Egyedülálló OR=1.59 Megjegyzés: Az esélyhányados (OR) statisztikai módszer, amely meghatározza, mennyire erős az A tulajdonság jelenléte a B tulajdonság jelenlétében egy adott populációban. Pl: Alacsony iskolai végzettség esetén 9.40-szer nagyobb az esély a szorongás megjelenésére. 4.3. A várandósság alatti depresszió 4.3.1. A várandósság alatti depresszió fogalma A várandósság alatti depresszió az esetek döntő többségében ugyanazokat a klinikai tüneteket mutatja, mint a szüléstől független major depresszió. 4.3.2. A várandósság alatti depresszió előfordulása Kitamura és munkatársai (1996) számos várandósság alatti depressziót vizsgáló tanulmány eredményeit vizsgálva 4 és 29 % közöttinek találták a terhesség alatti depresszió Hiba! A könyvjelző nem létezik. arányát. 39 Manzoni, G.M., Pagnini, F., Castelnuovo, G., Molinari, E. (2008). Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis. BMC Psychiatry, 8(41) 40 Dr. Kovácsné Dr. Török Zsuzsanna: Szüléshez társuló pszichiátriai zavarok, különös tekintettel a gyermekágyi lehangoltság kérdéskörére értekezés https://dea.lib.unideb.hu/dea/bitstream/handle/2437/81696/ertekezes.pdf?sequence=5&isallowed=y Letöltés: 2018.05.11
24 4.3.3. A várandósság alatti depresszió tünetei A várandósság alatt jelentkező depresszió tünetei megegyeznek a várandósságtól független depresszió tüneteivel. Ezek a depresszív, nyomott hangulat, nagyfokú boldogtalanság, örömtelenség érzés, alacsony önértékelés, inadekvát önvádlás és bűntudat érzése, szuicid gondolatok, késztetések. A diagnózisalkotást nehezíti, hogy a tünetek egy csoportja a várandósságra alapvetően jellemző változásokra hasonlít, mint testtömeg gyarapodás, alvászavar, libidó-csökkenés, anergia. 41 4.3.4. A várandósság alatti depresszió következményei II. táblázat: A várandósság alatti depresszió következményei; összegző táblázat 42 Magzatnál Több mint kétszeresére növeli a koraszülést. Alacsonyabb születési súlyt okoz lassítja a magzat fejlődését. Kétszeresére nő a 2500 gr alatti születési súly relatív kockázata. Gyermeknél Későbbi emocionális és viselkedészavar. Későbbi mentális zavar: Depresszió, skizofrénia. Cardiovasculáris betegségek, II. típusú Diabetes mellitus. A depresszió felismerésére szolgáló kérdőívek (pl. Beck, Hamilton, EPDS skála) a legtöbb esetben jelzik a problémát. Területi védőnő feladata: Tudatosítani szükséges, hogy a depresszió egy olyan ismert mentális zavar, ami a nők nagy csoportját érintheti, kortól és szociális háttértől függetlenül. A depresszió egy sérülékeny állapot. Nem szabad megijeszteni a várandóst, amikor a hallottakból a negatívumok hangosodnak ki számára. Hangsúlyozni szükséges, hogy a szakember tud segíteni, hogy jobban érezze magát, sokan szenvednek hasonló érzésekkel, gondolatokkal, nyugodtan beszélhet ezekről. Mindenképpen lényeges beszélni a következőkről: a mentális probléma, mint stigma, a család tagjaival való kapcsolati nehézségek, család bevonása, félreértések, téves vélekedések a depresszióval kapcsolatban. 41 Hardy J., Baráth K., Horti M. (2003) A női szerepek és a pszichiátriai zavarok. In: Koltai M. (szerk.) Család -pszichiátria terápia. Medicina Könyvkiadó. Budapest. 42 Forrás: Saját szerkesztés
