Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei A LÁRVÁLIS TOXOCAROSIS PATOGENEZISE, PATOMECHANIZMUSA, KEMOTERÁPIÁJA ÉS PREVENCIÓJA. Dr. Fok Éva

Átírás

1 Doktori (Ph.D.) értekezés tézisei A LÁRVÁLIS TOXOCAROSIS PATOGENEZISE, PATOMECHANIZMUSA, KEMOTERÁPIÁJA ÉS PREVENCIÓJA Dr. Fok Éva Szent István Egyetem Állatorvos-tudományi Kar Parazitológiai és Állattani Tanszék Témavezető: Dr. Rozgonyi Ferenc egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar Orvosi Mikrobiológiai Intézet 2002 Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Patológiai Tudományok Budapest 10. sz. Ph.D. program: Mikroorganizmusok és anyagaik hatásainak molekuláris, celluláris és organizmus szintű vizsgálata Programvezető: Dr. Rozgonyi Ferenc egyetemi tanár, intézet igazgató Szigorlati bizottság: Hivatalos bírálók:

2 Tartalomjegyzék Összefoglalás 3 Summary 4 Rövidítések, parazitológiai szakkifejezések 5 Bevezetés 6 Irodalmi háttér 8 Larva migrans visceralis története 8 Toxocara-férgek fejlődésmenete a végleges gazdákban 10 Fejlődésmenet a kutyában (és kutyafélékben /Canidae/) 10 Fejlődésmenet a macskában (és macskafélékben /Felidae/) 14 Toxocara-lárvák viselkedése a paratenikus gazda állatokban 15 Lárvális toxocarosis az emberben, mint véletlen paratenikus gazdában 16 A peteszóródás gyakorisága, módozata és a fertőződési lehetőségek 16 Kórformák 18 Diagnosztizálás és prevalencia 22 Gyógykezelés 24 Célkitűzések 27 Anyagok és módszerek Adatok gyűjtése bélsárvizsgálattal és boncolással a hazai kutyák és a macskák bélféreg-fertőzöttségéről, különös tekintettel a Toxocara-fertőzöttségre A lárvális toxocarosis patogenezisének és patomechanizmusának vizsgálata paratenikus gazda (egér) modellen A lárvális toxocarosis elleni kemoterápia lehetőségeinek tanulmányozása paratenikus gazda (egér) modellen, különös tekintettel a fertőzött ember kezelésére A toxocarosis elleni védekezés lehetőségeinek tanulmányozása, különös tekintettel az ember fertőződésének a megelőzésére. 42 Eredmények és következtetések Kutyák és macskák bélféreg-fertőzöttsége, különös tekintettel a Toxocarafertőzöttségre bélsárvizsgálati és boncolási eredmények alapján A lárvális toxocarosis patogenezise és patomechanizmusa paratenikus gazda (egér) modellen A lárvális toxocarosis elleni kemoterápia lehetőségei paratenikus gazda (egér) modellen, különös tekintettel a fertőzött ember kezelésére A toxocarosis elleni védekezés lehetőségei, különös tekintettel az ember fertőződésének a megelőzésére 70 Összefoglaló megbeszélés, új eredmények 73 Köszönetnyilvánítás 86 Irodalomjegyzék. 87 Mellékletek 102 Az értekezés alapjául szolgáló megjelent saját közlemények, valamint az értekezéshez felhasznált kongresszusi kiadványokban megjelent összefoglalók (előadások, poszterek alapján) bibliográfiai adatai 142 Saját közlemények bibliográfiai adatai 144 2

3 ÖSSZEFOGLALÁS Magyarországon az utóbbi húsz évben a kutyák és macskák számának növekedésével a környezetnek az állatok bélsarával ürülő paraziták okozta szennyeződése is nő. Az emberre nézve a mérsékelt égövön, így hazánkban is, fertőzési veszélyt a kutyák ill. a macskák féregfajai közül leggyakrabban a Toxocara canis /Werner, 1782/, ill. a Toxocara mystax /Zeder, 1800/ (syn. cati /Schrank, 1788/) orsóférgek jelenthetik. Az ember az előbbi féregfajoknak az állatok bélsarával ürülő petéivel passzív módon fertőződik. A fertőzőképes petékből az ember belében kikelő Toxocara-lárvák különféle szervek szöveteiben vándorolva okozhatnak lárvális toxocarosist. Munkánk során bélsárvizsgálattal és boncolással bizonyítottuk a hazai kutyák és macskák különféle bélférgekkel való nagyfokú fertőzöttségét, valamint a közegészségügyileg is jelentős Toxocara-fajok nemcsak a fiatal állatokban való gyakori előfordulását. Továbbá paratenikus (egér) gazda modellen tanulmányoztuk a lárvális toxocarosis patogenezisét és patomechanizmusát. A kevés T. canis lárvával történt mesterséges fertőzés után több mint 13 hónappal is fennálló krónikus lárvális toxocarosis kórszövettani vizsgálatával, valamint a májból és az agyból emésztéses módszerrel visszanyerhető lárvák számának meghatározásával bizonyítható volt a permanens vándorlás, mind a primer, mind a szekunder fertőzésben. Vizsgáltuk az eddig kevésbé tanulmányozott T. mystax lárvák vándorlását szintén egér modellen. Eredményeink szerint, feltehetően az emberben, mint véletlen paratenikus gazdában is előidézhetik a larva migrans visceralis kórképet. Kemoterápiás kísérletek sorozatával bizonyítottuk, hogy a paratenikus gazdákban megtelepedett Toxocara-lárvák is célpontjai lehetnek az anthelmintikus szereknek. A kiváló ( 90 %) hatékonyság eléréséhez a fenbendazolból ,8 mg ( 12,8-22,4g/ttkg) szükséges, viszont az albendazolból az előbbi 1/3-nyi mennyisége is elegendő. Az adag nagysága mellett, egyéb tényezők, mint pl. a gyógyszer formája, a kezelés időtartama stb. jelentősen módosítják a gyógykezelés kimenetelét. Kérdőíves felmérés értékelése alapján rámutattunk a hazai állattartók és részben az állatorvosok ismereteinek hiányosságaira, különösen a Toxocara-fajokra, ill. ezek közegészségügyi veszélyeire vonatkozóan. Végezetül felvázoltuk az ember fertőződési veszélyének csökkentését is szolgáló átfogó hazai intézkedéseket. 3

