Sürgősségi betegellátásban rejlő korlátok és kockázatok az önálló járóbeteg szakrendelőben XIX. Járóbeteg Szakellátási Konferencia Balatonfüred 2017. szeptember 20. Dr. Kiss Marianna XVI. Kerület Kertvárosi Egészségügyi Szolgálata
Sürgőségi ellátás jogi szabályozása 60/2003 EüM rendelet 47/2007 (V.11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról 48/2009 1/2012. (V. 31.) EMMI rendelet Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet és az egészségügyi szolgáltatók és működési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékről szóló 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet módosításáról 10130
47/2007 (V.11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről 4. (1) A sürgősségi betegellátó rendszer az egészségügyi ellátó rendszer azon szervezeti egységeiből áll, amelyeket a beteg heveny tünete, hirtelen fellépő fájdalma, illetve egészségromlása miatt távközlési eszköz útján vagy személyesen felkereshet, és elsődleges ellátásban részesül. 4. (2) A sürgősségi betegellátó rendszer keretében a beteg fogadására az egészségügyi szolgáltató a külön jogszabályban meghatározott szakmai minimumfeltételeknek megfelelő a) fekvőbeteg-ellátáson kívül szervezett (alapellátási) ügyeletet, b) fekvőbeteg-ellátás keretében ba) sürgősségi fogadóhelyet (részleget), bb) sürgősségi betegellátó osztályt, bc) ügyeleti szolgálatot, c) a munkavégzés helyszínén kívül szervezett készenléti szolgálatot alakít ki (mentés)
A sürgősségi ellátás célja: Az emberek éljenek, lakjanak bárhol is az országban azonos eséllyel, azonos időn belül jussanak azonos minőségű egészségügyi ellátáshoz. Sürgős szükség körébe tartozó, életet veszélyeztető állapotok és betegségek: Életet veszélyeztető, vagy maradandó egészségkárosodás veszélyével járó állapotok (31 állapot kerül felsorolásra illetve meghatározásra) Minden egyéb ezen kórállapotok közé nem tartozó állapot a sürgető kategóriába tartozik.
1. Életet veszélyeztető, vagy maradandó egészségkárosodás veszélyével járó (külső vagy belső) vérzés 2. Átmeneti keringés- és/vagy légzésleállással járó állapotok (Pl. embolia, AdamsStokes- Morgagni szindróma., syncope, fulladások, életet veszélyeztető ritmuszavarok, klinikai halál állapota) 3. Életveszélyes endokrin- és anyagcsere állapotok, a folyadék- és ion- háztartás életveszélyes zavarai 4. Központi idegrendszeri kompresszió veszélyével járó kórképek (Pl. agyödéma, fejfájás, szédülés, tumor, gyulladás, fejlődési rendellenesség, trauma) 5. Eszméletlen állapotok 6. Status epilepticus és tüneti görcsrohamok 7. Hirtelen fellépő látászavar, látásvesztés, vörös szem, szemsérülés 8. Szepszis 9. Magas halálozású, vagy súlyos szövődmények kialakulásának veszélyével járó hirtelen fellépő, vagy progrediáló, nem-sebészeti betegségek és érkatasztrófák ellátása 10. Szülés, koraszülés, lepényleválás, súlyos terhességi toxémia, eclampsia újszülött ellátása, akut nőgyógyászati vérzés 11. Sokk megelőző és sokkos állapotok, életveszélyes allergiás és anaphylaxiás állapotok, szisztémás és poliszisztémás autoimmun betegségek krízis-állapotai 12. Az immunrendszer fokozott, vagy kóros működésén, illetve a csontvelői vérsejtképzés elégtelenségén alapuló heveny vérsejthiány-állapot 13. Veleszületett, vagy szerzett véralvadási zavar alapján létrejövő heveny életveszély 14. Akut légzési elégtelenség, légút szűkület (Pl. gégeödéma, asthmás roham, idegentest, fulladás) 15. Mérgezések 16. Akut hasi katasztrófák és azok képében jelentkező, nagy fájdalommal, görcsökkel járó kórképek (Pl. bélelzáródás, appendicitis, perforatio, méhenkívüli terhesség, petefészek ciszta megrepedése, tuboovarialis tályog, kocsánycsavarodott cysta, kizárt sérv, epegörcs, vesegörcs, vérvizelés) 17. Égés-fagyás (III.-IV. fokú és nagykiterjedésű I-II. fokú, és/vagy az életminőség szempontjából különösen veszélyeztetett testtájat vagy a légutakat érintő) 18. Elsődleges sebellátás 19. Testüregek (koponya, mellkas, has) és parenchymás szervek (szív, tüdő, lép, máj, vese) sérülése 20. Compartement szindrómák 21. Nyílt törések és decollement sérülések 22. Amputációk (replantációs lehetőségekkel vagy azok nélkül) 23. Súlyos medencegyűrű törések 24. Politraumatizáció, többszörös sérülések 25. Búvárbalesetek, magassági betegség, keszonbetegség, barotrauma 26. Áramütés, elektrotrauma 27. Hő- és hidegártalom, kihűlés, hypothermia, hyperthermia, napszúrás, hőguta 28. Súlyos akut sugárártalom és sugárbetegség 29. Öngyilkossági kísérlet és szándék, mentális állapottal összefüggő közvetlen veszélyeztető állapot 30. Heveny pszichés zavarok, pszichózisok 31. Infektológiai kórképek, melyek önmagukban vagy szövődményeik révén az életet veszélyeztető állapotot idéznek elő.
