Bitter István: Szorongásos kórképek című könyve alapján Springer Hungarica Kiadó Kft., 1996.

Átírás

1 Bitter István: Szorongásos kórképek című könyve alapján Springer Hungarica Kiadó Kft., A könyv elsősorban családorvosok és háziorvosok számára készült, de a kötet iránt széleskörű nem szakmai érdeklődést tapasztalt a kiadó, ezért dolgoztuk fel az Ismerettárban is. A nem szakemberek részéről megnyilvánuló érdeklődés valószínű, hogy annak köszönhető, hogy e betegségekkel sokan küszködnek, vagy maguk betegek vagy a környezetükben tapasztalnak másokon ilyen tüneteket. Tény, hogy sokat segít a gyógyulásban, ha a beteg vagy a hozzátartozó tisztában van betegséggel, annak lehetséges gyógymódjaival -- hiszen így tudatosabban működhetnek együtt a kezelőorvossal --, de ez önmagában kevés. Szükség esetén, kérje szakember segítségét. Bevezetés A neurózisok kategóriáit a felgyülemlett hatalmas ismeretanyag szétfeszítette. A fogalom annyira kibővült, hogy egyre kevesebben értettek azonos betegségeket alatta, s a "neurózis" diagnózis használata már akadályozta a betegek ellátását, a kutatást és az oktatást. A neurózis korábbi alkategóriáit pontosan definiált kórképek cserélték fel az Amerikai Pszichiátriai Társaság 1980-ban közölt Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvének harmadik kiadásában (DSM-III). A negyedik kiadás, a DSM-IV hatalmas irodalmi anyagon, korábban nem közölt adatbázisok feldolgozásának eredményein és saját vizsgálati adatokon (a DSM-IV alternatív kritériumait tesztelő vizsgálatok) alapul. A DSM-IV egyes fejezeteit amerikai szakértői csoportok dolgozták ki, melyeknek a munkáját egy A. Frances által vezetett csoport koordinálta és több száz külföldi tanácsadó segítette. A DSM rendszerek alapvetően befolyásolták az Egészségügyi Világszervezet által 1992-ben közzétett Betegségek Nemzetközi Osztályozásának 10. revízióját, a BNO-10-et, amely hazánkban is a hivatalos diagnosztikai rendszer. A szorongásos betegségek a korábbi neurózisok kategória leggyakoribb betegségei, az élettartam prevalenciájuk 25 %. Világszerte a családorvosoknál jelentkező betegek százaléka szorongásos betegségben szenved, s ezt a számot hazai adatok is alátámasztják. Kezelés nélkül gyakoriak a szorongásos kórképek szövődményei: depresszió, alkoholizmus, gyógyszer- és drogabúzus, ill. dependencia, valamint az ún. pszichoszomatikus kórképek. A nem megfelelő kezelés vagy a kezelés elmaradása növeli az igen kedvezőtlen kimenetel valószínűségét, mint az öngyilkosság, a keresőképtelenség és a rokkantság. A fel nem ismert szorongás okozta tünetek miatt a betegek sokszor költséges és felesleges vizsgálatokon esnek át, leggyakrabban belgyógyászati és neurológiai vizsgálatokon. A szorongásos kórképek egy jelentős százaléka sajnos - ellentétben a gyakori hiedelemmel - krónikus lefolyású. Gyakoriságuk és súlyos anyagi következményeik miatt a szorongásos betegségek oktatása az orvosképzésben és az orvostovábbképzésben világszerte kiemelt program lett. A nagyközönség tájékoztatása e betegségekről elősegíti a korai felismerést és kezelést, mely jelentősen javítja a prognózist és komoly költségmegtakarítást is eredményez. A szakszerű kezelés költségei csak töredékét teszik ki a kezeletlen betegek által elszenvedett keresetkiesésnek és az általuk okozott költségeknek, melyek közül kiemelkednek a táppénz, a rokkantsággal járó nyugdíj és a felesleges kivizsgálások költségei. Komoly költségtényező, hogy a kezeletlen szorongó betegek gyakran veszik igénybe visszatérő panaszaik miatt az egészségügyi szolgáltatásokat, köztük is kiemelten a sürgősségi ellátást nyújtókat, mint az ügyeleti szolgálatok és a mentők. Az elmúlt években hazánkban is több figyelem fordult a pszichiátria, köztük a szorongásos betegségek felé, mint korábban. A nyomtatott sajtóban, a rádióban és a televízióban vezető szakemberek ismertették a szorongásos, a pánikbetegség vagy a depresszió tüneteit. Szerencsére a szaklapokban is gyakoribbá váltak a szorongásos betegségekkel foglalkozó

