Orvostovábbképzo Szemle Különlenyomat

Átírás

1 Orvostovábbképzo Szemle Különlenyomat MÁRCIUS ISSN A HEVENY FELSŐ LÉGÚTI FERTŐZÉSEK TÜNETTANA, MEGELŐZÉSE ÉS KEZELÉSE A TEVA GYÓGYSZERGYÁR ZRT. TÁMOGATÁSÁVAL

2 Térítési 1560 Ft díj*: Térítési 1467 Ft díj*:

3 A heveny felső légúti fertőzések tünettana, megelőzése és kezelése DR. VÁRDI KATALIN, DR. FEKETE MÓNIKA, DR. CSEREPES JUDIT, DR. VARGA JÁNOS TAMÁS A meghűléses betegségek fő kórokozója a rhinovirus, de kétszáznál több féle vírus okozhatja és bakteriális fertőzés is súlyosbíthatja a tüneteket. Az influenza gyengébb immunrendszerűeknél, újszülötteknél, időseknél akár halálos is lehet. A tüneteket az immunrendszer fertőzésre adott reakciói váltják ki. Összefoglalónkban bemutatjuk a felső légutak gyakori fertőzéseit, a náthára, az influenzára és a SARS-CoV-2 koronavírus okozta súlyos akut légzőszervi szindrómára fókuszálva. A jelenlegi járványhelyzet törékenyebbé tette az egészségügyi ellátórendszereket szerte a világon. Nagyon fontos az érthető és hiteles kommunikáció, a lakosság felelős viselkedése különösen a zárt közösségi terekben. A felső légúti fertőzések közé az orr, a garat, a gége és a nagy légutak infekciós eredetű gyulladásos megbetegedései tartoznak. Ezek a leggyakoribb gyermekkori és felnőttkori gyulladásos megbetegedések. Patofiziológiai jellemzőik: a légutakat bélelő nyálkahártya gyulladásos beszűrődése, fokozott váladéktermelése, a csillók átmeneti károsodása, működészavara. 1 A légúti fertőzések kialakulását a levegő lehűlése, illetve a hőmérséklet egyre nagyobb ingadozása elősegíti, bár minden évszakban előfordulhatnak. Hideg hatására az orr és a garat nyálkahártyájának erei összehúzódnak, romlik a keringésük, ami rontja a szervezet védekezését a cseppfertőzéssel terjedő kórokozókkal szemben. Ezenkívül a téli időszakban az emberek egy légtérben össze vannak zárva (zárt ablakú közlekedési eszközök, óvoda, iskola), ez is könnyíti a cseppfertőzéssel átadható fertőzések terjedését. A szennyezett dohányfüstös, szmogos levegő a nagyvárosokban élők helyzetét rontja, mivel a légutak védekezését természetes módon szolgáló ún. csillószőrös hengerhám működését bénítja meg, ezáltal mintegy védtelenné teszi a légutakat a behatoló mikroorganizmusokkal szemben. A dohányosok ebből a szempontból még hátrányosabb helyzetűek. 2 ETIOLÓGIA ÉS LOKALIZÁCIÓ A heveny légúti fertőzések kórokozóit az 1. táblázat foglalja össze. A leggyakoribb kórokozó vírusok a rhinovirus, a légúti óriássejtes vírus (respiratory syncytial virus, RSV), a parainfluenza vírusok, a Coxsackie A és B vírusok, az adenovírusok, az in f luenza vírusok, a koronavírusok és a pa ramyxo virusok. A primer bakteriális fertőzéseket elsősorban a Streptococcus pyogenes, DR. VÁRDI KATALIN Orvosigazgató, InspiroMed Légzésközpont és Alvásklinika, Budapest ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE 1

4 01. TÁBLÁZAT Vírusok Baktériumok AKUT RHINITIS (MEGHŰLÉS) Haemophi lus influenzae, Staphylococcus aureus, Strep to coc cus pneumoniae és a Myco plasma pneumoniae törzsei okozzák. A másodlagos bakteriális fertőzés leg gyakoribb kórokozói a Haemophilus influ enzae, a Streptococcus pneumoniae, a Moraxella catarrhalis és a Staphylococcus aureus. A felső légúti gyulladásos kórképe ket a gyulladás helye szerint szokás cso portosí tani. Ilyen szempontból meg különböztetünk: akut és krónikus nasopharyngitist; akut és krónikus pharyngitist/ton sil li tist/ton sil lopharyngitist; akut és krónikus rhinosinusitis maxill arist/frontalist, ethmoiditist; akut epiglottitist; akut laryngitist; akut és krónikus otitis mediát; akut tracheobronchitist, krónikus bronchitist. A felső légúti infekciós kórképek legfontosabb kórokozói PHARYNGITIS Rhinovirus Rhinovirus RSV SINUSITIS RSV Adenovírus Adenovírus Parainfluenza vírus Parainfluenza vírus Influenzavírus Koronavírus Epstein Barr vírus Parainfluenza vírus Enterovírus Streptococcus pyogenes Corynebacterium diphtheriae Arcanobacterium haemolyticum Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis NÁTHA ÉS SZÖVŐDMÉNYEI A felső légúti fertőzések közül messze a leggyakoribb a közönséges nátha. Sokan tévesen az influenzával keverik, szinonimaként használják a két kifejezést, holott a két betegséget más más vírusok okozzák, más a tünettanuk, és a náthával ellentétben az influenza potenciálisan súlyos, a szövődményei miatt olykor halálos betegség is lehet. A közönséges meghűlés (nátha) enyhe, magától is meggyógyuló, hurutos betegség. Gyakran fordulnak vele orvoshoz, és gyakori oka a munkahelyi és iskolai hiányzásnak. A náthát vírusok okozzák, elsősorban rhinovirusok, kisebb arányban parainfluenza, korona, adeno, Coxsa ckievírus. Mivel a vírusoknak számos szero típu suk van, életünk során számtalanszor áteshetünk a náthán, nem leszünk védettek. A légúti fertőzést okozó vírusok fő hordozója a kisgyermek, és a fertőzés elsősorban otthon, valamint közösségekben terjed. 3 Az átvitel a légúti váladékokkal szenynyezett bőrrel való érintkezés, illetve a levegőbe tüsszentéssel, köhögéssel kikerült, lebegő váladékcseppek útján történik. Jellemző a hőemelkedés vagy nem magas láz, a híg orrváladék, az orrnyálkahártya gyulladásos duzzanata miatti orrdugulás, esetleg enyhe fejfájás, rossz közérzet, enyhe, száraz köhögés. A klinikai tünetek alapján nem állapítható meg, hogy mely vírus okozta a fertőzést, de ennek nincs is jelentősége sem a lefolyás, sem a kezelés tekintetében. A betegség szövődménymentes esetben enyhe lefolyású, néhány nap alatt a beteg magától gyógyul. Kezelése a tünetek enyhítéséből áll, fontos a pihenés, ágynyugalom és a bőséges folyadékfogyasztás. Láz esetén lázcsillapító használható (elsősorban paracetamol, esetleg ibuprofen készítmények, lásd 2. táblázat). 4 Gyakran orrcseppet is érdemes használni, mivel a fülkürt és ezáltal a középfül szellőzése az orrnyálkahártya duzzanata miatt akadályozott, és ez középfülgyulladáshoz vezethet. Az orrcsepp és az orrspray abban az esetben, ha az orrdugulás a vezető tünet, pseudoephedrint vagy xylometazolint, orrfolyás esetén azonban tiotropium bromid hatóanyagot tartalmazzon. Mechanikus tisztításként az orrmosás is jelentős segítséget jelenthet. Mivel a betegséget vírusok okozzák, szövődménymentes nátha esetén antibiotikumot soha nem adunk! Szövődményként melléküreg gyulladás, középfülgyulladás alakulhat ki, esetleg a felső légúti gyulladás az alsóbb régiókra terjedhet, így hörghurut jöhet létre. Az orrmelléküregek gyulladásai közül a heveny arcüreggyulladás általában a felső légúti hurut része, a vírusfertőzés következménye, és nem igényel külön antibiotikumot, csak tüneti kezelést. Az arcüreggyulladás gennyes változata általában nem a heveny szakban, hanem később jelentkezik. 5 2 ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

