Magyar Fogorvos. A Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozatának lapja XXX. évfolyam 2021/1.

Átírás

1 Magyar Fogorvos A Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozatának lapja XXX. évfolyam 2021/1.

2 Mit szeretne a beteg? Tudja az orvosa? A Pulzus piackutató App több mint ezer felnőttet kérdezett meg arról, hogy szívesen fogadnák-e, ha orvosuk bevonná őket egyszerűbb, nem szigorúan szakmai jellegű döntésekbe pl. a gyógyszerforma megválasztásába (azonos hatóanyagú/hatáserősségű gyógyszerek között). A felmérés kitért arra is, hogy ha ők dönthetnének, akkor tabletta vagy vízben elkeverhető gyógyszerformában kérnének egy kb. egy hétig szedendő per os gyógyszert. Az adatok a felnőtt magyar lakosság véleményét reprezentálják. A vizsgálat aprópóját az adta, hogy az amoxicillin+klavulánsav a felnőttek számára (875/125 mg) már nem csak tablettaként, hanem vízben elkeverhető, eperízű tasakos por formájában is elérhető. Vajon, mekkora az igény erre a felnőtt lakosság körében? Szilár cm osszúságú lmt le ként venném e Foly ékként venném e, víz en elkever et gyógyszerként Nem tu om, nem vál szolok 1% 38% 41% A vizsgálat szerint tehát több felnőtt kérne 875/125 mg amoxiklávként Aksolin tasakos port, mint bármilyen brandnéven filmtablettát. Ugyanakkor az IQVIA adatbázis szerint az elmúlt évben mindössze a betegek 1,7%-a kapott Korosztályt tekintve a évesek körében mutatkozott a legnagyobb igény. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% A hazánkban megszokott orvos-beteg viszony nem minden beteg számára kielégítő: a vizsgálatban a betegek fele (49%) jelezte az 5-ös skálán 5-össel, hogy nagyon jó néven venné, ha orvosa bevonná őt az egyszerűbb döntésekbe. Ugyanakkor a jelenlegi gyakorlat szerint nem ez történik: a betegek 58%-a válaszolta, hogy még soha nem vonta be az orvosa egyetlen, a beteg életminőségét érintő, nem szigorúan szakmai döntésbe sem. Mennyire venné jó néven, ha a háziorvosa bevonná a gyógyszerforma 1 - Egyá a án nem venném jó néven Nagyon jó néven venném Nem om, nem vá aszo o 4% 7% 9% 13% 18% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 49% I El l N N l l 9% 7% 26% 58% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Kérdezze meg Ön is betegét, hálás lesz érte, hogy egy ilyen szintű döntésbe bevonja őt. Bármelyik 22 mm-es amoxikláv filmtabletta (875/125 mg, 14x) helyett választhatja az Aksolin tasakos port. A választás lehetőségéről egy vényköteles gyógyszer kapcsánbetege csak Öntől szerezhet tudomást. Hivatkozás: A Pulzus piackutató App felmérése alapján, 1113 megkérdezett felnőtt válasza, február. Az adatok a felnőtt magyar lakosság véleményét reprezentálják Budapest, Gyömrői út Szakorvosi Marketing Osztály: , Gyógyszerbiztonsági Osztály: , drugsafety@richter.hu, Bővebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási előírását! Document ID: KEDP/DAD4EE, Lezárás dátuma: Aksolin 400 mg/57 mg/5 ml por belsőleges szuszpenzióhoz details&item= A szöveg ellenőrzésének dátuma: Teljes ár/tb támogatás/térítési díj: (1x35ml üvegben): 662 Ft/ 158 Ft/ 504 Ft; Eü. 50%: 662 Ft/ 316 Ft/ 346 Ft, (1x70ml üvegben): 1264 Ft/ 316 Ft/ 948 Ft; Eü. 50%: 1264 Ft/ 632 Ft/ 632 Ft Aksolin 875 mg/125 mg por belsőleges szuszpenzióhoz tasakban details&item= A szöveg ellenőrzésének dátuma: Teljes ár/tb támogatás/térítési díj: 1948 Ft/ 487 Ft/ 1461 Ft Aksolin 875 mg/125 mg filmtabletta details&item= A szöveg ellenőrzésének dátuma: Teljes ár/tb támogatás/térítési díj: 1948 Ft/ 487 Ft/ 1461 Ft

3 Az Olvasóhoz Magyar Fogorvos 2021/1 3 Számadás augusztus 30-án, azon a nevezetes elnökségi ülésen, amelyen az Államtitkár asszony személyesen vett részt a Kamarában, kötöttünk egy megállapodást. Korábban, a büdzsébe be nem épült 3 millió forint után, az év végén minden közfinanszírozott vállalkozási formában működő praxis 1,5 millió forintot kapott. Továbbá 14 milliárd forinttal növelték a fogászati kasszát, jelentősen emelve a fix díjazást. A harmadik lépcső 2021-ben következett volna, amikor is további tárgyalás után egyeztettünk volna a forrásbővítésről. Azt kértük, hogy a büdzsé 2019-hez viszonyítva duplázódjon meg az elkövetkező 3 évben, ez körülbelül plusz 30 milliárd forintnyi növekedést célzott meg. A 2021 év eddigi eredményei ismertek, így az is, hogy most 26 milliárd forint kerül a fogászati kasszába, és megközelítőleg 68 milliárd osztható szét a praxisok között. Amennyiben szigorúan a számokat nézzük, akkor nem csupán megduplázódott, hanem eddig soha nem látott mértékben nőtt a finanszírozásunk. A korábbi megállapodás nem támasztott feltételeket, plusz feladatok teljesítését sem írta elő. A mostaninak viszont ára van, lehet választani a különböző praxisközösség-variációk között, ki, melyiket részesíti előnyben, mit tart leginkább kedvezőnek praxisvitele szempontjából? Az egészségügyi ellátórendszer nagy léptékű, reformerejű változást él át (szenved el?!), miközben az átalakítás során a legsúlyosabb járványhelyzetnek kitéve próbál hősiesen helytállni. Ezért számtalan probléma terheli az átállást a közalkalmazotti jogviszonyból az egészségügyi szolgálati jogviszonyba. Ez a folyamat mégis előrehaladottabb állapotban van, hiszen lassan fél év telt el a törvény kihirdetése óta. A praxisközösségről szóló rendelet kidolgozatlansága nem különbözik az előzőtől, és nem veszi figyelembe azokat a speciális tényezőket, amelyek nem azonosak a háziorvosi és fogorvosi praxisokban. Nem beszélve arról, hogy a kollegiális vezetői rendszer nem állt még fel teljes egészében, különös tekintettel a mi szakmánkban. Ennek következtében az eredeti elképzeléstől (és a jogszabály betűitől is!) eltérően, most ezt az elmaradást úgy kívánja megszüntetni, hogy az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) kinevezési/megbízási jogkörébe delegálja az alulról építkező, demokratikus választás helyett. Mindezekkel együtt a praxisközösségek létrehozása a gyermekbetegségek elmúlása után hozhat szakmai, szervezeti, rendszerbeli előnyöket és lehet a fejlődés elindítója kiemelten népegészségügyi szempontból a jövőt illetően. Az ellenérzések, aggodalmak és kételyek számbavétele után kijelenthetjük-e: a pénz nem boldogít? Aki nem kap, és így nem részesedhet a pluszfinanszírozásból, azt biztosan nem. Az egyik legnagyobb probléma éppen az, hogy a területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkezők, az iskolafogászatok, a húsz óra alatti praxisok, a szakellátók nem tudnak belépni a praxisközösségbe. Február 11-én végre sikerült megbeszélést folytatnunk az Államtitkársággal, ahol a praxisközösség problémakörét jártuk végig, törekedve a véleménykülönbségek feloldására, és kiemelten tárgyaltunk a gyermek-, ifjúsági- és iskolafogászat helyzetéről, kértük továbbá, hogy a korábban megígért 140 ezer forinttal megemelendő fix díjat folyósítsák minden praxis részére. Március 17-én tárgyaltunk dr. Végvári Tamással, az Egészségügyi Alapellátási Intézet igazgatójával, és áttekintettük a praxisközösségekhez való csatlakozás lehetőségeit, a fogorvosi praxisok speciális működési ismérveit. Részletesen kitértünk az átalakuló iskola-egészségügyi rendszerben szabályozandó iskolafogászatokra, vázoltuk elképzeléseinket, alternatív megoldásokat keresve annak érdekében, hogy az ezen a területen feladatot teljesítő kollégáinkat ne érjék hátrányosan a jogszabályi változások ben a Bokros-csomag idején kierőszakolt kényszerprivatizáció sokkhatásként érte az önkormányzati alkalmazotti jogviszonyban dolgozó kollégáink jelentős részét. Féltették egzisztenciális biztonságukat, nem akarták vállalni a vállalkozási formában működtetett önálló praxisvezetés számukra addig ismeretlen kockázatait. Most ellenkező helyzetben vagyunk, sok esetben van lehetőség nem kényszerből választani az egészségügyi szolgálati jogviszonyt a jelentős mértékben megnövekedett orvosi bérek ösztönző hatása eredményeként. Nincs általános recept, nincs egyedül üdvözítő út, mindenkinek magának a saját helyzetét értékelve és érdekeit szem előtt tartva kell döntenie. Miközben tudjuk, sok még a bizonytalanság, a jogszabályi környezetnek még tisztulnia kell, egyértelmű, világos útmutatást kell adni a gyakorlati megvalósításhoz. Az ország egész területén azonos feltételeket kell biztosítani, miközben figyelembe kell venni a területi egyenlőtlenségeket is, kiemelten a hátrányos helyzetű régiókat. Mindezt erőltetett menetben kell végrehajtani, nem csak az idő sürgetése miatt, hanem az egyre fokozódó egészségügyi veszélyhelyzet miatt is. A járvány kényszerítette ki a változásokat, ezért világosan látszik a megfelelő előkészítés, átgondoltság hiánya. Más szempontból nézve viszont harminc év kormányainak határozatlansága, folyamatos útvesztése, tétovázása, elbizonytalanodása helyett a válság elemi erővel követeli ki a változásokat. A társadalom jelentős része a gazdasági krízis következtében egyre súlyosabb megrázkódtatásokat szenved el, tetézve ezt a megbetegedések, halálesetek nagy számával. Nehéz ilyenkor biztató üzenetet küldeni, a tragédiákon felülemelkedni, a háborgó elégedetlenséget megnyugvássá csillapítani. Talán annyi azért elmondható, megnőtt az esélye egy tisztességes orvosi életpálya megszületésének. A többit meg majd megbeszéljük a vírus távozása után Dr. Gerle János főszerkesztő

