Igénybejelentés szerződő személyének módosítása esetén

Átírás

1 NN Biztosító Zrt. Beérkezés az értékesítési irodába: Beérkezés a biztosító székhelyére: Igénybejelentés szerződő személyének módosítása esetén Szerződésszám: Termékkód: Átadó szerződő adatai Családi és utónév / Cégnév: tartózkodási hely) / Székhely: Anyja születési neve: Személyazonosító okmány típusa és száma: Levelezési cím: Átadó szerződő nyilatkozata Mint a biztosítás eddigi szerződője önkéntesen, a vonatkozó szerződési feltételek és a következmények ismeretében a szerződői jogokról és kötelezettségekről lemondok, és átadom azokat a szerződésre vonatkozó szerződési feltételekkel, ügyfél-dokumentációval együtt mint új szerződő javára. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy e jognyilatkozatot önkéntesen és a következmények ismeretében teszem, és az ebben foglalt adatok a valóságnak megfelelnek. Átadó szerződő aláírása: Törvényes képviselő / Gondnok aláírása: Új szerződő adatai Családi és utónév / Cégnév: tartózkodási hely) / Székhely: Anyja születési neve: Személyazonosító okmány típusa és száma: Foglalkozása: Levelezési cím: Telefonszám (vezetékes): Telefonszám (mobil) 1 : Díjfizetés módja: Postai utalvány Banki átutalás Csoportos beszedési megbízás (a megbízást kérjük csatolni) Az új szerződő esetében az Új szerződő nyilatkozata, valamint az Ügyfél-azonosítási adatlapok kitöltése és az azokhoz kapcsolódó mellékletek megküldése szükséges. Kérjük, hogy magánszemély szerződő esetén a természetes személyek részére, cég szerződő esetén a jogi személyek részére szóló Ügyfél-azonosítási adatlapot kitölteni szíveskedjen. Új szerződő aláírása: Törvényes képviselő / Gondnok aláírása: 1 Amennyiben Ön NN Direkt felhasználó, vagy a jövőben szeretné használni online felületünket, akkor a mobiltelefonszám rögzítéséhez Nyilatkozat az elektronikus kommunikációról és az elektronikus aláírásról nyomtatvány kitöltése szükséges. Form_COW_201801_C oldal 1/2

2 Új szerződő nyilatkozata Önkéntesen és a vonatkozó szerződési feltételek és a következmények ismeretében az alábbi nyilatkozatokat teszem: Tudomásul veszem, hogy szerződőmódosításkor a vonatkozó biztosítási szerződési feltételekben meghatározott szerződői jogok és kötelezettségek átszállnak az új szerződőre. Az új szerződő a folyó biztosítási időszakban esedékes díjakért a korábbi szerződővel egyetemlegesen felelős. Kijelentem, hogy e nyilatkozatban szerepeltetett, továbbá a biztosítási szerződésre vonatkozó egyéb adatokat és tájékoztatásokat megismertem és megértettem, különösen, de nem kizárólagosan, hogy a biztosítási szerződés kötvénykölcsönnel terhelt-e, illetve hogy mekkora a díjhátralék összege. Kijelentem továbbá, hogy jelen nyilatkozattal érintett biztosítási szerződés Általános Életbiztosítási Szabályzatát és a vonatkozó Különös Feltételeket az átadó szerződőtől megkaptam, azokat megismertem és jelen jognyilatkozatomat ezek ismeretében önkéntesen, tájékozottan és a következmények ismeretében teszem meg. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerződésre az annak megkötésekor hatályos Általános Életbiztosítási Szabályzat és a vonatkozó Különös Feltételek az irányadóak, melyeket megismertem és elfogadtam. Vállalom, hogy a jelen nyilatkozattal érintett biztosítási szerződés Általános Életbiztosítási Szabályzatában és a vonatkozó Különös Feltételekben meghatározott, engem mint (új) szerződőt terhelő kötelezettségeknek eleget teszek. Jelen dokumentum aláírásával az új szerződő és a biztosított kijelentik, hogy a szerződőmódosításkor a biztosítási érdek az új szerződő és a biztosított között fennáll. Alulírott új szerződő a jelen dokumentum aláírása vonatkozásában és az adott biztosítási szerződés kapcsán jogosult vagyok vagyonjogi nyilatkozatot tenni, cselekvőképes vagyok, és a bíróság cselekvőképességemet nem korlátozta. Tájékoztatjuk, hogy a szerződő személyének módosításához, amennyiben az új szerződő nem a biztosított, a biztosító és a biztosított hozzájárulása egyaránt szükséges. A