Belgyógyászati Klinika Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: A HIGIÉNÉS FOLYAMAT SZABÁLYOZÁSA MF09.B1 Készítette: Vattai Éva Rita folyamatgazda Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Prof. Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 10. 2014. november 24. A folyamat teljes körű átdolgozása 11. 2015. november 23. A folyamat teljes körű átdolgozása 12. 2016.október 24. A folyamat teljes körű átdolgozása 13. 2017. szeptember 29. A folyamat teljes körű átdolgozása 14. 2018. május 4. A folyamat teljes körű átdolgozása Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 1/11
1. A folyamatleírás célja A folyamatleírás célja, hogy meghatározza azokat a módszereket, eszközöket, személyi, tárgyi feltételeket, amelyek segítségével a kórházhigiénés folyamat szabályozottsága és megbízhatósága kielégíti a törvényi előírásokban meghatározott követelményeket a DE KK én. 2. Alkalmazási terület A folyamatleírás kiterjed a DE KK Belgyógyászati Klinika A épület, annak valamennyi részlegére és az ott dolgozó munkatársakra. Ezen belül a leírás magában foglalja a Belgyógyászati Klinika A Épületben zajló megelőző jellegű kórházhigiénés tevékenységet, a behurcolt és nozokomiális fertőzés esetén végzett járványügyi vizsgálatokat. 3. Hivatkozások MF 09 A higiénés folyamat szabályozása MF 05 B1 Fekvőbeteg ellátás MF 06 B1 Járóbeteg ellátás A 18/1998 (VI. 03) NM sz. rendelet a fertőző betegségek, és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről. (A higiénés orvos feladata.) 1/2014. (01.16.) EMMI rendelet a fertőző betegségek jelentésének rendjéről Országos Epidemiológiai Központ Dezinfekciós Osztálya: Dr. Pechó Zoltán: Tájékoztató a sterilizálásról (Bp. 2010.) Dr. Pechó Zoltán: Tájékoztató a fertőtlenítésről (Bp. 2012.) DE Munkavédelmi Szabályzat (2009.11.12.) 27/2001. OEC sz. körlevél A házi mentőgépkocsi igénybevételének rendjéről MU 001 Megbízott Klinikai Higiénikus Orvos Feladatai MU 002 Aerosolos fertőtlenítés MU 003 Műtéti Kézfertőtlenítés, Sebészi Bemosakodás MU 004 Tetvesség és Egyéb Ektoparaziták Elleni Védekezés MU 023 Ajánlott fertőtlenítőszerek listája MU 038 Teendők Gram pozitív multirezisztens kórokozók előfordulása vagy annak gyanúja esetén (MRSA, hgisa/gisa/grsa, VRE) MU 067 Teendők Gram negatív multirezisztens kórokozók előfordulása vagy annak gyanúja esetén (MENB, MECO, MKLE, CRKL, CRE, MACI, MPAE, MSTM) MU 060 Teendők Clostridium difficile okozta hasmenés előfordulása vagy annak gyanúja esetén MU 011 A kommunális hulladékok kezelése MU 013 Takarítás MP 008 Higiénés kézfertőtlenítés és kesztyűhasználat protokollja Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 2/11
SZ 012 Intézeti Betegszállítási Szabályzat MP 019 Fertőtlenítő Mosogatás MP 020 Endoszkópok tisztítása, fertőtlenítése 4. Meghatározások Klinika: DE KK Belgyógyászati Klinika 5. Folyamatleírás tartalma 5.1. Felelősség A folyamatleírás elkészítéséért, és karbantartásáért a klinikai vezető ápoló, mint folyamatgazda, működtetéséért a Klinika igazgatója a felelős. 