Oralis Candidasis A száj gombás fertőzései
A szájban előforduló gombás fertőzések döntő többségét (mintegy 95%), a Candida Albicans gomba okozza, de más Candida fajok is előfordulhatnak, melyek a körülmények kedvező alakulása következtében szintén okozhatnak szájbetegséget.
A Candida fajhoz tratozó gombák Candida Albicans Glabarata Cruzei Tropicalis Parapsilosis (gyermekkorban) Dubliniensis (ez a forma főleg HIV fertőzötteken fordul elő)
A Candida csoportba tartozó microbák a sarjadzó gombák alfajába, az élesztőgombák (yeats) családjába tartoznak. A gomba fakultatív parazita mert kórokozó volta ellenére az ember szájnyálkahártyáján, béltractusában és genitáliáiban szaprophitaként él és a szervezet általános állpotától függően válik kórokozóvá.
Egészséges személy szájában a gomba kb. 800/ml nyál gyakorisággal fordul elő, míg Candidasisban ez a szám 20 000/ml nyál emelkedik. Silverman adatai szerint a leukoplakiából kialakuló carcinomákban a Candida fertőzöttség gyakorisága 44%.
Aetiopathogenesis
A Candida Albicans Egy microaerophil (közel anaerob) szervezet, mely energiáját GLYCOLISISSEL nyeri azaz a glucose az EMBDEN-MEYERHOF vonal végén a pyruvat kinase enzym hiányában nem jut be a Szentgyörgyi Krebs ciklusba, hanem NADH jelenlétében tejsavra és vizre bomlik
A Candida gombának két megjelenési formája van Hyphás (fonalas) invazív Sporás (nyugalmi)
Candida hordozók A Candida hordozás (tünetmentesen) gyakori nőkön 0 vércsoportú egyéneken (nincs vércsoport antigén a nyálban) Magas szénhidrát fogyasztók Antibioticimot chronicusan szedők Dohányosok Kórházban kezeltek Immunkompromittáltak A Candida NaCl-al kimutatható kenetben
A szervezet Candida ellenes védekező mechanizmusai A nyálkahártya hám fizikai barrier Bacterium interactiok, a normal flora competitív gátló hatása A nyál nem-immun mechanismusai (mosó hatás) Enzymek a lysosim és muramidase stimulálja a phgagocytosist és agglutinál A lactroferrin vaskötő kapacitása károsítja a gombafal permeabilitását Lactoperoxidase (a H 2 O 2 antibacterialis hatása A nyál glycoproteinjei gátolják az adhereciát A nyál histidinben gazdag polypeptidjei szintén
Immun védekezés A T lymphocyták és phagocyták jelentősek ebben a csoportban, A T sejtek és macrophagok phagocytálnak és cytokineket termelnek, mint TNF és IFNγ, nitrogén oxid és GM-CSF. A nyál siga gátolja az adherenciát és agglutinál.
Xerostomia Dohányzás Helyi tényezők segítik a Candidasis kialakulását Antibioticum szedés (széles spectrumú) Cytostaticus chemotherapia Nyálmirigyeket érintő sugárkezelés Malnutritio(alkohol) Kivehető fogpótlás T sejt defectusok (HIV, CC, leukaemia) PMN sejt defectusok Anaemiák
A Candida klinikai megjelenési formái
Fogsor okozta Candidasis Denture Stomatitis
Ez egy Chronicus Atrophiás forma. Gyakorisága fogsort viselő személyeken: 70%. Közép és idős korban gyakori. A betegek között valamivel több a nő, mint a férfi.
