Igénybejelentés betegség, műtét, kórházi kezelés esetén

Hasonló dokumentumok
Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Igénybejelentés baleseti keresőképtelenség, csonttörés esetén

Nyilatkozat a tényleges tulajdonos személyéről

TÉNYLEGES TULAJDONOSI NYILATKOZAT (TTNY)

Baleseti igénybejelentés protect.me biztosításhoz

Születési helye: Születési ideje: Születési helye: Születési ideje: Születési helye: Születési ideje: Születési helye: Születési ideje:

AZONOSÍTÁSI ADATLAP KIZÁRÓLAG A SZOLGÁLTATÓ TÖLTHETI KI!

Igénybejelentés betegség, műtét, kórházi kezelés esetén

Alapítvány ügyfél általános tényleges tulajdonosi nyilatkozata

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Igénybejelentés baleseti keresőképtelenség, csonttörés esetén

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Igénybejelentés rokkantság, baleseti rokkantság esetén

Igénybejelentés halál, baleseti halál esetén

Nem természetes személy ügyfél általános tényleges tulajdonosi nyilatkozata

Igénybejelentés betegség, műtét, kórházi kezelés és előrehozott szolgáltatás esetén

I. ÁLTALÁNOS TÉNYLEGES TULAJDONOSI NYILATKOZAT

Igénybejelentés rokkantság, baleseti rokkantság, tartós betegség, illetve súlyos fogyatékosság esetén

ADATLAP azonosításhoz

Tájékoztató az NN Biztosító Zrt. ügyfél-azonosítási rendjéről

ADATLAP azonosításhoz

Igénybejelentés lejárat esetén

TÁJÉKOZTATÁS. Társaságunknak tevékenysége során számos jogszabályi, felügyeleti előírásnak, hazai és nemzetközi sztenderdnek kell megfelelnie.

VITAMIN Egészségpénztár

Tényleges Tulajdonosi Nyilatkozat kitöltési útmutató jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetek számára

MNY_03_A AZONOSÍTÁSI ADATLAP

NYILATKOZAT. Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv részére

H i r d e t m é n y. az OTP Lakástakarék Zrt. ügyfél-azonosítási rendjéről (ÁSZF 8. sz. függeléke)

MNY_03_A AZONOSÍTÁSI ADATLAP

Kitöltési útmutató tényleges tulajdonosi nyilatkozat Jogi személy (alapítvány), jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet

NYILATKOZAT ÁTLÁTHATÓ SZERVEZETRŐL

MÓDOSÍTÁSI KÉRELEM. Kötvényszám: Ajánlatszám: Szerződő: Cím: Biztosított: Születési dátum:

TERMÉSZETES SZEMÉLYEK RÉSZÉRE

Kitöltési útmutató tényleges tulajdonosi nyilatkozat Jogi személy (cég), jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet

TÁJÉKOZTATÁS. Társaságunknak tevékenysége során számos jogszabályi, felügyeleti előírásnak, hazai és nemzetközi sztenderdnek kell megfelelnie.

Változásbejelentő lap

Kitöltési útmutató a pénzmosás megelőzésével kapcsolatos Adatlap ügyfelek ismételt azonosításához című nyomtatványokhoz

Pénztártag rendelkezése az egészségpénztári szolgáltatásra jogosult személyéről (Társkártya megrendelés)

ÜGYFÉL NYILATKOZATA A TÉNYLEGES TULAJDONOSRÓL**

1. A Társaság alapadatai (jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet) Társaság neve

MNY_03_A AZONOSÍTÁSI ADATLAP

A személyazonosság igazoló ellenőrzése érdekében az ügyfél köteles valamely alábbi, érvényes és sérülésmentes okiratát bemutatni:

H i r d e t m é n y. az OTP Alapkezelő Zrt. ügyfél-azonosítási rendjéről

H i r d e t m é n y. az OTP Lakástakarék Zrt. ügyfél-azonosítási rendjéről

Tényleges Tulajdonosi Nyilatkozat kitöltési útmutató

Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet

II. a nemzeti vagyonról szóló évi CXCVI. tv. (Nvtv.) 3. (1) bek. 1.pont b) alpontjában meghatározott

MÓDOSÍTÁSI KÉRELEM. Kötvényszám: Ajánlatszám: Szerződő: Cím: Biztosított: Születési dátum:

Az általam képviselt szervezet olyan belföldi / külföldi 1

ÁTLÁTHATÓSÁGI NYILATKOZAT a nemzeti vagyonról szóló évi CXCVI. tv. (Nvtv.) 3. (1) bek. 1. b) pontjában meghatározott

HIRDETMÉNY. rögzíteni és azokat a Pmt-ben meghatározott ideig visszakereshető módon nyilvántartani.