4 SUMMARY As the number of cats and dogs has increased in the past twenty years in Hungary, so has the contamination of the environment caused by the parasites originating from the faeces of these animals. In temperate climates, such as in Hungary, for humans the main risk of infection come from Toxocara canis /Werner, 1782/ and Toxocara mystax /Zeder, 1800/ (syn. cati /Schrank, 1788/) roundworm species of dogs and cats. Humans are passively infected with the eggs of the above-mentioned species originating from the hosts faeces. The Toxocara larvae hatching in the human intestine from the infectious eggs may cause larval toxocarosis while migrating in the tissues of various organs. In our investigations, using faeces examinations and autopsy we proved heavy contamination of local dogs and cats with various intestinal worms, as well as the high frequency of Toxocara species of public health interest not only in young animals. Furthermore, we studied the pathogenesis and pathomechanism of larval toxocarosis in a paratenic (mouse) host model. With histopathological examination of the existing chronic larval toxocarosis still present 13 months after artificial infection with a limited number of T. canis larvae and with the determination of the number of larvae recovered from the liver and brain using the digestion method, we were able to prove permanent migration in both primary and secondary infection. We studied the migration of the up to now less frequently studied T. mystax larvae also in a mouse model. According to our results, they may presumably cause the visceral larva migrans also in humans acting as accidental paratenic hosts. With a series of chemotherapeutic experiments we proved that the Toxocara larvae established in the paratenic hosts might be targets for antihelmintic agents. In order to reach outstanding efficiency ( 90 %) mg ( g/kg of bodyweight) of fenbendazole is required. As for albendazole, 1/3 of the above amount is satisfactory. In addition to dosage, other elements such as the form of the medication, the duration of the treatment, etc. can significantly modify the outcome of the treatment. Following the evaluation of questionnaires we highlighted the flaws in the cognition of both pet owners and partially veterinariens in Hungary particularly regarding Toxocara species and the public health hazard they represent. Finally we outlined the national measures to be taken in order to decrease the infection of humans as accidental hosts. 4

5 Rövidítések, parazitológiai szakkifejezések E= embrionális fejlődés: a fejlődésmenetnek a megtermékenyített petesejttől az első stádiumú lárva kialakulásáig tartó szakasza ES= exkréciós-szekréciós hisztotróp fázis= a gyomorban és a bélcsatornában élősködő parazitafajok fejlődésének a nyálkahártyában lezajló szakasza hypobioticus lárva= nyugvó, alvó állapotban lévő féreglárva: a lárva élettevékenységének csökkenését, megszakított lárva fejlődést is jelent kokon= petecsomó köztigazda=olyan gazdafaj, amelyben a parazita alacsonyabb fejlődési stádiuma, rendszerint a fertőző formája ki tud fejlődni LM=larva migrans LMO=larva migrans ocularis LMV=larva migrans visceralis paratenesis= a fertőző lárva átvitele az egyik paratenikus gazdáról a másikra paratenikus gazda (vivőgazda)= az a szervezet, amelyben a fertőzésre alkalmas lárvák életben maradhatnak, felhalmozódhatnak, járványtani szerepük fontos patens féregfertőzöttség= az ivari produktumok -féregfajoktól függően pete, lárvatermelésére és lerakására képes féreg okozta fertőzöttség PE= posztembrionális fejlődés: a parazita fejlődésének az első stádiumú lárvától az ivarérett féreg (adult) kialakulásáig eltelt szakasza, mely két részből áll PE1= az első stádiumú lárvától a fertőző lárva forma kialakulásáig tartó szakasz PE2= a fertőző lárva felvételétől az ivarérett féreg kialakulásig tartó szakasz PP= praepatens szakasz: a végleges gazda fertőződésétől az ivari produktumok (pl. pete, lárva) ürítésének a kezdetéig tartó szakasz praeimaginalis dehelminthisatio= a nem érett, ivari produktumokat nem termelő férgek elleni féregtelenítés prevalencia= a fertőzöttség extenzitása: bármilyen parazitafajjal (fajokkal) fertőzött gazdaegyedek %-os előfordulása valamely populációban take (%)= a visszanyert lárvák százalékos aránya a fertőzéskor beadott lárvák számához viszonyítva 5

6 BEVEZETÉS Az ember szűkebb és tágabb környezetében élő állatokban előforduló bizonyos féregfajok emberben is fertőzést okozhatnak, ezért közegészségügyileg is jelentősek. A fonálférgek (Nematoda osztály) eddig ismert több mint fajának többsége szabadon él a talajban, tenger- és édesvizekben, nagyszámban élősködnek a növényeken, jóval kevesebb található a vadonélő állatokban, továbbá mintegy 200 fonálféreg-faj fordul elő a háziállatokban és közel 20 az emberben, mint végleges gazdában /76, 84/. A fonálférgek között is vannak olyanok, amelyek mind az emberben, mind az állatokban, mint végleges gazdákban ivaréretté válhatnak. Még nagyobb azon fajoknak a száma, amelyek ivarérett formájának az állatok a végleges gazdái, a lárvái pedig az emberbe mint véletlen paratenikus gazdába (inadekvát gazda) bejutva különböző súlyosságú tünetekben, larva migrans (LM) kórképekben megnyilvánuló zoonosist okozhatnak. Magyarországon az utóbbi húsz évben megnőtt az emberek közvetlen környezetében különféle célból tartott állatok, különösen a kutyák és macskák száma. Az 1988-as veszettség elleni oltások hivatalos adatai alapján a budapesti kutyák száma több mint volt és országosan en fizettek kutya után adót. Budapesten az ebek létszáma a 2000-es veszettség elleni oltások hivatalos adatai alapján volt. Magyarországon több mint 1,6 millióra becsülik az ebek létszámát. A macskák létszáma durva becslések szerint a kutyák számának két-háromszorosa lehet. Az állatlétszám növekedésével többek között a környezetnek az állatok bélsarával ürülő paraziták okozta szennyeződése is nő. Az emberre nézve a mérsékelt égövön, így hazánkban is a legnagyobb veszélyt a kutyák ill. a macskák féregfajai közül leggyakrabban, a Toxocara canis /Werner, 1782/, ill. a Toxocara mystax /Zeder, 1800 (syn. cati /Schrank, 1788/) orsóférgek jelenthetik. Ennek egyik oka az, hogy ezek a férgek igen elterjedtek mind a kutyákban, mind a macskákban, kutyakölykök akár %-a is fertőzött lehet /11/. Az ember az említett ragadozók (carnivora) féregfajainak bélsárral ürülő ivari produktumaival (pete) passzív módon, elsősorban pl. talajjal, homokkal, földdel szennyezett kézzel, élelmiszerrel fertőződhet. Az ember belében a fertőzőképes petékből kikelő Toxocara-lárvák különféle szervek szöveteiben 6