4 4 Magyar Fogorvos 2021/1 Tartalom 6 Dr. Roberto Scrascia, Luigi Secondo: Mucosalis megtámasztású, implantátum-elhorgonyzású alsó overdenture fogpótlás 16 David Furze, Kerstin Kress: Szóló implantátum behelyezése az esztétikai zónában 22 Domingos Mamede, Filipe Amante: A socket shield technika: konzervatív eljárás az implantációs fogászatban 30 Richard Field: Fehér elszíneződés kezelése felső frontfogakon 34 Skublicsné Dr. Hesz Anna, Dr. Orsós Mercédesz, Dr. Kivovics Péter, Dr. Németh Orsolya: A Pető András Karon tanuló gyermekek fogászati szűrővizsgálatának lehetőségei Továbbképzés 37 Távoktatás Egészségpolitika 38 Balázs Péter: Az orvosi munka gazdasági értéke objektíven az orvosi jövedelmekről 1. rész MOK figyelő 43 Elnökségi ülés Új termékek 33 VisCalor bulk - thermoviszkózus bulk fill kompozit 46 GrandioSO Light Flow 46 Structur CAD A Magyar Fogorvos c. lap kézbesítését bármikor lemondhatja az alábbi elérhetőségek egyikén: kamara@fogorvos.hu Levelezési cím: MOK Fogorvosok Területi Szervezete 1068 Budapest, Szondi utca 100. Telefon: A ROVATOKAT GONDOZZÁK: Preventív fogászat: Dr. Bartha Károly : Dr. Gerle János Esztétikai fogászat: Dr. Borbély Judit, Dr. Dombi Csaba Implantológia: Dr. Czinkóczky Béla Távoktatás: Dr. Kispélyi Barbara MOK-figyelő: Dr. Gerle János, Dr. Hermann Péter Jogszabályok: Dr. Hermann Péter Nemzetközi kapcsolatok/sajtófigyelő: Dr. Linninger Mercedes Magyar Fogorvos A Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozatának lapja XXX. évfolyam, 2021/1. A MAGYAR ORVOSI KAMARA FOGORVOSOK TERÜLETI SZERVEZETÉNEK LAPJA Kiadja: LifeTime Media Kft Budapest, Hűvösvölgyi út 75/A. Postacím: 1539 Budapest, Pf Telefon: , , fax: lam@lam.hu Felelős kiadó: CSERNI TÍMEA Fõszerkesztõ: DR. GERLE JÁNOS Fõszerkesztõ-helyettes: DR. HERMANN PÉTER Szakmai szerk.: DR. KISPÉLYI BARBARA, DR. DOMBI CSABA Szerkesztõbizottság: DR. VÁGÓ PÉTER (elnök), DR. BORBÉLY JUDIT, DR. DOMBI CSABA, DR. FEJÉRDY PÁL, DR. GORZÓ ISTVÁN, DR. HEGEDÛS CSABA, DR. HERCZEG OLGA, DR. HORVÁTH JÁNOS, DR. KÁDÁR LÁSZLÓ, DR. KELENTEY BARNA, DR. KISPÉLYI BARBARA, DR. KIVOVICS PÉTER, DR. MÁRTON ILDIKÓ, DR. NAGY GÁBOR, DR. NAGY KATALIN, DR. RADNAI MÁRTA, DR. REDL PÁL, DR. TÓTH VILMOS Szerkesztõ: RÉVÉSZI VALÉRIA Tördelőszerkesztő: GICZI GYULA Hirdetésfelvétel: MOK Fogorvosok Területi Szervezete 1068 Budapest, Szondi u Tel.: , Fax: kamara@fogorvos.hu Nyomdai kivitelezés: Pauker Nyomda Felelős vezető: VÉRTES GÁBOR ügyvezető igazgató Példányonkénti ára: 1600 Ft + áfa Megjelenik: negyedévente Terjesztés: A lap a MOK Fogorvosok Területi Szervezete tagjai részére ingyenesen jár. A lapot terjeszti a Magyar Posta Zrt. Postacím: 1900 Budapest A terjesztő esetleges hibás terjesztése miatti kellemetlenségekért elnézést kérünk. Kérjük, amennyiben valamelyik lapszámot nem kapja meg, jelezze ezt kiadónk felé a következõ elérhetõségek valamelyikén, és azonnal pótoljuk a hiányt: Telefon: , terjesztes@lam.hu A nem kézbesített lapokra reklamációt fél évre visszamenőleg tudunk elfogadni. A hirdetések tartalmáért a kiadó nem vállal felelősséget. ISSN:

5

6 6 Magyar Fogorvos 2021/1 Távoktatás A Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozat távoktatási rendszerében az on-line továbbképzésben meghirdetett közlemények bibliográfi ája és a vonatkozó tesztvizsgakérdések a internetes oldalon olvashatók. Mucosalis megtámasztású, implantátum-elhorgonyzású alsó overdenture fogpótlás Egyszerű és praktikus kivitelezés, kiszámítható megoldás Dr. Roberto Scrascia, Luigi Secondo A fogatlanság súlyos funkcionális rendellenességekhez vezethet, valamint olyan elváltozásokhoz, amelyek a páciensre negatív hatással vannak, mind fi ziológiai, mind esztétikai szempontból (1/a-b. ábra). A fő problémák közé tartozik az étkezés és a beszéd nehezítettsége, a csontreszorpció azon a területen, ahol a fogak hiányoznak, és az arc alsó harmadának lágyszöveti alátámasztottsága. Sok páciens anyagi okokból halasztgatja a hiányzó fogainak pótlását, ami tovább rontja az életminőségét. A modernkori fogászat jelentősen növelte az implantátumokra készülő fogpótlások minőségét. Ezt a rehabilitációs megoldást már nem tekintik kompromisszumnak a biológiai és gazdasági tényezők szempontjából, sokkal inkább első választás számos klinikai esetben, anélkül, hogy feladnánk az esztétikai minőség iránti igényt. Az esztétika továbbra is kulcsfontosságú a páciensek életminőségének javításában. Az implantátum-megtámasztású overdenture fogpótlás meglehetősen egyszerű tervezéssel képes megoldani bonyolultabb klinikai eseteket. A mai fejlett technológiáknak és protetikai eszközöknek köszönhetően a kezelési tervnek tartalmaznia kell egy konzervatív műtétet, és biztosítania kell a tökéletes esztétikai eredményt. Az alábbi klinikai esetben láthatjuk a funkció és az esztétika nagymértékű javulását, és a jelentős pozitív változást klinikai és pszichológiai szempontból egyaránt.

7 Magyar Fogorvos 2021/1 7 1/a. ábra: Típusos fogatlan esztétika a hölgy páciensnél 1/b. ábra: Kiindulási OP-felvétel 2. ábra: Az arc alsó harmadának alátámasztottságát biztosítani kell 3. ábra: A páciens szomorú, mert nem tud enni és nem szeret mosolyogni Afogatlanság jelentős diszfunkciókhoz, például negatív esztétikai és pszichológiai változásokhoz vezethet a pácienseknél. Ilyen probléma például a rágási nehezítettség, a hangképzés megváltozása és a harapási magasság csökkenése. A fogatlanság kezelésének hagyományos módszere a teljes lemezes fogpótlás készítése. A kresztális csont irreverzibilis és progresszív elvesztése növelheti a problémákat a fogpótlás viselése közben, különösen az alsó állcsonton. Későbbi következmények a retenció és stabilitás elvesztése, a nyálkahártya hiperpláziája és kifekélyesedése. Ezek az életminőséget és a társadalmi kapcsolatokat negatívan befolyásolják, és fájdalommal járnak. Az implantátum-megtámasztású kivehető protézis megfelelő kialakítása nagymértékben növeli a rágóapparátus funkcionalitását. Az implantátum felhasználása nélkül készült fogpótlással szemben a páciensek elégedettebbek az implantátumos fogpótlással. A teljes lemezes fogpótlással rehabilitált fogatlan pácienseknél a fogászati implantátumok egyértelműen javítják a retenciót és a stabilitást. Például két implantátummal rögzülő, alsó állcsontra készülő overdenture fogpótlásnál az implantátumok biztosítják a retenciót, ezzel korszerű rehabilitációt hozva létre. A fogatlanságnak számos következménye lehet, például a csontreszorpció vagy a lágyszövetek gyulladása. A teljes fogatlanság minden fogorvos számára kihívást jelent. A fogatlan pácienseknél az esztétikai igényeket és az anyagi szempontokat is figyelembe kell vennünk. Az implantációs megoldás jelentősen javíthatja a páciensek életminőségét, ha sikeres protetikai rehabilitáció is társul hozzá. Manapság az implantátummal készülő és a klasszikus megoldás egyaránt megfelelő lehet, a választás kizárólag a páciens kliniko-anatómiai tényezőitől és pénzügyi helyzetétől függ. A szakirodalom szerint a felső teljes lemezes protézissel rendelkező páciensek nagyon könnyen adaptálódnak az új, implantátum-elhorgonyzású fogpótlásukhoz, amelyet megnövelt stabilitása révén nagyfokú komfortérzettel viselnek. Meglévő alsó teljes lemezes fogpótlásaik tekintetében az alsó állcsont komplex anatómiája miatt, amely a fogpótlást instabillá teszi rossz stabilitásról és rágófunkcióról számolnak be. Az

8 8 Magyar Fogorvos 2021/1 4. ábra: Felső állcsont 5. ábra: Az alsó sorvadt állcsontgerinc. Szükséges a retenció növelése 6. ábra: Tükröt használtunk az implantátumok párhuzamosságának ellenőrzésére 7. ábra: Az implantátum-behelyezés célterületének növelése az interforaminális régióban alsó, két implantátummal elhorgonyzott overdenture fogpótlások számos klinikai előnyt mutatnak a teljes lemezeshez képest, például jobb esztétikát, fonációt és protetikai stabilitást, továbbá jelentősen jobb rágófunkciót. Az implantációt alsó állcsonton leggyakrabban a sebészileg legbiztonságosabb helyen hajtják végre, például a két foramen mentale közötti területen. Ezen a területen a csontátépülési folyamatok ellenére elegendő kresztális csont marad, így akár 2 4 implantátum is behelyezhető. Az overdenture jellegű fogpótlás kiváló megoldás, prevalenciája az utóbbi években jelentősen nőtt. Az implantátumok túlélési aránya (Implant Survival Rate = ISR) 92% és 100% között mutatkozik, függetlenül az elhorgonyzási elem típusától és a páciens életkorától. Az overdenture elkészítésénél úgynevezett egylépéses sebészi technikát alkalmazunk, különösen idős vagy szisztémás betegségben szenvedő pácienseknél. A szövettani vizsgálatok azt mutatják, hogy az egylépéses technikánál az implantátumok körüli csont gyógyulása hasonló a kétlépéses technikánál látottakkal. Azonban az egylépcsős technika csak egy műtéti beavatkozást igényel, ezáltal csökkenti az emocionális stresszt a páciensnél, csakúgy, mint a műtéttel járó időt és költségeket. A modern, implantátummal készülő fogpótlásokat két alkategóriába soroljuk: 1. Implantátum-elhorgonyzású, mucosalis megtámasztású fogpótlások, különböző elhorgonyzási elemekkel a felépítményben. 2. Implantátum-elhorgonyzású és megtámasztású fogpótlások, ezeket a fogpótlásokat teljesen az implantátumok és a protetikai szuperstruktúrák támasztják meg, és azokon vannak elhorgonyozva. A következő eset azt mutatja be, hogy egy egyszerű, minimálinvazív eljárás miként javíthatja jelentősen a páciensek életminőségét. Klinikai esetbemutatás 65 éves, hölgy páciens súlyos parodontitisszel, alátámasztatlan felsőajakkal jelentkezett a rendelésen (1/a-b. ábra). A páciensnek sok éve reménytelen prognózisú maradékfogai voltak a mandibula elülső területén. Az extractiok után, a gyógyulási időszakot követően a klinikai és radiológiai vizsgálat a kresztális csont nagymértékű reszorpcióját mutatta (2-5. ábra). A páciens arcmorfológiája a fogatlan páciensekére jellemző volt. Az ajak szinte teljesen láthatatlan volt, a nasolabialis redők mélyebbek voltak, mint az arc más területein található ráncok. A vertikális dimenzió elvesztése és az arc alsó