ÁTLÁTHATÓSÁGI NYILATKOZAT a nemzeti vagyonról szóló évi CXCVI. tv. (Nvtv.) 3. (1) bek. 1. b) pontjában meghatározott

Hirdetmény a Merkantil csoport ügyfél-azonosítási rendjéről szeptember 30.

TÁJÉKOZTATÓ ÉS NYOMTATVÁNY KEDVEZMÉNYEZETTI VAGY ÖRÖKÖSI KIFIZETÉSRE JOGOSULTAK RÉSZÉRE

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ a várakozási idő letelte utáni kifizetési igényléshez

ÜGYFÉL-TÁJÉKOZTATÓ A KÖTELEZŐ ÜGYFÉL-ÁTVILÁGÍTÁS RENDJÉRŐL

ÁTLÁTHATÓSÁGI NYILATKOZAT a nemzeti vagyonról szóló évi CXCVI. tv. (Nvtv.) 3. (1) bek. 1. b) pontjában meghatározott

Tagviszony-módosító nyilatkozat

H i r d e t m é n y. az OTP Bank Nyrt. ügyfél-azonosítási rendjéről

N y i l a t k o z a t nagykockázat, illetve ügyfélcsoport megállapításához magánszemélyek részére

Átláthatósági nyilatkozat

NYILATKOZAT a nemzeti vagyonról szóló évi CXCVI. törvény (Nvt.) átlátható szervezet fogalmára vonatkozó feltételeknek való megfelelőségről

67/2018. sz. Vezérigazgatói utasítás 4. sz. melléklete. H i r d e t m é n y

TÁJÉKOZTATÓ H I R D E T M É N Y AZ ÜGYFÉL-ÁTVILÁGÍTÁS RENDJÉRŐL. Hatályba lép: Közzététel napja:

ERSTE BEFEKTETÉSI ZRT.

SZEMÉLYBIZTOSÍTÁS SZOLGÁLTATÁSI IGÉNYBEJELENTŐ LAP

A BENYÚJTANDÓ IGAZOLÁSOK, NYILATKOZATOK JEGYZÉKE

Hirdetmény a Merkantil Bank ügyfél-azonosítási rendjéről június 27.

Szerződés Munkáltatói hozzájárulás megadásáról

Tisztelt Munkáltató!

Cím: Cím: Cm: születés ideje: év hó nap, Anyja neve: Cím:

TÁJÉKOZTATÁS. A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló törvény követelményeinek betartásáról

TARTALOMJEGYZÉK (az ajánlathoz) Oldalszám

BI061 Kárbejelentő egyéni élet-, baleset- és betegbiztosítási károk bejelentésére

Pénzmosás elleni szabályzat

tárgyú közbeszerzési eljárásban Fedlap, amin fel kell tüntetni legalább az ajánlattevő(k) nevét, székhelyét és az eljárás tárgyát

Tisztelt Támogató (Adományozó)!

H i r d e t m é n y. az OTP Bank Nyrt. ügyfél-azonosítási rendjéről

TÁJÉKOZTATÓ AZ ÜGYFÉL-AZONOSÍTÁS RENDJÉRŐL

Szabályzat a Pénzmosás Megelőzéséről és Megakadályozásáról

AJÁNLATTÉTELI NYILATKOZAT

Igénybejelentés szerződő személyének módosítása esetén

TARTALOMJEGYZÉK (az ajánlathoz)

H i r d e t m é n y. az OTP Bank Nyrt. ügyfél-azonosítási rendjéről

H i r d e t m é n y. az OTP Bank Nyrt. ügyfél-azonosítási rendjéről

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

HIRDETMÉNY AZ ÁHF LÍZING PÉNZÜGYI ZRT. ÜGYFÉL-AZONOSÍTÁSI RENDJÉRŐL. 1 Ügyfél-azonosítási kötelezettség