7 vándorolva okozhatnak lárvális toxocarosist (korábban toxocariasis*). Az emberi toxocarosis veszélyének leginkább a kisgyermekek vannak kitéve. Egyes külföldi irodalmi adatok szerint az 1-6 éves korú gyermekek %-ánál fordul elő ilyen fertőzés /166/, a nem élelmiszerként szolgáló anyagok időnkénti szájba vétele, pl. föld-, fű-, homok-, faeces-evés, ill. elfogyasztása (pica) miatt, valamint az állatokkal való foglalkozás utáni kézmosás elmulasztása következtében, ami lehetőséget teremt fertőzőképes Toxocara- peték felvételére. Több mint tíz éve foglalkozom többek között a kutyák és a macskák féregélősködőivel, de már korábban, a diploma megszerzése után klinikus állatorvosként találkoztam az említett állatok férgei okozta fertőzésekkel, valamint megbetegedésekkel, különösen fiatal állatokban. Gyakran tapasztaltam az állattartók tájékozatlanságát ezen paraziták embert veszélyeztető szerepéről, de a megfelelő ismeretek hiánya bizonyos esetekben sajnos az állatorvos kollégák és az orvosok között is észlelhető volt. Sok ember Toxocara-lárvákkal való fertőzöttségét nem diagnosztizálják, illetve a nem specifikus tüneteket mutató betegek többségénél nem gondolnak erre a fertőzésre. Találkozhatunk hazai orvosi körökben időnként olyan véleménnyel is, hogy nem kell nagy jelentőséget tulajdonítani annak, ha a fertőzöttséget diagnosztizálják, valamint eltérőek a nézetek a gyógykezelés szükségességével kapcsolatban. A kutyák és a macskák számának hazánkban is tapasztalható emelkedése, a fertőzöttségükre, ill. a környezet féregpetékkel való szennyezettségére utaló adatok hiánya, a paratenikus gazdákban, így az emberben is vándorló Toxocara-lárvák okozta kórképek patogenezisével, patomechanizmusával, valamint a végleges (ragadozók) és a paratenikus gazdákban élősködő fejlődési alakok elleni kemoterápiával kapcsolatos ellentmondó irodalmi adatok is késztettek e téma választására. Továbbá a hazai prevenció lehetőségeinek a tanulmányozását is célul tűztem ki, annak érdekében, hogy az állatorvosok és az orvosok együttműködésének a szorosabbá tételével az állatokkal kontaktusba kerülő emberre esetenként leselkedő helminthozoonosis veszély hazánkban csökkenthető legyen. *A paraziták okozta fertőzések (fertőzöttségek) elnevezésének írása a Parazitológusok Európai (EFP) és Világ Szövetsége (WFP) által 1990-ben elfogadott új, egységesített standard nómenklatúra ajánlása alapján általában a parazita taxonnevének a nominativusából képzett szótőből egységesen az -osis végződés hozzáadásával történik /86, 81, 83, 85/. 7

8 IRODALMI HÁTTÉR A témával kapcsolatos megjelent saját közlemények: 9. Orvosi hetilap, 1999; 140: Magyar Állatorvosok Lapja, 1997; 119: Larva migrans visceralis története A férgek (helminthek) számos fajának lárvális alakjai a számukra specifikus végleges gazdában, legyen az ember vagy állatok, vándorolnak, majd ivaréretté válnak. A fonálférgek (nematodák) esetében a természetes gazdákban ez a vándorlás (migrálás) többnyire kevés tünettel jár együtt. Ha azonban ezek a lárvák nem specifikus gazdába vagy más néven abnormális, véletlen vagy szokatlan gazdába jutnak, akkor ezek a tünetek súlyosabbak lehetnek. A fejlődésmenet megszakadhat a lárva stádiumban vagy a kifejlett féreg nem válik ivaréretté (abortív sexuális fejlődés), az utóbbi jellemző például Gnathostoma, Angiostrongylus, Dirofilaria spp. esetében /52/. A féreglárvák vándorlása ( larva migrans ) már a 19. századtól ismertté vált, amikor Londonban Robert Lee, 1874-ben /99/ először írta le emberben a bőrben vándorló Ancylostoma-lárvák okozta elváltozásokat ( dermatitis linearis migrans, mászó bőrkiütések, angolul creeping eruption ). Baever és tsai nevéhez fűződik a larva migrans visceralis (LMV) tünetcsoport első leírása 1952-ben /17/, melynek kórokozójaként akkor a T. canis és a T. mystax, szövetekben hosszabb ideig vándorló lárváit tartották. A tünetcsoport az eredeti ún. klasszikus leírás szerint fiatal, főként négyéves kor alatti gyerekekben előforduló, krónikus, extrém magas ( 50%) eosinophiliával jellemezhető, melyhez még a korai időszakban, megnagyobbodott máj eosinophiliás granulomatosus elváltozásokkal, valamint bizonyos mértékű tüdő infiltráció társul. Akkoriban az orvosok erre a betegségre gyakran a váltakozó (intermittáló) láz, étvágycsökkenés, testtömegvesztés, köhögés, izom és izületi fájdalmak, hasi fájdalom vagy neurológiai rendellenességek esetén gondoltak. A diagnózis megállapítása a felsorolt tünetek és a máj biopsziás 8