Információnyújtás olyan helyi támogató közösségekről, ahol sorstársakkal találkozhat a várandós, mint például baba mama klubok, szoptatást támogató csoport, önsegítő csoportok. Fontos hangsúlyozni, hogy ezek nem helyettesítik a szakellátást, amennyiben arra szükség van. 25 5. A védőnők szerepe a posztnatális időszakban Ajánlás32 (K) 3 A rövid szülészeti megfigyelés során gyakran nem derül még fény a PPD tüneteire. Legalább négy öt hétig a szülés után, otthonukban is követni kellene a nőket. Walther felmérése szerint a megkérdezett postpartum depressziós nők 90%-a észlelte a mentális problémát, de csak 20%-uk kért szakszerű segítséget, és csak egyharmadukban tudatosult, hogy betegséggel áll szemben. 43 Területi védőnő feladata: A védőnői ellátás a gyermekágy idejére is kiterjed. Tanácsadás szempontjai: Az anya és a család érzelmi támogatása, bátorítása a gyermek ellátásában, a szoptatás segítése. A gyermekágy élettani folyamatainak a megismertetése. (Attól való eltérés esetén irányítással együtt jelzés az orvos számára.) A szakmai ajánlás alapján a védőnő 1 hónapos korban kitölti a Rizikószűrés kérdőívet az anyával. Az EPDS Kérdőívet abban az esetben kell felvenni, ha: Újszülött rizikószűrés kérdőív 7. kérdésére Szokta-e úgy érezni (anya/nevelőanya), hogy lehangolt, nem tud örülni semminek, elvesztette az érdeklődését, reggel nincs ereje felkelni, gyakran van sírhatnékja? a válasz néha, gyakran, szinte mindig. A szülést követően bármikor, amikor a gyermekágyas anyával való beszélgetés során szorongás, félelem, depresszió, súlyos hangulati zavar tapasztalható, vagy az anya erre panaszkodik, vagy a várandósság alatt EPDS kérdőívek pontszámai magas 43 Walther VN. (1997). Postpartum depression. A review for perinatal social workers. Soc Work Health Care, 24: 99-111.
tartományba estek, illetve terhelő anamnézis (a korábbi posztnatális hangulatzavar, várandósságot megelőző pszichés betegség) esetén. A legígéretesebb intervenciók a személyre szabott szülés utáni otthoni látogatások, a telefonos segítőszolgálatok és a pszichoterápiás foglalkozások. A védőnő szerepe és lehetősége a hangulati zavarok felismerésében kulcsfontosságú. 44 Ajánlás19 (K) 3 Posztpartum blue esetén a tünetek idővel (két héten belül) gyógyszeres beavatkozás nélkül lezajlanak, hasznos intervenció a támogatás nyújtása, az anya és a család bíztatása, a megfelelő pihenés és alvás biztosítása. Ha a tünetek két héten belül nem javulnak, vagy rosszabbodnak, fel kell mérni, hogy fennáll-e a posztpartum depresszió lehetősége! A gyermekágyi lehangoltság (posztpartum blue) előfordulása 50 80%, ezeknek az eseteknek kb. egyötödében alakul ki PPD. 26 5.1 A szülést követő poszttraumás stressz szindróma (PTSD) 5.1.1. A szülést követő PTSD fogalma PTSD olyan szorongásos zavar, amely egy pszichológiailag és/vagy fizikailag traumatikus esemény után alakul ki. Általában a nők 3,5%-nál diagnosztizálható. 45 Amennyiben a várandósság halvaszülést, vetélést követően fogant, az előfordulása 20%. 46 A méhen kívüli terhesség és a császármetszés szerepe is jelentős. 47 A kezeletlen PTSD 60 hónapnál hosszabb ideig is fennmarad! 5.1.2. A szülést követő PTSD előfordulása Élete során a nők 10 %-a él át poszttraumás stressz szindrómát, a betegség egyharmada 60 hónapnál hosszabb ideig fennmarad. Terhesség alatt a nők 3,5%-ánál diagnosztizálható a 44 Dennis C, Doswell T. (2013). Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. The Cochrane Collaboration. 45 Symptoms of posttraumatic stress disorder in a community sample of low-income pregnant women MV Smith, K Poschman, MA Cavaleri, American Journal of 2006 - Am Psychiatric Assoc 46 P. Turton, British Journal of Psychiatry (2001) 178,556-560 The incidence, correlates and predictors of post traumatic stress disorder in the pregnancy after stillbirth. 47 Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean sectionelsalena Ryding,Barbro Wijma,Klaas Wijma &Håkan Rydhström, From the Departments of Obstetrics and Gynecology, Central Hospital, Acta Ostet Gynecol Scand 1998; 77:542-547