5.2. A Klinika higiénés tevékenységét irányító csoport összetétele: A klinikánkon működő higiénés munkacsoport tagjai: - orvosszakmai igazgató - klinikai vezető ápoló, - a klinika higiénés feladatokkal megbízott orvosa - osztályvezető főnővérek -diagnosztikus laborok vezető orvosai, asszisztensei 5.3. Higiénés szemlék 5.3.1. A higiénés szemlék célja a megelőzés. Olyan környezet, állapot, tevékenység kidolgozására irányuló törekvés, amely az adott körülmények között csökkentheti a nozokomiális fertőzések előfordulását. A Belgyógyászati Klinika A épület fekvőbetegeket ellátó osztályain, részlegein, valamint egyéb munkahelyein (diagnosztikus laborok, szakrendelők) a nozokomiális fertőzések megelőzése érdekében kötelező időszakos, illetve célzott higiénés szemléket tartunk az MF 09 szerint. 5.3.2. Szemlék rendje: A Belgyógyászati Klinika A épületben végzett higiénés szemléket a Kórházhigiénés Osztály, a Klinikák higiénés feladatokkal megbízott Munkacsoportja közösen végzi (MU 001). 5.3.3. Szemlék gyakorisága. A Kórházhigiénés Osztály által kiadott MF 09 leírásnak megfelelően. Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 3/11
5.3.4. A fentieken túl részletes járványügyi vizsgálatokat kell tartani nozokomiális fertőzés előfordulásakor (MF 09). 5.3.5. A higiénés szemle résztvevői: - higiénikus főorvos és/vagy beosztott szakdolgozója - a klinikai vezető ápoló - az ellenőrzendő osztály/részleg vezetője, vagy erre kijelölt orvosa, főnővére, vezető asszisztense. 5.3.6. A higiénés szemle szempontjai az MF 09 -ben leírtakkal megegyeznek. 5.4. Megelőző jellegű járványügyi tevékenység 5.4.1. Sterilizálás A DE KK területén decentralizált sterilizálási rendszer működik. A Központ területén működő sterilizáló berendezésekről készült kimutatás (gép beszerzési éve, típusa) megtalálhatók a Kórházhigiénés Osztályon. A DE KK Belgyógyászati Klinika A épületében az eszközök/anyagok sterilizálásra való előkészítése folyik. A sterilizálásra előkészített anyagok közül az intenzív osztály, a fekvőbeteg részlegek és a Gasztroenterológiai Laboratórium anyagait előkészítés után a II. Telep Auguszta Központi Sterilizálóban sterilizálják. A klinikára sterilizálás után visszakerült eszközök ill. anyagok szavatosságának ellenőrzéséért felelős az illető részleg vezető főnővére, ill. vezető asszisztense. A sterilizálás előkészítése Dr. Pechó Zoltán: Tájékoztató a sterilizálásról (Bp. 2010) című kiadványban leírt módszerek szerint történik. 5.4.2. Fertőtlenítés A fertőtlenítés/dezinfekció célja a fertőző forrásból a külső környezetbe kikerült kórokozók elpusztítása, fertőzőképességének megszüntetése, számuk veszélyességi szint alá csökkentése. A megismert, kiválasztott, és igénybe vehető fertőtlenítőszerekről - alkalmazási terület szerint - minden évben listát készít a Kórházhigiénés Osztály, melyet megküld a szervezeti egységeknek. Ezeket a szereket lehet rendelni és használni.(mu 023) A klinikák a felhasználás szerinti ütemben vételeznek a kiválasztott szerek közül. Raktározási lehetőség valamennyi klinikán biztosított. A Belgyógyászati Klinika A épület a folyamatos beszerzés a Központi Raktárból a gazdasági előadó feladata. A vételezés a klinikai raktárból az egyes fekvő/járóbeteg osztályok/ szakrendelések/ ambulanciák vezető ápolóinak/ asszisztenseinek feladata. A vételezés egy héten egyszer történik. A klinikán a mindenkori, listán előre megadott fertőtlenítőszerek kerülnek csak felhasználásra. A klinikán - bőr/kéz fertőtlenítés, - felület fertőtlenítés, Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 4/11