5 Akut bakteriális sinusitis Többnyire felső légúti fertőzés, nátha szövőd ménye, tüneteire jellemző az orrduguláson kívül az orrból vagy a hátsó garatfal felé történő gennycsorgás, utóbbi jellemzően éjszakai köhögést okoz. Az orrmelléküreg röntgenfelvételén vagy ultrahangvizsgálattal észlelhető a váladék felszaporodása az üregekben. Az arcüreggyulladás kezelésében elsődleges a váladék kiürülésének elősegítése orrcseppekkel. A szükség szerinti fájdalomcsillapítás mellett jó hatású a helyi melegítés a gyulladás csökkentésére. Antibiotikummal kezeljük, és ha rövidesen nincs javulás, el kell végezni az arcüreg átöblítését. 6 Akut bakteriális otitis media A középfülgyulladás az egyik leggyakoribb betegség gyermekkorban. A gyermekek 70 90% a iskoláskorig legalább 02. TÁBLÁZAT Megelőzés Probiotikum Nyomelemek Vitaminok Mechanikus módszer Védőoltások Tüneti terápia Lázcsillapító Gyulladáscsökkentő Orrfolyásra Orrdugulásra Antihisztamin (orrlégzés javítására) Nem gyógyszeres terápia Ágynyugalom, alvás, bő folyadékfogyasztás, orrmosás, szellőztetés egyszer átesik rajta. Alapvetően a dobüreg szellőzésének nehézsége váltja ki. Savós gyulladással indul, majd bakteriális felülfertőződés következtében gennyes fülkürthurut alakul ki. Az utóbbi betegséget többnyire Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae vagy Moraxella catarrhalis váltja ki. 7 Jellemző tünetei a felső légúti hurutot követő láz, erős, lüktető fülfájdalom, a fül mögötti csont (csecsnyúlvány) nyomásérzékenysége. Jellemző a tompult hallás (füldugulás érzése), illetve nyeléskor, orrfújáskor pattogás a fülben. Heves gyulladás esetén a gennyes váladék spontán is áttörhet a dobhártyán, ilyenkor a fájdalom és a láz gyorsan szűnik. A lábadozás időszaka akár 2 3 hétig is tarthat, a hallás normalizálódhat, a panaszok teljesen megszűnhetnek. A terápia célzott antibiotikumból, nyálkahártya duzzanatot Terápiás lehetőségek náthás tünetek megelőzésére és kezelésére kórokozótól függetlenül Lactobacillus, Bifidobacterium Cink, szelén D vitamin, C vitamin Rendszeres orrmosás Influenza, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B Metamizol, paracetamol Ibuprofen Tiotropium bromid Pszeudoefedrin, xylometazolin, fenilefrin Első generációs antihisztamin, második generációs antihisztamin csökkentő orrcseppből, fájdalom és lázcsillapításból, ágynyugalom elrendeléséből áll. 8 Pharyngitis / tonsillitis / tonsillopharyngitis acuta A tonsillopharyngitisek minden életkorban előforduló, gyakori légúti fertőzések, melyek csecsemők és gyermekek között az őszi téli időszakban halmozottan jelentkezhetnek. A felső légúti fertőzésekhez hasonlóan a tonsillopharyngitisek túlnyomó többsége is vírusos eredetű (adeno, illetve rhinovirus), az esetek kb. egyötödét okozza bakteriális infekció. Jellegzetes a nyelési fájdalom, mely a fülbe sugározhat; hőemelkedés, láz alakulhat ki, a torokmandula megduzzadhat, fájdalmas, illetve vörös lehet. Helyi gyulladáscsökkentő terápiával kezelendő ( szopogatós cukorkák, gargalizálás Glycosept v. Phlogosol oldattal), szükség esetén lázcsillapítás, antibiotikumra nincs szükség. 9 Baktérium (elsősorban Streptococcus pyogenes) okozta betegségben gyermekeknél már kezdetben gyakori a fej, a hasfájás és a hányás is. Magas láz, torokfájás, majd a tonsillák megnagyobbodása, a garat és a mandulák diffúz vérbősége, a lágy szájpad petechiás pontozottsága észlelhető. A garatban és a tonsillákon exszudátum (tüsző) jelenik meg. Néhány nagyobb, fájdalmas nyaki nyirokcsomó tapintható. Antibiotikummal kezelendő (az elsőként választandó szer a penicillin). 10 Epiglottitis acuta A gégefedő heveny, gennyes gyulladása, melyet hirtelen fellépő magas láz, torokfájdalom, nyelési nehezítettség, nyálfolyás, gyorsan progrediáló belégzési nehezítettség, stridor, ugató köhögés jellemez. Bármely korosztályban előfordulhat, legtöbbször azonban kisgyermekeken alakul ki, általában 10 éves kor alatt. A gyermek súlyos beteg benyomását kelti, sápadt, tekintete r iadt, ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE 3

6 légzési segédizmokkal, ülve lélegzik. A háttérben az esetek többségében B típusú Haemophilus influenzae, ritkábban Staphylococcus aureus, pneumococcus vagy más Streptococcus áll. A kezelés elemei: hatékony antibiotikumterápia, inhaláció, szívtámogatás. A Haemophilus influenzae elleni kötelező vakcináció bevezetése az epiglottitis előfordulását is jelentősen csökkentette. 11 Akut laryngitis Leggyakrabban a felső légutak megbetegedésével együtt fordul elő, tehát a légutak már fennálló, baktérium vagy vírus okozta fertőzése terjed át a gégére. Leggyakoribb bakteriális kórokozói a Staphylococcus aureus, a Streptococcus pneumoniae és a Haemo philus influenzae. Virális kórokozói az RSV, az influenza, parainfluenza, rhino, myxo, adeno, herpes vírus, az Epstein Barr vírus, a varicella, a Coxsackie és a koronavírus. Az őszi/tavaszi évszakok hideg, nyirkos időjárása, a dohányzás, az erőltetett beszéd kedvez a betegség kialakulásának. Legjellemzőbb tünete a rekedtség, mely akár az afóniáig (hangadási képtelenség) fokozódhat. Jellemző még a száraz köhögés. Kisgyermekeknél a nyálkahártya oedema hajlama magas, így belégzési nehezítettség, sőt akár nehézlégzés is kialakulhat. A legfontosabb terápiás teendők: a gégenyálkahártya kímélése (beszédtilalom), a folyékony, pépes étrend, gyulladáscsökkentő, köptető adása, baktérium okozta esetben antibiotikumkezelés. 