Csoportos Élet- és Balesetbiztosítási Szerződés a Honvédszakszervezet részére

ADATLAP 1 a külföldön történt születés hazai anyakönyvezéséhez

KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ az ADATLAP azonosításhoz és az ADATLAP azonosításhoz ALT-PMA című című nyomtatványokhoz

Brókeri adatlap 1 / Brókeri adatlap vállalkozói szerződéshez. 1. Kötendő szerződésekkel kapcsolatos adatok. 2. Vállalkozás adatai SPM

S Z E R Z Ő D É S Munkáltató önkéntes nyugdíjpénztári hozzájárulása tárgyában

COFIDIS AUTÓ LÍZING Zárt végű pénzügyi lízingszerződés gépjármű vásárlásához egyedi feltételei vállalkozásoknak és egyéni vállalkozóknak

Az I. pont alá nem tartozó jogi személyek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező gazdálkodó szervezetek

VERSENYEZTETÉSI ELJÁRÁSBAN AJÁNLATTEVŐI NYILATKOZAT 1 (kizáró okok nyilatkozata)

Tagsági azonosító szám: A belépô adatai Titulus: Vezetéknév: Keresztnév: Állampolgárság: Adóazonosító jel: Állandó lakcím:

E. Melléklet Treasury meghatalmazott nyilatkozat minták

MÓDOSÍTÁSI KÉRELEM. Kötvényszám: Ajánlatszám: Szerződő: Címe: Biztosított: Születési dátum:

Átírás:

NN Biztosító Zrt. Igénybejelentés betegség, műtét, kórházi kezelés esetén Kérjük, a nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott betűkkel töltse ki. Szerződésszám Melyik kiegészítő biztosításra jelent be igényt? betegség műtét kórházi kezelés Biztosított adatai Neve: Születési ideje: Foglalkozása 1 /beosztása 1 : Lakcíme: Szerződő 1 / Egyéb vagy társbiztosított adatai Neve: Címe/telephelye 1 : Adószáma 1 : Telefonszáma: Szerződő nyilatkozata 1 Igazolom, hogy a Biztosított a biztosítási esemény bekövetkezésének napján, azaz naptól munkaviszonyban állt és a napon a szerződővel számú csoportos életbiztosítási szerződés (Csoportos Biztosítási Kötvény 3. pontjában meghatározott) feltételei szerint biztosítottnak minősült. Biztosítotti csoport kódja: Cégszerű aláírás és pecsét: A baleset részletei baleset esetén Baleset helye: Baleset időpontja: Hol és hogyan történt a baleset, és milyen sérülés érte? Kérjük, részletezze! Volt-e rendőri intézkedés? Igen Nem Melyik rendőrhatóság járt el? A balesetet követően részesült-e orvosi kezelésben? Igen Nem Ha igen, mikor és hol? 1 Kérjük, ezt a részt abban az esetben szíveskedjen kitölteni, amennyiben a szerződő fél az Ön munkáltatója. Form_MedG_All_201804_C oldal 1/3