9 Magyar Fogorvos 2021/1 9 7/a. ábra: OP-felvétel a párhuzamos pinekkel 8/a. ábra: Osstem TSIII behelyezve 8/b. ábra: Osstem TSIII behelyezése 9. ábra: Gyógyuló csavarok két hónappal később. A páciens szájhigiénéje nem megfelelő 10. ábra: OT Equator behelyezése 11. ábra: Lenyomatvétel harmadában a lágyrészek alátámasztottságának megszűnése a maxilla csontreszorpciója miatt alakul ki. A pácienssel megbeszélve a klinikai esetet és a terápiás lehetőségeket, úgy döntöttünk, hogy a felső állcsontra egy hagyományos teljes lemezes fogpótlást tervezünk, az alsó állcsontra pedig egy implantátumokon elhorgonyzott overdenture fogpótlást. Az alsó protézist két, interforaminalis területre behelyezett implantátummal stabilizáljuk (6. ábra). A műíny megfelelő kialakítása kiemelkedő fontosságú, hogy alátámasztást nyújtson a páciens lágyszöveteinek. Nagy szükségünk van az alsó protézis nagyobb stabilitására is. Az implantációs műtét egylépéses volt, a kezelés időtartamának rövidítése érdekében egyidejűleg behelyezték a gyógyuló csavarokat. A csökkent csontvastagság miatt szükség volt csontpótlásra, amelyet Esset-Kittel (Osstem) végeztek. Ez egy olyan módszer, amelyben növekvő átmérőjű expandereket helyezünk be, miután elvégeztük a longitudinális osteotomiát (7-7/a. ábra). A beültetett implantátumok 4,0 10 TSIII (Osstem) és 3,5 10 TSIII (Osstem) voltak (8-8/a. ábra). Az alsó protézist úgy alakítottuk ki, hogy alkalmazkodjon a behelyezett implantátumok helyzetéhez. A nemzetközi irányelveknek megfe-

10 10 Magyar Fogorvos 2021/1 12. ábra: OT Equator átvivősapkák 13. ábra: Mesterminta 14. ábra: Harapási sablonok 15. ábra: Beszédteszt 16. ábra: Camper sík lelően a varratokat 7 10 nappal a műtét után eltávolítottuk. Lényeges, hogy a protézis esetleges módosítása miatt kéthetente ütemezzünk kontroll időpontokat, így garantálható a szövetek megfelelő gyógyulása. A páciens szájhigiénéjére nagy hangsúlyt kell fektetni a kezelés során. Mivel a páciens a nem megfelelő szájhigiéne miatt veszítette el fogait, egy könnyen tisztítható fogsort kell készítenünk. Két alacsony profilú protetikai tartozék használatával egyszerűvé válik a beteg mindennapos higiéniai gyakorlata (9. ábra). Három hónappal az implantáció után láttuk, hogy az osseointegráció megtörtént, ezért előkészítettük a két alacsony profilú elem behelyezését. Ezután OT Equator készletet (Rhein83, Bologna) használtunk az alsó protézis stabilizálására, maximális retencióval, 2 mm-es cilindrikus magasságút (10 ábra). A következő lépések sorrendben: röntgenfelvételek, lenyomatvétel egyéni, puha kék viasszal kibélelt kanállal, majd az OT Equatort, a felépítményt és sapkát rögzítettük a lenyomatban. Ezzel a lenyomattal tudjuk megtekinteni az implantátumok háromdimenziós helyzetét ( ábra). A protézisbe fémerősítést terveztünk, amely előre gyártott alkatrészekből (Rhein83) készül, és növeli a fogpótlás ellenállását. A rehabilitáció során a hagyományos fogpótlás készítésének minden munkafázisát elvégeztük, beleértve a készülő fogsor funkcionalitásának és esztétikájának vizsgálatát is ( ábra). Ezután direkt technikával rögzítettük az OT Equator elemeket. A retenciós sapkákat ráhelyeztük a laboratóriumban, majd a fémházakat helyeztük a fogsorba akriláttal, miután kialakítottuk a fémháznak megfelelő helyet. A retenciós elemeket a fémházba helyeztük, ezáltal válik lehetővé a nyálkahártya-reziliencia aktiválódása ( ábra). Két héttel a protézis behelyezése után alaposan megvizsgáltuk az esztétikát és a funkcionalitást. A rögzítő elemeket akkor helyeztük be, amikor a protézis stabil volt. Az alacsony profilú elemek behelyezése után rögzítettük a sárga (extra puha) retenciós elemeket, amelyek az összes elem közül a legkevésbé retentívek. Egy hónappal az átadás után a sárga rögzítő elemeket kicseréltük. Különböző retenciós elemek vannak, például sárga (600 g), lila (2,7 kg). A közepes mértékű retenciós elemek például a rózsaszín (1,2 kg) és az átlátszó (1,8 kg). A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a legnagyobb retencióval rendelkező elemek nem mindig a legjobbak. Lépésről lépésre kell haladnunk a páciens számára legmegfelelőbb retenciós elem kiválasztása érdekében, egyensúlyt keresve a nyálkahártya megtámasztása és az implantátum retenciója között. A páciens nagyon elégedett volt az új fogpótlásával. Ehhez az ideális esztétika és a rágófunkció helyreállítása klinikai és pszichológiai szempontból is nagyban hozzájárult (30. ábra). Ezt követően a pácienst instruáltuk, motiváltuk, és félévenkénti kontrollra

11 Magyar Fogorvos 2021/ ábra: Arcív 18. ábra: A felső harapási sablon pozícionálása az artikulátorba 19. ábra: A műfogak behelyezése 20. ábra: Esztétika ellenőrzése 21. ábra: Fogfelállítás 22. ábra: Okklúzió rendeltük vissza. Rendszeres okklúzió-ellenőrzését, a szájhigiénés instruálást és a retenciós mátrixok cseréjét évente végeztük. Az okklúzióra nagy figyelmet fordítottunk a fogpótlás készítése során, egy úgynevezett laza fogérintkezést alakítottunk ki, amelynek a célja az volt, hogy a felső fogpótlás vezesse az okklúziót, így annak retenciója is megfelelő lett. Az overjetet 2 mm-ről 5 mm-re növeltük, hogy elkerüljük a fogpótlás interferenciáját a működés során. 23. ábra: A csontveszteség és a rendelkezésre álló hely

12 12 Magyar Fogorvos 2021/1 24. ábra: Okkluzális nézet 25. ábra: Okklúziós teszt 25/a. ábra: A kész fogpótlások 26. ábra: Az alsó fogpótlás a retenciós elemek helye 27. ábra: Önkötő akrilát a retenciós elemek rögzítésére 28. ábra: Aktivált OT Equator 29. ábra: OT Equator polírozás után Az OT equator rendszer direkt rögzítésének lépései a szájban: az elválasztó korongok behelyezése az alámenős részek eltávolítására, a fémház pozícionálása zárt retenciós elemeikkel, majd rögzítés önkötő akriláttal a páciens szájában. A protetikai rehabilitáció sikerességének mértékét a nyomonkövetés során figyeltük. Egy implantátum-csontszövet megtámasztású fogpótlás szempontjából mindig szükség van a páciens visszajelzésére, emiatt fontos hangsúlyozni, hogy jelenjen meg minden megbeszélt időpontban. Például egy nagyrészt mucosalis megtámasztású fogpótlás esetében a fogpótlás stabilitásának megőrzése érdekében szükség lehet alábélelésre, különben a retenciós elemek tönkremehetnek. A négyéves kontroll időponton mindent rendben találtunk. Az implantátumok körüli csontszövet meglehetősen stabil maradt, recesszió jelei nem mutatkoztak. Az implantátum körüli mucosa szintén kiváló állapotban volt. Az OT equator elhorgonyzási elem stabil ellenálló rendszer, ez teszi lehetővé az implantátumok tengelyeltéréseinek kompenzálását is, amelyek akár 30 fokos eltérést is mutathatnak. Ez a lehetőség olyan mandibula-atrófiás

13 Magyar Fogorvos 2021/1 13 pácienseknél lehet előnyös, akiknél nem tudják párhuzamosan behelyezni az implantátumokat, így veszélyeztetve lenne azok hosszú távú élettartama. Az új Smart Box rozsdamentes acélból készült fém házai egy szabadalmaztatott technológiának köszönhetően akár 50 fokos tengelyeltérést is kompenzálni tudnak. Két implantátum elhelyezése a mandibulában a teljes lemezes fogpótlások stabilitásának növelése érdekében egy új módszer. A páciensek életkorának növekedésével igényeik is nőnek, ezért fontos egy racionális, biztonságos és kiszámítható kezelés megvalósítása, amely jelentősen javíthatja a páciensek életminőségét, különösen akkor, ha súlyos csontreszorpció áll fenn, de olyan betegeknél is, akiknél a hagyományos fogpótlással nem lehet megfelelő esztétikát és funkciót elérni. Megbeszélés Az emberek várható élettartamának növekedése a fogpótlásokkal szembeni elvárásokat is befolyásolja. A protetikai kezeléssel kapcsolatos igényeik egyértelműek: legyen gyors, biztonságos, praktikus, minőségi, esztétikus, és mindenekelőtt kevésbé költséges. Az irodalmi elemzésekből kiderül, hogy az az alsó overdenture, amely kettő vagy több implantátumra készül, a protézis megnövekedett élettartamát eredményezi. Az egylépéses műtéti technika és a modern anyagok egyaránt lehetővé teszik, hogy meglehetősen gyorsan elérjük a kívánt esztétikát. Ezek a tényezők hozzájárulnak ahhoz, hogy az implantátumokra készülő overdenture magas elégedettségi rátával bír (31. ábra). A páciensek visszajelzései alapján az esztétika és a komfortérzet nem megy a funkció rovására. A fogpótlás nagyon alacsony költségű, szemben más típusú protézisekkel. A kezelés megkezdése előtt kulcsfontosságú az információgyűjtés a páciens igényeiről. A kezelési terv alapja az igényeknek való megfelelés. A két implantátumon nyugvó overdenture fogpótlás csúcsminőségű fogpótlást jelent, magas sikerességi rátával és az életminőség jelentős javulásával. Miért javasoljuk néha kettőnél több implantátum behelyezését? Ez egy olyan kérdés, amit több aspektusból anatómiai, funkcionális és esztétikai tényezők figyelembevételével kell vizsgálnunk. Például, ha alsó-felső rögzített fogpótlást javasoltunk volna, nyilvánvalóan biztosítottuk volna a megfelelő funkcionalitást, de az esztétika, a kiszámíthatóság és a hosszú távú eredményesség nem lett volna ideális. Ez a rögzített fogpótlás sokkal alaposabb szájhigiénét igényel, a periorális szövetek nem rendelkeztek volna megfelelő alátámasztással. Csak egy műíny tudja biztosítani a lágyszövetek megfelelő alátá- A Magyar Fogorvosok Egyesületének Fogpótlástani Társasága KIÍRJA AZ I. PRÁGAI GÉZA EMLÉKVERSENYT Teljes kivehető protézis készítésének témakörében Minden olyan magyar ajkú fogtechnikusnak, lakhelyétől függetlenül, aki a teljes lemezes fogpótlások specialistájának érzi magát. A verseny tematikája: Teljes alsó-felső kivehető fogpótlás készítése a szervező által küldött modellekre, a mellékelt harapási regisztrátum alapján. Az esetet fotókkal, leírással szükséges dokumentálni, amely dokumentációt nyomtatott és/vagy PDF formátumban a versenymunkához mellékelni kell. A versenyművet eredeti modellen, tetszőleges artikulátorban, fehér artikulációs gipsszel rögzítve kell visszaküldeni a DE-FOK címére, ahol azokat operatív (nem szakmai) személyzet számozza, a névtelenséget és a pártatlanságot garantálva. A maximális versenyzői létszám 20 fő. A regisztráció a nevezések beérkezési sorrendjében történt. A pályamunka elkészítési módszere kötetlen, bármely ismert módszer alkalmazható, de a dokumentációban azt részletesen ismertetni kell! A versenyt a Magyar Fogorvosok Egyesülete Fogpótlástani Társasága hagyományteremtő szándékkal írta ki, mely kétévente kerül megrendezésre. Az ünnepélyes díjátadóra a Magyar Fogpótlástani Társaság XXIV. Kongresszusán, szeptember én kerül sor. A verseny nevezési díja Ft, mely a minták és a versenymunkák postázási költségeit fedezi. A VERSENY ZSŰRIJE: Prof. Dr. Radnai Márta SZTE FOK Prof. Dr. Hegedűs Csaba DE FOK Dr. Kivovics Péter c. egyetemi tanár, kandidátus SE FOK Dr. Benke Beáta PTE ÁOK Fogpótlástani Tanszék Rátonyi József fogtechnikus, DE FOK óraadó oktató A versenyre jelentkezni névvel, címmel, telefonszámmal, valamint a laboratórium nevével lehetett a protetikaiverseny@yahoo.com címen. A NYEREMÉNYEK: I. díj: Prágai Géza bronz emlékérem, díszoklevél, valamint tárgynyeremények II-V. díjak: Díszoklevél és tárgynyeremények A nyereményeket a verseny szponzorai biztosítják: IvoclarVivadent GmbH, Ivodent Magyarország Kft., Merz Dental, Lizydent Kft., Medicina Kiadó, Fogtechnikusok Egyesülete.