- műszerek fertőtlenítése, - aerosolos fertőtlenítés, - nyálkahártya fertőtlenítés történik. A klinika területén a bőr/kézfertőtlenítés a Dr. Pechó Zoltán Tájékoztató a fertőtlenítésről (Bp. 2012) című kiadványnak megfelelően történik. Az aerosolos fertőtlenítés az MU 002 szerint, az eszközfertőtlenítés az MP 020 szerint történik. A klinika területén a felületfertőtlenítés (helyiség, műszerek/berendezések felületének) módjai: a szervezeti egység saját személyzete, vagy a szerződés szerinti takarítók által az előírt takarítási rend alapján (napi rendszeres takarítás) a Kórházhigiénés Osztályfertőtlenítő munkatársa által (fertőző beteg környezetében, szeptikus betegen történő beavatkozás után, fertőző beteg távozásakor, stb.) MU 002 Aerosolos fertőtlenítés (eseti jelleggel). 5.4.3. Takarítás Betegellátó intézményben takarításra csak fertőtlenítő eljárás alkalmazható, amelynek célja: az intézmény helyiségeiben, ezek felszerelési és berendezési tárgyain lévő patogén mikroorganizmusok és fizikai szennyeződések eltávolítása, elpusztítása. Takarítás rendje: A Klinikán szerződés alapján külső cég végzi a takarítási feladatokat. A takarítás megfelelő szerekkel, gépekkel, eszközökkel, a szerződésben leírtak szerint történik. A felsoroltakat a cégek biztosítják. A takarítással kapcsolatos oktatást, ellenőrzést, dokumentációt a külső vállalkozó végzi munkafolyamat leírása alapján. A takarítással, kapcsolatos adminisztrációval, a takarítás elvégzésének és ellenőrzésének igazolásával a vállalkozó részéről a szolgáltatásvezető, ill. az Belgyógyászati Klinika A épület részéről a klinikai vezető ápoló van megbízva,melyet az MF 09 A higiénés folyamat szabályozása című folyamatleírás alapján végeznek. A nem közvetlenül betegellátást és szakrendelést szolgáló összes egyéb helyiségek takarítását a kisegítő állományban maradt közalkalmazottak végzik. 5.4.4. Egészségügyi dolgozók személyi higiénéje 5.4.4.1. Védőruha Az egészségügyi dolgozóknak saját testi épségük védelmében a betegellátó intézményben védőruhát kell viselni. A védőruhát a munkáltató biztosítja a meghatározott norma szerint (Munkavédelmi Szabályzat), melynek kiadására a dolgozó munkába lépésekor kerül sor, mely a Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 5/11
klinikavezető által megbízott munkatárs feladata. Selejt állapotúvá válás, elhasználódás esetén cseréjét a gazdasági előadó végzi, viselése kötelező. A szennyezett védőruhák összegyűjtése, tiszta védőruha kiadása heti egy alkalommal történik a klinikán. A szennyes begyűjtését, a tiszta védőruha névre szóló kiválogatását, kiadását a feladat ellátásával megbízott kisegítő dolgozók végzik. A védőruhák tisztítását Centrumszinten külső cég végzi (MF 09.). Az intenzív osztályon beteget látogató személyek, a látogatás során lábzsákot, egyszerhasználatos védőruhát vesznek fel, csak így léphetnek be az osztályra. A speciális és kiemelt munkahelyeken (intenzív osztály) zsilipruha biztosított, műszakonkénti, vagy szükség szerinti váltásban. Zsilipruhában az intézeten/épületen belüli mozgáshoz a zsilipruha fölé fehér, begombolt orvosi köpeny viselése szükséges, zsilipruhában az intézet/épület nem hagyható el. Előbbi betartása minden dolgozó személyes felelőssége. 5.4.4.2. Kézfertőtlenítés és sebészeti bemosakodás A betegellátásban a kézmosásnak fertőtlenítő hatásúnak kell lenni. Mind a két eljárás fontos és nélkülözhetetlen része a személyi higiénének. Gyakorlati kivitelezését a Dr. Pechó Zoltán: Tájékoztató a fertőtlenítésről című kiadvány, és Módszertani levelek írják elő, valamint az MU 003 Műtéti Kézfertőtlenítés, Sebészi Bemosakodás, MP 008 Higiénés kézfertőtlenítés és kesztyűhasználat protokollja. 