Sürgősségi ellátás igényével érkező beteg Önállóan saját lábán beutaló nélkül Hozzátartozó szállítja Háziorvosi beutalóval S jelzéssel megbeszélés nélkül (felülpecsételés nélkül, aznap vagy a kiállított időpont után több nappal) Háziorvosi beutalóval S jelzéssel megbeszélve OMSZ szállítja Rendelő előtt lett rosszul Műtéti kivizsgálás: idő rövidsége! Gyógyszer, felírás javaslat, jogosítvány hosszabbítás igénye
Integrált kockázatkezelési szabályzat, szakmai folyamatok kockázat értékelése Szakmai folyamatok meghatározása a MEES, illetve a járóbeteg ellátási standardok alapján. Kockázatértékelés módszertana: Bekövetkezés valószínűsége Intézményre gyakorolt hatása Tűréshatár meghatározása A tűréshatárt meghaladó folyamatok kockázati térképre kerülnek A tűréshatárt meghaladó kockázatokra hozott intézkedések: megelőzés- kezelés- elfogadás
(Sürgősségi) betegellátás folyamatai Bejelentkezés Betegfelvétel Betegfogadás Betegellátás Továbbutalás
Bejelentkezés Betegirányító pultnál A betegirányítók nem rendelkeznek egészségügyi végzettséggel A panaszok alapján nem minden esetben egyértelmű, hogy szakterületre tartozik mely A betegirányító nem kompetens annak eldöntésében, hogy a beteget sürgősen, vagy sürgetve el kell-e látni, vagy elküldhető-e A betegirányítót az osztályok (orvos- szakdolgozó) nem tekintik egyenrangú partnernek.
Betegfelvétel 1. Egyértelműnek tűnő panaszok alapján próbálják kategorizálni a páciens, és az adott osztályra felvenni- miután konzultált az osztállyal. 2. Nem egyértelmű panaszok esetén a Joly Joker vagy belgyógyászat, vagy a sebészet ide kerül felvételre, ahol a nagy betegforgalom miatt akár egy órát is várhat- ez sok esetben komoly időveszteség. 3. Banálisnak tűnő panaszok alapján a betegnek későbbi időpontot ad.
Betegfogadás Az előjegyzett betegek között kell ellátni, így alap esetben az asszisztens a folyosón tájékozódik a beteg állapotáról a panaszai alapján. Ennek megfelelően vagy soron kívül ellátják, vagy ki kell várnia a sorát. A várakozó betegek elégedetlenségét váltja ki. (soron kívül) A személyzetet frusztrálja mind a váratlan esemény, mind a várakozó betegek, esetleg a soron kívüli ellátás igényével fellépő személy elégedetlensége esetleg a differenciáldiagnosztikai probléma.
Betegellátás Sürgős beteg ellátás általában több időt igényel, mint az előjegyzett, esetleg gondozott beteg. A sürgős beteg az esetek többségében semmilyen dokumentációt nem hoz magával, anamnézise, szedett gyógyszerei, betegségei nem ismertek, vagy hiányosan explorálhatóak. Az előjegyzés csúszik, az egy betegre szánható idő csökken. Ha a beteg panaszai alapján a diagnózis nem egyértelmű, vagy más szakterületet érint, az további frusztrációt, időveszteséget okoz.
Továbbutalás Időigényes, az előjegyzett betegek csúszását eredményezi. Amennyiben az ellátásban több osztály is részt vett, akkor kinek a feladata a továbbutalás? Amennyiben mentőszállítást kell kérni, úgy a beteget a szállításig el kell helyezni, mely lehetetlenné teheti a rendelés folytatását. Ki felügyeli a beteget a fektetőben?
Megelőző intézkedések Belső szabályzatok: 1. Sürgősségi ellátás szabályzata 2. Újraélesztés szabályzata 3. Munkaköri leírások, és Közreműködői Szerződések kötelező eleme a sürgős betegek ellátásában való részvétel. 4. Évente kötelező továbbképzés sürgősségi ellátásból és újraélesztésből 5. A sebészeti és a kardiológiai osztálynak külön kiscsoportos képzés 6. Riasztási gyakorlat 7. Készenléti telefon (kardiológia, sebészet)
Akkor mi itt a probléma?