Kedvezményezett adatai Neve: Anyja neve: Születési helye: Telefonszáma (napközbeni elérhetőség): Születési ideje: Lakcíme: Állampolgárság 1.: Állampolgárság 2.: Adózási szempontból más országban rendelkezem illetőséggel: Igen 2 Nem Kifizetés módja Alulírott kifejezetten úgy rendelkezem, hogy a kifizetés az alábbiakban megjelölt módon valósuljon meg: Banki utalás az alábbi számlaszámra: Számlatulajdonos neve: Számlavezető pénzintézet megnevezése: A Biztosítónak nincs lehetősége a számlaszámra vonatkozó adatok helyességét ellenőrizni, így azok pontosságáért minden felelősség az igénybejelentőt terheli. Rendelkezésemet önkéntesen, tájékozottan és a következmények ismeretében adtam meg. Biztosított / Egyéb vagy társbiztosított aláírása: Kedvezményezett / Meghatalmazott / Gondnok aláírása: Bejelentést átvevő aláírása 3 : Alulírott ezúton kijelentem, hogy a jelen nyomtatványon szereplő személy személyes azonosítását, a személyazonosító okmányok ellenőrzését és másolását szabályszerűen elvégeztem. Az azonosítás mellékleteit becsatoltam. Szerződött partner kódja: Szerződött partner aláírása: Tájékoztató Tájékoztatjuk, hogy a Biztosító lakcímre történő utalást nem teljesít. Ha korábban nem nyilatkozott arról, hogy adózási szempontból melyik országban rendelkezik illetőséggel, továbbá, hogy hozzájárul-e a biztosítók közötti adatcseréhez, akkor kérjük, hogy a Nyilatkozat adózási illetőségről életbiztosítási szerződésből történő kifizetés esetén és a Nyilatkozat a biztosítók közötti adatcseréről elnevezésű nyomtatványokat töltse le a www.nn.hu-ról, és kitöltve, aláírva juttassa el a Biztosítóhoz az igénybejelentéssel együtt. A Biztosító által a szolgáltatási igény elbírálásához és a szolgáltatási összeg megállapításához kérhető okiratok és dokumentumok listáját az NN Biztosító Csoportos Élet-, Baleset- és Egészségbiztosításainak Általános Szabályzatának 1. számú melléklete, valamint a csoportos szerződések Biztosítási Ügyfél-tájékoztatója Általános és Különös Feltételeinek Biztosító teljesítése része tartalmazza. A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2017. évi LIII. törvény (Pmt.) részletes szabályokat határoz meg az ügyfél-azonosítási kötelezettség vonatkozásában a pénzügyi szolgáltatók számára. Ezért kérjük, hogy az igénybejelentő nyomtatványhoz csatolt Ügyfél-azonosítási adatlapok kitöltése előtt szíveskedjen elolvasni a Tájékoztató az NN Biztosító Zrt. ügyfél-azonosítási rendjéről c. dokumentumot, mely elérhető honlapunkon, a www.nn.hu oldalon. Az ügyfél-azonosítást az NN Biztosító biztosítási tanácsadója vagy alkalmazottja végezheti el, ezért kérjük, hogy a személyes azonosításhoz keresse fel biztosítási tanácsadóját vagy a lakóhelyéhez közel lévő irodánkat. Elérhetőségeinket megtalálhatja a www.nn.hu internetes oldalunkon. Az igénybejelentő nyomtatvány kitöltésében és a csatolandó dokumentumok listájában, az igénybejelentés ügyfélszolgálatunkra való eljuttatásában kérje TeleCenterünk segítségét a 1433-as telefonszámon! 2 Amennyiben igen, úgy kérjük, hogy a Tájékoztató második bullet pontjában megadott nyomtatványt kitölteni és megküldeni szíveskedjen. 3 Kérjük, ezt a mezőt abban az esetben szíveskedjen az illetékessel aláíratni, amennyiben a szerződő fél az Ön munkáltatója. Igénybejelentés betegség, műtét, kórházi kezelés esetén oldal 2/3