14 14 Magyar Fogorvos 2021/1 30. ábra: Az elégedett páciens 31. ábra: A boldog páciens masztását, ezért az elsődlegesen választandó fogpótlás az overdenture. Ez különösen fontos felső állcsont esetében, ahol elengedhetetlen a felsőajak megfelelő alátámasztása. Ide gazdasági okokból választottuk a teljes lemezes fogpótlást. Az alsó állcsonton lehetett volna egy négy implantátumon elhorgonyzott fix protézist készíteni, de nem ez lett volna a legjobb megoldás, mert a páciens egy esztétikus és könnyen tisztítható megoldást kért. Klinikai esetünkben az alacsony profilú elemek tették lehetővé a könnyű tisztíthatóságot. Összefoglalás Az eset leglényegesebb üzenete, hogy alsó állcsonton az implantátum-elhorgonyzású overdenture fogpótlás egy megbízható és kiszámítható választás, emellett alacsony költségű és magas esztétikájú megoldás is. A kezelést gondosan meg kell tervezni, és egyeztetni a pácienssel és a fogtechnikusokkal. Fontos, hogy a pácienssel előre megbeszéljük a kezelések időpontját. Fő célunk a funkció, az esztétika és a fonetika helyreállítása, továbbá a periorális szövetek alátámasztásának biztosítása, mivel a fogatlan páciensek kemény- és lágyszöveti hiánya gyakran súlyos következményekkel jár, amelynek helyreállításában a fogpótlás rózsaszín része segíthet. A szerzőkről: Dr. Roberto Scrascia Tarantoban október 6-án született ben végzett a Bari Egyetemen, majd Massimo Petruzzi professzornál orális patológiai értekezésével posztert adott le az EAOM-nak, amely megjelent az Oral Disease magazinban. Ezt követően folytatta endodonciai, orális patológiai, implantológiai és szájsebészeti gyakorlatát ben elvégezte Dr. Guiseppe Carrieri éves endodonciai tanfolyamát Conversanoban ben elvégezte az AstraTech implantológiai elméleti és gyakorlati tanfolyamát, 2012-ben pedig A csontregeneráció a szájsebészetben tanfolyamot Antonio Charano professzor vezetésével a Chieti Egyetemen. Luigi Secondo 1965-ben született Tarantoban ben elvégezte az IPSIA Intézet Fogászati Iskoláját Rómában. Jelenleg Tarantoban lakik és dolgozik, 1989 óta saját laboratórium tulajdonosa, miután több fogtechnikai tanfolyamot elvégzett. Számos teljes lemezes fogpótlással foglalkozó, valamint overdenture és egyéb kivehető fogpótlásokkal kapcsolatos cikk szerzője. Kedvenc témája a precíziós elhorgonyzási elemek. Forrás: SPECTRUM Dental Teamwork Vol.12 No.1 February 2019 Fordította: Dr. Zsédely Anikó Kenderesen jól bejáratott 4100 fős NEAK finanszírozott privatizált vegyes fogorvosi körzet praxisjoga eladó. További lehetőségek megegyezés szerint. Érdeklődni 06-30/

15 Magyar Fogorvos 2021/1 15 DiOS 4.0 Intraoral Scanner A Dental Direkt termékcsalád legújabb terméke a DiOS 4.0 intraoral scanner már kipróbálható és rendelhető az Alpha Implant Kft.-től. De miért éri meg Önnek beruházni a DiOS 4.0 intraoral scannerre? Az eszköz hatalmas előnye a gyors befektetési megtérülés (ROI). A DiOS 4.0 scannerrel időt, pénzt és anyagot spórolhat meg. Teljes szájüreg scannelése egy gyakorlott orvosnak 3-5 percet vesz igénybe. Az scanner két kamerával rendelkezik, melyek magas minőségű, valósághű, részletes képeket készítenek a másodperc tört része alatt. Nem kell komoly előkészü le te ket végezni a lenyomatvételhez, hiszen az eszközön csak egy gomb található, amivel ki- és bekapcsolni lehet. A scannelés után azonnal küldheti a munkát fogtechnikusához, akinek már csak az általa preferált tervezőprogramba kell importálni az STL fájlt. A formátum miatt nem kell aggódni, hiszen a DiOS 4.0 nyitott rendszerű, így kompatibilis az összes programmal. Az eszköz kialakításában két fő szempontot tartottak a tervezők szem előtt. A kezelőorvosnak kényelmes legyen akár egésznapos használat mellett is, így a súlyát 276 grammra csökkentették. A fejek kúpos kialakítást kaptak, így a páciensnek sem kényelmetlen a scannelés. A DiOS 4.0 intraoral scanner feje cserélhető és autoklávozható (maximum 20 alkalom ajánlott). A sterilizáláshoz 30 perc szükséges 121 C-os hőmérséklet mellett, és 15 perces száradás után ismételten használható. Az eszközhöz vásárolható több kiegészítő termék is, melyek az Ön kényelmét szolgálják. Ezek közé tartozik a DiOS 4.0 Trolley (gurulós kocsi), amely a legmodernebb eszközökkel van felszerelve, mint például egy 22 colos érintőképernyős monitor, orvosi egér és billentyűzet, ami a jó tisztíthatóság érdekében gumis anyaggal van bevonva. A trolley zárható fi ókja alkalmas a kábelek elrejtésére, így a jó esztétikai megjelenés mellett, kábelmentesen használhatja a gépet, vagy akár a kiegészítők (fejek, kalibráló eszköz) és a scanner tárolására is alkalmas lehet. A trolley magassága könnyedén állítható a rajta található kar segítségével, erőkifejtés nélkül. Az Alpha Implant Kft. bemutatótermében már kipróbálható az eszköz az összes kiegészítőjével. Amennyiben Ön saját rendelőjében próbálná ki az eszközt, kérjük vegye fel velünk a kapcsolatot. További információkért és katalógusokért látogasson el a weblapra.

16 16 Magyar Fogorvos 2021/1 Távoktatás A Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozat távoktatási rendszerében az on-line továbbképzésben meghirdetett közlemények bibliográfi ája és a vonatkozó tesztvizsgakérdések a internetes oldalon olvashatók. Szóló implantátum behelyezése az esztétikai zónában David Furze, Kerstin Kress David Furze és Kerstin Kress bemutatja, hogyan sikerült magas esztétikai elvárásokkal érkező páciensüket és az Esztétikai Fogászat Díját (Aesthetic Dentistry Awards) odaítélő zsűrit elkápráztatni. A cikkben a szerzők leírják, milyen kihívásokkal szembesültek, míg a páciensnek esztétikailag kiváló és jó eséllyel hosszú távon is sikeres implantációs fogpótlást készítettek. Anamnézis A 38 éves, fehér bőrű hölgypáciens azzal a kéréssel jelentkezett, hogy a jobb felső egyes fogát implantátummal helyettesítsük. Mindkét felső nagymetsző foga tizenéves korában hokizás közben sérült, mindkettő gyökérkezelésre szorult és jelentkezésekor el volt színeződve. A páciens fájdalmat és visszatérő gyulladást panaszolt. A bal felső nagymetsző gyökértömés revíziója sikeres volt. A páciens általános anamnézisében betegség nem szerepel, nem dohányzik, két gyermek édesanyja. Saját magát szerette volna megajándékozni frontfogai esztétikájának javításával. Vizsgálat Az extraorális vizsgálat során (1. ábra) rendkívül magas mosolyvonalat észleltünk, mosolygáskor a teljes gingivá lis kontúr látható volt. Jelen panaszától eltekintve a szájüreg egészségesnek bizonyult, sem szuvasodást, sem parodontális eltérést nem találtunk. A jobb felső nagymetszőnél lágyszövet-defektus és a bal felső nagymetsző elszíneződése volt látható. A páciensnek eugnath ollóharapása volt.