9 mintáinak sorozat metszetében - szerencsés esetben - megtalált lárvák vagy inkább a vándorló lárvák nyomai, friss, ill. többé-kevésbé reparálódott szövetek alapján történt. Kórboncolás során a szövetekből a lárvákat pepszines emésztéssel vagy a lágyabb szövetek összepréselésével próbálták kinyerni és vizsgálni. Tipikus kórszövettani elváltozásnak tekintették a májban az eosinophiliás granulomát, melyben Charcot- Leyden kristályok találhatók. Az akkori leírás szerint a vándorlás fázisa alatt a lárvák a progresszív vonalszerű elváltozás előtt bizonyos távolságra, a normális szövetben, később egy tömör kötőszövetes tokba zárva találhatók. A lárvák, többségében a májban, agyban és a tüdőben fordulnak elő, de más szervekben is /37/. Chaudhuri és tsa /32/ 1959-ben egy önkéntesnek fíziológiás sóoldatban 100 fertőző T. canis petét adott és a fertőzés utáni 13. és a 30. napra látványos változást tapasztaltak az illető addig normális vérparamétereiben, a fehérvérsejtszám mellett, különösen az eosinophil sejtek számában (alapérték:5%,335/cm 3 26%,2704/cm 3 62 %,13516/cm 3 ), majd 4,5 hónap múlva a tartós eosinophilia (48%) mellett, az illető kifejlődött irritáló köhögése éjjelente rosszabb lett. Snyder /179/ tíz év beteganyagából 20, LMV-nek diagnosztizált esetet dolgozott fel, melyek mind gyerekek voltak, átlag életkoruk 24 hónap, többségében fiúk (75 %), a kórelőzményben mindegyiknél szerepelt pica, a klinikai képben láz (55 %), sápadtság (40 %), köhögés vagy szapora légzés (20%), hepatomegalia (85%), splenomegalia (45 %), >30 %-os eosinophilia (60 %), tüdő infiltráció (42 %) és egynél később vakság is kialakult. Megbízható antigén nem volt, így a bőrtesztek és a szerológiai próbálkozások sikertelenek voltak, továbbá specifikus terápiát sem ismertek. Differenciál diagnosztikai szempontból akkoriban a következőket vették figyelembe: bélférgességek (Toxocara- és Ascaris-petékkel történő együttes fertőződés esetén), pneumonia, miliáris tuberculosis, asthma, görcsös, ún. húzó köhögés (szamárköhögés), Löffler-féle szindróma, trópusi eosinophilia, bizonyos esetekben retinoblastoma és endophthalmitis /15/. Volt olyan vélemény is, hogy a Toxocara-lárvák szerepet játszhatnak más kórokozóknak pl. protozoonok /96/, vírusok /150/ szervezetben való szétszórásában is, ill. ez utóbbi kórokozók okozta betegségek lefolyását is súlyosbíthatják. 9

10 Az LMV kórkép első leírása után már rövid idő múlva és az azóta eltelt csaknem 50 év alatt más orsóféregfajok lárváiról is bebizonyosodott (1.táblázat), hogy szerepet játszhatnak, közel hasonló tünetcsoport létre hozásában emberben /15, 16, 63, 76/. 1. táblázat Az emberben, mint egyik paratenikus gazdában larva migrans visceralist okozó leggyakoribb orsóférgek Féreg Végleges gazdafaj Toxocara canis kutya, kutyafélék Toxocara mystax macska, macskafélék Toxocara vitulorum szarvasmarha (és egyéb kérődzők) Toxocara pteropodis gyümölcsevő óriásdenevér Lagochilascaris minor vadon élő macskafélék Ascaris suum sertés, vaddisznó Baylisascaris procyonis mosómedve Baylisascaris columnaris borz Baylisascaris transfuga medve Toxocara-férgek fejlődésmenete a végleges gazdákban Elsősorban néhány hetes kölyökállatokban nyilvánulhat meg jellegzetes klinikai tünetekben (acetonra emlékeztető szájszag, porcelánfehér nyálkahártyák, lelógó, feszes has, hasmenés, remegés, bizonytalan mozgás) a gyakori orsóférgesség, amelynek okozói (T. canis és T. mystax, ill. a Toxascaris leonina) közül az orsó alakú (3-18 cmes), sárgásfehér-szürkésvörös Toxocara-fajoknak van nagyobb jelentősége. Ezek a vékonybélben élő férgek nemcsak táplálékelvonással, hanem mechanikusan, valamint a férgek által termelt mérgező (toxikus) anyagokkal is károsítanak. A két fajnak a fejlődésmenetét először, több mint negyven éve Sprent írta le /187, 188/. Ezekkel a bélférgekkel történő fertőződésnek több útja lehetséges (1. ábra). Fejlődésmenet a kutyában (és kutyafélékben /Canidae/) A kutyák esetében a fertőződés módjai: a./ méhen keresztüli (praenatalis) út, b./ fertőzőképes peték lenyelése, c./ lárvák felvétele a paratenikus gazdák (pl. egér) zsákmányolás (praedatio) utáni elfogyasztásával, d./ galaktogén út. 10

11 A galaktogén útnak kisebb a jelentősége, hiszen a T. canis lárvák (L 4 ) a tejjel a fialás utáni első naptól a 20. /192/, mások szerint legkevesebb 38. /221/ napig ürülnek csak. A legnagyobb jelentőségű, ill. a leggyakoribb a vemhes szukában a magzat, placentán keresztül történő fertőződése. Többen is kimutatták, hogy a kutyakölykök közel 100 %-a transplacentálisan fertőződik /107, 173/. A vemhesség során (kb. a 42. naptól) végbemenő hormonális változások hatására, a vemhesség előtti időben a szuka szöveteiben többségében nyugvó (hypobioticus) állapotban lévő féreglárvák mobilizálódnak (reaktiválódnak) és a vérárammal a placentán keresztül bejuthatnak a magzatba. Az egyszer már fertőződött szukák többnyire egész életük során fertőzött kölyköket ellenek. A placentán keresztüli fertőződést figyelembe véve gyakorlatilag az összes kutyakölyköt fertőzöttnek kell tekintenünk /11/. A születés utáni néhány órában a lárvák, melyek az újszülött májában jelen vannak, a tüdőbe, onnan a tracheába vándorolnak, majd a születés utáni 7. napra érik el a vékonybelet /95/. A születés után a kölyköknél súlyos pneumonia (a nagyszámú lárváknak a tüdőn keresztül történő szimultán vándorlása következtében is) kialakulhat és 2-3 napon belűl elpusztulhatnak. Idegrendszeri tünetek is megfigyelhetők kölykökben, ez elsősorban a kifejlett (adult) férgek okozta toxikus hatásnak köszönhető. 2-3 hetes korra a kölyökkutyáknál lesoványodás, emésztési zavarok jelentkeznek, a gyomorból a bélbe jutó, majd ott ivaréretté váló férgek miatt. A klinikai vizsgálattal hasmenés vagy/és bélsárpangás, hányás, köhögés és orrfolyás, továbbá megnagyobbodott has, gázzal telt bél állapítható meg ebben az időben. Esetenként a súlyos fertőzöttség, megfigyelések szerint féreg jelenléte egy-két kilogrammos, 3-8 hetes kölykök vékonybelében (1. kép), féregellenes kezelés hiányában azok elpusztulását is okozhatja /105/. Az adult férgek, melyek legkorábban a két hetes /107/ kiskutyák vékonybelében megtalálhatók, az ellést követő 21 napon belül ivaréretté válnak és a nőstényférgek már legkorábban /105, 159/ a 16. naptól petéket üríthetnek, melyek az állat ürülékével (bélsárral) a környezetbe kerülhetnek (praepatens /PP/ szakasz vége). Az ivarérett férgek peteürítésének kezdete függ a fertöződési módtól, azaz praenatalisan (16 nap), paratenikus gazdával (19 nap) vagy petével (4-5 hét) történt /38, 58, 84/. Egy-egy nőstény féreg naponta akár petét is termelhet, s mivel általában a kölyökállatok 11