5.4.4.3.Védőoltás 5.4.4.3.1.Tevékenység célja: a védőoltásokkal kivédhető fertőző betegségek megelőzése, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény, továbbá annak járványügyre vonatkozó rendelkezései (33/2006. (VIII.23.) EüM rendelet a fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI.3.) NM rendelet módosításáról) alapján. A védőoltások beadását a Foglalkozás-Egészségügyi Szolgálat végzi. A folyamatot az MF 09 folyamatleírás szabályozza. 5.4.5. Gyógykezelés és betegellátás higiénéje 5.4.5.1. Orvosi beavatkozások A klinikán kidolgozott, a beavatkozásokra vonatkozó eljárásleírásokat, protokollokat elkészültük után bemutatjuk a higiénikus főorvosnak, aki a protokoll higiénés részét szakmai szempontból véleményezi és aláírja kiadás előtt. A központi szinten szabályozott, higiénikus folyamatleíráshoz kapcsolódó szakmai protokollokat adaptáljuk (MF 09). 5.4.5.2. Betegek elhelyezése A többi betegtől elkülönítve kell elhelyezni a szeptikus betegeket, továbbá a fertőzés szempontjából különösen veszélyeztetetteket. A beteget, ha gyanú merül fel élősködők jelenlétére, vizsgálatnak Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 6/11
kell alávetni, és az élősködők irtásáról gondoskodni szükséges. A tetvetlenítésre és egyéb ektoparaziták elleni védekezés rendjét az MU 004 leírás tartalmazza. A beteg elhelyezés további szabályozása a betegellátó egység MF 05 Fekvőbeteg ellátás című folyamatleírásában szerepel. 5.4.5.3. Betegszállítás Célja, hogy az orvos rendelése alapján biztosítsa az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, minden olyan esetben, ha erre a páciens valamilyen oknál fogva képtelen. Az ülő-, ill. fekvőkocsival történő szállítást az erre kiképzett betegszállítók végzik. A mentőszállításra vonatkozó fertőtlenítési és higiénés rendszabályokat az MF 09 tartalmazza. A folyamat az SZ 012 Intézeti Betegszállítási Szabályzat, illetve a 27/2001. OEC számú körlevél alapján történik. 5.4.5.4. Halott szállítás Klinikánkon a halott szállítás a Debreceni Egyetem és a Hajdú Bihar Megyei Temetkezési Vállalat között létrejött szerződés alapján történik. Klinikánk esetekben a halott átszállítását közvetlenül az elhalálozás helyéről (kórterem, osztály) kell elvégezni, amit munkatársunk a megadott szállítási időpont előtt nappal (5:30 20:00) 2 órával, éjszaka (20:00-5.30) ½ órával bejelent. A megadott időpontban a vállalkozó felkeresi az érintett osztályt, kórtermet, a szállítás elvégzése céljából. Klinikánk alkalmazottjától átveszi az írásos megrendelő alapján az elszállítandó elhunytat, ellenőrizve a lábcédulák meglétét (szükség esetén pótoltatva azt) majd Vállalkozó koporsóban, a kegyeleti szempontok betartása mellett kiszállítják az elhunytat a gépkocsihoz és elvégzik a megfelelő boncintézetbe történő szállítást. A szállítás végrehajtásakor a megrendelőben megjelölt helyszínre történő fuvarozást követően a Patológiai Intézetben, illetve az Igazságügyi Orvostani Intézetben az erre a célra vezetett nyilvántartó könyvbe az elhunyt adatait bevezetik az Intézet boncmesterei, majd a halott átszállítását végzők az elhunytat a hűtőhelyiségbe helyezik. 