17 Magyar Fogorvos 2021/ ábra: Kezdeti állapot 2. ábra: Preoperatív röntgenfelvétel 3. ábra: Gyógyult lágy szövet 6 héttel az extrakció után 4. ábra: Röntgenfelvétel az implantáció előtt Esztétikai rizikófaktor Alacsony kockázat Közepes kockázat Magas kockázat Általános állapot Egészséges Immunszupprimált Dohányzási szokások Nem dohányzó Keveset dohányzó Erős dohányos Beteg esztétikai elvárásai Alacsony Közepes Magas Mosolyvonal Alacsony Közepes Magas Biotípus Alacsonyan ívelt, vastag Közepesen ívelt, közepes vastagságú Magasan ívelt, vékony Fogkoronák alakja Négyszögletes Háromszögletű Gyulladás az implantáció helyén Nincs Krónikus Akut Csontszél magassága a szomszédos fogaknál Kevesebb, mint 5mm a kontaktponttól 5-6mm a kontaktponttól 7mm a kontaktponttól Szomszédos fogak állapota Ép Helyreállított Fogatlan terület szélessége 1 fog, több mint 7mm 1 fog, kevesebb mint 7mm 2 vagy több fog Lágy szövet anatómiája Ép lágy szövet Szövethiány Alveoláris csont anatómiája Nincs csonthiány Horizontális csontvesztés Vertikális defektus 1. táblázat

18 18 Magyar Fogorvos 2021/1 5. ábra: Háromszögletű lebeny disztális segédmetszéssel 6 7. ábra: Az implantátum korrekt 3 dimenziós helyzete 8. ábra: Az implantátum korrekt 3 dimenziós helyzete 9. ábra: Az implantátum felszíne csontforgáccsal borítva 10. ábra: Kontúr augmentáció DBBM-mel A 2. ábrán a beavatkozás előtti intraorális röntgenfelvétel, az 1. táblázatban pedig az ITI (International Team of Implantology, Nemzetközi Implantológiai Társaság) szerinti esztétikai rizikófelmérés eredménye látható. Diagnózis és kezelési terv A jobb felső nagymetszőfog helyreállítását reménytelennek találtuk, illetve bal felső nagymetsző elszíneződését állapítottuk meg. A páciensnek a következő kezelési lehetőségeket kínáltuk fel: Jobb felső nag ymetsző Extrakció, majd 1. Kivehető fogpótlás (klipsz) 2. Adhezív híd készítése 3. Hagyományos híd készítése 4. Implantáció Bal felső nagymetsző 1. Külső és belső fehérítés 2. Héj készítése 3. Korona készítése Kezelés A jobb felső nagymetsző fogat eltávolítottuk és azonnali kivehető ideiglenes fogpótlást készítettünk. Az implantáció (3-4. ábra) hat héttel az extrakciót követően, a korai implantációs protokollnak megfelelően történt. Az azonnali implantáció és azonnali terhelés lehetőségét a magas esztétikai rizikóra való tekintettel elvetettük. Egy órával a beavatkozás előtt szisztémás antibiotikum-profilaxist (3 g Amoxicillin p.o.) alkalmaztunk, majd egy héten át napi mg Amoxicillint szedett a páciens. Egy perccel a műtét megkezdése előtt 0,2%-os klórhexidines szájöblítést végeztettünk. A helyi érzéstelenítéshez 4%-os, 1: adrenalintartalmú articainhidrokloridot használtunk. Teljes vastagságú periostalis lebenyt képeztünk kissé palatinálisan vezetett crestalis metszésből, melyet a szomszédos fogakon intracrevicularis metszéssel egészítettünk ki. A lebenyt az egyik oldali szomszédos fog inter proximális papillájától indított vertikális segédmetszéssel szabadítottuk fel, háromszögletű lebenyt alakítva ki (5. ábra). A lebenyt 4-0-s acryl suturával rögzítettük. Straumann bone level SLActive implantátumot helyeztünk be a gyártó utasításának megfelelően. Az implantátum vállát a készítendő fogpótlás nyaki részétől 3 mm-rel apikálisan pozícionáltuk. A szomszédos fogak gyökérétől 1 mm-es távolságot tartottunk, és a tervezett emergenciaprofiltól 1 1,5 m m-rel pa l a t i ná l i- sab ban helyeztük el az implantátumot. Az implantátum tengelye a tervezett korona palatinális felszínén, a cingu lum területén haladt keresztül. 2 mm-es gyógyulási csavart használtunk a lebeny feszülésmentes zárásának biztosítása céljából, mivel subgingivalis gyógyulási protokollt választottunk (6-8. ábra).

19 Magyar Fogorvos 2021/ ábra: Kétrétegű kollagén membrán 12. ábra: 3 hónapos kontroll 14. ábra: Zárt kanalas lenyomati fej 15. ábra: Ideiglenes fogpótlás 13. ábra: 3 hónapos kontroll ábra: Lágy szövet érés és fogfehérítés Autogén csontforgácsot részben a fúró hornyaiból nyertünk vissza, részben a spina nasalis anterior területéről, excavátor segítségével. Az autogén csontforgáccsal beborítottuk az implantátum szabadon maradt felszínét (9. ábra). A gerinc további konturálására egy réteg DBBM-t (Deproteinized Bovine Bone Mineral, Fehérjementesített Marhacsont Hidroxi-apatit, Bio-Oss, szemcseméret: μm) helyeztünk a csontforgácsok felszínére (10. ábra). Ezt mm-es sertés eredetű kollagén membrán (Bio-Gide) dupla rétegével fedtük (11. ábra). A feszülésmentes zárás érdekében 15-ös szikével bemetszettük a periosteumot a lebeny alapja mentén. A lebenyt koronálisan pozícionáltuk és 5.0-s prolene varróanyaggal zártuk. A papilla helyreállításhoz függőleges felfüggesztett matracöltéseket alkalmaztunk, a segédmetszéseket egyszerű csomós öltésekkel láttuk el. Utasítások a posztoperatív időszakra és infekciókontroll A fájdalom csillapítására a páciens számára parace tamolt (napi 4 1 g) és ibuprofent (napi mg) rendeltünk, melyet belátása szerint szedhetett. A műtétet követő egy héten át a fogmosás során a műtéti terület elkerülésére és napi háromszori 0,2%-os klórhexidin-diglükonát tartalmú szájöblítő használatára utasítottuk. A fertőzéses szövődmények megelőzése érdekében a páciens szisztémás antibiotikumot kapott szintén egy héten át, napi mg Amoxicillin formájában. A posztoperatív egy hét elteltével páciensünk visszatérhetett a normál szájhigiénés gyakorlathoz, beleértve a fogközök tisztítását, és elhagyhatta a klórhexidines szájöblítést. A varratokat a tizennegyedik napon történő kontrollvizsgálat során távolítottuk el.

20 20 Magyar Fogorvos 2021/1 19. ábra: Ideiglenes korona az eredeti mintán 20. ábra: Hígan folyó lenyomatanyag 21. ábra: Egyéniesített lenyomati fej 22. ábra: Egyéniesített lenyomati fej a szájban 23. ábra: Végleges korona in situ hetes gyógyulási időszakot követően ( ábra) az implantátum felszabadítását D alakú crestalis metszéssel végeztük, mely nem érte el a szomszédos papillákat. A 2 mm-es zárócsavart 4 mm-es transzgingivális gyógyulási csavarra cseréltük egy hétre, a lágyszövet gyógyulásáig. Restauratív fázis Ideiglenes pótlásként laboratóriumban készült, csavaros rögzítésű kompozit koronát használtunk. A lenyomat zárt gyári kanállal, poliéter lenyomatanyaggal (Impregum) készült (14. ábra). Az optimális esztétikai hatás és a megfelelő emer gencia profil kialakítása céljából a Straumann ideiglenes implantátumfejet dentin és zománc árnyalatú kompozittal építettük fel. Az ideiglenes koronát 15 Ncm forgatónyomatékkal rögzítettük (15. ábra). A periimplantáris lágyszövet kondicionálását ( áb ra) dinamikus kompressziós technikával végeztük, a szövetek kezdeti kompressziójával, majd az ideiglenes korona sorozatos redukciójával. A lágyszövetek érésének biztosítása céljából az ideiglenes koronát hat hónapig viselte a páciens. Bal felső nag ymetsző fehérítése A lágyszövet érésének időtartama alatt végeztük el a bal felső nagymetsző külső és belső fehérítését. Minden lépést abszolút izolálásban, kofferdam felhelyezésével végeztünk. A palatinális tömést eltávolítottuk, és a guttaperchát az íny szintjéig redukáltuk, rezin módosított üvegionomer cementtel (Vitrebond) fedtük, majd belső fogfehérítő anyagot (16%-os karbamid-peroxid) helyeztünk a ka vitásba. A nyílást cink-oxid-eugenol ideiglenes tömőanyaggal (IRM) zártuk. A külső fehérítést a páciens maga végezte az előre elkészített fehérítő sín és 16%-os karbamid-peroxid használatával éjszakánként. Amikor a páciens elégedett volt az esztétikai eredménnyel, az ideiglenes tömést és a fogfehérítő anyagot kofferdam izolálásban eltávolítottuk, a bemeneti kavitást kompozit tömőanyaggal zártuk. Végleges korona elkészítése Az ideiglenes koronát az eredeti mintára visszahelyezve egyéniesítettük a lenyomati fejet (19. ábra). Gyorsan kötő, hígan folyó konzisztenciájú A szilikon lenyomatanyaggal vettük körül az ideiglenes korona apikális felét (20. ábra). Ezt követően az ideiglenes koronát visszahelyeztük a szájba, hogy meggátoljuk a lágyszövet összeesését. Nyitott kanalas lenyomati fejet rögzítettünk a mintára, így jól láthatóvá vált a szilikon-index és a lenyomati fej közötti jelentős rés. Ezt a rést feltöltöttük bis-akrilát ideiglenes koronaanyaggal, így kialakítottuk az egyéni lenyomati fejet, mely pontosan leképezte az ideiglenes korona emergenciaprofilját (21. ábra). Az individualizált lenyomati fejet a beteg szájába helyeztük, amely megfelelően tartotta a lágy szöveteket a nyálkahártya elfehéredése nélkül (22. ábra). Nyitott, egyéni kanalas poliéter lenyomatot készítettünk, majd az ideiglenes korona visszahelyezése után egy irreverzibilis hidrokolloid lenyomat is készült.

21 Magyar Fogorvos 2021/1 21 Ezután szájüregi fotókat is készítettünk, hogy a laboratórium számára megfelelő információt biztosítsunk a szomszédos fogak alakjáról, színéről és az ínyszél lefutásáról. Az implantátumfejeket a Straumann Cares CAD/CAM rendszer CAD funkciója segítségével terveztük meg, így az emergenciaprofilt sikerült tökéletesen lemásolni. A koronát 35 Ncm-es nyomatékkal rögzítettük, a csavarbemeneti nyílást kompozittal fedtük. Az okklúziót és artikulációt interkuszpidális helyzetben, protrusio és laterotrusios mozgások során is ellenőriztük. Megbeszélés A páciens rendkívül elégedett volt az elért esztétikai eredménnyel (23. ábra). Az implantátumon rögzített korona a rózsaszín-fehér esztétika tekintetében is rendkívül sikeresnek bizonyult. Mindkét nagymetsző fog minimálisan sötétebb lett a szomszédos fogaknál. Ezt átbeszéltük a pácienssel, felajánlottuk a bal nagymetsző héjjal való ellátását, de ő a legkevésbé invazív megoldást választotta. A páciens magas esztétikai elvárásai és rendkívül magas mosolyvonala miatt a tervezés és ellátás során a lehető legjobb eredmény elérésére törekedtünk. Ebben az esetben a végeredmény felülmúlta a páciens elvárásait. A szerzőkről: David Furze BDS, MFDS, RCS, MClinDent pros (Fogpótlástan szakorvos) praxisában kizárólag korszerű fogpótlásokkal és fogászati implantációval foglalkozik. Számos publikációja jelent meg, és sok előadást tartott a fogászati implantáció sebészi és protetikai vonatkozásairól. Kirsten Kress fogtechnikus. Forrás: SPECTRUM Dental Teamwork Vol.11 No.3 - April 2018 Irodalom Fordította: Dr. Takács Emőke 1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term effi cacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986; 1: Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue integration of non-submerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 ITI hollowcylinder and hollow-screw implants. Clin Oral Implants Res. 1990;1: Torabinejad M, Anderson P., Bader J, et al. Outcomes of root canal treatment and restoration, implantsupported single crowns, fi xed partial dentures, and extraction without replacement: a systematic review. J Prosth Dent 2007; 98: FÁJDALOM- FOGFÁJÁS FEJFÁJÁS FÁJDALOM SANOFI-AVENTIS Zrt.