12 Diagnózis A klinikai tünetek alapján a felső légúti infekció diagnózisának felállítása nem okoz nehézséget. Bakteriális fertőzés gyanúja esetén célszerű az antibiotikumkezelés megkezdése előtt mikrobiológiai mintát venni (torok, fülváladék, köpet bakteriológiai tenyésztése). A laboratóriumi vizsgálatok közül a következők jelenthetnek támpontot: Streptococcus-antigének gyors kimutatására szolgáló tesztek; vérkép (fehérvérsejtszám); C reaktív protein; vörösvérsejt süllyedés. Képalkotó eljárás (CT) végzésére felső légúti fertőzések esetén szövődmények (ethmoiditis, mastoiditis) gyanújakor van szükség. 13 Kezelés Vírus okozta megbetegedésekben tüneti kezelésre nyílik lehetőségünk: láz és fájdalomcsillapításra, bő folyadékbevitelre, a nyálkahártya duzzanat csökkentésére, a váladékozás mérséklésére, inhalációs kezelésre. Bakteriális fertőzésekben a tüneti kezelést lehetőség szerint célzott anti biotikumterápiával kell kiegészíteni. Strep to coccus pyogenes okozta pharyngitis/tonsillitis, tonsillopharyngitis javasolt kezelése penicillin adása 10 napig. Penicillinérzékenység esetén a makrolidok jelentenek alternatívát. Nem Streptococcus okozta anginában és sinusitisben amoxicillin, amoxicillin + klavulánsav, makrolid, esetleg második vagy harmadik generációs cephalosporin választható (3. táblázat). 14 INFLUENZA Évente és világszerte 3 5 millió esetben okoz súlyos betegséget, és beteg hal bele. 15 Az oltatlan gyerekek 20% a, az oltatlan felnőttek 10% a megfertőződik. 16 Az Egyesült Államokban évi kórházi kezelés és haláleset köthető az influenzához. 17,18 Kórokozójának (Orthomyxovirus influenzae) három szerotípusa (A, B, C) van. Ezeket a vírus felszíni fehérjéinek hemag glu tinin (H) és neuraminidáz (N) anti gén szerkezete alapján altípusokra osztják. Eddig a H1N1, a H2N2 és a H3N2 altípus okozott humán pandémiát, illetve járványos megbetegedéseket. Az influenza A vírusok periodikusan ismétlődő országos, esetleg világjárványokat okoznak. A B típus antigénszerkezetét tekintve stabilabb, rendszerint közösségekben (pl. iskola, óvoda stb.) okoz elszigetelt esethalmozódásokat, de területi járványok is előfordulhatnak. A C típusnak nincs gyakorlati jelentősége, esetleg gyermekkori megbetegedéseket okoz. 19 A kórokozó influenzavírusok emlősöket és madarakat képesek megfertőzni. Az influenza A vírusánál a génállományban bekövetkező mutációk hatására változik a vírus antigénszerkezete, így 2 3 évente alakul ki az immunrendszerünk számára új, tehát járványt okozni képes vírus. Az állatokban (főleg madarakban), illetve emberben lévő influenzavírusok génállományának egy egy része évente kicserélődik, így teljesen új vírus alakul ki, mely világjárványt okoz. 20 A legutóbbi világjárványok: az 1889 es orosznátha (H2N2), az 1918 as spanyolnátha (H1N1), az 1957 es ázsiai influenza (H2N2), az 1968 as hongkongi influenza (H3N2), a 2009 es influenza (H1N1). A betegség lappangási ideje 1 3 nap, cseppfertőzéssel terjed. Hirtelen kezdet jellemzi, magas lázzal. Izomfájdalmak, fejfájás torokgyulladás, száraz köhögés jelentkezhet. A lázas állapot kb. 3 napig tart, majd javulás mutatkozik. Emésztőrendszeri tünetek is felléphetnek: hányinger, hasmenés. A szövődmények főleg az idős, legyengült szervezetet veszélyeztetik, bár ez alól kivételt jelentett a legutóbbi H1N1 influenzajárvány, mely inkább a fiatalok közül szedte áldozatait. A lábadozás időszaka elhúzódó lehet, több hétig is tarthat. 21 Diagnózis Számos gyorsteszt igazolhatja, hogy a fertőzést influenza okozza. A kimutatáshoz az orrból vesznek mintát (Rapid Influenza Diagnostic Test), a gyorstesztek érzékenysége 50 75%, specificitásuk 90 95% az amerikai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) szerint, összehasonlítva víruskultúrás tenyésztéssel ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

7 03. TÁBLÁZAT Összefoglaló táblázat a felső légúti fertőző betegségek nátha, Streptococcus okozta pharyngitis, otitis media acuta, akut rhinosinusitis okairól, tüneteiről, diagnózisáról és az elsődlegesen választandó kezelésekről BETEGSÉG TÜNETEK KÓROKOZÓ DIAGNÓZIS KEZELÉS Nátha Streptococcuspharyngitis Otitis media acuta Akut rhinosinusitis Orrfolyás, orrdugulás, köhögés, hőemelkedés, torokfájás, rossz közérzet, gyengeség, levertség, izom és ízületi fájdalmak Láz, nyaki nyirokcsomóduzzanat, jellegzetes exszudátum, nyelési fájdalom, köhögés nincs Hirtelen kezdet, láz, nyugtalanság, fülfájás, fülfolyás, halláscsökkenés, hányinger, hányás Köhögés, orrfolyás, láz, fejfájás, arcfájdalom, elhúzódó tünetek Vírusok Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, vírusok Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, vírusok Nem specifikus tünetegyüttes, vizsgálat nem szükséges Klinikai kép, fizikális vizsgálat, torokváladék tenyésztése Klinikai kép, otoszkópos kép, váladék tenyésztése Tüneti: orrcsepp, nyákoldó, köhögéscsillapító, gyulladásgátló Penicillin, 10 nap vagy amoxicillin, 10 nap vagy cefalosporin, 10 nap vagy makrolid, 10 nap vagy clindamycin Fájdalomcsillapító, amoxicillin (90 mg/ ttkg), cefuroxim axetil, ceftriaxon, makrolid Klinikai kép, orrtükri kép Tüneti kezelés 7 10 napig, súlyos esetben antibiotikum, amoxicillin, cefuroxim axetil, ceftriaxon, clindamycin Terápia Ágynyugalom, lázcsillapítás (paracetamol, noramidazophen, ibuprofen). Ezeken kívül vitaminok (főleg C vitamin), nyomelemek (cink), bő folyadékfogyasztás, azonban antibiotikum csak bakteriális szövődmény esetén indikált. Az influenza kezelhető neuraminidáz bénítókkal (oseltamivir, zanamivir, laninamivir és peramivir), valamint a csak influenza A ellen hatásos, már a betegség kezdetétől szedendő adamantánszármazékokkal (aman ta din, rimantadin). 23 Szalicilátok (pl. acetil szalicilsav) nem adhatók influenzás gyermekeknek, mert a vírusfertőzés és a szali cilát együttesen súlyos (gyakran halálos) agy és májkárosodást (Reye szindrómát) okozhat. 