szerződő hozzájárulása abban az esetben nem szükséges, amennyiben a biztosítási szerződés március 15-én vagy azt követően jött létre, és a biztosított kíván a szerződésbe szerződőként belépni, vagy a biztosítási szerződés március 15-e előtt jött létre és a szerződés a díj nemfizetése miatt vagy felmondás miatt megszűnne, és a biztosított kíván a szerződésbe szerződőként belépni. Új szerződő aláírása: Biztosított aláírása: Törvényes képviselő / Gondnok aláírása: Társbiztosított aláírása: Alulírott ezúton kijelentem, hogy a jelen nyomtatványon szereplő személy személyes azonosítását, a személyazonosító okmányok ellenőrzését és másolását szabályszerűen elvégeztem. Az azonosítás mellékleteit becsatoltam. Szerződött partner kódja: Szerződött partner aláírása: Tájékoztató Az ügyfél-azonosítással kapcsolatos információkat elérheti és letöltheti a oldalon. Intézze biztosítási ügyeit egyszerűen és kényelmesen, elektronikusan! Igényeljen hozzáférést az NN Direkt online ügyfélszolgálati portálhoz még ma! Nyilatkozat az elektronikus kommunikációról és az elektronikus aláírásról című nyomtatványunkat letöltheti a Ügyfélszolgálati dokumentumok>szerződésmódosítás menüpontból, melyet kitöltve az NN biztosítási tanácsadóinál, bármelyik NN értékesítési irodában, illetve az NN Biztosító ügyfélszolgálatán személyesen nyújthat be! Igénybejelentés szerződő személyének módosítása esetén oldal 2/2

3 NN Biztosító Zrt. Ügyfél-azonosítási adatlapok Természetes személy ügyfél részére a évi LIII. tv. (Pmt.) 7., 8. és 19. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Azonosítási adatlap Kizárólag a szolgáltató töltheti ki Családi és Anyja születési neve: Azonosító okmány Személyazonosító igazolvány Lakcímigazolvány Vezetői engedély típusa és száma: Útlevél Személyi azonosítót igazoló Egyéb: hatósági igazolvány Alulírott ezúton kijelentem, hogy a jelen nyomtatványon szereplő személy személyes azonosítását, a személyazonosító okmányok ellenőrzését és másolását szabályszerűen elvégeztem. Az azonosítás mellékleteit becsatoltam. Az adatokat rögzítette (név): Adatrögzítő aláírása: Ügyfél tényleges tulajdonosi és kiemelt közszereplői nyilatkozata Természetes személy ügyfél vagy képviselője, meghatalmazottja tölti ki Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy saját nevemben járok el. meghatalmazottként/képviselőként más a tényleges tulajdonos nevében járok el. 1 (Ebben az esetben kérjük a következő oldalon található tényleges tulajdonosra vonatkozó nyilatkozatot kitölteni.) Amennyiben saját nevemben járok el, kijelentem, hogy nem minősülök kiemelt közszereplőnek. kiemelt közszereplőnek minősülök a(z) pont alapján (írja be a 2. oldalon található tájékoztató szerinti kategória kódját). A pénzeszköz forrása: Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni az NN Biztosító Zrt.-nek a megadott adatokban vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat, és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Kijelentem, hogy jelen nyilatkozatot minden befolyástól mentesen, a valóságnak megfelelően tettem meg. Ügyfél aláírása: Törvényes képviselő / Gondnok aláírása: 1 Amennyiben Ön gyámként, gondnokként vagy meghatalmazottként jár el, jelen nyilatkozata mellé szíveskedjen csatolni a meghatalmazást vagy a képviseleti jogosultságot igazoló határozatot, okiratot ennek hiányában nem áll módunkban elfogadni a nyilatkozattételt. Form_CDD_TSZ_201801_C oldal 1/2