2 közlemények és kisebb-nagyobb kötetek is megjelentek e témában. Az elmúlt néhány évben olyan korszerű pszichofarmakonok kerültek a hazai piacra, melyekkel sikeresebben kezelhetők ezek a kórképek, mint a korábban rendelkezésünkre álló gyógyszerekkel. Új, biztató adatokkal rendelkezünk a pszichoterápia és a farmakoterápia sikeres kombinációjáról is. Ez a hiányt pótló kis kötet arra vállalkozik, hogy a felnőttkori szorongásos kórképek felismeréséhez, diagnosztizálásához és kezeléséhez adjon gyakorlati tanácsokat. Segítséget nyújt e kötet azoknak a szorongásos és szomatikus tünetekkel jellemzett kórképeknek a megítéléséhez is, melyek nem, vagy csak nehezen sorolhatók be valamelyik diagnosztikus kategóriába. Az ilyen "diagnosztikus küszöb" alatti panaszokkal jelentkező betegek jelentős része nem kap semmilyen ellátást, ugyanakkor a betegeknek a tüneteik szenvedést okoznak és a kórkimenetel gyakran kedvezőtlen. A szorongásos betegségek differenciáldiagnosztikájának tárgyalásakor a szomatikus kórképek után a pszichiátriai betegségek között az egyre több problémát okozó pszichoaktív szerek is helyet kaptak. Az egyes fejezetek hossza és felépítése a gyakorló orvosok igényeinek figyelembevételével különböző. Az ajánlott, irodalomba csak a néhány fontosabb magyar nyelvű munka került. A kiadó kérésének megfelelően a szövegben csak a legfontosabb szerzők nevét tüntettem fel. Egy-egy irodalmi hivatkozást azonban elhelyeztem a szövegben is, főleg olyankor, amikor terjedelmi okok miatt az adott kérdést nem tudtam fontosságának megfelelő terjedelemben tárgyalni. 3. A szorongás és a szorongásos betegségek A százarcú szorongás A szorongás egyes formáit mindnyájan ismerjük saját tapasztalatainkból. Ilyen pl. a fogorvosi váróban vagy a vizsga előtt érzett szorongás. Könnyen felismerjük azt is, ha valaki fél a kutyáktól vagy a repülőgépen való utazástól. Vannak azonban a szorongásnak olyan megjelenési formái, melyek felismerése nem könnyű, és speciális ismereteket is igényel. Nem mindig egyszerű felismerni a valamiért állandóan aggodalmaskodó ember viselkedése mögött a generalizált szorongásos szindrómát vagy azt, hogy a "szégyenlős" kisgyereknek szociális fóbiája van. A taxisok törzsutasai között gyakori a közlekedési fóbiában szenvedő beteg. Még nehezebb a felismerés, ha a páciensnek elsősorban testi tünetei vannak. A szívinfarktusra emlékeztető pánikroham esetén nem arra gondolnak a betegek, hogy ez egy szorongásos jelenség. Az ismételten jelentkező fejfájás, hátfájás, hasi panaszok, szédülés, nehézlégzés, szinte állandó fáradtságérzés a testi betegségek gyanúját vetik fel. Az ajtózárat százszor is ellenőrző kényszerbeteg az állandó késések miatt kerül nehéz helyzetbe. Az orvosi vizsgálatkor vagy kezelés alatt "ingerülten" viselkedő betegek jelentős része szorong, nem bántó szándék vezeti. A szorongás tüneteit pszichés, szomatikus/vegetatív és viselkedési tünetekre oszthatjuk fel. Előfordul, hogy mindhárom tünetcsoport egyszerre jelenik meg, de nem ritka, hogy "disszociáltan". Pl. az aggodalmaskodás, mint a szorongás jellegzetes tünete jelen lehet vegetatív tünetek nélkül is. A fóbiások pszichés tünetei között akkor is jelen lehet a félelem fóbiájuk tárgyától, amikor annak nincsenek kitéve, vegetatív és viselkedési tünetek azonban csak akkor jelennek meg, ha a fóbia tárgyát képező helyzetbe kerülnek. Igen gyakori pszichés tünete a szorongásnak a figyelemzavar. Vannak emberek, akiknek a vegetatív idegrendszere "labilis": náluk már az enyhe szorongás is jelentős vegetatív tünetekkel jár, mint az arc kipirulása, szájszárazság, izzadás, tachycardia és vizelési inger. A súlyosabb szorongást mellkasi fájdalom és fulladásérzés is kíséri. Gyakori a szorongáshoz társuló súlyingadozás. Általában egyénileg jellemző, hogy a szorongás az étvágy csökkenésével vagy az étvágy növekedésével társul - vannak, akik "idegességükben esznek", s vannak, akik "egy falatot sem tudnak lenyelni". A szorongásos szindrómák részét képezik alvás- és szexuális zavarok is. A

