TÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése A hasi sérv Dr. Wéber György
Előadó: Prof. Dr. Wéber György igazgató Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet Semmelweis Egyetem ÁOK E-mail cím: gyorgywebwer@yahoo.com Telefonszám: +36 1 45-91-480 A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése Munkaképességi Index felmérés Zárókonferencia 2015. április 29. Siófok
A sebészi gyakorlat körébe vágó bajoknak egyik legszaporábbikát a sérvek képezik, - valamint a sérvek az emberi fajt megkereső bajnemeknek azon legálnokabbjai, mellyek a csak imént ép és egészséges egyéneket rögtön halálveszélybe dönthetik Balassa János,1853
A világon 20 millió sérvműtét évente, a leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás Egyesült Államokban 2002-ban 700.000 lágyéksérv illetve 100.000 hasfali sérvműtét történt, a műtétek több mint 90%-ban hálóval történik Hazánkban évente 20.000 lágyéksérv illetve 10.000 hasfali sérvműtétet végzünk.
Sérvműtétek Európában (2002) Svájc Magyarország Ausztria Görögország Portugalia Lengyelország Svédország Spanyolország Nagybritannia Franciaország Olaszország Németország 5 000 11 000 2 660 10 134 8 824 1 000 2 500 2 000 3 500 3 000 1 500 8 000 19 187 20 228 27 000 28 000 33 000 6 200 12 000 14 000 12 000 24 000 4 791 18 294 10 000 45 000 43 000 50 000 Összesen lágyék:1 095011 hegsérv:190 124 köldök: 68886 105500 11500 0 156000 171416 220000 0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 lágyéksérv hegsérv köldöksérv
Klinikai jelentősége A laparotómia leggyakoribb szövődménye a hasfali sérv 10-20 % K. Cassar, A. Munro: Surgical treatment of incisional hernia Br J Surg 2002,89, 534-545. A már kialakult hasfali sérv újabb műtéte után a recidíva: 24-54% Luijendijk RW, Hop WCJ, van den Tol P, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343:392-8.
Financiális szempontok 700.000 laparotómia Németo. (évente) 15%: 105.000 hegsérv műtétet igényel: 30%: 31.500 4000 /fő 126.000.000 Höer et al. Einflussfaktoren der Narbenhernienentstehung Retrospektive Untersuchung an 2.983 laparotomierten Patienten über einen Zeitraum von 10 Jahren Chirurg 2002, 73: 474-480 Hazánkban: ~18 mi. ~ 4,7 md Ft.
A hasfalra nehezedő nyomás nagysága különböző testhelyzetekben, illetve súly emelésekor. Köhögéskor ez a nyomás akár 150 Hgmm-t is elérhet
A hasfali sérv élettani következményei 1. a bordatörésnél észlelt paradox légzéshez hasonló mechanizmus miatt a légzés hasi fázisa károsodik 3. a test súlypontjának eltolódása miatt a lumbalis lordosis fokozódik és statikai problémák lépnek fel. 2.a hasüri nyomás csökkenése miatt megváltozik a zsigeri ill. vascularis struktúrákban a nyomás.
A hasfali sérvek 75%-a lágyéksérv Hernia inguinalis (évente elvégzett műtétek) USA 500.000 Nagy-Britannia 115.000 Svédország 16-20.000 Magyarország 17-20.000 Primer műtétek után 10% a recidiva recidív sérvek esetén pedig közel 25%.
% E. Nilsson et al.: Methods of repair and risk for reoperation in Swedish hernia surgery from 1992 to 1996 (Br. J. Surg. 1998, 85, 1686-1691)
A 15 osztályon végzett lágyéksérv műtétek (1998) POTE Veszprém Gyöngyös Szombathely SOTE Szeged Gyula Nyíregyháza Zalaegerszeg Eger Miskolc Péterfy u. BP. Kecskemét Debrecen Győr 117 150 160 165 200 200 210 212 220 250 270 Bassini Shouldice Lichtenstein Laparoscop. 288 320 350 362 0 50 100 150 200 250 300 350
A 15 osztályon végzett lágyéksérv műtétek (2000) Pécs 167 Bassini Veszprém Gyöngyös Szombathely 106 185 192 Shouldice Lichtenstein SE I.Seb Szeged 186 191 Laparoscop. Gyula Nyíregyháza 222 241 Zalaegerszeg Eger Miskolc Péterfy u. BP. 212 221 218 308 Kecskemét Debrecen Győr 213 340 395 0 50 100 150 200 250 300 350
Hazánkban végzett inguinofemoralis sérvműtétek 25000 20979 Hernioplastica inguinofemoralis Hernioplastica inguinofemoralis c. implant. Hernioplastica inguinofemoralis laparoscopica 20000 15000 10000 5000 0 1% 18286 16088 15412 14390 13318 29% 5119 3863 4452 3097 1468 204 361 385 362 352 336 346 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Lágyéksérvek műtéti megoldás (2002) Egyesült Királyság Németország Olaszország Franciaország Svédország Spanyolország Portugália Lengyelország Magyarország Görögország Ausztria 0% 20% 40% 60% 80% 100% nyitott laparoszkópos
Hernia inguinalis műtéti megoldások indikációja várható sebgyógyulási zavar esetén (pl.kizáródott sérv): idegen anyag nélkül (Bassini, Shouldice, stb.) minden más esetben feszülés mentesen (háló) - Laparoscopos feltárás: recidív ill. kétoldali sérv esetén, valamint ha a beteg korai terhelhetősége fontos szempont - Lichtenstein fentieken kívül minden esetben
Hasfali sérvek klinikai jelentősége Laparotómia után 2-20%-ban várható kialakulása Lakosság Laparotómia évente Hasfali sérv miatti műtét Műtétek lakossághoz viszonyított -e USA (293 millió) 4.000.000 200.000 68 Németország (82 m) 700.000 31.500 37 Hollandia (16 m) 100.000 3.900 24 Hazánkban (10 m) 14.603 146 (!) Recidíva: Varrat 24-54% Háló 2-36% Re-recidíva: 25-55% Minden 2.-3. műtét sikertelen!! Parancsoló igény a hatékonyabb műtéti megoldásra!