Az igénybejelentés mellékleteként benyújtandó iratok, dokumentumok A Biztosító által rendszeresített, vagy azzal megegyező tartalmú, kitöltött és a bejelentő és a Kedvezményezett által aláírt igénybejelentő nyomtatvány A Szerződő nyilatkozata a Biztosított biztosítotti jogviszonyának igazolásáról és a Biztosítotti Csoport megnevezéséről Idegen nyelvű iratok hivatalos magyar fordítása Hivatalos bizonyítvány másolata a Biztosított születésének napjáról A Kedvezményezett jogosultságát igazoló okiratok: jogerős hagyatékátadó végzés, jogerős öröklési bizonyítvány, feltéve, hogy a Kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg Kiskorú és gondnokolt Kedvezményezett esetén a törvényes képviselő nyilatkozata A gyámot vagy a gondnokot kirendelő határozat és/vagy bírósági ítélet másolata Általános Kedvezményezett aláírásával ellátott nyilatkozat a biztosítási összeg rendeltetési helyéről (bankszámlaszám), ahová a biztosítási összeg kifizethető Kifizetésnél a Pénzmosási törvény szerinti ügyfél-azonosítás során bemutatott, személyi azonosságot igazoló okmányok (személyi igazolvány, vagy útlevél, vagy kártya formátumú vezetői engedély és lakcímkártya) másolata Teljes orvosi dokumentáció: diagnózis és felállításának időpontját igazoló iratok, orvosi leírás, orvosi szakvélemény/ lelet, zárójelentés, kórházi igazolás, elszámolási nyilatkozat, korábbi orvosi iratok, műtéti leírás, ambuláns (járóbetegellátási) lap, röntgenlelet, ápolási dokumentáció, teljes kórházi kórlap, szövettani lelet, kontrolleredmények Baleset, közlekedési baleset esetén: a baleset körülményeinek rövid leírása, baleset utáni orvosi jelentés, rendőrségi határozat vagy bírósági végzés másolata, munkahelyen bekövetkezett baleset esetén a Munkahelyi baleset vagy Üzemi baleset jegyzőkönyv másolata, baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv (kifizetőhely vagy a regionális egészségbiztosítási pénztár) határozatának másolata Műtét esetén Kórházi kezelés esetén Betegség esetén Medicina Assistance kártya esetén Eredeti kórházi zárójelentés Műtéti leírás másolata Az elvégzett beavatkozás orvos által igazolt (pecsét és aláírás) WHO-kódja Szövettani eredmény másolata Eredeti kórházi zárójelentés Előzetes igény esetén a megkezdett ápolásról szóló részletes orvosi leírás Kórrajzkivonat Rosszindulatú daganatos megbetegedés esetén: eredeti kórházi zárójelentés, sebészeti műtéti leírás, onkológiai szakvélemény, szövettani lelet másolata Szívinfarktus esetén: eredeti kórházi zárójelentés, EKG-görbe, a szívenzimértékek típusos emelkedését igazoló orvosi dokumentumok, szívultrahang-vizsgálat lelete Agyi érkatasztrófa esetén: eredeti kórházi zárójelentés, ideggyógyászati szakvélemény 60 napon túl fennálló, maradandó neurológiai károsodásról Szervátültetés esetén: eredeti kórházi zárójelentés, műtéti leírás, transzplantációs gondozó jelentése, ha külföldön történt a műtét, a Biztosító előzetes hozzájárulásának másolata Veseelégtelenség fellépése esetén: eredeti kórházi zárójelentés, nefrológiai gondozó jelentése, dialízisosztály jelentése a legalább 60 napja fennálló dialíziskezelésről Koszorúérműtét esetén: eredeti kórházi zárójelentés, a műtétet megelőzően készített koszorúérfestés lelete (coronariographia) Medicina Egészségpénztár által kiállított eredeti igazolás, melyben igazolja, hogy a Biztosított a biztosítási ese mény időpontjában jogosult volt a Medicina Assistance kártya szolgáltatásaira Igénybejelentés betegség, műtét, kórházi kezelés esetén oldal 3/3

NN Biztosító Zrt. Ügyfél-azonosítási adatlapok Természetes személy ügyfél részére a 2017. évi LIII. tv. (Pmt.) 7., 8. és 19. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Azonosítási adatlap Kizárólag a szolgáltató töltheti ki Családi és Anyja születési neve: Azonosító okmány Személyazonosító igazolvány Lakcímigazolvány Vezetői engedély típusa és száma: Útlevél Személyi azonosítót igazoló Egyéb: hatósági igazolvány Alulírott ezúton kijelentem, hogy a jelen nyomtatványon szereplő személy személyes azonosítását, a személyazonosító okmányok ellenőrzését és másolását szabályszerűen elvégeztem. Az azonosítás mellékleteit becsatoltam. Az adatokat rögzítette (név): Adatrögzítő aláírása: Ügyfél tényleges tulajdonosi és kiemelt közszereplői nyilatkozata Természetes személy ügyfél vagy képviselője, meghatalmazottja tölti ki Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy saját nevemben járok el. meghatalmazottként/képviselőként más a tényleges tulajdonos nevében járok el. 1 (Ebben az esetben kérjük a következő oldalon található tényleges tulajdonosra vonatkozó nyilatkozatot kitölteni.) Amennyiben saját nevemben járok el, kijelentem, hogy nem minősülök kiemelt közszereplőnek. kiemelt közszereplőnek minősülök a(z) pont alapján (írja be a 2. oldalon található tájékoztató szerinti kategória kódját). A pénzeszköz forrása: Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni az NN Biztosító Zrt.-nek a megadott adatokban vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat, és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Kijelentem, hogy jelen nyilatkozatot minden befolyástól mentesen, a valóságnak megfelelően tettem meg. Ügyfél aláírása: Törvényes képviselő / Gondnok aláírása: 1 Amennyiben Ön gyámként, gondnokként vagy meghatalmazottként jár el, jelen nyilatkozata mellé szíveskedjen csatolni a meghatalmazást vagy a képviseleti jogosultságot igazoló határozatot, okiratot ennek hiányában nem áll módunkban elfogadni a nyilatkozattételt. Form_CDD_TSZ_201801_C oldal 1/2