3 súlyos szorongás viselkedési tüneteit könnyű felismerni: rémült arckifejezés, nyugtalanság, pl. az egyén fel-alá járkál, kezeit tördeli vagy a szék karfáját szorítja. Nehezebb érzékelni a szorongást a türelmetlenség, az agresszív vagy az elutasító viselkedés mögött, pedig ez igen gyakori. Nehezen besorolható tünet a fáradékonyság, ami akár önmagában is keresőképtelenné teheti a beteget. A mobilizáció és a debilizáló szorongás Egy verseny, egy vizsga vagy egy szereplés előtt jelentkező idegrendszeri aktivizációfokozódás, melynek szorongás is a része, segítheti a teljesítményünket, ezt nevezzük mobilizáló szorongásnak. A szorongás ilyenkor aktivizál, serkent, fokozza a teljesítményt. Kiemelkedő színészek, sportolók jól tudják, "időzíteni" ezt a szorongást. A szorongás megszüntetése, "kezelése" ilyen esetekben a teljesítmény romlását eredményezi. A szorongás azonban gyakrabban gátolja, rontja a teljesítményt ("debilizál"), mint segíti: pl. ok nélkül ingerülten viselkedünk, a vizsgán az sem jut eszünkbe, amit a vizsga előtt kiválóan tudtunk, olyan hibákat követünk el, amilyeneket nem szoktunk. Gyakori, hogy a szorongó ember mimikája merevvé válik, az izmok feszültsége fokozódik, a beszéde lelassul vagy a mondatokat nem fejezi be, esetleg összefüggéstelenül kezd beszélni, képtelen a beszédet folytatni vagy dadogás lép fel. Szélsőséges esetben teljessé válik a gátlás, "demobilizáció" alakul ki, a páciens elájul, amit a leggyakrabban vér vagy sérülés látványa és orvosi beavatkozások váltanak ki. Azt, hogy egy életesemény mobilizáló vagy debilizáló szorongást vált ki, az egyrészt függ az egyéntől (személyiségfüggő), másrészt pedig az életeseménytől. Ismételten és/vagy tartósan jelentkező stressz, amellyel szemben tehetetlenek vagyunk, melynek leküzdéséhez nem rendelkezünk elegendő információval és/vagy eszközzel, debilizáló szorongást vált ki. A tartósan fennálló debilizáló szorongás az, amely pszichoszomatikus betegségek, depresszió, alkoholizmus kialakulásához és agresszivitáshoz, öngyilkossághoz vezethet. A szorongásos betegségek lényege a szorongás kínos élménye mellett az is, hogy rontják az egyén korábbi teljesítményét és az alkalmazkodását. A szorongás szövődményei A szorongásos tünetek hatékony kezelés nélkül gyorsan járnak szövődményekkel. Érthető, hogy a szorongás kellemetlen élményétől szabadulni igyekszünk. Azonban a szorongás nem megfelelő oldása újabb problémákat eredményezhet és tüneteket okozhat, melyek megnehezítik azt, hogy a szorongásos kórképet a beteg és környezete felismerje és orvosi segítséget kérjen. Az alkohollal történő szorongásoldás erre a klasszikus példa: a szorongását alkohollal oldó beteg leheletét könnyen felismerjük, szorongását esetleg soha. A kezeletlen szorongásos betegeknek nagyobb a rizikója, hogy - többnyire inadekvát - gyógyszereket rendszertelenül szedjenek, ami növeli a gyógyszer-dependencia kockázatát. Ugyanakkor helyesen kezelt betegeknél rendkívüli ritkaságnak számít a gyógyszerdependencia kialakulása. Nehezebben felismerhető az ún. elkerülő viselkedés, ami azt jelenti, hogy a beteg elkerüli azt a helyzetet, amelyben szorongás lép fel: pl. a szociális fóbiában szenvedő beteg, aki elkerüli a társaságot, hogy ne kelljen emberekkel beszélgetnie, vagy megszakítja tanulmányait, mert nem képes szorongása miatt elmenni a vizsgákra. Már néhány, de esetleg akár egyetlen pánikroham után is kialakulhat agorafóbia a jellegzetes elkerülő viselkedéssel. Amennyiben az elkerülő viselkedés nem szélsőséges, akkor egyszerűen csak visszahúzódónak, különcnek tartja környezete a beteget. Célzott kérdésekre azonban a betegek elmondják, hogy szenvednek attól, hogy félelmükben le kell mondaniuk korábban kedvelt programjaikról, pl.