22 22 Magyar Fogorvos 2021/1 Távoktatás A Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozat távoktatási rendszerében az on-line továbbképzésben meghirdetett közlemények bibliográfi ája és a vonatkozó tesztvizsgakérdések a internetes oldalon olvashatók. A socket shield technika: konzervatív eljárás az implantációs fogászatban Domingos Mamede, Filipe Amante A szerzők az alábbi esetben a socket shield technikát (SST) alkalmazzák a jobb felső nagymetszőfog implantátummal történő pótlásakor. A fogászati implantációk száma az elmúlt évtizedekben rendkívül megszaporodott, ahogy az implantáció a páciensek egyre szélesebb körében a foghiány kezelésére alkalmazható eljárássá vált. A folyamatban lévő kutatások és a szájrehabilitáció terén elért eredmények a modern fogorvos számára egyre több olyan eszközt és technikát biztosítottak, amelyek célja a hiányzó vagy kilátástalan fogak minél konzervatívabb és esztétikusabb módon történő pótlása, optimista kísérletként a természet tökéletességének pótlására (biomimetika). A peri-implantáris komplexum alapvető szerepet játszik az implantációs fogművek rövid- és hosszútávú stabilitásában, és a többéves tapasztalat és klinikai adatok azt mutatják, hogy ennek a kényes és kritikus területnek a tiszteletben tartása és megőrzése elengedhetetlen a hosszútávú siker és kiszámíthatóság szempontjából. Széles körben ismert, hogy egy fog eltávolítását követően a parodontális terület átalakul, ami befolyásolja a kemény- és a lágyszövet térfogatát és keringését. Számos publikáció igazolta, hogy fogextrakció után dimenzióváltozás következik be az alveoláris gerinc kontúrjában (Amler és mtsai, 1960; Schropp és mtsai, 2003; Araújo és Lindhe, 2005; Fickl és mtsai, 2008), és különösen anterior régióban a következményes lágy- és keményszöveti defektusok hátrányosan befolyásolhatják az implantátum optimális pozicionálását, és ronthatják az implantációs fogpótlás általános esztétikumát (Hurzeler et al, 2010). A fogeltávolítást követő azonnali implantációs és navigált csontregenerációs (GBR) technikákat évek óta alkalmazzák, de a csontpótlás és a parodontális sebészet terén végzett nagyszámú kutatások ellenére még mindig relatíve kiszámíthatatlanok az egész fog eltávolítását követő változások. Számos eljárást alkalmaztak és írtak le a szakirodalomban ezen jelenség kiküszöbölésére, úgy mint: lágy- és keményszöveti augmentációs eljárások, azonnali protetikai ellátás, lebenyképzés nél-

23 Magyar Fogorvos 2021/ ábra: Preoperatív periapikális röntgenfelvétel 2. ábra: A dekoronációt követően 3. ábra: A gyökér hemiszekciója küli implantátum-behelyezés, az implantátum palatálisabb orientációja és platform switch alkalmazása (Baumer et al., 2017). A fent említett technikák pozitív hatásai ellenére széles körben elfogadott tény, hogy optimális esztétikai eredmény csak bizonyos esetekben érhető el (Khzam és mtsai, 2015), mivel a szöveti változásokat nem lehet teljesen megakadályozni vagy kompenzálni (Esposito et al, 2012; Chen és Buser, 2014; Lin és mtsai, 2014). A fogeltávolítást követő jellegzetes elváltozások a parodontális ligamentumok elvesztésének és a bukkális csontlemezt érő többszörös traumának tulajdoníthatók (Araújo és Lindhe, 2005). Az utóbbi években felvetődött, hogy az azonnali implantáció specifikus klinikai eseteiben az eltávolítandó fog teljes extrakciója helyett előnyös lehet a fogszövet egy részének (úgynevezett pajzs -nak), ezáltal a parodontális ligamentumoknak megőrzése, ezzel elkerülhető a parodontális egység megbontása, és ideális lágy- és keményszöveti volumen és vaszkularizáció érhető el. Számos in vivo és in vitro vizsgálat mutatott ígéretes eredményeket ben Hürzeler és munkatársai írták le a socket shield technikát (SST), egy beagle kutyán végzett szövettani értékelést is közölve. A protokoll magában foglalta a fog részleges eltávolítását a bukkális fragmentum megőrzése mellett, majd az azonnali implantációt. A közölt eredmények szerint a gyökérdarabon nem volt reszorpció megfigyelhető, és az implantátum felületén új cementréteg képződött. Emellett a bukkális lágy- és keményszövetek kiváló megőrzését és az implantátum klinikailag sikeres osszeointegrációját figyelték meg. Bäumer és munkatársai (2015) hasonló protokoll alkalmazásával vizsgálták az alveoláris gerinc és az implantátum szövettani, klinikai és térfogatbeli változásait. Az eredmények hasonlóan ígéretesek voltak, ennek alapján arra a következtetésre jutottak, hogy amenynyiben a fogszegmens parodontális rögzülése sértetlen maradt, kisebb volumetrikus változások következtek be az alveoláris gerinc kontúrjában, valamint bizonyítékot nyertek a közvetlen csont implantátum kapcsolatra is. Azóta exponenciálisan növekvő számú klinikai esettanulmány jelent meg, melyek hosszabb utánkövetés mellett is ígéretes eredményekről számoltak be mind a peri-implantáris lágy- és keményszövet klinikai megjelenése, mind az érintett bukkális kontúr hosszútávú volumetrikus változásainak tekintetében. Az eddig rendelkezésre álló eredmények arra mutatnak, hogy az SST csökkentheti a szükséges kezelések számát, ezáltal csökkenti a pácienst érő stresszt és fájdalmat (Hürzeler és mtsai, 2010). A technikának további előnyei is vannak: kisebb a szükséges anyagköltség, csökken a morbiditás, gyökércsúcsi elváltozás jelenlétében is alkalmazható, és alkalmazásával kevesebb műtéti beavatkozás szükséges (Chen, 2013). Az ígéretes eredmények és az irodalomban közölt lehetséges előnyök ellenére az SST csak meghatározott klinikai esetekben alkalmazható. Ötéves követéses klinikai vizsgálatban Baumer és munkatársai (2015) a következő kizárási kritériumokat határozták meg az SST-re vonatkozóan: a fogak jelenlegi/korábbi parodontális megbetegedése; bukkálisan található vertikális gyökérfraktúra; az íny szintjében/alatt található horizontális gyökérfraktúra; a gyökérfelszín bukkális részét érintő egyéb patológiás elváltozások, például külső vagy belső reszorpciók, kivéve az apikális elváltozásokat; a szomszédos fogak hiánya; rossz szájhigiéné;

24 24 Magyar Fogorvos 2021/1 4. ábra: Az eltávolított palatális töredék 5. ábra: Az alveolus a bukkális gyökérpajzzsal (socket shield) 6. ábra: Periapikális röntgenfelvétel a párhuzamosságjelző csappal erős dohányosok; nem megfelelő együttműködés és az érvényes hozzájárulás hiánya. A cikk célja az SST alkalmazásának bemutatása a maxilla anterior régiójában annak érdekében, hogy konzervatív módon megőrizzék a szöveti architektúrát és optimális esztétikai eredményt érjenek el. Klinikai eset A 73 éves hölgypácienst általános fogorvosa referálta rendelőnkbe jobb felső nagymetszőfogának ellátása céljából. A fogon a klinikai vizsgálat során kiterjedt nyaki szuvasodás volt látható, amelyet a beküldő kolléga által továbbított periapikális röntgenfelvétel is megerősített (1. ábra). A panaszmentesség ellenére a legoptimistább feltételezés szerint is megkérdőjelezhető volt a fog helyreállíthatósága. A páciens elutasította a gyökérkezelés, csapos felépítés és korona lehetőségét, és határozottan a fog eltávolítását és implantátummal való helyettesítését kérte. A páciens egészségi állapota megfelelő volt, elmondása szerint régóta szedett vényköteles lizinopril, simvastatin és bendroflumetiazid hatóanyagú gyógyszert, és évek óta rendszeresen járt fogorvoshoz. Fogazata mérsékelten helyreállított, szájhigiénéje jó volt, egyéb aktív szuvasodás vagy parodontális megbetegedés nem volt fellelhető. A hölgy nem dohányzott, és csupán szórványos alkoholfogyasztásról számolt be. A kezelési alternatívák megbeszélését követően a diagnosztikai lépések sora került elvégzésre: alsó és felső alginát lenyomatok, valamint felső kétfázisú szilikon lenyomat vétele, periapikális röntgenfelvételek, intraés extraorális fényképek készítése. Rendelőnkben az általános implantációs tervezési protokollnak megfelelően átfogó és részletes kezelési tervet készítünk, amelynek részeként a diagnosztikai fázis eredményeit és kiértékelését összegyűjtve elküldjük a páciensnek, megfelelő időt biztosítva az információk elolvasásához, feldolgozásához és remélhetőleg a teljes megértéshez. A páciens számára két kezelési alternatívát vázoltunk: a hagyományosabb megközelítés szerint a reménytelen prognózisú fog eltávolítását azonnali vagy késleltetett implantátum-behelyezés követi (esetlegesen csont- és/ vagy lágyrész-augmentációs eljárásokkal kiegészítve), vagy alternatív megoldásként felmerült a részleges fogeltávolítást követő azonnali, lebenyképzés nélküli implantátum-behelyezés (a socket shield technikának megfelelően). Némi mérlegelés után a páciens az SST eljárás mellett döntött, mivel ez a megközelítés annak ellenére, hogy újszerű, kevésbé dokumentált és ezért nem tekinthető széles körben elterjedtnek konzervatívabbnak tűnt, és remélhetőleg csökkenti a posztoperatív morbiditás kockázatát, valamint esztétikai szempontból kedvezőbb eredményt tesz lehetővé. A kezelés részleteinek és kockázatának átbeszélését követően műtéti időpontot egyeztettünk, a páciens aláírta a beleegyező nyilatkozatot, és előirányoztuk a további lépéseket. A műtétet megelőzően nem jelentkezett panasz, illetve nem történt változás a páciens egészségi állapotában. A beteg a beavatkozás előtt egy órával profi laktikus dózisú antibiotikumot 3g amoxicillint kapott (allergiáról vagy túlérzékenységről egyetlen gyógyszerrel kapcsolatban sem számolt be). Érzéstelenítésként az általános gyakorlatnak megfelelően két ampulla Septanest (articain) injekciót infiltráltunk bukkálisan és palatinálisan.