Ügyfél nyilatkozata a tényleges tulajdonos személyéről és kiemelt közszereplői minőségéről Természetes személy ügyfél vagy képviselője, meghatalmazottja tölti ki Alulírott tulajdonos az alábbi személy: Családi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a tényleges Nyilatkozom, hogy a fenti személy nem minősül kiemelt közszereplőnek. kiemelt közszereplőnek minősül a(z) pont alapján (írja be a lenti tájékoztató szerinti kategória kódját). A pénzeszköz forrása: Ügyfél aláírása: Törvényes képviselő / Gondnok aláírása: Tájékoztató Az ügyfél-azonosítással kapcsolatos információkat elérheti és letöltheti a www.nn.hu/ugyfel-azonositasi-rend-tajekoztato oldalon. Kiemelt közszereplő (Pmt. 4. ) Kiemelt közszereplő az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot látott el. A kiemelt közszereplőre vonatkozó szabályokat kell alkalmazni továbbá az ilyen személy közeli hozzátartozójára vagy vele közeli kapcsolatban álló személyre is. A kiemelt közszereplő kategóriái: A a) államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár, Magyarországon: államfő, miniszterelnök, miniszter, államtitkár b) országgyűlési képviselő vagy hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon: országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló c) politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon: politikai párt vezető testületének tagja, tisztségviselője d) legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság, olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon: Alkotmánybíróság, ítélőtábla, Kúria tagja e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja f) nagykövet, ügyvivő, fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon: rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon: többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja B a) házastárs b) élettárs c) vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek d) a fentiek házastársa vagy élettársa e) vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő C a) kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban álló b) egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre Ügyfél azonosítási nyilatkozat a 2017. évi LIII. tv. (Pmt.) 7., 8. és 19. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Természetes személyek részére oldal 2/2

NN Biztosító Zrt. Ügyfél-azonosítási adatlapok Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet részére a 2017. évi LIII. tv. (Pmt.) 7. és 9. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához 1 Azonosítási adatlap Kizárólag a szolgáltató töltheti ki Név, rövidített név: Székhely (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe): Cégjegyzékszám: Adószám: Határozati/nyilvántartási szám: Fő tevékenységi kör: Képviseletre jogosult neve, beosztása: Kézbesítési megbízott azonosításra alkalmas adatai: Adatlap képviseletre jogosult személy azonosításához 2 Családi és Anyja születési neve: Azonosító okmány Személyazonosító igazolvány Lakcímigazolvány Vezetői engedély típusa és száma: Útlevél Személyi azonosítót igazoló Egyéb: hatósági igazolvány Amennyiben egynél több képviselőt kíván megjelölni, kérjük, szíveskedjék azt a jelen nyomtatvány egy további példányán megtenni. Folytatás további nyomtatványon Büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és az érintett személyazonosító okmányainak bemutatása alapján kerültek rögzítésre. Az azonosítás mellékleteit becsatoltuk. Képviseletre jogosult személy aláírása: Az adatokat rögzítette (név): Adatrögzítő aláírása: 1) Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni. 2) A képviseletre jogosult azon személy együttes képviseleti jog esetén személyek adatait kell feltüntetni, aki vagy akik a szervezet nevében az ajánlatot aláírják. Form_CDD_JSZ_201801_C oldal 1/3