4 utazásról és baráti összejövetelekről. A kezeletlen szorongás igen gyakran társul depresszióval: a szorongásos betegségben szenvedők kb. a fele betegszik meg major depresszióban az élete folyamán. Nehezíti a depresszió felismerését, hogy a tünetek egy része azonos a szorongás tüneteivel. A szorongás, de különösen a kezeletlen szorongás legsúlyosabb szövődménye az öngyilkosság. A szorongásos betegségben szenvedők öngyilkossági kockázata az átlag lakosság rizikójának kb. 30-szorosa! A szövődménnyel társuló szorongásos betegségek öngyilkossági rizikója extrémen magas. A pánikbetegségben szenvedők 20 %-ának anamnézisében fordul elő öngyilkossági kísérlet. Amennyiben a pánikbetegséghez az alkoholizmus és a depresszió közül egy társul, a kockázat 50 %-ra emelkedik, ha mind az alkoholizmus, mind a depresszió társul (ami sajnos nem ritkaság), akkor az öngyilkossági kísérlet már a betegek 70 %-nak anamnézisében szerepel. Minden kísérlet pedig tovább növeli az öngyilkossági halál kockázatát. A krónikus szorongás növeli a kardiovaszkuláris betegségek előfordulásának az esélyét is, pánikbetegeknél kb. 9 %-kal gyakrabban fordulnak elő ezek a betegségek, mint az átlag lakosságban. A krónikus szorongás személyiségzavarok kialakulásához vezethet, gyakran súlyos viselkedési és kognitív zavarokkal. A szorongásos betegségek A szorongás szinte minden pszichiátriai kórképben jelen van, a ritka kivételek közé talán csak a típusos mániás szindróma és egyes (eufóriával jellemzett) organikus pszichoszindrómák tartoznak. Mint láttuk, a szorongás normális lélektani jelenség is lehet, önmagában nem jelent betegséget. Ezért sem elméletileg, sem gyakorlatilag nem könnyű a szorongásos betegségek meghatározása. Azokat a kórképeket soroljuk ma ide, melyeknél a szorongást meghatározó tünetnek tekintjük és a tünetek funkciók károsodását okozzák. A BNO-10 szerint a szorongásos kórképek a következők: Fóbiák o Agorafóbia o Szociális fóbia o Specifikus (izolált) fóbia Pánik szindróma (epizodikus paroxismális szorongás) Generalizált szorongás-szindróma Kevert szorongásos szindrómák (kevert szorongásos-depressziós szindróma) Kényszerbetegség (obsessiv-compulsiv szindróma) Akut stressz reakció Poszttraumás stressz szindróma Alkalmazkodási zavarok A DSM-IV-ben a szorongásos betegségek fejezetében kaptak helyet a szomatikus betegségek által okozott szorongásos szindrómák (zavarok) és ezen belül külön a "Pszichoaktív szer okozta szorongásos zavar" is. Amennyiben valamelyik kórkép tünetei fennállnak, akkor a diagnosztika következő lépése az organikus okok kizárása (leggyakrabban alkohol vagy más pszichoaktív szer) majd szorongásos betegség mellett esetleg fennálló személyiségzavar és szomatikus betegség megállapítása következik. A betegség kiváltásában/fenntartásában szerepet játszó stressz és a betegség által okozott teljesítménycsökkenés megállapításával válik teljessé a diagnosztikai folyamat.

