szepszis ...JÁR R A FOLYAMATOS VESEPÓTL TLÓKEZELÉS S A SZEPTIKUS BETEGEKNEK? Dr. Medve László SZEPSZIS ÉS S A HEVENY VESEKÁROSOD ROSODÁS

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "szepszis ...JÁR R A FOLYAMATOS VESEPÓTL TLÓKEZELÉS S A SZEPTIKUS BETEGEKNEK? Dr. Medve László SZEPSZIS ÉS S A HEVENY VESEKÁROSOD ROSODÁS"

Anna Székely
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 ...JÁR R A FOLYAMATOS VESEPÓTL TLÓKEZELÉS S A SZEPTIKUS BETEGEKNEK? Dr. Medve László Dr. Kenessey Albert Kórház, AITO Balassagyarmat SZEPSZIS ÉS S A HEVENY VESEKÁROSOD ROSODÁS szepszis AKI III. n=34 AKI II. n=25 AKI I. n= Medve L et al. BMC Nephrology 2011; 12:43

Kenessey Albert Kórház, AITO Balassagyarmat SZEPSZIS ÉS S A HEVENY VESEKÁROSOD

VESEPÓTL TLÓ KEZELÉSEK INDIKÁCI CIÓJA SZEPSZISBEN RRT SZEPTIKUS VESEKÁROSOD ROSODÁSBANSBAN RRT IMMUNOMODULÁTOR TERÁPIA kiesett vesefunkció

Immunohomeostasis CRRT Immunohomeostasis Ronco et al. Artif Organs 2003; 27(9): 792-801 RRT megnöveli a citokin/kemokin konc. grád.

2 VESEPÓTL TLÓ KEZELÉSEK INDIKÁCI CIÓJA SZEPSZISBEN RRT SZEPTIKUS VESEKÁROSOD ROSODÁSBANSBAN RRT IMMUNOMODULÁTOR TERÁPIA kiesett vesefunkció pótlása adjuváns terápiás hatás IMMUNMODULÁCI CIÓ LEHETŐSÉGE SZEPSZISBEN CSÚCS CS-KONCENTRÁCIÓS S ELMÉLET LET CITOKIN-MODELL HIPOTÉZIS CRRT Immunohomeostasis CRRT Immunohomeostasis Ronco et al. Artif Organs 2003; 27(9): RRT megnöveli a citokin/kemokin konc. grád.-t a plazma és a szövetek között leukocita migráció fokozódik az infektálódott szövetekbe megnő a lokális bakteriális klírensz Peng Z et al.contrib Nephrol 2010; 165:

D: 35 ml/kg/h poliacrilo-nitrit membrán kis- és közepes

3 AMIT EL KELL TÁVOLT VOLÍTANUNK K szepszis kezelése heveny vesekárosodás kezelése Critical Care 2006, 10:R67 UF: 35 ml/kg/h D: 35 ml/kg/h poliacrilo-nitrit membrán kis- és közepes molekulasúlynál nincs különbség 48 órán belül konvekciónál rövidebb filterélet

4 HALÁLOZÁS CVVH vs. CVVHD p= 0.76 CVVH vs. CVVHDF p= 0.82 IHDF vs. IHD p=0.76 CVVH vs. HVHDF p= 0.14 más klinikai végpontokon sincs különbség RRT ideje,vazopresszor-igény, szervelégtelenség száma NAGY VOLUMENŰ VS KONVENCIONÁLIS TERÁPIA CVVH (60% szepszis) 20 vs ml/tskg/óra 28-napos halálozás veseújraéledés + CVVHDF (63% szepszis) 20 vs 35 ml/tskg/óra - CVVHDF (50% szepszis) 25 vs 40 ml/tskg/óra - CVVH vs l/24 óra -

VOLUMENŰ VS KONVENCIONÁLIS TERÁPIA CVVH (60% szepszis) 20 vs 35-45 ml/tskg/óra 28-napos halálozás

5 NAGY VOLUMENŰ HAEMOFILTRÁCI CIÓ tanulmány javuló hemod. növekvő túlélés P érték Honoré, 2000 igen 28-napos 21% (várt) vs 45% <0.05 Cole 2001 igen nem vizsgált N/A Joannes-Boyau 2004 igen 28-napos 30% (várt) vs 54% <0.075 Laurent 2005 igen 6 hónapos: 21% vs 45% Jiang, 2005 igen 14-napos 68.4% vs 94.4% Ratanarat, 2005 igen 28-napos 30% (várt) vs 53% N/A Piccinni, 2006 igen 28-napos 27.5% vs 55% Cornejo, 2006 igen kórházi 37% (várt) vs 60% <0.03 Boussekey, 2008 igen nem 0.65 Zhu 2009 nem 28-napos 65.5% vs 91.2% Principal Investigator: Olivier JOANNES-BOYAU, University Hospital, Bordeaux, France

026 Jiang, 2005 igen 14-napos 68.4% vs 94.4% 0.00000 Ratanarat, 2005 igen 28-napos 30% (várt) vs 53% N/A Piccinni, 2006 igen 28-napos 27.5% vs 55% 0.