Predisponáló tényezők Fogsor alatti szájszárazság Diabetes (magas szénhidrát tartalmú táplálék) AIDSimmunkompromittáltság Allergia, nem fogászati anyagokra Mechanicus sérülések Gyógyszerek (antibiotikumok) Dohányzás
Aetiologia, Pathogenesis A szájflora változása Plakk accumulatio a fogsor alatt A fogsor alatt a nyál phja csökken (mivel a fogsor alatt az asparatil transferase termelés nem nő, főleg gombák találhatók) A fogsor alatt 99%-ban a sporás forma izolálható A betegeknek általában nincs T sejt hibája
A jellemző klinikai kép Chronicus erythaema és oedema a fogsor alatt, illeteve a fogsor által fedett területen Rendszerint nem okoz subjectiv panaszt Az ábrán a fonalas forma: látható elváltozás nélkül okozhatja, súlyos subjectiv tünetek lehetnek
Newton típusok A Denture Szomatitist a betegség súlyossága alapján osztályozzák 1./ típus localisalt, enyhe gyulladás, gombostű-fejnyi hyperaemias foltok 2./ típus a fogsor által fedett terület diffuse hyperaemiája 3./ típus granuláris típus (papillomatosis), a kemény szájpad középső részét érinti
1 2 3 1. Newton I. osztály 2. Newton II. osztály 3. Newton III. osztály
Cheilitis angularis
Felnött korban Candida, fiatal korban Staphilococcus okozza Predisponaló tényezők A 3D néven ismert tényezők: Fogsorviselés, Szájszárazság, Dohányzás, Vashiány, Hypovitamosisok, Vashiány, Malabsortio, Zinkhiány, Immundefectusok
Aetiologiai Tényezők Számos tényező segíti kialakulását (fertőzés, mechanikai, táplálkozási, immunológiai) Az esetek 54%-ából izolálható a fertőző ágens A leggyakoribb fogsorviselőkön Ráncot vet a szájzug a fogatlanság, vagy rosszul meghatározott occlusio miatt Táplálkozási factorok: riboflavin, folsav, vas, zink vagy általános fehérje malnutritio (alkohol)
Gyakori égő, csípős fájdalom (tejsav), erythaema, rhagadiformis erosio a szájzugban, háromszög alakban, atrophia, varrosodás, pikelyesedés Helyi gyógyszerekre kontakt dermatitis alakulhat ki Gyakran kapcsolódik fogsorviseléssel Ritkábban leukoplakiával Klinikai Kép
Management (ez még nem a therapia) Le kell szoktatni a beteget a dohányzásról Systemas predisponaló tényezők csökkentése, megszüntetése Ha egyéb betegség van, kezelni kell Mechanicus predisponáló tényezők megszüntetése (új fogsor) Hiánybetegségek kezelése
Erythaemas Candidasis
Az erythaemás Candidasis, mint vörös lésio jelenik meg a szájban. Ilyen alakulhat ki fogsor alatt, antibioticum szedés után. Kapcsolódhat: glossitis mediana rhombicahoz, HIV fertőzéshez. A gomba sporás formája IV. típusú hypersensitivitási reakciót (immun gyulladás) okoz.
Chronicus hyperplasticus Candidasis Papillomatosis palati
A chronicus hyperplasticus Candidasis (papillomatosis, vagy Candida leukoplakia), egy állandó vörös-fehér lesio, melyet szövettanilag parakeratosis és chronicus gyulladás jellemez. A gombafonalak behatolnak a hám superficialis rétegébe. Felnöttek betegsége.
Predisponalo Tényezők Leukoplakiában a hámba gomba fonalak hatolnak be (nem tudni, hogy a gomba másodlagos, vagy oki tényező e) Az elváltozásból a Candida izolálható Az a Candida biotípus, mely leukoplakiával kapcsolódik, különbözik a normal szájüregből isolalhat formától A leukoplakiából kimutatható fajnak magasabb a nitrifikáló potentialja. További predisponáló factorok: dohányzás, hiánybetegségek, immunkompromitácio)
Klinikai Kép Chronicus, diszkrét, környezetéből enyhén kiemelkedő lésio, mely lehet kicsi, plakkszerű képtől, kemény, durvafelszínű területig bármilyen.
Differential diagnostikai problémát okozhat leukoplakiával
Diagnosis Sok esetben biopsias anyagot kell venni, mert a Candida leukoplakia nem különíthető el más leukoplaiától. PAS és Gram festéssel hyphak mutathatók ki. A vizsgálat célja: elkülöníteni más Candida formáktól. Dysplasia vizsgálatra szükség lehet.
Management A Candida leukoplakiák 40%-a MALIGNISALODIK. A prognosist befolyásoló tényezők: Veszélyfactorok: dohányzás, alkohol. Epithelialis dysplasia jelenléte.