Az ellátók részéről Akut beteg ellátása az ellátók részéről, azonnali cselekvést, komolyabb odafigyelést, nagyobb felelősséget jelent. (defenzív szemlélet) A szakrendelőben specialisták dolgoznak, akik egy szűkebb szakterület szakértői. Miért éppen ÉN??? A szakrendelőben dolgozó orvosok kiesnek az akut betegellátás gyakorlatából. A szakrendelőben dolgozó asszisztenseknek sok esetben nincs gyakorlata az akut betegellátásban. Az orvosok fele közreműködő, aki úgy értelmezi, hogy NEM ERRE SZERZŐDTEM.
Az első ellátó orvos szakterületén kívül esik a beteg problémája Nincs elérhető specialista (szabadság, betegség, vagy alacsony óraszám miatt) Délután nincs labor Az adott időpontban nem elérhető a diagnózis felállításához szükséges diagnosztika Az orvosi ügyelet más telephelyen van. Kórházba utalás/aznapi emisszió esetén az ellátás nincs finanszírozva (fekvő-járó átfedés)
Beteg oldal Azonnali megoldást szeretne a panaszára/problémájára Nem érti, hogy egy egészségügyi intézményben az Ő azonnali ellátása miért probléma - működési rend figyelmen kívül hagyása Nincs megfelelő információja arról, hogy panasz esetén először keresse fel háziorvosát. A háziorvos naponta mindössze 4 órában elérhető (20/168) Sok esetben banális problémát is túlértékelnek. Banális tünetek is lehetnek súlyos, életveszélyes állapot előjelei. Az utcán rosszul lévő beteg ellátása az OMSZ feladata (közterület)
Jelenlegi gyakorlat A valóban sürgős ellátási igény: kevés! Ha már megvizsgálta az orvos: ellátás is megtörténik! A betegek szakrendelőben jelennek meg a sürgős ellátási igénnyel (sürgető!) előjegyzés megkerülése! Csak gyógyszerjavaslat (!) szükséges ez szintén vizsgálatot jelent! Vagy csak egy receptet szeretne! Elfogyott a gyógyszer! De! gyógyszerhatás? Ellátók között hiányos kommunikáció (alapellátás -ügyeletszakellátás)
Megoldási javaslatok I. Megelőző intézkedések 1. Népegészségügy: Egészségnevelés/Lakossági tájékoztatás (EFI) Egészségügyi ellátórendszer - ellátások igénybevétele: panaszok alapján: Mikor? Hová? Alapszintű élettani és egészségügyi ismeretek oktatása az iskolákban 2.Háziorvosi ellátás: Betegoktatás/betegtájékoztatás : gyógyszerfelírás, gyógyszerjavaslat, jogosítvány hosszabbítás stb. tervezése a beteg részéről, ne az utolsó pillanatban jusson eszébe! Jogszabály módosítás: Háziorvosok kompetenciájának kiterjesztése. Továbbutalás előtt tájékozódás az előjegyzési időről Szervezés - a beutaló kiállítása és a szakrendelésre bejutás közötti időszakban ki a felelős a betegellátásáért?
II. Intézkedési terv, működési gyakorlat megerősítése Betegirányítás: telefonon érkező megkeresések esetén kommunikációs skillek létrehozása! Rövid, tömör, lényegre törő!( call center) Oktatás (elmélet/gyakorlat) intézményen belül Sürgősségi ellátás riasztási gyakorlat Osztályok közötti kommunikációs csatornák fejlesztése (eset megbeszélések) Szabályzataink rendszeres felülvizsgálata Betegfogadási rend/ellátási idők felülvizsgálata
Intézkedési terv Szorosabb együttműködés az ellátók között: háziorvos ügyelet - szakellátás kórház! Kommunikációs csatornák kialakítása: telemedicina: pl. háziorvosi EKG kardiológiai konzultáció! Közvetlen telefonos kapcsolat kiépítése Beutalási- ellátási protokollok kialakítása-bővítése Alapellátás-ügyeleti ellátás-szakellátás! Betegtájékoztatás karbantartása/fejlesztése (www.szakrendelo16.hu, helyi újság, monitorok)
Közép- hosszú távú stratégiai megoldás 24 órás háziorvosi ügyeleti szolgálat és a szakellátás egy telephelyre költöztetése Az elsődleges ellátást a sürgősségi ellátásban gyakorlott orvos/team végzi. Nem kell külön sürgősségi ellátó orvost, vagy részleget fenntartani a szakrendelőben. Az indokolatlan ellátások (sine morbo) finanszírozása nem probléma A beteg hamarabb bekerül sürgősségi ellátás láncba. A háziorvosi ügyeleten ellátott esetek száma emelkedik (jelenleg átlag 15 beteg/24 óra). A betegek biztonságérzete javul.
Köszönöm a figyelmet