5.4.6.5. Textilkezelés higiénéje A Belgyógyászati Klinika A épületben alkalmazott textíliák mosását, és az ezzel összefüggő egyéb teendőket külső vállalkozó végzi, szerződéses formában. A szerződés 1 példánya a Kórházhigiénés Osztályon megtalálható. A technológia pontos leírása a Textiltisztító Üzem vezetőjénél elérhető. A klinikán minden nap a reggeli órákban történik az egyes osztályokon, járóbeteg rendelőkben, ügyeleti szobákban a napi szennyes összegyűjtése erre kijelölt helyiségben (higiénés szempontból megfelelő szennyes gyűjtő tároló helyiség, mosható - fertőtleníthető felületekkel és kézmosási lehetőséggel). A szennyesek szállítása erre a célra kijelölt szállítóeszközön történik az MEDIPROFIL Kft. gépkocsijával a betegszállítók segítségével. A MEDIPROFIL Kft. gépkocsija előre meghatározott ütemterv szerint gyűjti össze a szennyest és szállítja az Üzembe. A DE KK Belgyógyászati Klinika A épület lévő szennyes tárolók takarítását, fertőtlenítését külső vállalkozó Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 7/11
végzi. A szennyessel foglalkozó személyzet személyi higiénéjének szabályozása 5.4.4-ben foglaltak szerint történik. A tiszta textília minden nap pontos időpontban kerül vissza a Klinikákra fém konténerekben. A tiszta textília átvételét az osztályvezető ápoló végzi minden nap, és elhelyezi erre a célra kijelölt szekrénybe, tárolási céllal. A szekrény kül- és bel felületének rendszeres fertőtlenítő tisztítását külső vállalkozó végzi a szerződésben foglaltak szerint. Higiénés szemlék alkalmával a textiltárolás és kezelés körülményeit, textilmintázást, illetve a tároló polcok fertőtlenítettségét is a Kórházhigiénés Osztály végzi környezetbakteriológiai mintavételezéskor. A mintavételezés eredményét a higiénés szemle jegyzőkönyve tartalmazza, amelyeket a Belgyógyászati Klinika A épület, és a Kórházhigiénés Osztály archivál. A tevékenységet az MU 066 Textilkezelés higiénés szabályai - ban foglaltak szerint kell végezni. 5.4.7. Mosogatás higiénés rendje 5.4.7.1. Fertőtlenítő mosogatás A DE KK Belgyógyászati Klinika A épület osztályain végzett mosogatás a reggelihez és a vacsorához használt edényzetre korlátozódik, a Kórházhigiénés Osztály fertőtlenítő mosogatásra vonatkozó munkautasítása alapján (MP 019). A betegellátó osztályokon, használat után az evőeszközöket, ivóedényeket, konyhaedényeket és egyéb ilyen jellegű tárgyakat az MP 019 Fertőtlenítő mosogatás alapján kell elmosogatni, amennyiben azok nem egyszer használatosak. A Kórházhigiénés Osztály elkészítteti, a Fertőtlenítő mosogatás végrehajtása című szitanyomatot (mely az MP 019 Fertőtlenítő mosogatás II. melléklete) melyet megrongálódás esetén pótolni kell. A kihelyezett fólia pótlását a Kórházhigiénés Osztály biztosítja. 5.4.8. Hűtőszekrények kezelése 5.4.8.1. Élelmiszeres hűtőszekrények Klinikánk betegellátó osztályain lévő betegélelmiszeres hűtők, a Tálalókonyhákban található élelmiszeres hűtőszekrények tartalmának ellenőrzését, valamint a hűtőszekrények belső felületének fertőtlenítését heti rendszerességgel kell elvégezni és annak megtörténtét a Hűtőszekrény takarítás ellenőrzési lap -on dokumentálni kell. A betegélelmiszeres hűtőszekrénybe névvel és időponttal ellátva kell elhelyezni a betegek hűtést igénylő élelmiszereit. A hűtőszekrényben lévő, a betegek által behozott élelmiszereket és a hűtőszekrények fertőtlenítőszeres takarítását az osztályvezető ápoló ellenőrzi, és azt dokumentálja. 5.4.8.2. Gyógyszeres hűtőszekrények kezelése A gyógyszerszobákban, kezelőkben, osztályokon hűtést igénylő gyógyszerek tárolására külön, kalibrált hőmérővel ellátott hűtőszekrényt kell biztosítani. A hűtőszekrények belső felületének fertőtlenítőszeres takarítását az MF 09. által meghatozott rendszerességgel el kell végezni, azt dokumentálni szükséges. A fertőtlenítőszeres takarítás ellenőrzését az osztályvezető főnővér végzi, melyet dokumentál. Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 8/11