Ügyfél tényleges tulajdonosi nyilatkozata Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet ügyfél képviselője, illetve a bizalmi vagyonkezelő tölti ki Alulírott mint a(z) képviselője / bizalmi vagyonkezelője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv tényleges tulajdonosa(i) az alábbi természetes személy(ek) bizalmi vagyonkezelőként járok el, a természetes személy tényleges tulajdonos(oka)t az alábbiak szerint jelölöm meg / azonosítom Tényleges tulajdonos 1. adatai Családi és Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen Tényleges tulajdonos 2. adatai Családi és Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv nem rendelkezik olyan személlyel, aki megfelel a Pmt. 3. 38. a) b) pontjában foglaltaknak. A szervezet vezető tisztségviselője/tisztségviselői az alábbi személy/személyek (lásd Tájékoztató): Vezető tisztségviselő 1. adatai Családi és Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen Vezető tisztségviselő 2. adatai Családi és Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen Amennyiben kettőnél több tényleges tulajdonost kíván megjelölni, kérjük, szíveskedjék azt a jelen nyomtatvány egy további példányán megtenni. Folytatás további nyomtatványon Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni az NN Biztosító Zrt.-nek a megadott adatokban bekövetkező esetleges változásokat, és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Kijelentem, hogy jelen nyilatkozatot minden befolyástól mentesen, a valóságnak megfelelően tettem meg. Képviseletre jogosult személy aláírása: 3) Amennyiben igen, úgy kérjük a tényleges tulajdonosra vonatkozó kiemelt közszereplői nyilatkozatot kitölteni. Ügyfél azonosítási nyilatkozat a 2017. évi LIII. tv. (Pmt.) 7. és 9. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Jogi személyek részére oldal 2/3

Tényleges tulajdonosok kiemelt közszereplői nyilatkozata Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet képviselője tölti ki Alulírott (mint a(z) képviselője) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nevű tény leges tulajdonosa: Kiemelt közszereplő (írja be az A pont szerinti kategória kódját) A / Kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója (írja be a B pont szerinti kategória kódját) B / Kiemelt közszereplőhöz közel álló személy (írja be a C pont szerinti kategória kódját) C / A a) államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár, Magyarországon: államfő, miniszterelnök, miniszter, államtitkár b) országgyűlési képviselő vagy hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon: országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló c) politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon: politikai párt vezető testületének tagja, tisztségviselője d) legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság, olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon: Alkotmánybíróság, ítélőtábla, Kúria tagja e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja f) nagykövet, ügyvivő, fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon: rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon: többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja B a) házastárs b) élettárs c) vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek d) a fentiek házastársa vagy élettársa e) vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő C a) kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban álló b) egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre A pénzeszköz forrása: Képviseletre jogosult személy aláírása: Tájékoztató Az ügyfél-azonosítással kapcsolatos információkat elérheti és letöltheti a www.nn.hu/ugyfel-azonositasi-rend-tajekoztato oldalon. 1. Tényleges tulajdonos (Pmt. 3. 38. pont) a) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy a Polgári Törvénykönyvről szóló törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. (4) bekezdésében meghatározott módon közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, vagy egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet felett, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, b) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben a Ptk. 8:2. (2) bekezdésében meghatározott meghatározó befolyással rendelkezik, c) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak, vagy aki egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a természetes személy ügyfél tevékenysége felett, d) alapítványok esetében az a természetes személy, da) aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, db) akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy dc) aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár, e) bizalmi vagyonkezelési szerződés esetében ea) a vagyonrendelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, eb) a vagyonkezelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, ec) a kedvezményezett vagy a kedvezményezettek csoportja, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, továbbá ed) az a természetes személy, aki a kezelt vagyon felett egyéb módon ellenőrzést, irányítást gyakorol, továbbá f) az a) és b) pontban meghatározott természetes személy hiányában a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselője 2. Kiemelt közszereplő (Pmt. 4. ) Kiemelt közszereplő az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot látott el. A kiemelt közszereplőre vonatkozó szabályokat kell alkalmazni továbbá az ilyen személy közeli hozzátartozójára vagy vele közeli kapcsolatban álló személyre is. Ügyfél azonosítási nyilatkozat a 2017. évi LIII. tv. (Pmt.) 7. és 9. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Jogi személyek részére oldal 3/3