5 A comorbiditás kérdése A szorongásos betegségekhez társuló alkoholizmus vagy depresszió esetén könnyen érthető, hogy "comorbiditás"-ról beszélünk. Ugyanakkor ha agorafóbia társul a pánikbetegséghez, akkor "pánikbetegség agorafóbiával" diagnózist adunk, azaz a beteg az egyik diagnosztikus kategória (a pánikbetegség) helyett egy újat, kibővített kap. Bonyolultabb a helyzet, ha a pánikbetegség generalizált szorongás szindrómával vagy a pánikbetegség kényszerbetegséggel társul, egy időben vagy egymást követve; ez a "comorbiditás" az új, kis kategóriákat tartalmazó diagnosztikai rendszerek bevezetésének a következményei. A "neurózis" diagnózis magában foglalta a ma különböző kategóriákba tartozó betegségeket, így a betegség lefolyása során bekövetkező tüneti változásokkal a beteg nem váltott diagnosztikai kategóriát. A "comorbiditás" kérdése további vizsgálatokat igényel, elsősorban ezen állapotok hosszútávú kezelési javaslatainak kialakításához. 4. A stressz okozta kórképek A mindennapi életben előforduló stressz által okozott kórképek: az alkalmazkodási zavarok A leggyakrabban előforduló szorongásos kórkép, bár mint látni fogjuk, az alkalmazkodási zavar a szorongáson kívül más tünetekkel is járhat. Az USA-ban a pszichiátriai járóbetegrendeléseken megjelenők 5-20 %-a kapja az alkalmazkodási zavar diagnózist. A mindennapi életben gyakran érnek minket örömteli vagy bosszantó, esetleg bánatot okozó események. Nagy részüket nem tudjuk elkerülni, az élet velejárói. Az iskolákban felelni, vizsgázni kell, összeházasodunk vagy elválunk, a családban gyerekek születnek, betegségek fordulnak elő, a munkahelyen előléptetnek, lefokoznak esetleg elbocsátanak stb. Sok embert apróbb dolgok is "kizökkentenek" a megszokott életritmusból, pl. nem tudnak "idegen ágyban aludni". Igen gyakori, hogy egy tervezett orvosi beavatkozástól (pl. műtét, fájdalmas vizsgálat) félünk, előtte nem tudunk aludni. A stresszt okozhatja egyetlen életesemény (pl. egy szerelmi kapcsolat megszakadása), de lehet a stressz többszörös is (pl. munkahelyi plusz házassági problémák). A stressz lehet folyamatos (pl. súlyos anyagi gondok) vagy visszatérő (pl. kiújuló betegség) és érinthet egy személyt, egy családot vagy egy nagyobb közösséget. Egyes életszakaszokban jellegzetes stresszt okozó események fordulnak elő, mint pl. önálló élet kezdése, házasság vagy nyugdíjazás. Az alkalmazkodási zavar gyakrabban fordul elő a szociálisan hátrányos rétegekben. Ennek egyrészt az lehet a magyarázata, hogy az alacsonyabb iskolázottságúak és a rosszabb körülmények között élőket több stressz éri, másrészt a stresszek megoldására szolgáló lehetőségek (coping stratégiák) is szegényesebbek, mint a tanultabb és tehetősebb rétegeké. Az alkalmazkodási zavar különböző tünetekkel járhat, ennek alapján különíthetők el a fontosabb diagnosztikus altípusok is: a) depresszió, b) szorongás, c) kevert szorongás és depresszió, d) viselkedészavar (elsősorban agresszivitás). A tünetek rontják a páciens korábbi teljesítményét és alkalmazkodási képességét. Az alkalmazkodási zavar diagnosztikai kritériuma, hogy ez a betegség a stressz megszűnte után hat hónapon belül lezajlik. Gyakran tapasztaljuk, hogy az alkalmazkodási zavar egy másik, többnyire súlyosabb pszichiátriai betegség, mint pl. depresszió bevezetése. Nem diagnosztizálunk alkalmazkodási zavart, ha gyász részét képezik a tünetek és akkor sem, ha a tünetek a megszokott reakciónak megfelelhetnek és nem rontják a teljesítményt. Terápia. Amennyiben alkalmazkodási zavar esetében gyógyszeres kezelés válik szükségessé, akkor nappalra anxiolitikumok, éjszakára altatók javasolták. Ebben a kórképben azonban