5.4.8.3. Vér- és vérkészítményes hűtőszekrények kezelése A vér- és vérkészítmények tárolásra biztosított berendezések fertőtlenítőszeres takarítását a Kórházhigiénés Osztály által meghatározott gyakorisággal el kell végezni, melynek megtörténtét dokumentálni szükséges. Amennyiben a berendezést csak a beadásra váró készítmények tárolására használják hetente egyszer, melyet dokumentálni kell, ha a beadott készítmények tasakjainak tárolása 48 óráig a berendezés erre kijelölt részén kerül megőrzésre, ezen részt, az eltávolítást követően kell fertőtleníteni, amit dokumentálni nem szükséges. A fertőtlenítőszeres takarítást az erre kijelölt személy ellenőrzi és dokumentálja. Valamennyi berendezés esetében a Hűtőszekrény takarítás ellenőrzési lap vezetése szükséges, melyet havonta 1x a klinikai vezető ápoló ellenőriz. 5.5 Behurcolt és nozokomiális fertőző megbetegedés esetén végzett járványügyi tevékenység 5.5.1. Bejelentési kötelezettség A 63/1997 (XII.21.) NM. rendelet a fertőző betegségek jelentésének rendjéről, és a Fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 33/2006. (VIII.23.) EüM rendelet a fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI.3) NM. rendelet módosításáról valamint az MU 054 Jelentésre kötelezett fertőző betegségek diagnosztizálása esetén követendő jelentési rend alapján kell a fertőző betegséget észlelő, kezelő orvosnak eljárni, úgy a be-, mint a kijelentés vonatkozásában. A folyamatot az MF 09 szabályozza. 5.5.2. Behurcolt fertőzések A Belgyógyászati Klinika A épületében fekvő beteg tünetei, illetve a már meglévő pozitív laboreredmény alapján a kezelőorvos értesíti a Kórházhigiénés Osztályt. Fertőző beteg be- és kijelentő lapokkal a Kórházhigiénés Osztály látja el a Klinikát a járványügyi kivizsgálás alkalmával. A klinikákon fekvő fertőző betegek bejelentése után a kórházhigiénés felügyelő, MRSA, MACI és/vagy Clostridium difficile esetén az infekciókontroll nővér járványügyi kivizsgálást végez a helyszínen, melynek keretében a kezelő orvossal és az osztályvezető ápolóval megbeszéli a szükséges teendőket. A teendőket a MU 038, MU 067, MU 060 és az MU 064 munkautasítások tartalmazzák. Az infekciókontroll nővér részletes feljegyzést készít a kivizsgálásról, amelyet aláírat a kezelő orvossal és az osztályvezető ápolóval. A dokumentumot a Kórházhigiénés Osztály és a klinikai vezető ápoló gyűjti. A fertőző beteg elkülönítéséről, a fertőzés továbbterjedésének megakadályozásáról, valamint a környezettel kapcsolatos teendők elvégzéséről a Kórházhigiénés Osztály az MF 09 folyamatleírás szerint gondoskodik. Amikor a beteg általános állapota nem teszi lehetővé a felsorolt lehetőségeket, a kezelőorvos intézkedik a fertőző beteg helyben történő elkülönítéséről. Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 9/11