4 Ügyfél nyilatkozata a tényleges tulajdonos személyéről és kiemelt közszereplői minőségéről Természetes személy ügyfél vagy képviselője, meghatalmazottja tölti ki Alulírott tulajdonos az alábbi személy: Családi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a tényleges Nyilatkozom, hogy a fenti személy nem minősül kiemelt közszereplőnek. kiemelt közszereplőnek minősül a(z) pont alapján (írja be a lenti tájékoztató szerinti kategória kódját). A pénzeszköz forrása: Ügyfél aláírása: Törvényes képviselő / Gondnok aláírása: Tájékoztató Az ügyfél-azonosítással kapcsolatos információkat elérheti és letöltheti a oldalon. Kiemelt közszereplő (Pmt. 4. ) Kiemelt közszereplő az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot látott el. A kiemelt közszereplőre vonatkozó szabályokat kell alkalmazni továbbá az ilyen személy közeli hozzátartozójára vagy vele közeli kapcsolatban álló személyre is. A kiemelt közszereplő kategóriái: A a) államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár, Magyarországon: államfő, miniszterelnök, miniszter, államtitkár b) országgyűlési képviselő vagy hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon: országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló c) politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon: politikai párt vezető testületének tagja, tisztségviselője d) legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság, olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon: Alkotmánybíróság, ítélőtábla, Kúria tagja e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja f) nagykövet, ügyvivő, fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon: rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon: többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja B a) házastárs b) élettárs c) vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek d) a fentiek házastársa vagy élettársa e) vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő C a) kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban álló b) egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre Ügyfél azonosítási nyilatkozat a évi LIII. tv. (Pmt.) 7., 8. és 19. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Természetes személyek részére oldal 2/2

5 NN Biztosító Zrt. Ügyfél-azonosítási adatlapok Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet részére a évi LIII. tv. (Pmt.) 7. és 9. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához 1 Azonosítási adatlap Kizárólag a szolgáltató töltheti ki Név, rövidített név: Székhely (külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelep címe): Cégjegyzékszám: Adószám: Határozati/nyilvántartási szám: Fő tevékenységi kör: Képviseletre jogosult neve, beosztása: Kézbesítési megbízott azonosításra alkalmas adatai: Adatlap képviseletre jogosult személy azonosításához 2 Családi és Anyja születési neve: Azonosító okmány Személyazonosító igazolvány Lakcímigazolvány Vezetői engedély típusa és száma: Útlevél Személyi azonosítót igazoló Egyéb: hatósági igazolvány Amennyiben egynél több képviselőt kíván megjelölni, kérjük, szíveskedjék azt a jelen nyomtatvány egy további példányán megtenni. Folytatás további nyomtatványon Büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek és az érintett személyazonosító okmányainak bemutatása alapján kerültek rögzítésre. Az azonosítás mellékleteit becsatoltuk. Képviseletre jogosult személy aláírása: Az adatokat rögzítette (név): Adatrögzítő aláírása: 1) Egyéni vállalkozónál is ki kell tölteni. 2) A képviseletre jogosult azon személy együttes képviseleti jog esetén személyek adatait kell feltüntetni, aki vagy akik a szervezet nevében az ajánlatot aláírják. Form_CDD_JSZ_201801_C oldal 1/3

6 Ügyfél tényleges tulajdonosi nyilatkozata Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet ügyfél képviselője, illetve a bizalmi vagyonkezelő tölti ki Alulírott mint a(z) képviselője / bizalmi vagyonkezelője büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv tényleges tulajdonosa(i) az alábbi természetes személy(ek) bizalmi vagyonkezelőként járok el, a természetes személy tényleges tulajdonos(oka)t az alábbiak szerint jelölöm meg / azonosítom Tényleges tulajdonos 1. adatai Családi és Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen Tényleges tulajdonos 2. adatai Családi és Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv nem rendelkezik olyan személlyel, aki megfelel a Pmt a) b) pontjában foglaltaknak. A szervezet vezető tisztségviselője/tisztségviselői az alábbi személy/személyek (lásd Tájékoztató): Vezető tisztségviselő 1. adatai Családi és Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen Vezető tisztségviselő 2. adatai Családi és Tulajdonosi érdekeltség jellege (pl.: részvényes, tag, beltag, egyesületi tag stb.) és mértéke (%): A tényleges tulajdonos kiemelt közszereplőnek minősül-e 3 : Nem Igen Amennyiben kettőnél több tényleges tulajdonost kíván megjelölni, kérjük, szíveskedjék azt a jelen nyomtatvány egy további példányán megtenni. Folytatás további nyomtatványon Tudomásom van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni az NN Biztosító Zrt.