6 gyógyszeres kezelés csak átmenetileg ajánlható, a beteg kellemetlen tüneteinek enyhítésére. A gyógyszeres kezelés teljes megoldást jelenthet egy rövid ideig tartó, egyszeri stresszre jelentkező alkalmazkodási zavar esetén (mint pl. egyszeri orvosi beavatkozás), azonban elhúzódó vagy ismétlődő stressz esetén a pszichoterápiás kezelésé az elsőbbség, mely lehetővé teszi a páciens számára, hogy a stressz okozta helyzet megoldására saját tervet dolgozzon ki. A súlyos stressz által okozott szorongásos kórképek: az akut stressz szindróma és a poszttraumás stressz szindróma Súlyos stressz alatt olyan eseményeket értünk, amelyek során a személy átéli, hogy őt magát vagy a közvetlen környezetét súlyos sérülés vagy halál fenyegeti, ill. sérülés éri vagy meghalnak körülötte, pl. háború, földrengés, gyilkosság, megerőszakolás. A súlyos stressz közé tartozik az is, ha egy családtagról vagy közeli személyről megtudjuk, hogy váratlanul meghalt, erőszak áldozata lett, súlyos sérülés érte. A stresszre jelentkező heveny betegséget Akut stressz szindrómának, a stressz után tartósan fennállót pedig Poszttraumás stressz szindrómának nevezik. A súlyos stressz jellegzetesen szorongást, rettegést és a tehetetlenség érzését okozza. Gyerekeknél agitált és dezorganizált viselkedés is jelentkezhet. A pszichés tünetek között gyakran szerepel a derealizáció, deperszonalizáció, disszociatív amnézia (az esemény egyes fontos elemeit nem képes felidézni). A traumát okozó eseményt a beteg ismételten átéli gondolatban, álmaiban. Jellegzetes, hogy a traumát filmszerűen éli át újból és újból a beteg (illúzió; a felvillanó, filmszerű jeleneteket flashback-nek nevezik az angol nyelvű szakirodalomban). A traumára emlékeztető dolgok rendszerint súlyos szorongást okoznak, flashback-et provokálhatnak, ezért a betegek elkerülik, hogy a traumáról beszéljenek vagy arra gondoljanak és elkerülik a traumára emlékeztető embereket és helyeket. A tüneti képet jelentős szorongás és hyperarousal (alvás- és koncentrációs zavarok, motoros nyugtalanság, ingerekre való túlzott érzékenység) jellemzi. Az interperszonális kapcsolatok s Súlyosan károsodhatnak, a beteg keresőképtelenné, rokkanttá válhat. Jellegzetes, hogy nem képesek segítséget kérni és családtagjaiknak sem tudnak beszélni a traumáról. A holocaust kutatók feltárták, hogy a koncentrációs tábort túlélők évtizedekig nem beszéltek arról, hogy min mentek keresztül, sőt olyan is előfordult, hogy a túlélő a gyerekeinek azt sem mondta el, hogy koncentrációs táborban volt. A megerőszakolt nők közül sokan senkinek nem merik elmondani, hogy mi történt velük. Az akut stressz szindróma a traumát okozó esemény után közvetlenül (max. 4 héten belül) jelentkezik és 4 hét alatt lezajlik. Amennyiben a tünetek négy hét után is fennállnak, akkor poszttraumás stressz szindróma a diagnózis. A poszttraumás stressz szindróma néha csak hetekkel-hónapokkal a traumás esemény után alakul ki. A poszttraumás stressz szindróma súlyos, többnyire kedvezőtlen kimenetelű betegség, mint ezt a holocaust túlélők vagy a vietnami veteránok tragikus példája bizonyítja. Gyakori szövődmény a depresszió, az alkoholizmus, az öngyilkosság és előfordul a kedvezőtlen személyiségváltozás (agresszív, antiszociális fejlődés). Bár előfordulnak enyhébb esetek, azonban többnyire vagy nem, vagy csak más problémák kapcsán kerülnek diagnosztizálásra, mint azt alább röviden összefoglalt esetismertetésünk is illusztrálja. I.A. 33 éves nő, egy nagy, sikeres cégnél igazgató. Jellegzetes pánikrohamok miatt jelentkezett szorongásos betegeknek szervezett szakrendelésünkön negatív eredményekkel záródó, ismételt szomatikus vizsgálatok után. Első pánikrohama nálunk való jelentkezése előtt fél évvel volt, egy nyári, egyébként sikeres és érdekes külföldi út alatt. Azóta nem érzi magát egészségesnek. Kb. 2 hetente jelentkeznek alvás közben, néha közvetlenül elalvás előtt éjszakai pánikrohamok, nappali spontán pánikrohama pedig 1-2 havonta egyszer. Gyakran