A klinikán ápolt fertőző betegek esetében a folyamatos és záró fertőtlenítést a Kórházhigiénés Osztály végzi az MU 002 alapján. 5.5.3. Nozokomiális fertőzések 5.5.3.1. Nozokomiális fertőzés bejelentése A Belgyógyászati Klinika A épület érintett osztályáról a megbízott infekciókontroll felelős klinikai orvos telefonon jelenti a tudomására jutott kialakult nozokomiális fertőzés tényét. Az ezzel kapcsolatos feladatok a megbízott klinikai higiénikus orvos tevékenységéről szóló MU 001 Megbízott Klinikai Higiénikus Orvos Feladatai utasításban találhatók. 5.5.4. Nosocomialis surveillance 5.5.4.1.Előkészítés menete - egy kiválasztott klinikán, egy adott területre kiterjedő aktív surveillance keretében - a szaknővérek a higiénikus főorvos irányításával - gyűjtik a nosocomialis fertőzésekre vonatkozó adatokat - a surveillance beindítása előtt a szervezeti egység orvosaival meghatározzák azokat a definíciókat, amelyekkel dolgozni fognak - meghatározzák a surveillance hoz minimálisan szükséges gyűjtendő adatokat - a vizsgált fertőzések minél pontosabb regisztrációja érdekében meghatározzák a konzultációk rendjét - meghatározzák a surveillance tervezett idejét, az adatok feldolgozását követően a kapott eredményeket az adott terület vezetőjének megküldi a higiénikus főorvos - az előkészítés során egyeztetett pontokról feljegyzés készül, melyek megtalálhatók a Kórházhigiénés Osztályon, illetve az adott szervezeti egység igazgatójánál 5.5.4.2.Az adatok gyűjtése és értékelése - az adatok gyűjtéséhez a higiénikus főorvos kérdőívet készít - a surveillance program befejezésekor értékelik azt, hogy a beavatkozások kapcsán mennyiben változott meg a rendszer és annak alapján kidolgozzák az ismételt surveillance körülményeit. Meghatározzák a szükséges intézkedéseket/változtatásokat az értékelésről feljegyzés készül, melyet a Kórházhigiénés Osztály archivál, illetve egy példányát a szervezeti egység igazgatója is megkap. 5.6. Rovar- és rágcsálóirtás A DE KK teljes területére kiterjedő rovar- és rágcsálóirtást vállalkozó végzi évek óta, a szerződésben lefektetettek szerint (256/1995 sz. alapszerződés) foglaltak alapján. Ennek 1 példánya megtalálható a Kórházhigiénés Osztályon. A munkahelyi felügyeletet a a DE Szolgáltatási Igazgatóság, Üzemeltetési és Biztonságszervezési Főosztálya látja el. A szerződéstől eltérő igények Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 10/11
bejelentése, és a tevékenység lebonyolítása a szervezeti egységek higiénés folyamatleírásában szerepel. 5.7. Hulladékok és veszélyes hulladékok kezelése.. Intézményi szinten ezt a tevékenységet DE Szolgáltatási Igazgatóság, Üzemeltetési és Biztonságszervezési Főosztály, Biztonságszervezési Osztály koordinálja és ellenőrzi. Gyakorlati lebonyolítását az MF 09 folyamatleírása tartalmazza. A hulladékok szelektált gyűjtését a higiénés szemlék során ellenőrzi a Kórházhigiénés Osztály munkatársa. 5.8. A DE KK Higiéniával foglalkozó Bizottságai és Albizottságai. A DE KK tevékenységében jelentkező higiénés kérdésekkel: - Klinikai Bizottság - Minőségirányítási Bizottság - Infekciókontroll Bizottság - Sugársérülések és Bioterrorizmus Elleni Cselekvési Munkacsoport A higiénikus főorvos mind a négynek tagja. 6. Melléklet Nem alkalmazható 7. Hivatkozott formanyomtatványok F 0755.C F 0754.C Hűtőszekrény takarítás ellenőrzési lap Sterilizálási napló 8. A folyamat működésére jellemző mutatók Sorszám Mutató megnevezése Mutató számítása Számítás gyakorisága 1. Nozokomiális fertőzések száma eset/év évente Kiadás dátuma: 2018. május 4. Oldalszám: 11/11