-nek a megadott adatokban bekövetkező esetleges változásokat, és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Kijelentem, hogy jelen nyilatkozatot minden befolyástól mentesen, a valóságnak megfelelően tettem meg. Képviseletre jogosult személy aláírása: 3) Amennyiben igen, úgy kérjük a tényleges tulajdonosra vonatkozó kiemelt közszereplői nyilatkozatot kitölteni. Ügyfél azonosítási nyilatkozat a évi LIII. tv. (Pmt.) 7. és 9. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Jogi személyek részére oldal 2/3

7 Tényleges tulajdonosok kiemelt közszereplői nyilatkozata Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet képviselője tölti ki Alulírott (mint a(z) képviselője) büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az általam képviselt jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nevű tény leges tulajdonosa: Kiemelt közszereplő (írja be az A pont szerinti kategória kódját) A / Kiemelt közszereplő közeli hozzátartozója (írja be a B pont szerinti kategória kódját) B / Kiemelt közszereplőhöz közel álló személy (írja be a C pont szerinti kategória kódját) C / A a) államfő, kormányfő, miniszter, miniszterhelyettes, államtitkár, Magyarországon: államfő, miniszterelnök, miniszter, államtitkár b) országgyűlési képviselő vagy hasonló jogalkotó szerv tagja, Magyarországon: országgyűlési képviselő, nemzetiségi szószóló c) politikai párt irányító szervének tagja, Magyarországon: politikai párt vezető testületének tagja, tisztségviselője d) legfelsőbb bíróság, alkotmánybíróság, olyan magas rangú bírói testület tagja, amelynek a döntései ellen fellebbezésnek helye nincs, Magyarországon: Alkotmánybíróság, ítélőtábla, Kúria tagja e) a számvevőszék és a központi bank igazgatósági tagja, Magyarországon a Állami Számvevőszék elnöke és alelnöke, a Monetáris Tanács és a Pénzügyi Stabilitási Tanács tagja f) nagykövet, ügyvivő, fegyveres erők magas rangú tisztviselője, Magyarországon: rendvédelmi feladatokat ellátó szerv központi szervének vezetője és annak helyettese, a Honvéd Vezérkar főnöke és a Honvéd Vezérkar főnökének helyettesei g) többségi állami tulajdonú vállalatok igazgatási, irányító vagy felügyelő testületének tagja, Magyarországon: többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyvezetője, irányítási vagy felügyeleti jogkörrel rendelkező vezető testületének tagja, h) nemzetközi szervezet vezetője, vezető helyettese, vezető testületének tagja B a) házastárs b) élettárs c) vér szerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek d) a fentiek házastársa vagy élettársa e) vér szerinti, örökbefogadó, mostoha- és nevelőszülő C a) kiemelt közszereplővel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa vagy vele szoros üzleti kapcsolatban álló b) egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet kiemelt közszereplő javára hoztak létre A pénzeszköz forrása: Képviseletre jogosult személy aláírása: Tájékoztató Az ügyfél-azonosítással kapcsolatos információkat elérheti és letöltheti a oldalon. 