7 érez mellkasában kellemetlen, vibráló érzést. Feledékenységre, fáradékonyságra, alvászavarra panaszkodik, igen rossz a közérzete. Gyomortáji panaszai is vannak, étvágya csekély mértékben romlott, azonban emésztése rendben van. Betegsége óta többet dolgozik, kevesebb időt tölt családjával és korábbi kedvenc időtöltéseit (zene, sport) elhanyagolta. - Az első pánikrohama előtt kb. fél évvel halt meg az édesapja súlyos betegségben, akit a beteg nagyon szeretett, és akinek a halálát "nem tudta elfogadni". Ezzel kb. egy időben a páciens gépkocsija elé lépett valaki váratlanul a féktávolságon belül, aki meghalt e balesetben. Azóta "gyakran felvillan, néha képszerűen" a gázolási jelenet. Emiatt soha nem kért segítséget, s bár a terápia során a két halálesetre ismételten visszatért, mint "elfogadhatatlanra", soha nem mondta, hogy a felvillanó jelenetet egy évvel a baleset után kórosnak tartja. A súlyos stressz által okozott problémák szomorú példája a dunblani tragédia, melyet a Sunday Times július 14-i számában megjelent tudósítás alapján ismertetünk március 13-án reggel egy csendes skóciai kisvárosban, Dunblane-ben behatolt a helyi elemi iskolába egy felfegyverzett férfi és az iskola tornatermében agyonlőtt 16 kisgyereket és egy tanárt, többeket pedig súlyosan megsebesített. Ezt követően saját magát is agyonlőtte. Amikor a városkában elterjedt a hír, hogy az iskolában lövöldözés volt, a szülők odasiettek. (Az akkori tv-adásban látható volt, hogy volt anya, aki másik kisgyerekét kocsiban tolva rohant az iskola felé.) Az egyik szülő a szomszédos Perth-ből 190 km/óra sebességgel vezette a kocsiját és áttört egy útelzáró kordont. Egy másik szülő az iskolától másfél kilométerre kiszállt a kocsijából és úgy rohant tovább az iskola felé. Az iskolába érkező szülőket a rendőrök az iskola egyik földszinti kis termébe irányították, ahol várakozniuk kellett, teljes bizonytalanságban. Volt aki sírt, volt aki teljesen néma lett. A tragédiát néhány gyerek és egy tanár súlyos lőtt sérülésekkel túlélte. Az egyik túlélő kisfiú, akinek a lövedék a vállát, bordáit és gerincét érte, a kórházi kezelés után otthon agresszív lett a hároméves kishúgával szemben. A születésnapjára a korábbi szokással ellentétben nem kapott léggömböket, mert annyira félt a szétpukkanó léggömb hangjától. Amikor meglátogatták az európai Disneyland-et Párizs mellett, meg volt rémülve a fegyvert viselő cowboyok látványától. Ugyanakkor nem félt, ha a tv-ben látott lövöldözést, mert arról elmondása szerint tudta, hogy csak imitáció. A gyilkos halálát azzal magyarázta, hogy a "rossz embert" lelőtte az egyik rendőr. Amikor azonban a hírekből megtudta, hogy a férfi öngyilkos lett, akkor mindössze annyit mondott, hogy "Micsoda egy hülye ember". Egy másik fiú, akinek csodával határos módon sikerült kimenekülnie az épületből két golyóval a lábában, a tragédia óta éjszakánként rémálmokra ébred, játék közben pedig gyakran félrevonul a társaitól és csendben maga elé mered. Az egyik kislány áldozat 8 és 9 éves nővérei testvérük halála óta rettegve mennek az iskolába, mindig együtt, sőt egy ágyban is alszanak. A mindennapi élet stresszhelyzetei és a súlyos stresszek is a szorongáson kívül más tünetekkel jellemzett betegségeket is okozhatnak, mint pl. kóros gyászreakció, kimerülés, rövidzárlati cselekmények. Stressz (vagy más szóhasználattal trauma vagy pszichotrauma) következtében alakulnak ki az ún. disszociatív (konverziós) kórképek, melyeket az jellemez, hogy a stressz hatására megszűnik a beteg kontrollja egyes lelki és/vagy testi funkciói fölött. Az egyes disszociatív (konverziós) szindrómákat a vezető tünetek alapján különítik el, mint pl. disszociatív mozgászavarok, disszociatív konvulziók. Stressz okozhat depressziót (major depressziós szindrómát) is. Rekurrens depresszió esetében gyakran észlelhető, hogy a betegség kezdetén a fázisokat (epizódokat) valamilyen stressz provokálja, s csak több fázis után jelenik meg először provokáló stressz nélkül is a depresszió. Terápia. Tekintsük kötelezőnek a súlyos stresszen átesettek vizsgálatát, hogy a kezelésre szorulókat minél hamarabb ki tudjuk szűrni és a kezelésüket el tudjuk kezdeni. Az enyhébb tünetek korai intenzív kezelésével nagyobb az esély arra, hogy nem alakul ki akut stressz szindróma, ill. az akut stressz szindróma szakszerű kezelése csökkenti a poszttraumás stressz szindróma és a további szövődmények kialakulásának az esélyét.

