A gyermekkori tuberkulózis Dr. Márialigeti Tivadar Tüdıgyógyintézet Törökbálint Gyermekosztály 2010. III. 24.
A tuberculosis járvány alakulása TBC csökkenés a XIX századtól: járványtan-életmód-gazdaság-hygiéne Ny K 20-40 év késés világháborúk Valódi drámai csökkenés 1950-tıl: preventio - BCG Str és PAS 1944 - INH 1951 Lassú emelkedés 1980-tól USA: 5 é alatt +18,6%, 5-14 é +39,8% szegénység, gondozás, HIV, migráció gyógyszerrezisztencia
Reichmann NTC USA megállapításai Ismert a TBC oka, a terjedés, a preventió, a kezelés 100%-os a preventió 100%-ban gyógyítható A helyzet ennek ellenére : a világ 1/3-a inficiált kezelést 4 betegbıl csak 1 kap a tbc a világ össz. halálozásának a 18,5 %-a Fejlıdı országok adják a világ össz. inc. 86%-át!
Globális adatok - 2008 Incidencia 139/100.000 Új beteg 9.4 M Ázsia 51%, Afrika 31%, Európa 5% India 2 M, Kína 1.3 M, HIV+ 1.4 M Halál 1.8 M HIV+ 0.5 M (HIV-23%) MDR 0.5 M XDR 55 ország
Globális tbc incidencia - 2008
Európai becsült TBC incidencia - WHO %ooo Ország 1996 1997 1998 2003 2007 Svédország 6.4 5.6 5.1 4 Dánia 8.6 9.3 10.6 8 Olaszország 9.1 9 9 7 Hollandia 10.4 10.8 9.4 8 UK 10.6 10.7 10.8 12 Finnország 13.0 12.6 11.1 9 Belgium 13.6 13.3 12.4 14 Franciaország 14.7 12.8 11.4 12 Németország 15.0 14.4 13.6 8 Ausztria 17.4 18 17 14 Csehország 18.0 18.8 17.7 12 Szlovénia 27.0 28.9 24.6 18 Szlovákia 28.7 27.9 24.1 24 Horvátország 43 Szerbia- Montenegro 38.4 41.8 37.4 35 Szerbia >20 Lengyelország 41.6 39.4 36.2 31 >20 Magyarország 42.9 42.5 42.2 27 17,4 Portugália 56.8 53.5 52 45 >20 Oroszország 65.9 75.6 81.3 112 109 Románia 101.9 105.9 105.2 149 135 Ukrajna 93
A TBC összincidencia Magyarországon (%000) Év 1970 1980 1985 1990 1993 1994 1995 1996 1997 1998 2000 2008 Összesen 96.00 51.00 43.00 34.00 40.82 40.51 42.35 41.89 40.77 39.50 35.82 16,00 Bakt. Igazolt 34.00 23.00 20.00 15.90 19.11 18.67 18.62 17.92 17.06 14.50 14.23 8,30
8 6 4 2 0 Gyermek TBC Incidencia (%000) 0-14 Éves 8 1 0,3 1,3 0,6 0,56 0,3 2004 1985 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 1970
TBC mortalitás 300 524 571 629 653 701 727 702 699 742 670 Össz. 316 334 327 384 383 459 436 468 493 449 60-89 111 133 105 145 118 138 127 131 134 50-59 106 117 145 143 149 137 108 87 99 79 35-49 13 8 24 21 21 13 20 17 19 8 15-34 0 2 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0-14 év 04 02 96 95 94 93 92 91 90 89 1988 Korcsop.
Tbc mortalitás Év Meghaltak száma tbc miatt nem tbc-ben együtt 1996 131 641 772 1997 136 424 560 1998 85 296 381 1999 102 349 451 2000 122 328 450 2001 91 290 381 2002 76 264 340 2003 84 245 329 2004 79 236 315 2005 54 238 292 2006 56 187 243 2008 53 178 231
Kórokozó Obligát pathogén törzsek: Mycobacterium complex M. tuberculosis M. bovis - africanum - microti Fakultativ pathogén törzsek: MAC - M. xenopi mycobacteriosisok -- immuncomprimált
A fertızés módja Fertızés útja inhalatív (97%) Behatolási kapu tüdı 2-10 mµ -- 1-3 bact. Fertızı forrás felnıtt - serdülı Gyermektuberculosis baktérium szegény
Tünetek Nem specifikus általános tünetek: subfebrilitás - köhécselés - fogyás - izzadás hangulatváltozás veszélyeztett gyermekek - kontaktok! chronikus betegségben szenvedık immunsuppressiv kezelésben részesülık haemoptoe
Sz. A. 9. év. 1.