25 Magyar Fogorvos 2021/ ábra: Az implantátum és az ínyformázó csavar 8. ábra: Periapikális kontroll-röntgenfelvétel az implantátum behelyezését követően 9. ábra: Elölnézetű intraorális felvétel az implantátum behelyezése után 10. ábra: Az ideiglenes Maryland-híd in situ 11. ábra: Lenyomatvétel előtt, a Maryland-híd eltávolítása után Ezután szigorú, szabványosított fertőtlenítési protokollt követve előkészítettük a pácienst és a műtéti területet, steril textilt helyeztünk az összes munkafelületre, valamint a klinikai személyzet és a páciens is steril köpenyt és sapkát viselt. A páciens arcát és szájüregét 0,12% klórhexidin oldattal fertőtlenítették. A műtéti beavatkozás kezdő lépéseként gyémántfúró segítségével 1mm-nyire subgingiválisan dekoronáljuk a fogat (2. ábra), majd átmetsszük a gyökeret. Ez egy nagyon kényes folyamat, amely a gyökér meziodisztális hemiszekciójával kezdődik: a gyökér bukkális és palatális oldalát óvatosan elválasztjuk egymástól (3. ábra). Jelen esetben gondosan eltávolítottuk a palatális fragmenst (4-5. ábra), de bizonyos esetekben az implantátumfurat előkészítése a palatinális fragmentumon keresztül akár közvetlenül is elvégezhető, majd ezt követően eltávolítjuk el a proximális/palatinális töredék(ek)et. Rendkívül fontos annak biztosítása, hogy a fog nemkívánatos részeinek eltávolításakor ne gyakoroljunk nyomást a bukkális fogpajzsra (shieldre), mivel a technika sikerének szempontjából kritikus és elengedhetetlen, hogy ne sértsük meg a fragmens parodontális tapadását. Az oszteotómiát követően periapikális röntgenfelvételt készítettünk egy párhuzamosító csap segítségével (6. ábra), a furat tengelyállásának ellenőrzése és az esetleges egyéb problémák elhárítása céljából. Egy 4,0 11,5 mm-es Megagen Anyridge implantátumot helyeztünk be körülbelül 35 Ncm nyomatékkal (7-8. ábra). Az implantátum helyzete a gyökér eredeti pozícióját követte (9. ábra), párhuzamosan a szomszédos fogakkal, de kissé palatálisabban, annak érdekében, hogy ne legyen közvetlen kapcsolatban a bukkális gyökérpajzzsal. Az implantátum és a pajzs közötti rést ezután vérrög tölti ki, és általában nincs szükség csontpótló anyagok vagy membránok használatára, azonban ebben a konkrét esetben egy darabka kollagénszivacsot (Parasorb) használtunk.

26 26 Magyar Fogorvos 2021/1 12. ábra: A behelyezett lenyomati fej 13. ábra: Fogszín-meghatározás 14. ábra: A kész lenyomat 15. ábra: Gipszminta a koronával és az ínymaszkkal, elölnézet Egyes szerzők szerint zománcmátrix-fehérje (Emdogain, Straumann) alkalmazásával a résben elősegíthető az új cement képződése, amely hosszú távon elősegítheti a gyökér reszorpciójának megelőzését (Baumer et al, 2017). A gyógyulási csavar behelyezését követően nem volt szükség varratokra, és az előzetesen megbeszéltek szerint ez előkészített Maryland-híddal láttuk el ideiglenesen a foghiányt (10. ábra). A technikust instruáltuk, hogy úgy készítse el a Maryland-hidat, hogy az ne gyakoroljon nemkívánatos nyomást az alatta lévő lágyrészekre. A páciens nagyon elégedett volt az eddig elért eredménnyel. Az átfogó posztoperatív utasításoknak megfelelően a páciens az első héten naponta háromszor öblögetett 0,12% klórhexidin oldattal, és az első 72 órában naponta háromszor vett be paracetamolt és/ vagy ibuprofent. Az egyhetes kontrollon a páciens nem számolt be posztoperatív diszkomfortról; klinikailag a lágyrész és az ideiglenes híd megfelelő állapotban volt, gyulladás vagy egyéb szövődmény jele nélkül. Tizenegy héttel később került sor az implantátum csontintegrációjának és a környező lágyszövetek állapotának értékelésére. Az ekkor készített periapikális röntgenfelvétel kedvező eredményt mutatott: kielégítő csontjelenlét ábrázolódott az implantátum körül és a csavarmenetek között, valamint a lágyrész térfogata továbbra is stabil és egészséges kinézetű volt (11. ábra). A páciens továbbra sem számolt be kellemetlenségről, és elégedett volt az ideiglenes Maryland-híddal amelyet a lenyomatvételhez el kellett távolítani, majd azt követően visszacementezni ( ábra). Két héttel később behelyeztük a végleges csavaros rögzítésű koronát ( ábra). A hölgy megfelelőnek találta a korona megjelenését, és beleegyezett a végleges rögzítésbe. A korona pozícióját periapikális röntgenfelvétellel ellenőriztük (20. ábra), majd a gyártói utasítást követve 25 Ncm nyomatékkal rögzítettük, a csavarfej védelmére és a későbbi hozzáférés biztosítására a csavarnyílást teflonnal tömítettük, majd folyékony kompozitanyaggal fedtük. Az okklúzió ellenőrzését követően nem volt

27

28 28 Magyar Fogorvos 2021/1 16. ábra: Gipszminta a koronával és az ínymaszkkal, okkluzális nézet 17. ábra: A csavaros rögzítésű korona 18. ábra: A csavaros rögzítésű korona in situ, elölnézet 19. ábra: A csavaros rögzítésű korona in situ, okkluzális nézet 20. ábra: Periapikális röntgenfelvétel a korona behelyezése után 21. ábra: Mosoly, elölnézet 22. ábra: Mosoly, portrénézet 23. ábra: 12 hónapos követés. Periapikális röntgenfelvétel 24. ábra: 12 hónapos követés. Intraorális kép, anterior nézet 25. ábra: 12 hónapos követés. Intraorális kép, jobboldali nézet 26. ábra: 12 hónapos követés. Intraorális kép, baloldali nézet

29 Magyar Fogorvos 2021/1 29 szükség korrekcióra ( ábra). Ezután a pácienst szájhigiénés oktatásban részesítettük (javasolva a rendszeres dentálhigiéniai kezelést), és kontroll időpontot egyeztettünk. Az egyéves újraértékeléskor a páciens nem számolt be problémáról, és nagyon elégedett volt az elért eredményekkel. Úgy tűnt, hogy a lágyrész térfogata megmaradt, és gyulladás vagy egyéb szövődmény jelei nem mutatkoztak ( ábra). Következtetés Izgalmas időket él a jelen fogorvosa: a folyamatban lévő klinikai és tudományos kutatások folyamatosan új és továbbfejlesztett kezelési lehetőségeket javasolnak a páciensek tökéletes ellátását célozva. Modern fogorvosként küldetésünk, hogy lépést tartsunk a különböző szakterületek innovációival. A socket shield technika többéves irodalommal rendelkezik, és a rendelkezésre álló eredmények hihetetlenül ígéretesek, valamint az eljárás hatékonyságát az újabb klinikai adatok is egyre inkább alátámasztják. Ugyanakkor rendkívül fontos, hogy bármilyen kezelési lehetőség mellett döntsön a kezelőorvos és a páciens, azt egyértelműen és aprólékosan meg kell vitatni és egyénileg kell értékelni, különös tekintettel az eset- és páciensválasztásra, valamint a fogorvos tapasztalatára és szakmai önbizalmára. A bemutatott esetben az SST egyelőre kiváló lehetőségnek bizonyult, mivel nagyon alacsony morbiditással tette lehetővé optimális eredmény elérését a lágy- és a keményszövet volumenének tekintetében, elnyerve ezzel mind a páciens, mind a klinikus tetszését. Összegzésként elmondható, hogy a szerzők véleménye szerint tanácsos a kritikai szemlélet megőrzése a kevésbé konvencionális technikák felé, beleértve egyelőre a socket shield technikát is. A konzervatív elveknek, amelyeken az SST alapul, és a folyamatosan közölt ígéretes klinikai adatoknak köszönhetően azonban várható, hogy az SST-t az elkövetkező években általánosabb megközelítésnek tekintsék. A hivatkozások elérhetők online. A szerzők Domingos Mamede Portugáliában szerezte fogorvosi diplomáját. Posztgraduális orvosi-jogi képesítését a Portoi Egyetemen, a kozmetikai fogászati képesítését a Kaliforniai Egyetemen, implantációs sebészeti képesítését pedig a Trafford Kórházban (Manchester, Egyesült Királyság) szerezte. Jelenleg fogászati implantológia MSc-t végez az Egyesült Királyságban, az Edge Hill Egyetemen. Filipe Amante Portugáliában, Portóban működik fogorvosként. Az implantológia és a száj reha bi li tá ció mestere, poszt graduá lis képzésen vett részt Brazíliában, Nagy- Britanniában és Olaszországban, emellett Invisalign kezeléseket is végez. Forrás: SPECTRUM Implants Spring 2019 Vol. 10 No. 1 Fordította: Dr. Mikola Éva Körmenden 1603 fős NEAK finanszírozott Gyermek- és Ifjúsági Fogászati praxis eladó. Telefon: Székesfehérvár belvárosában 6500 fős (NEAK) fogorvosi praxisjog teljes berendezéssel eladó. Telefon: / Nyíregyházán kiváló, kétszékes, rtg-helyiséges fogorvosi rendelő ajándék felnőtt NEAK-praxissal vagy anélkül eladó. Telefon: Eladó Cegléden 4977 fős, NEAK finanszírozású vegyes fogászati praxis. Érdeklődni:

30 30 Magyar Fogorvos 2021/1 Távoktatás A Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozat távoktatási rendszerében az on-line továbbképzésben meghirdetett közlemények bibliográfi ája és a vonatkozó tesztvizsgakérdések a internetes oldalon olvashatók. Fehér elszíneződés kezelése felső frontfogakon Richard Field esete a felső frontfogak fehér elszíneződésének kezelésére Kezelés Rezin infiltráció (DMG Icon) a felső kismetszőkön Kombinált rezin infiltráció és kompozit felépítés a felső nagymetszőkön Kiindulási konzultáció 27 éves nő mosolyának javítását szeretné a felső metszőkön lévő fehéres elszíneződés miatt (1-2. ábra). Az általános anamnézisében nincs kezelést befolyásoló tényező. Extraorális vizsgálatok Nincs fogszuvasodás Temporomandibuláris ízület nem kattog Nincs fájdalom palpáció hatására Intraorális vizsgálatok Jó általános fogászati állapot Moderált fluorózis látható a felső frontfogakon A fluorózis nagyobb mértékű a nagymetszőkön, ahol feltűnő fehér foltokat láthatunk Moláris foghiány egy korábbi első maradó nagyőrlőfog szuvasodása miatt. 1 A kezelési lehetőségek megbeszélése Testünk leginkább mineralizált szövete a fogzománc, 96% hidroxiapatitot és 4% szerves anyagot tartalmaz. A fehér lézióban a mineralizált szövetet felváltja a szerves folyadék, bár a felszín a nyál hatására remineralizálódik. Ezért hisztológiailag a fehér folt hipomineralizált zománc szövet relatíve intakt felszínnel. 1. ábra 2. ábra Mivel a fehér lézió kevesebb mineralizált szövetet és kevesebb szerves anyagot tartalmaz, mint az egészséges zománc, megváltoznak az optikai tulajdonságai (törésmutató). A fehér foltot érő fény szemünkbe vissza verődve sokkal világosabb, mint az egészséges zománcról visszaverődő. Korábban a fehér léziók kezelése mini málinvazív kavitásalakítás után különböző anyagok használatával történt, meglehetősen eltérő sikerességgel. Ha a fehér léziót teljesen sikerül elfedni, azt általában nagyobb mértékű invazív beavatkozás előzi meg. A legutóbbi fogászati fejlesztések eredményeként a fehér fol-