A prognosis és annak javítási lehetőségei Dohányzás és alkoholfogyasztás megszüntetése Candida ellenes gyógyszeres kezelés Dysplasia kimutatására kimetszést lehet végezni A beteget tájékoztatni kell állpotáról és a prognosisról
Pseudomembranos Candidasis Szájpenész
Egészségeseken nem fordul elő Gyakran fordul elő újszülötteken (nincs celluláris immunvédekezés) és immunkomprom- mitáltakon Bármely életkorban előfordulhat.
Predisponalo Tényezők Csökken a helyi, vagy systemas immunitás a szájban (Sjögern syndroma, siga hiány) Antibioticum, corticosteroid szedés Xerostomia Ha ezek a tényezők nem bizonyíthatóak, súlyos systemas betegségre kell gondolni (leukaemia, carcinoma, diabetes, HIV) Újszülettekben nincs cellularis immunitás
Aetiologia, pathogenesis Leggyakrabban a Candida alfaj, újszülöttekben a Parapsilosis okozza HIV fertőzésben a Dubliniensis. A gomba a nyálkahártyához polymer anyagokkal: mannoprotein, adhesinek kapcsolódik.
A hyphak behatolnak a felszíni hámsejtek közé a és enzymeket szabadítanak fel (phosphlipase, asparatil proteinase) és így eljutnak a str.spinosumig. A Candida sejtfalban lévő mannánok és glycanok károsítják a PMN chemotaxist és phagocytosist. A kallikrein rendszer gyulladást, PMN beszűrődést okozhat.
A betegség jellemzői Fehér, papula-szerű foltok A gézzel letörölhető, szürkés-fehér foltok, alatt erythaemás, vérző nyálkahártya Kombinálhatja a felső- légutak, és az oesophagus fertőzése Legtöbb esetben HIV-hez kapcsolódva alakul ki
HIV POZITIV SOOR GYEP, FLUORESCEINNEL MEGFESTVE
Diagnosis
A pseudomembranos Candidasis diagnosisa klinikai és egyszerű. Néha Gram-festéses, vagy PAS festéses kenet szükséges az opprotunista bacterialis plakktól való elkülönítéshez. A hyphak a Candida fertőzés bizonyítékai.
Tenyésztés: melaszos agar Gyorstest: Microstix, bismut, glucos semiquantitatív Festés:kenet, NaCl, PAS, Gram, methylenkék Bőrpróba: Besredkázás
Therapia
Első a predisponalo tényezők kiküszöbölése. Ha lehet helyileg alkalmazható készítményt alkalmazzunk. A systemasan adott szerek hatásosabbak, de gyakran van mellékhatásuk és gyógyszer interactioban is részt vehetnek?
Azole származékok Ezek a szerek a Cytochrom p450 működését és az Ergosterol biosynthesisét (mely a gomba sejtmembrán anyaga) gátolják. Két csoport: Imidazolok: klotrimazol, miconazole, econazole,ketakonazole. Triazolok: fluconazole, itraconazole.
Imidazolok Ketakonazole: (Nizoral) Helyileg és systemasan is adható. Az utóbbinak erős májkárosító hatása van. Miconazole Magyarországon Klion D kenőcs formában van (volt) forgalomban. Chelitis angularis kezelésére jó.
Triazolok Fluconazole (Diflucan) A cytochrom p450-hez affinitása kisebb, mint az Ergosterolhoz, ezért kevésbé toxicus. Itraconazole (Orungal) Jó hatású szer, de ritmusszabályzókkal, phentioninnal, anticoagulánsokkal és cyclosporinnal reactioba léphet.
Nystatin Jelenleg hazánkban nincs forgalomban, pedig jó és olcsó szer. Amphotericin Suspensioban nagyon jó az oralis Candidasis kezelésére, de systemasan is alkalmazható. Flucytosin Jó hatású, de hányingert és gyomorpanaszokat okozhat.
Terbinafin (Lamisil) Aránylag olcsó, jó Candida ellenes hatású. A gyógyszer választást gyakran a beteg szocialis helyzete határozza meg.