Sz. A. 9 év 2.
A TBC lefolyása initiális fázis -- 3-6 hét -- sp. immunitás nincsen alveolus -- alveoláris macrophag gyors szaporodás -- subpleurális primér góc nyirokutak -- nyirokcsomók primér complexus bacteriaemia -- (primér) haematogén szórás
szervezet állapota fertızés erıssége immunitás megbetegedés gyógyulás trigger a kórokozó száma - néhány száz bact phagocytosis aktivált Mo - hystiocyták epitheloid sejtek - Langhans óriássejtek T suppressor sejtek sajtos elhalás - gümı fibrosis - meszesedés - dormans bactériumok
A tuberculosis diagnózisa tuberculin diagnosztika (interferon gamma testek) röntgen diagnosztika bacteriológiai diagnosztika anamnesis környezet szociális és hygiénés helyzet
Tuberculin diagnosztika - 5 TE PPD Negatív lehet: tbc kezdeti szakasza, vírus infectio után, sarcoidosis, immundefectus, -suppressio, élı vírus vaccinatio után Értékelés: - 10 mm-nél kisebb induratio: negatív - 10-20 mm átmérıjő induratio: BCG allergia - 20 mm feletti induratio: infekciós allergia (vesicula, bulla, necrosis)
Interferon-gamma tesztek T-sejtek Mycpbacterium protein indukálta interferon-gamma termelését mérik Nem pozitív BCG, NTM Álpozitív M. kansasii, M. szulgai, vagy M. marinum
R.A. 10 év 2002. október Mantoux 5 TE: negatív
R.A. 10 év 2003. 02.05. Mantoux 5 TE: 13 x 15 mm induratio
R.A. 10 év 2003. 02. 14.
Röntgen diagnosztika Kétirányú, belégzésben készült röntgen felvétel (Rétegfelvétel) CT MR UH
Bacteriológiai diagnosztika Anyagvétel Ziehl-Neelsen festés Tenyésztés Löwenstein-Jensen táptalaj 4-8 hét Folyékony táptalaj (Bactec) 2-4 hét PCR - DNS Amplificált gén próba MTD - RNS
Gyermek típusú tuberculosis progresszio - regionális nycs. - primér complexus paratracheális - tracheobronchiális - bronchopulmonális nycs. - compressziós tünetek - epituberculosis (prof. Görgényi Göttche) - primér caverna - hörgbetörés - bronchogén szórás, miliáris tuberculosis - erekbe penetrál - haematogén szórás - miliáris tuberculosis - extrapulmonális kórformák (meningitis basilaris, vese, csont, genitális stb)
Hörgbetörés - 6 hó
V. T. 7 hó
F. E. 5 év
Felnıtt típusú tuberculosis - postprimér - serdülıkor - nyirokcsomó részvétel nem jellemzı - csúcsi gócok 1-2 segmentum - 6 segmentum - szétesés, caverna - heges gyógyulás - open negatív caverna