1. Tényleges tulajdonos (Pmt pont) a) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy a Polgári Törvénykönyvről szóló törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. (4) bekezdésében meghatározott módon közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt százalékával rendelkezik, vagy egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet felett, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, b) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben a Ptk. 8:2. (2) bekezdésében meghatározott meghatározó befolyással rendelkezik, c) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak, vagy aki egyéb módon tényleges irányítást, ellenőrzést gyakorol a természetes személy ügyfél tevékenysége felett, d) alapítványok esetében az a természetes személy, da) aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, db) akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy dc) aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár, e) bizalmi vagyonkezelési szerződés esetében ea) a vagyonrendelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, eb) a vagyonkezelő, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, ec) a kedvezményezett vagy a kedvezményezettek csoportja, valamint annak a) vagy b) pont szerinti tényleges tulajdonosa, továbbá ed) az a természetes személy, aki a kezelt vagyon felett egyéb módon ellenőrzést, irányítást gyakorol, továbbá f) az a) és b) pontban meghatározott természetes személy hiányában a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet vezető tisztségviselője 2. Kiemelt közszereplő (Pmt. 4. ) Kiemelt közszereplő az a természetes személy, aki fontos közfeladatot lát el, vagy az ügyfél-átvilágítási intézkedések elvégzését megelőző egy éven belül fontos közfeladatot látott el. A kiemelt közszereplőre vonatkozó szabályokat kell alkalmazni továbbá az ilyen személy közeli hozzátartozójára vagy vele közeli kapcsolatban álló személyre is. Ügyfél azonosítási nyilatkozat a évi LIII. tv. (Pmt.) 7. és 9. -ban előírt kötelezettség végrehajtásához Jogi személyek részére oldal 3/3

8 NN Biztosító Zrt. Ügyfélazonosítási nyilatkozat adózási illetőségről Természetes személyek részére Szerződésszám: Szerződő adatai Neve: Születési ideje: Állandó lakcíme: Szerződő nyilatkozata Természetes személyként ezúton nyilatkozom, hogy az Amerikai Egyesült Államokban rezidens Igen Nem (belföldi illetőséggel bíró) státusszal rendelkezem. az Amerikai Egyesült Államok állampolgára vagyok, Igen Nem vagy rendelkezem zöld kártyával. van olyan kapcsolattartással összefüggő adatom, Igen Nem amely az Amerikai Egyesült Államokkal összefüggésbe hozható (pl.: lakcím, levelezési cím, telefonszám). van olyan Amerikai Egyesült Államokkal összefüggésbe Igen Nem hozható személy, aki a képviselőmként, befektetési tanácsadómként, meghatalmazottamként jár el. Amennyiben Ön az Amerikai Egyesült Államok állampolgára, vagy ott adózási illetőséggel rendelkezik, akkor kérjük, adja meg az alábbi azonosítók egyikét: Social Security Number (SSN): Individual Taxpayer Identification Number (ITIN): Employer Identification Number (EIN): A következő országban (kivéve Magyarország és az USA) rendelkezem adózási illetőséggel: Amennyiben Ön az OECD Common Reporting Standard (CRS) szerződéshez csatlakozott országok közül valamelyikben adózási illetőséggel rendelkezik (kivéve Magyarország), akkor kérjük, adja meg az országot és külföldi adószámát: Tudomásul veszem, hogy a kért adatokkal kapcsolatos nyilatkozatra a Magyarország Kormánya és az Amerikai Egyesült Államok Kormánya között a nemzetközi adóügyi megfelelés előmozdításáról és a FATCA szabályozás végrehajtásáról szóló Megállapodás kihirdetéséről, valamint az ezzel összefüggő egyes törvények módosításáról szóló évi XIX. törvényben ( FATCA törvény ), a Pénzügyi számlákkal kapcsolatos információk automatikus cseréjéről szóló, illetékes hatóságok közötti többoldalú megállapodás kihirdetéséről szóló évi CXC. törvényben és az Adó és egyéb közterhekkel kapcsolatos nemzetközi közigazgatási együttműködés szabályairól szóló évi XXXVII. törvényben foglalt kötelezettségek teljesítése érdekében kerül sor. Kijelentem, hogy az NN Biztosító Zrt. a fenti jogszabályokra nézve a tájékoztatást részemre teljes körűen és kimerítően megadta (különösen, de nem kizárólagosan a nyilatkozat megtagadásának következményeire vonatkozóan), és ezen tájékoztatás alapján, a következményeket tudomásul véve, kellő mérlegelés után írom alá a jelen dokumentumot. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem továbbá, hogy a jelen nyilatkozatban adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Szerződő aláírása: Form_FATCA_FAT_TSZ_201710_C oldal 1/3