24 Prognózis Az influenza hatásai súlyosabbak és hosszabban fennállhatnak, mint a nátha tünetei. A legtöbb ember teljesen meggyógyul 1 2 hét alatt, de néha életveszélyes szövődmények alakulnak ki, pl. tüdőgyulladás. Halált is okozhat; a kockázati csoportba a fiatalok, az idősek, az immungyengítettek és a krónikusan betegek tartoznak. Az immunhiányos betegek, pl. a HIV pozitívok vagy a szervátültetettek, súlyos tüneteket élnek meg. 25 Terhes anyáknál és kisgyerekeknél is gyakran súlyos tünetekkel jár. 26 Az influenza tovább súlyosbíthatja a krónikus egészségügyi problémákat. Az emphysemában, krónikus hörghurutban, asztmában fennálló légzési nehézséget is súlyosbíthatja, valamint hatására súlyosbodhat a koszorúérbetegség és a szívelégtelenség. 27 További kockázati tényező a dohányzás, amely súlyosbítja a tüneteket. 28 Megelőzés Az influenzás megbetegedések esélye különböző praktikákkal csökkenthető. Ilyen pl. a probiotikus ételek fogyasztása, a szabadtéri tartózkodás és párásítás, a megfelelő alvás, a beteg emberek elkerülése. 29 Az általános szabályokat higiénia, a betegek elkülönítése, maszkok használata a betegek és gondozóik részéről, fertőtlenítés, gyorstesztelés és diagnózis, illetve kontaktkutatás be kell tartani. 30 A betegség terjedését akadályozzák a személyes higiéniai szokások: a szem, a száj és orr érintésének kerülése; ha mégis meg kell érinteni, akkor csak frissen mosott kézzel; gyakori kézmosás szappannal és vízzel, illetve alkoholos fertőtlenítővel; zsebkendőbe vagy ruhaujjba köhögés és tüsszentés; betegség esetén otthon maradás. 31 Influenza elleni védőoltás Az influenza elleni védőoltás az 1930 as években jelent meg, az Egyesült Államokban 1945 elején lett a szélesebb nyilvá ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE 5

8 nosság számára is elérhető. Az oltóanyag szerepel az Egészségügyi Világszervezet (WHO) alapvető gyógyszereket tartalmazó listáján, amely az egészségügyi alapellátásban szükséges legfontosabb gyógyszereket sorolja fel. A WHO és a CDC egyaránt minden 6 hónapos és idősebb személy számára évente szezonális influenza elleni védőoltást javasol, különös tekintettel a veszélyeztetett populációkra, ideértve a 65 éven felüli felnőtteket, a kisgyermekeket, a várandós nőket és a krónikus betegségben szenvedő betegeket, akiket az influenzavírus súlyosan megbetegíthet, akár halálos szövődményt is okozva. 32 Ezen ajánlások ellenére a szezonális influenza átoltottsági arány továbbra is nagyon alacsony világszerte, becslések szerint az Egyesült Államokban 41%, míg hazánkban a felnőttek mindössze 25% a kapja meg az oltást; ez az elmúlt hét évben csupán 3% os növekedést mutatott, holott a célkitűzés 2020 ra a 70% os átoltottsági arány lenne. 33 A WHO adatai szerint az influenzavírus elleni oltóanyag az oltott egészséges felnőttek körében 70 90% ban bizonyul hatásosnak a betegség megelőzésében. A védőoltás az idős emberek kórházi felvételeinek számát 25 39% kal, a halálozási gyakoriságot 35 57% kal csökkentheti. Mivel a Magyarországon forgalomban lévő influenzavakcinák kizárólag inaktivált vírust vagy annak egy meghatározott részét tartalmazzák, így az oltás nem okozhat influenzás megbetegedést. 34 Krónikus obstruktív légúti betegség (COPD) esetén az influenzaoltás csökkenti a váladék termelését, 35 a szívbetegség kockázatát, 36 a kórházi kezelések számát, valamint az akut exacerbációk miatti halálozást (evidenciaszint: A). 37 Noha az oltás ingyenes a lakosság említett csoportjai számára, és jelentősen véd az influenza és annak szövődményei ellen, mégis nagyon alacsony az átoltottsági arány, COPD s betegek esetében csupán 20,39%. 34 A COVID-19-világjárvány A COVID 19 (coronavirus disease 2019, koronavírus betegség 2019) heveny légúti fertőzés, kórokozója a SARS CoV 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), mely jelenleg is zajló világjárványt, pandémiát okoz. 38 Szerte a világon és hazánkban is az igazoltan SARS CoV 2 vel fertőzöttek száma egyre nő, a fertőzöttek száma átlépte a 39,7 milliót, míg a halálos áldozatok száma az 1,107 milliót án. 39 A WHO január 30 án a COVID 19 et nemzetközi közegészségügyi vészhelyzetként azonosította, majd március 11 én kimondta, hogy a SARS CoV 2 okozta járvány kielégítette a pandémia kritériumrendszerét. 40 Emellett deklarálta, hogy a betegség járványos terjedését a korai felismerés, az izoláció, a kontaktkutatás és a betegek gyors kórházi ellátása megszakíthatja. 41 Szakirodalmi adatok alapján a betegek 81% ánál a klinikum enyhe, 14% ban súlyos, 5% ban kritikus lefolyású, a WHO ajánlása alapján a rizikóbetegség nélküli fiatalabb betegek enyhe lefolyás esetén otthonukban biztonsággal elkülöníthetők, tüneti terápiában részesíthetők. 42 A nátha, az influenza, a COVID 19 és a felső légúti allergia legfőbb tüneteit a 4. táblázatban hasonlítottuk össze. A vírus zoonotikus eredetű, genetikai vizsgálatok szerint legközelebbi rokonai valószínűleg a denevérekben élnek. 43 Epi demio ló giai vizsgálatok szerint a vírus a védekező intézkedéseket nem hozó, immunológiailag nem védett közösségekben igen gyorsan terjed, egy beteg 2,2 5,7 másik embernek adja tovább a fertőzést. (Összehasonlításképpen: az influenza R0 értéke, elemi reprodukciós száma 1,3.) Terjedését a testi érintkezés vagy a köhögés, tüsszentés vagy akár a beszéd által generált cseppfertőzés biztosítja. Kutatások szerint a SARS CoV 2 műanyag és acél felületeken akár 3 napig, kartonpapíron 1 napig, rézfelületen 4 órán át marad életképes. 44 Az epi demio lógiai modellek arra utalnak, hogy a teljesen tünetmentes, illetve korai fázisban lévő betegek az új fertőzések legfőbb forrásai. 45 A lappangási idő 2 és 14 nap között lehet. Általános tünetek a láz, a köhögés és a légszomj. A szövődmények között szerepelhet tüdőgyulladás és akut légzési distressz szindróma. Összehasonlítva az influenzajárvány okozta megbetegedésekkel, az új humán koronavírus járvány fertőzési képessége és a halálozási aránya is többszöröse az influenzáénak, főleg a 70 éven felüliek esetében. 