Sz. Zs. 16,5 év
L. É. 17 év 1.
L. É. 17 év 2.
Congenitális tuberculosis iu. fertızés - haematogen - placenta tbc - amnion folyadék asp. iu. elhalás - sorvadás - koraszülés hepato-splenomegalia Connatális tuberculosis intra partum aspiratio primér pulmonális tuberculosis
Meningitis basilaris - primér szórás, haematogén szórás - lassú kezdet - általános tünetek, hányogatás - kedélyállapot hullámzás, irritábilitás - meningeális tünetek liquor: emelkedett sejtszám - Ly csökent cukor emelkedett fehérje fibrinháló
A tuberculosis kezelése Kombinált folyamatos prolongált Négyes kombináció Intenzív és stabilizációs fázis Intermittáló kezelés (DOT) Bronchoscopia - Mőtéti kezelés - Steroid Ellenálló képesség fokozása
Elsıként választandó antituberculotikumok INH mg/kg 10-20 hepatotox. bactericid max.300 perif.neuritis Rifampicin mg/kg 10-20 hepatotox. bactericid max.600 Pyrazinamid mg/kg 15-30 hepatotox. bactericid max. 2 g Ethambutol mg/kg 15-25 optikus bacteriost. neuritis Streptomycin mg/kg 20-40 oto-nephro bactericid max.1 g toxicitás
Recidiva esetén választandó antituberculotikumok PAS mg/kg 150 hepatotox. bacteriost. max.12 g gastroint. Kanamycin mg/kg 15-30 oto-nephro bactericid max. 1 g toxicitás Ethionamid mg/kg 15-20 hepatotox. bacteriost. max. 1 g gastroint. Cycloserin mg/kg 15-20 psychosis bacteriost. max. 1 g convulsio Capreomycin mg/kg 15-30 oto-nephro bacteriost. max. 1 g toxicitás FLUOROCHINOLONOK ---- MAKROLIDEK ---- AMINOGLYCOSIDOK
Rezisztencia helyzet 2008 vizsgálati arány 57,2% MDR INH RMP EMB SM primo 2,0% 6,8% 2,3% 2,9% 5,5% recidiva 8,3% 14,3% 9,5% 7,1% 13,1 együtt 3,0% 7,9% 3,3% 3,5% 6,6%
Extenzíven drogrezisztens (XDR) TBC CDC és WHO 2oo6: 2 elsı + 2 másodvonal R: INH és RAMP Fluorochinolon Aminoglycosid: Capreomycin v. Amikacin v. Kanamycin K-Európa és Ny-Ázsia 2ooo-2ooo4 között: 9% 14% HIV
XDR 2008
Rezisztens tbc kezelése Rezisztencia Javasolt kombináció Kezelési időtartam (hónap) INH (±SM) INH és RMP (±SM) INH és RMP (±SM) és EMB vagy PZA RMP RMP, PZA, EMB (súlyos esetekben fluorokinolon) PZA, EMB, fluorokinolon, iv. antituberkulotikum± egyéb antituberkulotikum EMB vagy PZA, fluorokinolon, iv. antituberkulotikumés két egyéb antituberkulotikum INH, PZA, EMB (súlyos esetekben fluorokinolon) 6 18-24 24 9-12
A TBC megelızésének módja 1. Primér preventio: expositios profilaxis - fertızés elkerülése aspecifikus profilaxis: életmód specifikus profilaxis: BCG oltás Secunder preventio: kontakt szőrés - kontakt gondozás
A TBC megelızésének módja 2. Primér prevenció specifikus profilaxis BCG oltás Bacillus Calmette Guérin élı attenuált bovin törzs Elterjedés Világszerte:1927 - Magyarország:1936-1953 Védıhatás Prospectiv tanulmányok: 0-80% Pulmonális tuberculosis: 50% Miliaris tuberculosis: 78% Meningitis basilaris: 64%
A TBC megelızésének módja 3. BCG oltás - WHO ajánlás Összes incidencia 30 %000 Koch pozitív incidencia 3 éven keresztül < 5%000 Meningitis/miliaris 5 éven át (0-5 é korcs.) < 1 fı/10 M lakos Fertızıdés kockázata 0,1 %000
A TBC megelızésének módja 3. BCG oltás és tuberculin szőrés rendje OKTPI és Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ 2001 Módszertani levél Eü. Közlöny 2001 17.sz. 2390.o. Vakcináció újszülöttkorban Hegrevisió hat hós korban heg negativak oltása Tuberculin szőrés és revakcináció felfüggesztése Oltóanyag (BCG Vaccine SSI): Statens Serum Institute (SSI) Copenhagen Mycobacterium bovis (BCG) Danish strain 1331
A TBC megelızésének módja 4. Secunder preventio kontakt szőrés - kontakt gondozás chemoprofilaxis - chemopreventio INH 10 mg/kg, max 300 mg/die, 6 hó
BCG oltás hívei A tuberculosis járvány alakulása Epidemiológiai vizsgálatok eredményei Rosenthal study - 1961 TBC-s környezetbıl származó 451 beteg - 19 év Vaccinált:231 Controll:220 MTX conversio 36.5% Megbetegedés: 3 11 Exitus: 0 4 Miliaris - meningitis: 0 4
BCG oltás ellenzıi Nem bizonyított hatás MTX test diagnosztikus értékének elvesztése Regionális nyirokcsomó szövıdmények BCG disszemináció
F. Á. 6 év
M. M. 17 év