9 Értelmező rendelkezések a nyilatkozat kitöltéséhez Felhívjuk tisztelt figyelmét, hogy a Nyilatkozat kitöltésének megtagadása esetén a Biztosító (a FATCA törvény alapján) köteles a rendelkezésre álló adatok NAV felé történő továbbítására, amely azt az IRS részére automatikusan megküldi. Mi a FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act)? Az Amerikai Egyesült Államoknak a külföldi számlák adómegfeleléséről szóló törvénye. Ki tekintendő USA állampolgárnak? USA állampolgárság születéssel vagy annak megadásával szerezhető meg. USA állampolgárnak kell tekinteni azt, akinek mindkét szülője USA állampolgár (US National). Ezen felül USA állampolgárnak tekinthető (US Citizen) az a személy, aki az USA-ban született, nem az USA-ban született, de egyik szülője USA állampolgár, vagy annak tekinthető, utóbb, honosítással szerezte meg az USA állampolgárságot, az USA Függő Területein született, többek között: Puerto Rico, Guam, Amerikai Virgin Szigetek, a United States Code egyéb rendelkezése alapján USA állampolgárnak tekintendő. Ki tekintendő USA illetőségű külföldi (nem-amerikai) személynek ( resident alien )? Rezidensnek minősülhet az a személy is, aki folyó évben 31 napot, valamint hároméves periódusban 183 napot tölt az Amerikai Egyesül Államok területén. Ebben az esetben a folyó évet és az azt megelőző két évet kell figyelembe venni. A 183 nap számításánál számításba kell venni valamennyi folyó évben az Amerikai Egyesült Államokban eltöltött napot, a folyó évet megelőző évben az Amerikai Egyesült Államokban eltöltött napok számának egyharmadát, a folyó évet két évvel megelőző évben az Amerikai Egyesült Államokban eltöltött napok számának egyhatodát. USA adózási illetékességűnek minősül és ennek megfelelően USA állampolgárokhoz hasonlóan adóznak az alábbi személyek (resident alien): állandó lakóhelye jogszerűen az USA-ban van (pl.: megfelel a Green Card tesztnek), vagy a Substantail Presence tesztben meghatározott számú naptári napot az USA-ban tölti, vagy a First-Year Choice alapján. USA illetőség meghatározása szempontjából minden esetben figyelembe kell venni a hatályos adójogi szabályokat is, különös tekintettel a nemzetközi magánjogról szóló évi 13. törvényerejű rendeletre és a Magyar Népköztársaság Kormánya és az Amerikai Egyesült Államok Kormánya között, Washingtonban évi február hó 12. napján aláírt, a jövedelemadók területén a kettős adóztatás elkerüléséről és az adóztatás kijátszásának megakadályozásáról szóló Egyezményre. Mit jelölnek az egyes USA azonosítók rövidítései? SSN: Social Security Number ITIN: Individual Taxpayer Identification Number EIN: Employer Identification Number A FATCA szabályozásra, valamint a pénzügyi intézmények adatszolgáltatására vonatkozó részletes információ a hivatkozást követve honlapunkon található. Mi az a CRS? Az Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) által kezdeményezett Common Reporting Standard (CRS) szerződés célja a nemzetközi adóügyi megfelelés előmozdítása. A szerződésben részes államok kötelezettséget vállalnak arra, hogy a szerződésben meghatározott módon adatokat szolgáltatnak egymás adóhatóságai részére. Ügyfélazonosítási nyilatkozat adózási illetőségről Természetes személyek részére oldal 2/3