46 Olaszországi adatok szerint a 80 éven felüli betegek halálozási rátája 15%. 47 A betegségek kezdeti fázisában az influenza, a tüdőgyulladás és a koronavírusfertőzés tünetei nagymértékben hasonlítanak egymásra. Megnehezíti a diagnózis felállítását, hogy nem mindegyik tünet jelentkezik kötelező jelleggel egyik tárgyalt betegségben sem. Hogy pontosan mivel állunk szemben, az csak a szakorvosok által elvégzett vizsgálatok és a tesztek után derülhet ki. A koronavírus járvány idején nagyobb hangsúlyt kap az influenzaoltás, mert így legalább az egyik betegség ellen védeni lehet a veszélyeztetetteket, és az oltás az orvosoknak is sokat segíthet a diagnosztikában, hiszen ha kizárhatják az influenzát a tünetek vizsgálatánál, akkor gyorsabban állapíthatják meg a betegség valódi okát. 48,49 Az új koronavírus járvány terjedésének megelőzése érdekében a következő óvintézkedések betartása szükséges: Minden nyilvános helyen hordjon orrot és szájat eltakaró maszkot, amit rendszeresen cserélni vagy mosni kell. Függetlenül attól, hogy van e felső légúti tünete, lehetőség szerint tartsa a 1,5 m es távolságot. Mosson kezet rendszeresen és alaposan, legalább 20 másodpercig szappannal és folyóvízzel, vagy tisztítsa meg a kezét alkoholos kézfertőtlenítővel! Szeméhez, szájához, arcához ne nyúljon, illetve csak kézmosást követően nyúljon! Szellőztessen rendszeresen! 6 ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

9 04. TÁBLÁZAT Fő tünetek és különbségek nátha, influenza, COVID 19 és allergia esetén TÜNET COVID-19 INFLUENZA NÁTHA ALLERGIA Láz Gyakori Gyakori Ritka Ritka Száraz köhögés Gyakori Gyakori Ritka* Néha Légszomj Gyakori Nem jellemző Nem jellemző Ritka*** Asztmás nehézlégzés Nem jellemző Nem jellemző Nem jellemző Gyakori Fejfájás Néha Gyakori Ritka Néha Izom és ízületi fájdalmak Néha Gyakori Ritka Nem jellemző Torokfájás Gyakori Gyakori Gyakori Nem jellemző Fáradtság Gyakori Gyakori Néha Néha Levertség, aluszékonyság Gyakori Gyakori Néha Néha Hasmenés Ritka Néha** Nem jellemző Nem jellemző Orrfolyás Ritka Néha Gyakori Gyakori Tüsszentés Nem jellemző Nem jellemző Gyakori Gyakori Mellkasi nyomás Néha Nem jellemző Nem jellemző Nem jellemző Lappangási idő 2 14 nap 2 4 nap óra Elemi reprodukciós ráta (R 0 ) 2,2 5,7 1,3 Halálozási ráta 1 3,4% <0,1% *Gyakori hurutos köhögés; **Gyermekek esetében; ***Asztmás roham esetén Otthonában tisztítsa a gyakran megérintett felületeket rutinszerűen (pl. asztalok, ajtókilincsek, villanykapcsolók, fogantyúk, íróasztalok, WC k, csapok, mosogatók és mobiltelefonok)! A gyermekek által használt játékokat, eszközöket is tanácsos naponta fertőtlenítővel megtisztítani. Kerülje a nagy tömeget, zárt légterű helyiségeket! Kerülje az érintkezést olyan beteggel, aki köhög, tüsszög, lázas bármilyen betegsége van is (influenza, bakteriális fertőzés, egyéb)! Köhögéskor, tüsszentéskor használjon papírzsebkendőt, ezt használat után azonnal dobja el! Amennyiben erre nincs lehetősége, ne a kezébe köhögjön vagy tüsszentsen, hanem a behajlított karjának könyökhajlatába! Amennyiben Ön beteg, maradjon otthon, gyermekét ne engedje iskolába, tartson távolságot másoktól a saját lakásában is! A szoptatás gyakorlatán ne változtasson, a lehetőség szerinti leghosszabb ideig szoptasson! Az új koronavírus diagnosztikája a vírus direkt kimutatásán (polimeráz láncreakció technika, PCR) túl antigéngyorstesztekkel, valamint a tünetek alapján történik. A terápia megegyezik egyéb vírusfertőzések tüneti terápiájával. Noha a tudomány az új koronavírus ellenes oltás mielőbbi kifejlesztésére fókuszál, nagyon sok szakember dolgozik a terápia optimalizálásán is. A vírust magas elemi reprodukciós rátája és hosszú lappangási ideje teszi nagyon nehezen kiszámíthatóvá. A COVID 19 világjárvány ideje alatt az egyéb vírusos fertőzések terjedése is zajlik, s azok is hasonló módon előzhetők meg a higiénés rendszabályok betartásával. A társadalmi viselkedésmintázat megváltoztatása hosszas edukációs tevékenység eredménye, a maszkviselés és a kézhigiéné közismert ugyan, mégis új norma a magyarországi mindennapokban. Az egyéb preventív lépésekre is igaz, hogy egyszerre hatékonyak a COVID 19 pandémia és a kisebb endémiák ellenében is. A helyes életmód és az immunrendszer A helytelen életmód és táplálkozás következtében az anyagcsere folyamatok és a kiválasztás nem működnek tökéletesen. Több anyagcseretermék ( salakanyag ) raktározódik el a sejtekben és a sejtközötti állományban, ezek rontják az immunrendszer és az anyagcsere aktivitását, valamint a sejtek működését és regenerációját. 50 Az ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE 7

10 immunrendszerünk az élővilágban egyedülállóan fejlett és rendkívül hatékony munkát végez a mikroorganizmusok elleni védekezésben. A védekezés első vonalát az egészséges életmód képezi, az egészségi állapotunk és fittségünk javítása segíti az immunrendszer működtetését. 51 A szervezetünk egésze, ezáltal az immunrendszer is jobban teljesít, ha megvédjük a környezet káros hatásaitól. Ehhez segíthet hozzá: 52 a dohányzás elhagyása; sok nyers gyümölcs és zöldség fo gyasztása; teljes kiőrlésű gabonafélék fogyasztása; telített zsírok fogyasztásának kerü lése; a rendszeres testedzés; az egészséges testtömeg; a normális vérnyomásérték; az elegendő alvás; a fertőzések kerülése a megfelelő higiéniai szemlélet által; a rendszeres szűrővizsgálatokon való részvétel a betegségek korai kiszűrése végett. A rendszeres testmozgás legfontosabb kedvező hatásai a fizikális képességek fejlődése, az antioxidáns hatás fokozódása, az immunrendszer erősödése, a vérnyomás, a nyugalmi pulzus, a koleszterin és trigliceridszint csökkenése. 53 Megfelelő intenzitású és időtartamú edzés mellett a vércukorszint és a testzsírszázalék csökken. 