12 vékonybelében több féreg szokott előfordulni, így óriási számban ürülnek a bélsárral a külvilágra /107/. Felnőtt állatokban a szegényes klinikai kép vagy a tünetek teljes hiánya annak tulajdonítható, hogy általában kevés számú féreg van a vékonybélben. A lárvák szöveti vándorlásakor ritkán lehetnek tünetek /13/. A szoptató szukák a kölykeik nyalogatása során is fertőződhetnek többnyire úgy, hogy azok ürülékével időnként kijutó L 4 -L 5 férgeket veszik fel, melyek a szukák bélcsatornájában (hasonlóan a galaktogén úthoz) közvetlenül, rövid idő múlva ivaréretté válnak. A bélsárral kiürülő peték (2. kép) a környezetben embrionálódnak (zigóta L 1 ), majd a többrétegű, rendkívül ellenálló peteburkon belül kialakult lárva két vedlés (L 1 L 2 L 3 ) révén, kb. 2-3 hét (a hőmérséklet, nedvesség függő posztembrionálódás első szakaszának /PE1/ időtartama) alatt fertőzőképessé válik (lásd 1. ábra). A postnatalis élet első hónapjában a környezetből felvett petékből a fertőző lárvák (3. kép) a kutya vékonybelében kikelnek és a mucosába hatolnak. Innen a nyirok-vérárammal passzív úton vagy a szöveteken aktivan áthatolva jutnak a májba, valamint a tüdőbe, itt a kapilláris erek falát áttörve az alveolusokba bejutnak, majd onnan a légcsövön és a garaton keresztül (ascaroid típusú extraintestinális lárvavándorlás) a bélbe kerülnek, ahol ivaréretté válnak. Az előbb említett posztembrionálódás második szakasza /PE2/ során 1 hónapos kortól fokozatosan egyre több lárva /61/ (kb. 4 hónapos kortól már ez a jellemző) a tüdőből a nagyvérkörön keresztül testszerte szétszóródik, vándorol (LMV), majd különféle szervekben, szövetekben megtelepedik (toxocaroid típusú extraintestinális vándorlás). Féregmentes szukák egy csoportját a fogamzás idején fertőztek Toxocarapetékkel, majd a vemhesség 30. napjától az ellésig naponta fenbendazollal (100 mg/ttkg) kezeltek a szomatikus lárvák elpusztítása céljából. A következő fertőzés a laktáció során történt A kontroll csoport állatainak fertőzése viszont csak a laktáció alatt történt. Azt tapasztalták, hogy az előző csoport állatainál sokkal kevesebb lárva ürült a tejjel, ill. vándorolt a szervekbe és szövetekbe összehasonlítva a másik csoporttal. A reinfekció hasmenést eredményezett minden egyes szenzitizált szukában, ez is azt bizonyítja, hogy az allergiás gyulladási reakció korlátozza a lárvális infekciót /110/. Szoptató szukákban patens fertőzöttség alakulhat ki a szövetekben lévő alvó lárvák egy részének aktivizálódása utáni légcső-bélfázist követően vagy az anyaállatok koprofág 12

13 hajlama miatt a kölykeik bélsarával esetleg ürülő lárvális, ill. fiatal (praeadult) férgek felvétele révén, ez utóbbi esetben a bélben közvetlenül alakulnak át adulttá. A vemhesség és a laktáció immunszuppresszív (a lymphocyták csökkent válaszkészsége és az eosinophilia szuppressziója) hatásának köszönhető a tracheális migrálás a szukákban. Ez utóbbit nagy adag és tartós adagolású kortikoszteroid adása esetén is tapasztalták /106/. Van olyan vélemény is, hogy a szukák a metoestrus ideje alatt sokkal jobban fogékonyak az újabb Toxocara-fertőzésre, valamint a prolaktin immunszuppresszív hatását tekintik a szomatikus lárvák elsődleges stimuláló tényezőjének /48/. A laktáció alatt, a fertőzés elleni rezisztencia szuppressziója és ezután a bélben kifejlődő féregpopuláció is Oshima szerint /141/ a laktáció speciális hatásával és a prolaktin szekrécióval való kapcsolattal magyarázható. Ezt bizonyítja az is, hogy a laktáció abbamaradása után egy héttel az ilyen eredetű fertőzöttség megszűnik /107/. Összehasonlították beagle szukáknál az ivarzási ciklus, ill. a vemhesség idején a vérben a prolaktin koncentráció, a fehérvérsejtszám és a Toxocara-ellenanyag változását is. A megfigyelések szerint az ivarzási ciklus során nem változott a fehérvérsejtszám, ill. a prolaktin titer, ellentétben a vemhesség alatt, ahol a luteális fázis kezdete után 10 nappal emelkedés volt megfigyelhető. A különbség a 40. és a 60. napnál volt jelentős. Nem volt különbség a Toxocara-ellenanyag szint és az eosinophil sejtek száma között /143/. Felnőtt állatok patens Toxocara-fertőzöttsége az immunválasz szuppressziója, alacsony dózisú pete felvétele /38/, vagy fertőzött paratenikus gazdák folyamatos felvétele során is megfigyelhető /208/. A kutya populáció T. canis petékkel természetes úton történő fertőződése valószínűleg hasonlíthat az alacsony dózisú mesterséges fertőzéshez, melyet Maizels és Meghji /115/ írtak le. Úgy tűnik ezek alapján is, hogy egyre elfogadottabb az a nézet, hogy a patens Toxocara-fertőzöttség kialakulására teljesen fogékony kutyák száma sokkal nagyobb, mint ahogy korábban vélték. Paratenikus gazda elfogyasztása során annak szöveteiben lévő lárvák a végleges gazda bélcsatornájában kifejlettekké válnak /188/, bár tracheán keresztüli vándorlást is megfigyeltek /208/. Ez utóbbinál a kísérletben felhasznált egereknek (paratenikus gazdáknak) a T. canis lárvákat (L 3 ) a kutyák fertőzése előtt csak négy nappal adták és 13