10 Az OECD CRS szerződésében részes államok (2016. január 01. napján érvényes állapot): 1. Albánia 19. Csehország 37. Izland 55. Németország 2. Anguilla 20. Dánia 38. Japán 56. Niue 3. Antigua és Barbuda 21. Dél-Afrika 39. Jersey 57. Norvégia 4. Argentína 22. Egyesült Királyság 40. Kajmán-szigetek 58. Olaszország 5. Aruba 23. Észtország 41. Kanada 59. Portugália 6. Ausztrália 24. Feröer-szigetek 42. Kolumbia 60. Románia 7. Ausztria 25. Finnország 43. Korea 61. Saint Lucia 8. Barbados 26. Franciaország 44. Lengyelország 62. Saint Vincent és a Grenadine-szigetek 9. Belgium 27. Ghána 45. Lettország 63. Samoa 10. Belize 28. Gibraltár 46. Liechtenstein 64. San Marino 11. Bermuda 29. Görögország 47. Litvánia 65. Seychelle-szigetek 12. Brit Virgin-szigetek 30. Grenada 48. Luxemburg 66. Sint Maarten 13. Bulgária 31. Guernsey 49. Málta 67. Spanyolország 14. Chile 32. Hollandia 50. Man-sziget 68. Svájc 15. Ciprus 33. Horvátország 51. Marshall-szigetek 69. Svédország 16. Cook-szigetek 34. India 52. Mauritius 70. Szlovák Köztársaság 17. Costa Rica 35. Indonézia 53. Mexikó 71. Szlovénia 18. Curaçao 36. Írország 54. Montserrat 72. Turks és Caicos-szigetek 73. Új-Zéland Ügyfélazonosítási nyilatkozat adózási illetőségről Természetes személyek részére oldal 3/3

11 NN Biztosító Zrt. Ügyfélazonosítási nyilatkozat adózási illetőségről Jogi személyek részére Szerződésszám: Szerződő adatai Cégnév: Székhely: Szerződő nyilatkozata Jogi személy képviseletében ezúton nyilatkozom az alábbiakról: Az adott jogi személy olyan bármilyen formában működő jogi személy, amely az Amerikai Egyesült Államok jogszabályai szerint került alapításra, kivéve: a fent körülírt jogi személy leányvállalata vagy képviselete, amennyiben az ilyen leányvállalat vagy képviselet az Amerikai Egyesült Államok területén kívül helyezkedik el és értékpapír-kereskedelmi tevékenységét az Amerikai Egyesült Államok területén kívül folytatja; Amerikai Egyesült Államokban bejegyzett bank vagy bróker. Az adott jogi személy olyan leányvállalat vagy képviselet, amely az Amerikai Egyesült Államok területén található, akkor is, ha nem az Amerikai Egyesült Államok jogszabályai szerint került alapításra. Igen Nem Igen Nem Van-e olyan Amerikai Egyesült Államokkal összefüggésbe hozható személy, aki az adott jogi személy képviselőjeként, befektetési tanácsadójaként, meghatalmazottjaként jár el. Igen Nem Amennyiben a fenti kérdésre igen választ adott, akkor kérjük, adja meg az alábbi USA-beli azonosítók egyikét: Social Security Number (SSN): Individual Taxpayer Identification Number (ITIN): Employer Identification Number (EIN): A jogi személy rendelkezik más országban (azaz nem Igen Nem Magyarországon és az USA-ban) adózási illetőséggel? Amennyiben a jogi személy az OECD Common Reporting Standard (CRS) szerződéshez csatlakozott országok közül valamelyikben rendelkezik adózási illetőséggel, akkor kérjük, adja meg az országot és külföldi adószámát: Tudomásul veszem, hogy a kért adatokkal kapcsolatos nyilatkozatra a Magyarország Kormánya és az Amerikai Egyesült Államok Kormánya között a nemzetközi adóügyi megfelelés előmozdításáról és a FATCA szabályozás végrehajtásáról szóló Megállapodás kihirdetéséről, valamint az ezzel összefüggő egyes törvények módosításáról szóló évi XIX. törvényben ( FATCA törvény ), a Pénzügyi számlákkal kapcsolatos információk automatikus cseréjéről szóló, illetékes hatóságok közötti többoldalú megállapodás kihirdetéséről szóló évi CXC. törvényben és az Adó és egyéb közterhekkel kapcsolatos nemzetközi közigazgatási együttműködés szabályairól szóló évi XXXVII. törvényben foglalt kötelezettségek teljesítése érdekében kerül sor. Kijelentem, hogy az NN Biztosító Zrt. a fenti jogszabályokra nézve a tájékoztatást részemre teljes körűen és kimerítően megadta (különösen, de nem kizárólagosan a nyilatkozat megtagadásának következményeire vonatkozóan), és ezen tájékoztatás alapján, a következményeket tudomásul véve, kellő mérlegelés után írom alá a jelen dokumentumot. Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem továbbá, hogy a jelen nyilatkozatban adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Szerződő aláírása: Form_FATCA_FAT_JSZ_201710_C oldal 1/3