54 Az edzettséggel javul a közérzet, ami nyugodtabb alvást, növekvő energiaszintet eredményez, javítja az állóképességet, illetve a relatív erőt, erősíti a csontrendszert és az immunrendszert, fokozza az aerob kapacitást Ezenkívül az immunrendszer megfelelő működéséhez nélkülözhetetlen a megfelelő mennyiségű és minőségű alvás. Kimutatták, hogy a melatonin a cirkadián ritmus szabályozásán túl a citokinek termelődésének serkentése révén anti inflammatorikus és antioxidáns tulajdonsággal bír. 58 A LÉGÚTI FERTŐZÉSEK ÉS A MIKROBIOM A genetika fejlődésének köszönhetően tudásunk a humán mikrobiótáról (korábbi nevén normál flóra ) a közelmúltban rohamosan növekedett. Az áttörést a DNS alapú elemzőeljárások fejlődése eredményezte, a humán mikrobiom projektnek köszönhetően ma már rendelkezésünkre áll a humán mikrobiomtérkép, 59 illetve az elmúlt években széles körben elérhetővé vált mikrobiom diagnosztikai eljárásoknak köszönhetően tudásunk a humán mikrobiótáról rendkívül gyorsan bővült. A mikrobiom jelentőségét jól szemléltetik azok az adatok, amelyek szerint a szervezetünkben élő mikroorganizmusok száma meghaladja testi sejtjeink számát, 60 a mikroorganizmusok genetikai állománya pedig több mint százszorosa a humán genomnak. A mikrobióta szerepet játszik a szervezet egészséges működésében, a mikrobiom változásainak (dysbiosis) oki szerepét számos kórkép hátterében bizonyították. Az elmúlt években mind szélesebb körben látnak napvilágot kutatási eredmények, melyek a mikrobiom változásainak szerepét írják le fertőző betegségek kialakulása, lefolyása vagy terápiájuk hatásosságának alakulása hátterében. Az intesztinális mikrobiom a humán mikrobiom legjelentősebb és legkomplexebb része. Több száz faj alkotja, és meta bolikus funkciója mellett elengedhetetlenül fontos szerepet játszik az immunrendszer fejlődésében, működésének szabályozásában. Az intesztinális mikrobiom szerepe a légúti patogénekkel szembeni immunválasz kialakulásában ma már széles körben bizonyított. Példaként említhető az intesztinális mikrobák által termelt bakteriális metabolitok szerepe az epithel integritásának fenntartásában, a regulátor T sejtek fejlődésében és az immunrendszer alapvetően antiinflammatorikus státuszának kialakulásában. A gazdaszervezet és a mikrobióta közti komplex kapcsolatnak köszönhetően ugyanakkor a légúti fertőzések is kihatnak az intesztinális mikrobióta öszszetételére. 61 Egy keresztmetszeti vizsgálatban egészséges kontrollal összehasonlítva mind COVID 19 betegek, mind H1N1 influenza fertőzöttek esetében szignifikáns dysbiosis volt detektálható. Míg a mikrobióta diverzitása és a baktériumok számossága mind COVID, mind H1N1 esetén szignifikánsan csökkent, addig a mikrobiom összetételének változása jellegzetesen eltérő képet mutatott a kétféle vírusfertőzés kapcsán. 62 A légúti mikrobiom megismerése terén a legjelentősebb áttörést az hozta, amikor megdőlt a korábbi dogma, és fény derült rá, hogy az alsó légutak és a tüdők nem sterilek, hanem ezek is jellegzetes mikrobaközösséggel jellemezhetők. Ma már tudjuk, hogy a felső és az alsó légutak sok tekintetben hasonló mikrobiótaközösséggel rendelkeznek, ugyanakkor a baktériumok számosságában nagyságrendi különbség mutatkozik. Annak ismeretében, hogy vírusok elősegítik baktériumok megtapadását az epithel sejteken, nem meglepő, és számos tanulmány igazolta is, hogy a légúti vírusfertőzések együtt járnak potenciális patogének kolonizációjával. Influenza A fertőzés esetén pl. S. aureus, S. pneumoniae és H. influenzae a betegek nagyobb hányadában volt kimutatható, mint az egészséges kontrollban. 63 A bakteriális kolonizáció és a vírus infekciók közti kapcsolat ebben az esetben is kétirányú. Egy kiterjedt, követéses vizsgálat feltárta, hogy különböző mintázatú nasalis, illetve oropharingealis mikrobaközösségek az influenzavírussal szembeni veszélyeztetettség különböző szintjeivel társulhatnak. 64 Egy másik keresztmetszeti vizsgálatban gyerekeken vizsgálták a nasopharingealis mikrobiomot humán rhinovirus, illetve RSV okozta akut légúti infekció esetén, és szintén szignifikáns el 8 ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

11 téréseket találtak az egészséges kontrollal összehasonlítva. 65 Mindezek alapján felmerül a mikrobiom célzott módosításának, korrekciójának poten ciális szerepe a légúti fertőzések meg előzésében, a veszélyeztetettség csökkentésében. A jelenleg rendelkezésre álló klinikai vizsgálati eredmények alapján az körvonalazódik, hogy az orális probiotikumok a légúti fertőzések lefolyására, súlyosságára és időtartamára jelentős hatást gyakorolnak, bár a betegség incidenciáját nem befolyásolják egyértelműen. 66,67 Ugyanakkor a nasopharingealis mikrobiom direkt módosítása intra nasalisan alkalmazott készítménnyel csökkentette az RSV fertőzés kialakulását, és csökkentette a szekunder bakteriális fertőzés kialakulásának esélyét. 68,69 A légúti mucosa mikrobiótájának megváltoztatását, helyreállítását célzó probiotikus kezelés tehát új lehetőségeket hordoz a légúti fertőzések megelőzése és kezelése terén. Nyilatkozat. A szerzők a cikk megírása, illetve a kutatómunka során anyagi támogatásban nem részesültek. A szerzőknek nincsenek a cikk témájával összefüggő érdekeltségeik. Szerzői munkamegosztás. VK, FM: irodalomkutatás, cikkírás, a kézirat végső formába öntése. CsJ, VJT: irodalomkutatás, kézirat megszövegezése, ellenőrzése, végső formába öntése. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Levelezési cím: katalin.vardi@gmail.com A szerzők munkahelye: Dr. Várdi Katalin, 1 Dr. Fekete Mónika, 2 Dr. Cserepes Judit, 3 Dr. Varga János Tamás 4 1 Orvosigazgató, InspiroMed Légzésközpont és Alvásklinika, Budapest; 2 Egyetemi tanársegéd, Semmelweis Egyetem, Népegészségtani Intézet, Budapest; 3 PhD, tudományos igazgató, MIND Brain Gut Center, Budapest; 4 Osztályvezető főorvos, habilitált c. egyetemi docens, Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, Budapest Irodalom: 1. Thomas M, Koutsothanasis GA, Bomar PA. Upper Respiratory Tract Infection. In: StatPearls. Treasure Island (Florida): StatPearls Publishing, június Shahan B, Barstow C, Mahowald M. Respiratory Conditions: Upper Respiratory Tract Infections. FP Essentials 2019;486: Eccles R. Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis 2005;5(11): Lee WJ. Common Cold and Flu. Vitamin C in Human Health and Disease. 2019; Allan GM, Arroll B. Prevention and treatment of the common cold: making sense of the evidence. CMAJ 2014;186(3): Foden N, Burgess C, Shepherd K, Almeyda R. A guide to the management of acute rhinosinusitis in primary care: management strategy based on best evidence and recent European guidelines. Br J Gen Pract 2013;63(616): Marchisio P, Galli L, Bortone B, et al. Updated Guidelines for the Management of Acute Otitis Media in Children by the Italian Society of Pediatrics: Treatment. Pediatr Infect Dis J 2019;38(12S Suppl):S10 S21 8. Varga J, Szilasi M. A pulmonológiai rehabilitáció kézikönyve. Bp: SpringMed, Sykes EA, Wu V, Beyea MM, Simpson MTW, Beyea JA. Pharyngitis: Approach to diagnosis and treatment. Can Fam Physician 2020;66(4): Luo R, Sickler J, Vahidnia F, et al. Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis nt he United States, BMC Infect Dis 2019;19(1): Abdallah C. Acute epiglottitis: Trends, diagnosis and management. Saudi J Anaesth 2012;6(3): Gupta G, Mahajan K. Acute Laryngitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (Florida): StatPearls Publishing, Január [frissítve május 8-án], gov/books/nbk534871/ [letöltve: augusztus 21-én] 13. Fendrick AM, Saint S, Brook I, Jacobs MR, Pelton S, Sethi S. Diagnosis and treatment of upper respiratory tract infections nt he primary care setting. Clin Ther 2001;23(10): O Connor R, O Doherty J, O Regan A, O Neill A, McMahon C, Dunne CP. Medical management of acute upper respiratory infections in an urban primary care out-of-hours facility: cross-sectional study of patient presentations and expectations. BMJ Open 2019;9(2):e World Health Organization (WHO), int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal) [letöltve: augusztus 22-én] 16. Somes MP, Turner RM, Dwyer LJ, Newall AT. Estimating the annual attack rate of seasonal influenza among unvaccinated individuals: A systematic review and meta-analysis. Vaccine 2018;36(23): Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Influenza-associated hospitalizations nt he United States. JAMA 2004;292(11): Paget J, Spreeuwenberg P, Charu V, et al. Global mortality associated with seasonal influenza epidemics: New burden estimates and predictors from the GLaMOR Project. J Glob Health 2019;9(2): Caini S, Kroneman M, Wiegers T, El Guerche-Séblain C, Paget J. Clinical characteristics and severity of influenza infections by virus type, subtype, and lineage: A systematic literature review. Influenza Other Respir Viruses 2018;12(6): Saunders-Hastings PR, Krewski D. Reviewing the History of Pandemic Influenza: Understanding Patterns of Emergence and Transmission. Pathogens 2016;5(4): Ghebrehewet S, MacPherson P, Ho A. Influenza. BMJ 2016;355:i Vemula SV, Zhao J, Liu J, Wang X, Biswas S, Hewlett I. Current Approaches for Diagnosis of Influenza Virus Infections in Humans. Viruses 2016;8(4): Stephenson I, Nicholson KG. Chemotherapeutic control of influenza. J Antimicrob Chemother 1999;44(1): Glasgow JF, Middleton B. Reye syndrome insights on causation and prognosis. Arch Dis Child 2001;85(5): Hayden FG. Prevention and treatment of influenza in immunocompromised patients. Am J Med 1997;102(3A): Whitley RJ, Monto AS. Prevention and treatment of influenza in high-risk groups: children, pregnant women, immunocompromised hosts, and nursing home residents. J Infect Dis 2006;194(Suppl 2):S133 S Angelo SJ, Marshall PS, Chrissoheris MP, Chaves AM. Clinical characteristics associated with poor outcome in patients acutely infected with Influenza A. Conn Med 2004;68(4): Varga J. Smoking and pulmonary complications: respiratory prehabilitation. J Thoracic Dis 2019;11:S Aledort JE, Lurie N, Wasserman J, Bozzette SA. Nonpharmaceutical public health interventions for pandemic influenza: an evaluation of the evidence base. BMC Public Health 2007;7: Aledort JE, Lurie N, Wasserman J, Bozzette SA. Nonpharmaceutical public health interventions for pandemic influenza: an evaluation of the evidence base. BMC Public Health 2007;7: Grayson ML, Melvani S, Druce J, et al. Efficacy of soap and water and alcohol-based hand-rub preparations against live H1N1 influenza virus nt he hands of human volunteers. Clin Infect Dis 2009;48(3): Fekete M, Pako J, Nemeth A, et al. Prevalence of influenza and pneumococcal vaccination in chronic obstructive pulmonary disease patients in association with the occurrence of acute exacerbations. J Thoracic Dis 2020;12(8): Fehér Á, Fekete M, Varga JT, Horváth I. Az orvostanhallgatók vakcinológiai tájékozottsága. Orv Hetil 2019;160(30): Fekete M, Szőllősi G, Pákó J, et al. Krónikus légzőszervi betegségben szenvedő betegek influenza és pneumococcus elleni átoltottságának, valamint az oltások hatékonyságának vizsgálata Med Thor 2020;73(3): Varga J. Krónikus obstruktív tüdőbetegség. Háziorv Továbbk Szle 2018;23:26 30 ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE 9