14 valószínűleg ez a rövid idő nem volt elég a bélben történő átalakuláshoz (L 3 L 4 L 5 adult) szükséges megfelelő érettség eléréséhez. A Toxocara-fertőzés iránti fogékonyság ivar szerinti különbségét vannak, akik tapasztalták, de ennek éppen az ellenkezőjét is megfigyelték /143/. Ivartalanított állatok fertőzöttségét alacsonyabbnak tapasztalták, ennek magyarázata az lehet, hogy ezek az állatok kevesebbet kóborolnak, valamint jobban gondozottak, így esetleg gyakrabban féregtelenítettek is /103, 204/. Számolni kell azzal is, hogy a kölyökállatok bélsarával ürülő peték alkalmanként az anyaállat emésztőcsatornáján a korábban említett koprofágia miatt keresztül haladva esetleg ún. pszeudoparazitaként fals pozitív reakciót okozhatnak a bélsárvizsgálat során. Fejlődésmenet a macskában (és macskafélékben /Felidae/) (1.ábra) A macskák esetében a fertőződés módjai: a./ galaktogén út, b./ lárvák felvétele a paratenikus gazdák (pl. egér) zsákmányolás (praedatio) utáni elfogyasztásával, c./ fertőzőképes peték lenyelése A macskáknál a T. mystaxszal való fertőződés elsődleges módja a galaktogén út, transplacentális fertőződés nincs /187, 195/, így a kölykök már idősebbek, amikor a férgek kifejlődnek a vékonybélben (adult féreg a születés után legkorábban a 28. és a peteürítés kb. a 47. naptól várható) és így a kutyáknál leírt súlyos tünetek csak ritkán, illetve néhány héttel idősebb korban fordulnak elő. Jellemző tünetek többnyire a kissé lelógó, feszes has, durva szőrzet, és a hasmenés, esetleg társulhat még ehhez dehidráció is, valamint remegés, bizonytalan mozgás. A kutyával ellentétben a laktáció teljes ideje alatt ürülnek a tejjel a lárvák. A tejjel és idősebb macskákban a paratenikus gazda (pl. rágcsáló) elfogyasztásával felvett lárvák a gyomor nyálkahártyájában való vándorlás (hisztotróp fázis) után a lumenbe visszatérve, a vékonybélben a fertőződéstől számítva legkorábban három hét múlva /84/ válnak ivarérett féreggé. A paratenikus gazdák megevésével történő fertőződés valószínűleg gyakoribb macskákban, mint kutyákban, hiszen az előbbiek között több egyednek van lehetősége valódi ragadozóként vadászni. A környezetből felvett fertőzőképes petékből kikelő lárvák (4. kép) a felnőtt macskák esetében is folytatnak szomatikus vándorlást. A lárvák a macskák esetében többségében az izomzatba vándorolnak /172/. A kutya Toxocara- 14

15 férgével ellentétben, a petével való fertőződés utáni trachea passzázs sokkal gyakoribb idősebb macskákban, mint a macskakölykökben. Petékkel való fertőződés esetén a PE2: 28 nap és a PP: 56 nap /187/. A szoptató macskák a szukákhoz hasonlóan, a kölykeik nyalogatása, illetve azok hányadékának, bélsarának elfogyasztásával is fertőződhetnek és így az anyaállatok is peteüritőkké válhatnak. Nagyszámú pete ürülhet a környezetbe, de ez általában az ellés utáni 4-10 hét között spontán abbamarad. Ivartalanított macskákban a prevalencia jelentősebben kisebb /205/, hasonlóan a kutyáknál leírtakhoz. Megjegyzés: Zhu és tsai 1998-ban /220/ a molekuláris biológia módszereit alkalmazva igazolták, hogy a maláyziai macskákban korábban talált orsóféreg varriáns sem T. canis, sem T. cati (syn. mystax), így valószínűleg egy új faj lehet, melynek fejlődésmenete, epidemiológiája ill. esetleg zoonosist okozó szerepe is tisztázásra vár. Toxocara-lárvák viselkedése a paratenikus gazda állatokban A paratenikus gazdák szerepe járványtani szempontból fontos a paraziták, így a Toxocara-férgek fenn maradásában is. Bár Fülleborn /51/ volt az, aki elsőként írt arról, hogy a T. canis lárvái rágcsálókban vándorolhatnak, azonban csak évtizedekkel később Tiner /200/ és Sprent /184, 185/ bizonyította különféle orsóféregfajok lárváinak vándorlását egereken végzett mesterséges fertőzési kísérletek sorozatával. Ebben az időben még ezeket a kisemlősöket, mint az orsóférgek fejlődésében szerepet játszó köztigazdákat ( intermediate host ) említették. Azóta eltelt évtizedek alatt számos szerző, többek között rágcsálókon /135, 68, 222, 162, 10, 44, 39, 175/, továbbá madarakon /53, 145/, majmon /60, 207/, sertésen /219, 66, 182/ végzett kísérletei alapján is bebizonyosodott az, hogy a Toxocara-fajok fertőző lárváinak a túlélésére nagyon sok akcidentalis paratenikus gazda állatban van lehetőség. Ez a túlélés évekig tarthat, erre példa, hogy Beaver /15/ két majom májában 7 évvel a fertőzés után is számos élő lárvát talált. Járványtani szempontból gerinctelen állatok, mint például légy /68/, földigiliszta /75/ szerepét is vizsgálták. A szerzők megfigyelései szerint a paratenikus gazdákban a per os felvett fertőzőképes petéből kikelő lárvák a végleges gazdáknál tapasztalható (toxocaroid típusú) vándorláshoz (LMV) nagy vonalakban hasonló módon jutnak el különféle szervekbe, szövetekbe. Azonban ezt a vándorlást több tényező is befolyásolhatja, így 15