Kis, pl. trokár sérv (átmérő: <3 cm) Közepes nagyságú sérv (átmérő: 3-15 cm) Nagy sérv (átmérő: >15cm) Műtét: duplikáló varrat Laparoszkópos rekonstrukció: obesitas orecidíva esetén Nyitott rekonstrukció: olateralis sérv, onyitott seb, ogyenge minőségű bőr, oegyéb hasűri műtét Nyitott rekonstrukció: Elsősorban sublay pozícióban történő hálóbeültetés Ha a sérv feletti bőrön hálóbeépülést zavaró elváltozás van jelen (trophicus ulcus, ekzema stb), akkor célszerű ezt, az első ülésben kimetszeni és a hálót egy újabb műtét során beültetni. Fertőzött környezetben: saját szövet (irha lebeny, musculocutan lebeny, stb.) ill. újabban biológiai anyagból készült háló (pl Surgisis) alkalmazása jöhet szóba.
Hasfali sérv műtétek Hálóbeültetések aránya (%) 35 65 1987 1999 15 82 1995 2001 3,5 29 1998 2004 háló varrat háló varrat háló varrat USA Németország Magyarország
Hasfali sérv műtétek száma Európában Hálóbeültetések aránya (2002): Hungary France Spain UK Italy Poland Greece Austria Portugal German Sweden 0% 20% 40% 60% 80% 100% Mesh Suture
Szemléletváltás: feszülés mellett történő hasfalrekonstrukció feszülés mentes (háló) hasfalrekonstrukció nyitott csak kis trokársérveknél laparoszkópos
Hasfali sérv sebészi kezelésének dilemmája Melyik hálót? A legjobb hosszú távú eredmények a nagy pórúsú (2-3 mm), 1-2 mm vastagságú és minél könnyebb (30-50 g/m 2 ) hálókkal van. Biomechanikai tulajdonságaik kedvezőek és beültetésük után a betegek ritkán panaszkodnak idegentest érzésről. Milyen pozícióban? A nemzetközi gyakorlat ugyan a sublay hálóbeültetést preferálja és onlay pozíciót akkor és csak akkor, ha a sublay nem kivitelezhető. Laparoszkópos beültetésre alkalmas hálók drágák. Ellentmondásos irodalmi adatok
Hasfali sérv kezelésének eredménye (recidíva %) Luijendijk, 2000 Petersen, 2000 Leber, 1998 Schumpelick, 1996 Stoppa, 1989 Rives, 1987 Chevrel, 1999 Leber, 1998 Vestw eber, 1997 Sugerman, 1996 Liakakos, 1994 Molloy, 1991 Luijendijk, 2000 Anthony, 2000 Paul, 1997 Luijendijk, 1997 Geçim, 1996 sublay onlay varrat Hesselink, 1993 0 10 20 30 40 50 60 %
Primer vagy postoperativ hasfali sérves, illetve egyszer operált köldöksérves beteg Internetkapcsolat n=953 I. csoport sérvkapu: 5-25 cm 2 n=491 randomizálás II. csoport sérvkapu >25 cm 2 n=462 randomizálás hasfal duplicatio sublay háló sublay háló onlay háló n=233 n=258 n=243 n=219 Prospektív, randomizált multicentrikus tanulmány, 2002-2004
Korai szövődmények (1 hónapos kontroll: n=481) zsírnecrosis, bőrnecrosis vérzés haematoma bőr dehiscencia háló körüli folyadék tartós fájdalom sebváladékozás: purulens sebváladékozás: serosus 0,8% 1,0% 2,1% 2,7% 2,9% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 n
Recidíva (2 éves kontroll) I. csoport II. csoport 1,2% 2,6% 2,4% 1,8% 258 233 243 219 3 6 10 4 hálóbeült. duplicatio sublay onlay 36-54 6-23 3,5-17(%) Recidíva (irodalmi adatok)
Értékelés Nemzetközileg is jelentős méretű, multicentrikus randomizált, prospektív vizsgálat Országos szintű, internet alapú együttműködés Hatás a hazai sérvsebészeti gyakorlatra 7579 7184 7445 7120 7060 7356 7669 2923 379 2854 591 2860 982 3074 2812 2660 1830 2610 3811 2680 4254 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Hasfalisérvek műtéti kezelése hazánkban 8000 6000 29,1% m ű t é t 4000 2000 0 3,5% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Reconstructio parietis abdominis c. implant. Reconstructio parietis abdominis Hernioplastica umbilicalis
Lágyéksérvek műtéti kezelése hazánkban 100% 361 385 362 352 336 346 340 342 410 522 787 80% 60% 40% 20% 0% 19979 18286 16088 15412 14390 13318 12314 9079 10263 8848 8149 1% 3097 3863 4452 5119 5682 4848 6209 6161 204 1468 7428 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 31% Hernioplastica inguinofemoralis laparoscopica Hernioplastica inguinofemoralis Hernioplastica inguinofemoralis c. implant.
Műtét utáni felépülés
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!