12 36. Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, et al. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA 2013;310(16): Böszörményi Nagy Gy, Balikó Z, Kovács G, et al. Egészségügyi szakmai irányelv a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) diagnosztikájáról és kezeléséről az alap-, a szak- és a sürgősségi ellátás területére. Med Thor 2014, különszám 38. Váradi A, Ferenci T, Falus A. A koronavírus okozta COVID 19-pandémia. Korábbi tapasztalatok és tudományos evidenciák március végén. Orv Hetil 2020;161: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): (letöltve: október 18-án) 40. Baloch S, Baloch MA, Zheng T, et al. The Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Tohoku J Exp Med 2020;250: Sohrabi C, Alsafi Z, O Neill N, et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg 2020;76: Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. A novel coronavirus outbreak of global health concern. The Lancet 2020;395: Benvenuto D, Giovanetti M, Ciccozzi A, Spoto S, Angeletti S, Ciccozzi M. The 2019 new coronavirus epidemic: Evidence for virus evolution. J Med Virol 2020;92(4): Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020;382(16): Li R, Pei S, Chen B, et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV-2). Science 2020;368(6490): Faust JS, Del Rio C. Assessment of Deaths From CO- VID-19 and From Seasonal Influenza [előzetes elektronikus közlés május 14-én]. JAMA Intern Med 2020; / jamainternmed De Giorgio A. COVID-19 is not just a flu. Learn from Italy and act now. Travel Med Infect Dis 2020;35: Maltezou HC, Theodoridou K, Poland G. Influenza immunization and COVID-19. Vaccine. 2020;38(39): Fekete M, Fazekas-Pongor V, Szőllősi G, et al. A szérum C-reaktív protein szintjének klinikai előrejelző értéke COPDben. Orvostov Szle 2020;(3): Varga J, Porszasz J, Boda K, et al. Felügyelt magas intenzitású folyamatos és intervallum, valamint otthoni tréning hatásának vizsgálata krónikus obstruktív tüdőbetegek rehabilitációjában. Med Thor 2008;61: Varga J, Pálinkás A, Lajko I, et al. Pulmonary arterial pressure response during exercise in COPD: A correlation with C-reactive protein (hscrp). The Open Respiratory Medicine Journal 2016;10:1 52. Varga J: A légzésrehabiliáció elméleti és gyakorlati alapjai. Ellátási színterei. Korányi Bulletin 2016;(1): Hegedűs B, Varga J, Somfay A. Interdisplinary rehabilitation in patients with Ankylosing Spondylitis. Orv Hetil 2016;157(28): Kerti M, Balogh Z, Varga J. Új eszközök a pulmonológiai fizikotherápiában. Med Thor 2015;68(3): Vágvölgyi A, Rozgonyi Z, Kerti M, et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation and correlations between functional parameters, extent of thoracic surgery and severity of post-operative complications: randomized clinical trial. J Thoracic Dis 2018;10: Vágvölgyi A, Rorgonyi Z, Vadász P, et al. A mell kassebészeti műtéti teherbíró képesség megítélése, perioperatív légzésrehabilitáció. Orv Hetil 2017;158.50: Varga J, Munkácsi A, Máthé Cs, et al. A belégző izmok tréningjének hatása a betegek fizikai állapotára COPD-ben. Med Thor 2018;71: Anderson G, Reiter RJ. Melatonin: Roles in influenza, Covid-19, and other viral infections. Rev Med Virol 2020;30(3):e Márton J, Farkas G, Nagy Z, et al. Plasma levels of TNF and IL-6 following induction of acute pancreatitis and pentoxifylline treatment in rats. Acta Chir Hung 1997;36(1 4): Sender R, Fuchs S, Milo R. Are We Really Vastly Outnumbered? Revisiting the Ratio of Bacterial to Host Cells in Humans. Cell 2016;164(3): Hanada S, Pirzadeh M, Carver KY, Deng JC. Respiratory Viral Infection-Induced Microbiome Alterations and Secondary Bacterial Pneumonia. Front Immunol 2018;9: Gu S, Chen Y, Wu Z, et al. Alterations of the Gut Microbiota in Patients with COVID-19 or H1N1 Influenza [előzetes elektronikus közlés június 4-én]. Clin Infect Dis 2020;ciaa Safaeyan F, Nahaei MR, Seifi SJ, Kafil HS, Sadeghi J. Quantitative detection of Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae in patients with new influenza A (H1N1)/2009 and influenza A/2010 virus infection. GMS Hyg Infect Control 2015;10:Doc Lee KH, Gordon A, Shedden K, et al. The respiratory microbiome and susceptibility to influenza virus infection. PloS One 2019;14(1):e Rosas-Salazar C, Shilts MH, Tovchigrechko A, et al. Differences nt he Nasopharyngeal Microbiome During Acute Respiratory Tract Infection With Human Rhinovirus and Respiratory Syncytial Virus in Infancy. J Infect Dis 2016;214(12): Ma S, Hecht A, Varga J, et al. Breath-by-breath quantification of progressive airflow limitation during exercise in COPD: a new method. Respir Med 2010;104(3): Ozen M, Kocabas Sandal G, Dinleyici EC. Probiotics for the prevention of pediatric upper respiratory tract infections: a systematic review. Expert Opin Biol Ther 2015;15(1): Kanmani P, Clua P, Vizoso-Pinto MG, et al. Respiratory Commensal Bacteria Corynebacterium pseudodiphtheriticum Improves Resistance of Infant Mice to Respiratory Syncytial Virus and Streptococcus pneumoniae Superinfection. Front Microbiol 2017;8: Varga J. Smoking and pulmonary complications: respiratory prehabilitation. J Thoracic Dis 2019;11:S639 A különlenyomat az Orvostovábbképző Szemle XXVII. évfolyam, 11. számban (2020. november), oldalán megjelent Dr. Várdi Katalin, Dr. Fekete Mónika, Dr. Cserepes Judit, Dr. Varga János Tamás: A heveny felső légúti fertőzések tünettana, megelőzése és kezelése című cikkéből készült. A különlenyomat megjelenését a TEVA Gyógyszergyár Zrt. támogatta. Felelős szerkesztő: Dr. Nagy Judit Borítókép: Adobe Stock Kiadta: Professional Publishing Hungary Kft Budapest, Montevideo u. 3/b. Telefon: , fax: Professional Publishing Hungary Kft. Budapest, és a TEVA Gyógyszergyár Zrt. Budapest, Reprodukálása bármely módon és bármely nyelven egészben vagy részben a Professional Publishing Hungary Kft. (Budapest) előzetes írásos engedélye nélkül szigorúan tilos. A közölt cikkben olvasható vélemény a szerző álláspontját tükrözi, és nem tekinthető a szponzor, a kiadó, illetve az Orvostovábbképző Szemle Szerkesztőbizottsága véleményének. Minden orvosnak saját klinikai tapasztalatára kell támaszkodnia valamennyi döntésének meghozatalakor, figyelembe véve a kezelés előnyeit a mellékhatásokkal szemben. Dön tése előtt ismerkedjen meg a cikkben említett termékek alkalmazási előirataival. További információért forduljon a TEVA Gyógyszergyár Zrt.-hez: 4042 Debrecen, Pallagi út 13. Levelezési cím: 1133 Budapest, Váci út Telefon: +36 (1) , fax: +36 (1) , www. teva.hu Lezárás dátuma: MULTI-HU ORVOSTOVÁBBKÉPZŐ SZEMLE

13 5 ttkg 6 ttkg 7 ttkg 8 ttkg 9 ttkg szirup FORTE szirup filmtabletta / kapszula ttkg ttkg ttkg ttkg 45 ttkg 2,5 ml (50 3 ml (60 3,5 ml (70 4 ml (80 4,5 ml (90 5 ml (100 5 ml (200 7,5 ml ( ml (400 1 filmtabletta (500, vagy 2 kapszula (250 2x vagy