16 például a paratenikus gazdák közül a legjobban tanulmányozott állatfajban, az egérben a fertőző dózis /49, 65/a reinfekció lehetősége, ill. a gazdafaj genotípusa is /149/. Az egérben a T. canis lárváinak sűrűsége az agyvelőben általában többszöröse a többi szervekben észleltekhez viszonyítva. Izotóppal jelzett T. canis lárvák többségét egereknél a fertőzés utáni 14. napon már az agyban észlelték /30/. Az agyban való akkumuláció okának a kiderítését is célzó korábbi /68/, de újabb /175, 35/ kísérletekből szerzett tapasztalatok szerint ez a féregfaj fennmaradása, illetve terjedése szempontjából fontos, hiszen a központi idegrendszerben lévő lárvák kártétele és más fontos keringési és immunológiai ok révén a paratenikus gazda hamarabb válhat zsákmányává a végleges gazdának. Bebizonyosodott a vertikális fertőződési mód egerek esetében is /98, 3/. Továbbá a paratenikus gazda egereknél is esetenként előfordul a kannibalizmus, így ez is egy lehetőség (paratenesis) arra, hogy a Toxocara-lárvák tovább éljenek, terjedjenek. A T. mystax lárvák praenatalis és galaktogén úton történő terjedése egérben szintén bizonyított /172/ A paratenikus gazda szerepet betöltő állatfajokon az utóbbi évtizedekben végzett Toxocara-fajokkal kapcsolatos kísérletek többségének a célja, az ún. modellkísérletek révén szerzett tapasztalatok hasznosítása az emberi toxocarosis kutatásában, hiszen ezek a kísérletek többek között segítséget adhatnak a különféle kórformák (pl. LMV, LMO) során lezajló patológiai és immunológiai folyamatok megértéséhez. Lárvális toxocarosis az emberben, mint véletlen paratenikus gazdában A peteszóródás gyakorisága, módozata és a fertőződési lehetőségek A végleges gazdák bélsarával ürülő Toxocara-petékben lezajló fejlődés a környezet klimatikus viszonyaitól függő hosszúságú (2-6 héttől több hónapig), egyes megfigyelések szerint +10 C alatt nincs lárvális fejlődés, valamint -15 C alatt a petében lévő lárva elpusztul /147/. A fertőző lárva a T. canis esetében 22 C-nál /153/ nap alatt alakul ki, a T. mystax-nál csaknem hasonló hőmérsékleten ehhez nap szükséges /111/. A vastagburkú petében a lárva optimális viszonyok között több évig is életképes maradhat /105/. Külföldön és már hazánkban is történtek vizsgálatok arra vonatkozólag, hogy milyen mértékű a városokban levő parkok talajának, ill. a homokozóknak a 16

17 parazitapetékkel történt szennyezettsége, valamint a sétáltatott kutyák által ürített bélsárminták féregpete gyakorisága /50, 55, 123, 129, 138/. Japánban Uga /201/ 13 homokozóból 12-őt Toxocara-petével szennyezettnek talált és a peték 63 %-a embrionálódott, azaz fertőzőképes volt. Vizsgálta a peték előfordulási gyakoriságát a mélység függvényében is. Megállapította, hogy a felszínhez közeli rétegben (0-3 cm) voltak leggyakoribban peték (58 %), a középsőben (15-18 cm) valamivel ritkábban fordultak elő, de a mély (35-38 cm) rétegben is voltak Toxocarapeték. A felmérések többségében a vizsgált közterületek 1-25 %-a bizonyult fertőzöttnek /58/. Szinte lehetetlen megállapítani azt, hogy ezek a peték kedvenc vagy kóbor ebtől, vagy rókától, házi, ill. kóbor macskától származtak-e. Az utóbbi években egyre több közlemény jelenik meg arról, hogy az emberi toxocarosis előidézésében a macska Toxocara-férgének is jelentős szerepe lehet. Mivel a macskák a bélsárürítés után többnyire igyekeznek eltüntetni a bűnjelet, azaz betakarják földdel, homokkal (homokozók!), így a faecesszel kiürült féregpetéknek a túlélési esélye tovább nő. A kétféle Toxocara-pete közötti differenciálás a peteburok felületének scanning elektronmikroszkóppal vagy fénymikroszkóppal történő vizsgálatával esetleg megkísérelhető /202/. Az ember a következőképpen fertőződhet: fertőzőképes lárvát tartalmazó Toxocara-petével szennyezett kézzel, élelmiszerekkel (pl. zöldség), talajjal (saprozoonosis), valamint ritkán paratenikus gazda (pl. csirke, juh) nem megfelelően elkészített húsának, májának elfogyasztása során /130, 163/. Ez utóbbinak többnyire kicsi a valószínűsége, hiszen pl. Nagy-Britanniában szerológiai vizsgálattal a vágósertéseknek csak 0,06 %-át találták fertőzöttnek /76/. A gyerekek, valamint a kutya- és macskakölykök között általában szoros kapcsolat alakul ki, ezért gyakrabban lehetnek kitéve a fertőződés veszélyének, hiszen kevésbé ügyelnek a személyi higiéniára. Továbbá a kisgyermekeknél gyakran előfordul a nem élelmiszerként szolgáló anyagok időnkénti szájba vétele, ill. elfogyasztása (pica) pl. föld-, homok- (játszótéri homokozók!!), fű-evés /166/. Egyes felmérések szerint az 1-6 éves korú gyerekek 2-10 %-ánál fordul elő az előbbiekben felsorolt rossz szokások valamelyike. A pica gyakran vas- vagy zinkhiányhoz kapcsolódik /183/. Szem toxocarosisban szenvedő páciensek kb. 40 %-ánál a kórelőzményben szintén szerepelt a pica /169/. 17

18 Van olyan vélemény /170/, hogy a szoptató szukákkal és kölykeikkel való érintkezés, esetleg a szőrzetre került peték miatt, ill. ezeknek az állatoknak a környezete esetleg növelheti a fertőződési kockázatot, főként akkor, ha nincsenek rendszeresen féregtelenítve. Azonban az állatok simogatása során történő fertőződésre kisebb az esély /58/, mivel a petéknek legkevesebb két hét érési időre van szükségük, nem valószínű, hogy ennyi ideig a szőrzeten maradnak, inkább a környezet pl. kennelek talaja, járda, park, játszótér homokozója (!), kert stb. tekinthető az elsődleges veszélyforrásnak. Woodruff és tsai /213/ szerológiai vizsgálata szerint, 102 brit kutyatenyésztő 15,7 %-a bizonyult ELISA-val Toxocara-pozitívnak, szemben 922 emberből álló kontroll csoporttal (2,6 % volt pozitív). Történt olyan felmérés, ahol kennelben dolgozók /77/ és macskatenyésztők /212/ szerológiai vizsgálata nem igazolta a fertőződésre való nagyobb rizikó lehetőségét. Erre a magyarázat inkább az, hogy az egyes személyek higiéniai szokásai nagyban befolyásolják a fertőződési kockázat érvényesülését. Vizsgálták azt is, hogy embernél, a kutyánál lezajló praenatalis, azaz a vertikális fertőződésre is van-e mód, a szerológiai leletek alapján ez kizárható volt /198/. Az Egyesült Királyságban vizsgálták azt is, hogy a rókáknak, melyek gyakran megjelennek városi-falusi környezetben, milyen szerepük lehet az emberi toxocarosis előidézésében /158/. Megállapításuk szerint, a szerológiai módszerek továbbfejlesztése jelenthet előrelépést a kutya és a róka eredetű emberi Toxocara-fertőzöttség kiderítésében. Mindenesetre a különféle vizsgálatok, köztük hazai /196/ szerint is a T. canis rókákban való előfordulása gyakorinak mondható. Kórformák Mi történhet az ember szervezetében, ha fertőződik? Valószínűleg csaknem ugyanaz, mint az idősebb kutyákban, valamint az előbb már tárgyalt paratenikus gazdákban. A Toxocara-féreg lárvaállapotban vándorol (LMV) vagyis a szervezetbe kerülve a gyomorban a petékből a lárvák kiszabadulnak és a vékonybél elülső szakaszában a mucosába hatolnak és innen többnyire a vér-nyirokárammal különféle szövetekbe jutnak. A máj fontos állomás a vándorló Toxocara-lárvák kontrollálásában ( liver entrapment ). Innen a lárvák szétszóródása a vérkeringéssel, a szöveteken és a hasüregen keresztül is történhet /177/. A tüdőből a nagyvérkör segítségével eljutnak különféle szervekbe. A lárváknak nagy az organotropizmusa az idegszövethez, ezért a 18