8 Mint említettük gyakori, hogy a traumáról nem beszélnek az érintettek még legközelebbi hozzátartozóikkal sem. A kezelés és gyógyulás feltétele és fontos eleme, hogy a páciens beszéljen a traumáról. S ne csak a kezelő orvossal vagy pszichológussal, hanem családtagjaival, barátaival is. Ebben a tapintatos, empátiás, de ugyanakkor teljesen őszinte kommunikáció segíti az áldozatokat. Jó tapasztalatok állnak rendelkezésre a hasonló traumán átesettek csoportterápiájával és önsegítő csoportjaival. A gyógyszeres kezelésben a trauma utáni első időszakban az anxiolitikumok és az altatók fontosak. Amennyiben az akut stressz reakció gyógyul, akkor a gyógyszereket lassan, adagjukat fokozatosan csökkentve hagyjuk el. Poszttraumás stressz szindróma kialakulása esetén kérjük annak kezelésében járatos szakember segítségét. A poszttraumás stressz szindróma kezelés nehéz pszichoterápiás feladat és a gyógyszeres kezelése sem egyszerű, az anxiolitikumok és altatók mellett antidepresszív szerekkel érdemes próbálkozni. Nehezíti a kezelést, ha azzal egy időben a betegnek jogi ügyei is vannak, melyek kimenetelét az orvosi lelet befolyásolhatja, pl. kártérítési per, rokkantsági nyugdíj iránti kérelem. Ez a probléma néha túlságosan nagy hangsúlyt kap, s előfordul, hogy az amúgy is sokat szenvedő beteg megalázásoknak van kitéve, azzal vádolják, hogy anyagi igényei miatt "ragaszkodik" betegségéhez. Agorafóbia Rövid történet Az agorafóbia az ókor óta az egyik legjobban leírt pszichiátriai betegség, a XX. század elejére a tünettana, a kórlefolyása és többnyire rossz prognózisa a szakirodalomban már jól ismert volt. A XX. században a fóbiás tünetek mechanizmusának pszichoanalitikus és behaviorista magyarázatai születtek meg és számos pszichoterápiás és gyógyszeres kezelési technikát dolgoztak ki. Az agorafóbia történetének tárgyalása az egész pszichiátriát érintő néhány fontos kérdésre is választ adhat. Hippocrates szorongó betegekről is beszámolt, köztük Damoclesről, aki többek között attól rettegett, hogy átkeljen egy hídon. Érdekes, hogy Hippocrates a melancholia csoportba sorolta ezt a betegséget, ami nem is esik olyan messze mai felfogásunktól, mely szerint e betegségcsoportban antidepresszív szerek is hatékonyak. Az orvostörténeti irodalom szerint Celsus használta először a "phobia" kifejezést orvosi terminológiaként a hydrophobia szóban, a rabies leírásában. A "fobosz" görög szó rettegést, félelmet, menekülést jelent. Phobos Arész és Aphrodité fiaként a görög mitológiában a félelem megszemélyesítője volt, apja az ellenség megfélemlítésére vele ment a csatákba. A pszichiátriai irodalomban a fóbia terminus csak a tizenkilencedik század közepén jelent meg, s több, m9int ötven év alatt honosodott meg. A pszichiátriai terminológia meglehetősen különbözik a többi orvosi szakma terminológiájától, ami megnehezíti az oktatást és a pszichiátriai témák tárgyalását nem pszichiáter szakemberekkel. A tárgy iránt egyébként érdeklődő orvostanhallgatók is erre szoktak panaszkodni. Ennek oka lehet az, hogy az V. és a XVII. század között Európában a teológusok és a filozófusok foglalkoztak a lelki jelenségekkel, mint pl. az akkortájt gyakorinak leírt demonofóbiákkal. Érthető, hogy a filozófiai és a teológiai terminológiából kifejlődött korszerű pszichiátriai nyelvezet nem követi a sok évszázados orvosi hagyományokat. La Camus 1769-ben az averziókról jelentetett meg kötetett, melyben a fóbiákat a legjobban érintett érzékszervek alapján osztályozta: látási, hallási, tapintási, ízlelési és szaglási averziókat különböztetett meg. Trélat 1861-ben "lucid insanity"-nek nevezte a fóbiákat, s azt is leírta, hogy e betegek "luciditásuk" ellenére nem javulnak a kezelésre. Chambard pedig 1886-ban a fóbiákat hisztériás vertigónak és hipochondriás vertigónak írta le. Westphal 1872-