12 Értelmező rendelkezések a nyilatkozat kitöltéséhez Felhívjuk tisztelt figyelmét, hogy a Nyilatkozat kitöltésének megtagadása esetén a Biztosító (a FATCA törvény alapján) köteles a rendelkezésre álló adatok NAV felé történő továbbítására, amely azt az IRS részére automatikusan megküldi. Mi a FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act)? Az Amerikai Egyesült Államoknak a külföldi számlák adómegfeleléséről szóló törvénye. Ki tekintendő USA állampolgárnak? USA állampolgárság születéssel vagy annak megadásával szerezhető meg. USA állampolgárnak kell tekinteni azt, akinek mindkét szülője USA állampolgár (US National). Ezen felül USA állampolgárnak tekinthető (US Citizen) az a személy, aki az USA-ban született, nem az USA-ban született, de egyik szülője USA állampolgár, vagy annak tekinthető, utóbb, honosítással szerezte meg az USA állampolgárságot, az USA Függő Területein született, többek között: Puerto Rico, Guam, Amerikai Virgin Szigetek, a United States Code egyéb rendelkezése alapján USA állampolgárnak tekintendő. Ki tekintendő USA illetőségű külföldi (nem-amerikai) személynek ( resident alien )? USA adózási illetékességűnek minősül és ennek megfelelően USA állampolgárokhoz hasonlóan adóznak az alábbi személyek (resident alien): állandó lakóhelye jogszerűen az USA-ban van (pl.: megfelel a Green Card tesztnek), vagy a Substantail Presence tesztben meghatározott számú naptári napot az USA-ban tölti, vagy a First-Year Choice alapján. USA illetőség meghatározása szempontjából minden esetben figyelembe kell venni a hatályos adójogi szabályokat is, különös tekintettel a nemzetközi magánjogról szóló évi 13. törvényerejű rendeletre és a Magyar Népköztársaság Kormánya és az Amerikai Egyesült Államok Kormánya között, Washingtonban évi február hó 12. napján aláírt, a jövedelemadók területén a kettős adóztatás elkerüléséről és az adóztatás kijátszásának megakadályozásáról szóló Egyezményre. Ki tekinthető közvetlen vagy többségi befolyással rendelkező tulajdonosnak? Közvetett vagy közvetlen tulajdonról vagy befolyásról beszélünk akkor, ha a természetes személy a jogi személyben a szavazati jogok vagy a tőke több mint 25%-ával rendelkezik, vagy más módon gyakorol meghatározó befolyást a jogi személy (ügyvezetése) felett, vagy a jogi személy vagyona legalább 25%-ának kedvezményezettje, vagy a jogi személy vagyona legalább 25%-a felett rendelkezni jogosult. Mit jelölnek az egyes USA azonosítók rövidítései? SSN: Social Security Number ITIN: Individual Taxpayer Identification Number EIN: Employer Identification Number A FATCA szabályozásra, valamint a pénzügyi intézmények adatszolgáltatására vonatkozó részletes információ a hivatkozást követve honlapunkon található. Mi az a CRS? Az Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) által kezdeményezett Common Reporting Standard (CRS) szerződés célja a nemzetközi adóügyi megfelelés előmozdítása. A szerződésben részes államok kötelezettséget vállalnak arra, hogy a szerződésben meghatározott módon adatokat szolgáltatnak egymás adóhatóságai részére. Ügyfélazonosítási nyilatkozat adózási illetőségről Jogi személyek részére oldal 2/3

13 Az OECD CRS szerződésében részes államok (2016. január 01. napján érvényes állapot): 1. Albánia 19. Csehország 37. Izland 55. Németország 2. Anguilla 20. Dánia 38. Japán 56. Niue 3. Antigua és Barbuda 21. Dél-Afrika 39. Jersey 57. Norvégia 4. Argentína 22. Egyesült Királyság 40. Kajmán-szigetek 58. Olaszország 5. Aruba 23. Észtország 41. Kanada 59. Portugália 6. Ausztrália 24. Feröer-szigetek 42. Kolumbia 60. Románia 7. Ausztria 25. Finnország 43. Korea 61. Saint Lucia 8. Barbados 26. Franciaország 44. Lengyelország 62. Saint Vincent és a Grenadine-szigetek 9. Belgium 27. Ghána 45. Lettország 63. Samoa 10. Belize 28. Gibraltár 46. Liechtenstein 64. San Marino 11. Bermuda 29. Görögország 47. Litvánia 65. Seychelle-szigetek 12. Brit Virgin-szigetek 30. Grenada 48. Luxemburg 66. Sint Maarten 13. Bulgária 31. Guernsey 49. Málta 67. Spanyolország 14. Chile 32. Hollandia 50. Man-sziget 68. Svájc 15. Ciprus 33. Horvátország 51. Marshall-szigetek 69. Svédország 16. Cook-szigetek 34. India 52. Mauritius 70. Szlovák Köztársaság 17. Costa Rica 35. Indonézia 53. Mexikó 71. Szlovénia 18. Curaçao 36. Írország 54. Montserrat 72. Turks és Caicos-szigetek 73. Új-Zéland Ügyfélazonosítási nyilatkozat adózási illetőségről Jogi személyek részére oldal 3/3