19 lárvák nagy hányada telepszik meg az agyvelőben. Ez cerebralis, fokális tünetek kialakulásához vezethet. Másik kedvelt tartózkodási helyük a szem, továbbá eljutnak és megtelepednek a szívben, vesében, izomban. Az érintett szervekben miliaris granulomák jönnek létre, kialakulhat még traumás májgyulladás, tüdőgyulladás és az agyvelőben vérzések is. Kísérleti állatokon végzett megfigyelések szerint a lárvák vádorlása nem állandó, azaz időnként csökkentik mozgásukat, ennek során a lárvák a szervezetet immunológiai folyamatokkal összefüggő gyulladásos válaszreakcióra késztethetik /177/. A legújabb osztályozás szerint a humán toxocarosis klinikailag három formában jelenhet meg: 1. A larva migrans visceralis (LMV) tünetcsoport. Ezt a kórformát a gazdaszervezet immunválasz reakcióitól függő, nagyon változatos, nem specifikus klinikai tünetek, gyakran erőteljes, gyulladásos elváltozások jellemzik a különböző szervekben. A LMV-t főleg 1-7 éves (átlagban 2 éves) korú gyerekeknél diagnosztizálják, ennek jellemzői: perzisztáló eosinophilia, leucocytosis, emelkedett GT-szint, hypergammaglobulinaemia /113, 167/. Az eosinophilia gyakrabban jelentkezik gyerekekben, mint felnőttekben. A klinikai képet a következők jellemezhetik: általános rossz közérzet, láz, bizonytalan hasi fájdalmak, hepatomegalia, orrfolyás, köhögés, hidegrázás, központi idegrendszer bántalmazottsága. A májban maradó lárvák eosinophiliás-granulomatosus /80/ elváltozásokat idéznek elő. Differenciál diagnosztikai szempontból, elsősorban gyerekek esetében, különösen perzisztáló eosinophilia vagy visszatérő hasifájdalom esetén gondolni kell toxocarosisra. Ha a kórelőzményben pica is szerepel, akkor feltétlenül számolni kell a fertőzöttség lehetőségével. Gyakran tapasztalható a Toxocara-ellenanyagok jelenléte krónikus idiopathikus urticaria-ban szenvedő felnőttekben és gyerekekben, ennek okát a lárvális exkréciósszekréciós (ES) antigének felszabadulásában látják /215/. Van olyan vélemény is, hogyha az újrafertőződés lehetőségét kizárják, akkor a folyamat rendszerint önkorlátozó /57/. Masszív fertőződés esetén rendkívül súlyos, beleértve az életet veszélyeztető pneumonia és eosinophiliás meningo-encephalitis is lehet gyerekekben /122/. Egyik vizsgálat szerint allergiás eredetű asztmás (3-13 éves) gyerekekben a Toxocara- 19

20 fertőzöttség gyakoribb (11,0% vs 6,5 %) volt, mint a kontroll csoportban, bár ez statisztikailag nem volt szignifikáns /24/. Az epilepszia és a Toxocara-fertőzöttség közötti kapcsolat lehetősége először csaknem 40 éve merült fel /211/. Azóta is nyitott kérdés az, hogy az epilepszia során meglévő neurológiai rendellenességek vezetnek-e a pica-hoz és az ezt követő Toxocara-fertőzéshez vagy a fertőzés után az agyban vándorló Toxocara-lárvák provokálják az epilepsziát? Vannak megfigyelések arra is, hogy ha a lárvák a központi idegrendszerbe jutnak, akkor neurológiai vagy viselkedési rendellenességeket is okozhatnak /167/. A Toxocara-lárvák képesek arra, hogy a gazdaszervezet immunreakciói elől elbújjanak és így éveken keresztül életben maradjanak. Ezt a különlegesen gyors mozgással és a külső buroknak a lárva teljes hosszában való levetésével ( dinamikus lárva felszín ) érik el. A gyulladásos reakciók a lárvális vándorlás során, elsősorban az elhagyott burok részek felszínén jelentkeznek /179/. Éppen ezért gyakran a kórszövettani vizsgálat során észlelt granulomákban nem lehet találni lárva részleteket, csak ún. féreg járatokat. 2. A larva migrans ocularis (LMO) ritkán, elsősorban felnőttekben fordul elő és többségében jól diagnosztizálható, rendszerint egyoldali. Az első ilyen esetet Wilder írta le 1950-ben /209/. Az USA-ban 1994-ben a LMO előfordulását évente 750 esetre becsülték /168/. A vándorló lárva (vagy lárvák) által előidézett granulomatosus retina /8/ elváltozások következményei a látás élesség elvesztése, kancsalság, uveitis, chorioretinitis, retinaablatio és ún. fénylátás. Az esetek kis részében teljes vakság egy vagy mindkét szemre is előfordulhat /56/. Előfordulhat az is, hogy a LMO esetén tapasztalható granulomás elváltozás retinoblastomának tünik és ha nem sikerül felderíteni az igaz okot, akkor enukleáció is megtörténhet /178/. Más szerzők szerint a kétoldali léziók esetén nem toxocarosisra kell elsősorban gondolni, mivel kicsi az esély arra, hogy a lárva mindkét szembe vándoroljon /210/. Az átlagos életkor LMO esetekben gyerekeknél 8 év /167/. Az idősebb korban való gyakoribb előfordulást a hosszabb inkubációs idővel magyarázható, mert a lárvák több mint 10 évig is perzisztálhatnak és periodikusan folytatnak vándorlást. A klinikai tünetek kezdete a biztos diagnosztizáláshoz képest 4,5 hónap LMV esetén, míg ez a LMO-nál 22,5 hónapra tehető. Egy másik magyarázat az, 20