7 relatív indikáció = korai kezdés abszolút indikáció = késői kezdés

8 28-NAPOS ÖSSZHALÁLOZÁS 28 napos összhalálozás: 53.3% (1,431/2,684) korai kezdés = csökkent halálozást (OR 0.45; 95% CI, , p< 0.001)

9 AKI DIAGNÓZIS RRT IGÉNY KÓRHÁZI HALÁLOZÁS

10 VESEÚJRA JRAÉLEDÉS p= KÓRHÁZI HALÁLOZ LOZÁS p= 0.83

11 INTENZÍV V OSZTÁLYOS HALÁLOZ LOZÁS p= 0.47 VESEÚJRA JRAÉLEDÉS p= 0.83

12 MAP VÁLTOZV LTOZÁSA A BAZÁLIS ÉRTÉKHEZ KÉPESTK p= PRESSZORAMIN IGÉNYE p= 0.081

13 predialízis plazma koncentráció szöveti kompartment koncentráció posztdialízis plazma koncentráció hosszabb idő alatt a mélyebb szöveti kompartmentből is ürül a toxin csökkenő MAP emelkedő ICP IHD megkezdése után 1-2 órán belül szeptikus enkefalopátiában hasonlóa helyzet agyi autoreguláció zavara

kompartmentből is ürül a toxin csökkenő MAP emelkedő ICP IHD megkezdése

14 HYPONATRAEMIA HATÉKONYABB KORREKCIÓJA gyors korrekció intermittáló kezelések során demyelinizációs szindróma lassú korrekció csak a folyamatos kezelések alkalmasak rá magas urea koncentrációvéd a pontin myelinolízistől FILTERÉLET LET p=0.02

lassú korrekció csak a folyamatos kezelések alkalmasak rá

15 VÉRZÉSES SZÖVŐDM DMÉNYEK p=0.91 extracorporalis keringés s melegítése

használj folyamatos vagy intermittáló vesepótló kezelést, mint kiegészítő terápiát, heveny vesekárosodásban (nincs osztályozva) javasolt inkább a folyamatos, mint az

agysérülésnél vagy emelkedett koponyaűri nyomással vagy generalizált agyödémával járó állapotokban (2B) javasolt 3.

16 használj folyamatos vagy intermittáló vesepótló kezelést, mint kiegészítő terápiát, heveny vesekárosodásban (nincs osztályozva) javasolt inkább a folyamatos, mint az intermittálóvesepótló kezelés a hemodinamikailag instabil heveny vesekárosodott betegeknél (2B) javasolt inkább a folyamatos, mint az intermittálóvesepótló kezelés heveny agysérülésnél vagy emelkedett koponyaűri nyomással vagy generalizált agyödémával járó állapotokban (2B) javasolt 3.9 Kt/V /hét intermittálóvagy kiterjesztett vesepótló kezelés alkalmazása heveny vesekárosodásban (1A) javasolt ml/kg/óra dózisú folyamatos vesepótló kezelés végzése heveny vesekárosodásban (1A) VESEPÓTL TLÓ KEZELÉS, MINT ADJUVÁNS TERÁPIA SÚLYOS S SZEPSZISBEN

17 hagyományos CVVH membrán RCT tanulmány 24 súlyos szepszises beteg AKI nélkül korai CRRT 2l/hr, AN69 filter nincs szignifikáns csökkenés a citokinekben nincs eredmény a klinikai paraméterekben

18 PRCT, multicentrikus 80 súlyos szepszisben lévő beteg korai CVVH (35 ml/kg/ó) high flux polysulfone filter végpontok SOFA-score 14 napon át szignifikánsan magasabb a HF csoportban citokinek-szintje nem változott p < 0.05 adszorpció filter függő legnagyobb adszorptív kapacitású a polyacrylonitrile AN69 > polysulfone perc után szaturálódik

csoportban citokinek-szintje nem változott p < 0.

19 AN69 membrán pórus nagyság növelése a hatékonyabb cytokin eltávolításra kevés humán adat albumin-vesztés veszélye

20 PRCT tanulmány high cutoff (n = 20) vs. konvencionális (n = 10) hemofiltráció gyulladásos mediátorok eltávolítása kombinálják hemofiltrációval AKI miatt

21 elsődleges végpontok: haemodinamikai paraméterek nincs különbség CPFA + HD vs. CVVHDF MAP emelkedés: 11.8 vs. 5.5 (p=0.001) noradrenalin-igény csökkenése: 0.08 vs ug/kg/perc (p=0.003) Ronco et al. Crit Care Med 2002;30(6): összhalálozás p < p< p<

CRRT IRRT Kórházi RRT össz-költség 5757 $ 2103 $ Nővérköltség - 149 $/kezelés Egyszer

22 Gram-negatívok okozta abdominális szepszisben endotoxint köt meg p = 0.01 p=0.026 MENNYIBE KERÜL L EZ NEKÜNK NK? CRRT IRRT Kórházi RRT össz-költség 5757 $ 2103 $ Nővérköltség $/kezelés Egyszer használatos eszköz + szubsztitúciós oldat 416 $/kezelés 68,3 $/kezelés Kezelés összköltsége $/hét $/hét Kórházi össz-költség $ $

23 ...JÁR R A FOLYAMATOS VESEPÓTL TLÓKEZELÉS S A SZEPTIKUS BETEGEKNEK? igen jár: Szepszis AKI nélkül CVVHDF UF: ml/kg/óra RIFLE I-ben vagy AKI II-ben elkezdve biomarker cutoff Szeptikus AKI nem jár,de alkalmazható off-label indikációval multicentrikus PRCT-k kellenek

Hasonló dokumentumok

AKI TERÁPIÁJÁNAK MENEDZSELÉSE, MŰVESEKEZELÉS INDIKÁCIÓJA. A VESEELÉGTELENSÉG KEZELÉSÉNEK HELYZETE MAGYARORSZÁGON DR. MEDVE LÁSZLÓ

XV. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus MSOTKE - MOT közös tudományos rendezvénye Siófok, 2016. november 17-19. AKI TERÁPIÁJÁNAK MENEDZSELÉSE, MŰVESEKEZELÉS INDIKÁCIÓJA. A VESEELÉGTELENSÉG KEZELÉSÉNEK