31 Magyar Fogorvos 2021/ ábra 4. ábra 5. ábra 6. ábra 7. ábra 8. ábra tok optikai tulajdonságainak megváltoztatása rezin infiltrációval lehetséges. Rezin infiltráció során a felső demineralizált felszínt sósavval eltávolítják, így a zománcéhoz hasonló alacsony törésmutatójú rezin anyag infiltrálható a porózusabb hipomineralizált lézió ba. 2 A felhasznált rezin anyag törésmutatója nagyon hasonlít a zománcéhoz, ezért a fehér folt sokkal inkább transzlucens lesz, hasonló a természetes zománchoz. A pácienssel megbeszélve, a legjobb kezelési tervként előbb a minimál invazív otthoni fogfehérítést, és ha szükséges, a rezin infiltrációt javasolták. Ha a páciens nem elégedne meg a végeredménnyel, akkor más kezelési lehetőségként a kompozit-felépítés vagy kerámiahéjak jöhetnek szóba. A páciens a rezin infiltráció elvégzése előtt otthoni fogfehérítést végezhet. Ez csökkentheti a fehér lézió és az egészséges fog színe közötti különbséget. Az esetek többségében ez elegendő lehet a fehér lézió kezelésére rezin infiltráció nélkül is, hiszen a fehér lézió és az egészséges zománc közötti különbség csökkentésével a fehér lézió kevésbé észrevehető. A páciens azonban elégedett volt a meglévő fogszínével, így a rezin infiltrációt választotta fogfehérítés nélkül. Felhívták a figyelmét, hogy a rezin infiltráció önmagában is jó megoldás lehet, de elképzelhető, hogy nem lesz elegendő a relatíve sötét fogszín miatt. A legmegfelelőbb eredmény eléréséhez szükség lehet egy vékony rétegben a zománc felszíni eltávolítására, hogy a rezin az elváltozás teljes mélységében infiltrálódni tudjon. Ez felületes zománchiányt eredményezhet, amit szükség szerint kompozittal pótolni kell. A páciens ezt a megoldást választotta. Protokoll Az Icon protokoll szerint erős savat kell használni, így a kezelési területtől mindenképpen izolálni kell a környező szöveteket. Az izoláció a jobb felső első premoláris fogtól a bal felső első kisőrlőig tartott, latexmentes kofferdam lepedővel (Unodent) a szemfog distalis részénél ékekkel rögzítve, így feleslegessé vált a lokális érzéstelenítő használata (3. ábra). A kezelendő felületet Icon-savval kezelték, ami 15%-os sósav 2 percen keresztül, lemosás után a felszín jellegzetes mart felszínnek hatott (4-5. ábra). A lemosást és szárítást követően a felszínre a lézió kezelésének sikere érdekében Icon-Dry ethenol anyag került (6. ábra.) Az Icon-Dry anyag törésmutatója sokkal közelebb van a természetes fogzománcéhoz, mint a levegőé. Emiatt

32 32 Magyar Fogorvos 2021/1 9. ábra 10. ábra 11. ábra 12. ábra 13. ábra 14. ábra mp penetráció után még nedves állapotban láthatóvá válik a rezin infiltráció eredményessége a fehér foltokon. Ez lehetővé teszi a fogorvos számára, hogy lássa, az anyag megfelelően átjárja és eltakarja fehér léziót. Ha a lézió még ezután is látható, akkor további kondicionálás szükséges, ha eltűnik, akkor a rezin infiltráció biztonsággal elvégezhető. Elsőként a savazást, mosást és az Icon-Dry applikációt 3-szor alkalmazták, de ez semmilyen hatással nem volt a nagymetszőkön lévő fehér foltokra (6. ábra). Ezt a pácienssel is megbeszélték, aki a beleegyezését adta egy vékony felszíni réteg eltávolítására, hogy az anyag a lézió mélyére is eljuthasson. Vörös jelzésű rögbilabda alakú gyémánttal körülbelül 0,2 0,3 mm-t távolítottak el a felszíni zománcból (7. ábra). A kondicionálás, mosás és az Icon-Dry anyagok alkalmazását folytatták (8. ábra), egészen addig, amíg a fehér folt nagy része nem volt látható a Jeon Dry ethanol használata után (9. ábra). Amikor ezzel elégedettek voltak, a fogakat leszárították, és hagyták az Icon-Dry ethanolt 60 mp-en keresztül elpárologni, míg a savas mart felszínt újra visszakapták (10. ábra). Ezt követően az operációs lámpát lekapcsolták, hogy a rezin korai polimerizációját megelőzzék, és a hidrofób Icon-rezint a felszínre applikálták. A rezint 3 percen keresztül hagyták a fogakba infiltrálni, majd a felesleges rezint vattarolnival a felszínről eltávolították. Mielőtt polimerizáltak volna, a kontaktpontoknál fogselymeztek, hogy megelőzzék a fogak összekötését. Minden léziót 40 mp-en keresztül polimerizáltak, ezt megismételték. A polimerizációt követően a fogak felszíne érdes a felesleges rezinmaradékok miatt (1. ábra). A zománc felszíni eltávolításából eredő hiány is még jelen van. Az irodalmi adatok alapján lehetséges további kompozit anyag használata a frissen Icon-rezinnel kezelt felületen további kondicionálás nélkül is, hiszen jelen van az oxigén inhibíciós réteg a felszínén. 3 A szerző szerint előfordulhat a felrétegzett kompozit rétegek széli részének delaminációja, ami a finírozás és polírozás során jelenthet gondot. Az irodalomban található ajánlás bond alkalmazására a további kötési erő eléréséhez, a kompozit felrétegzése előtt. Vékony rétegben FL bottle 2 (Kerr) bondot alkalmaztak a lézión, és polimerizálták, mielőtt az akromatikus kompizitot felrétegezték (3M Espe, Filtek Supreme XTE White enamel), amit 40 mp-ig polimerizáltak, majd további 40 mp-ig glicerinréteg alatt újra polime-

33 Magyar Fogorvos 2021/1 33 rizáltak. Ez az utolsó glicerinrétegen keresztüli polimerizáció az oxigén inhibíciós réteg el tüntetését szolgálja, ami a finírozás és polírozás eredményességét csökkentené. 4 (11-12 ábra). A fogakat a sima felszín eléréséig úgynevezett Astropol rendszerrel polírozták (Ivoclar Vivadent), majd a felesleges Icon-réteget is eltávolították. A rezinréteg eltávolítása a későbbi elszíneződés elkerülése érdekében fontos. Eredmények A pácienst egy hónap múlva kontrollra visszarendelték, ekkor készültek a fotók a végleges állapotról. A páciens elégedett volt mosolyának nagymértékű esztétikai javulásával. Nagy eredmény volt ez számára, hiszen korábban azt mondták, hogy nincs megoldás a problémájára, és ha ellenérzésekkel is, de elfogadta, hogy később majd szüksége lehet héjakra. Nagyon boldog volt, hogy egy konzervatív és biológiailag is elfogadható kezelés során megkapta azt az eredményt, amire vágyott. Forrás: Spectrum Young Dentist Fordította: Dr. Czigola Alexandra 15. ábra Irodalom 1. Denis M, Ataln A, Venat E, Trrtet G, AttaJJP (2013) White defects on enamel: Diagnosis and anatomopathology: Two essential factors for proper treatment (part I). Int Orthod 11 (2): Paris S, Meyer-Luecke H (2009) Masking of labial enamel white spot lesions by resin infl itration-a clinical report Quintessence international volume 40, number 9 3. Wiegand A, Stawarczyk B, Kolakovic M, Hammerle CH, Attin T,Schmidlin PR (2011) Adhesive performance of a caries infi ltrant on sound and demineralised enamel. Journal of Dentistry 39: Park H, Lee I (2011) Effect of glycerin on the surface hardness of composites VisCalor bulk - thermoviszkózus bulk fill kompozit Kombinálja a folyékony és formázható anyagok előnyeit Afogorvosok számára a restaurációk elkészítése mindennapos eljárást jelent. Az üreg típusától függően különböző lehetőségek állnak rendelkezésre. Adhezív technika alkalmazásakor további kezelési utakat lehet követni. Gyakori, hogy a fogorvos először egy folyékony kompozitot alkalmaz, amely optimálisan adaptálható a kavitás falához és az aljához, viszont nehezen formázható. A probléma megoldása az, hogy a fogorvos további rétegeknél vagy egy tömöríthető anyagot használ, vagy alternatív megoldásként olyan formázható bulk fill kompozitot, amely egy lépésben behelyezhető. A VisCalor bulk bulk fill kompozitnak köszönhetően most már egy olyan új kompozit áll rendelkezésre, amely ötvözi mind a két technika előnyeit. A VisCalor bulk bulk fill a világ első thermoviszkózus technológiájú helyreállító anyaga, amelyet kifejezetten melegítésre fejlesztettek ki. Az extra orá li san felmelegített kompozit kezdetben folyékony, ebben a formában helyezhető be az üregbe, majd néhány másodpercen belül megváltoztatja konzisztenciáját és formázhatóvá válik. Alkalmazása előtt kb. 68 C-ra kell melegíteni. Nem szükséges rétegekben applikálni, mivel 4 mm-es bulk fill anyag. Négy színben kapható (A1, A2, A3, univerzális), és az indikációt tekintve az I, II és V osztályú restaurációk teljes tartományát lefedi. Gyártó: VOCO GmbH

34 34 Magyar Fogorvos 2021/1 A Pető András Karon tanuló gyermekek fogászati szűrővizsgálatának lehetőségei (pilot study) Skublicsné Dr. Hesz Anna, Dr. Orsós Mercédesz, Dr. Kivovics Péter, Dr. Németh Orsolya Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Fogászati és Szájsebészeti Oktató Intézet A perinatális ellátás, a koraszülöttek ellátása folyamatosan fejlődik, ebből adódóan emelkedik az olyan gyermekek száma, akiknél a születés körüli időszakban kialakult agyi oxigénhiányos állapot miatt valamilyen mozgási vagy testtartási zavar alakul ki. Ezek a gyermekek a mindennapi életben alapvető mozgási nehézségekkel küzdenek, problémát jelenthet számukra az evőeszköz-használat, a sétálás és bizony a fogmosás is. 1 Vizsgálatunk során kilenc, különböző GMFCS (nagymozgások kivitelezésének osztályozási rendszere) (Reid B.) csoportba tartozó 14 és 18 év közötti gyermek vizsgálatán keresztül mutatjuk be, hogy miben különbözik a fogászati szűrővizsgálat a Pető Intézetben tanulók és a más típusú, nem mozgásfogyatékos intézetben tanulók között. Vonatkozik ez a szűrővizsgálat körülményeinek ismertetésére: milyen technikai felkészültség szükséges, mely testhelyzetben vizsgálhatók és milyen kommunikációs nehézségek adódhatnak. Ezen kívül áttekintjük, hogy mely fogászati műszereket és indexeket használtunk ezekben a speciális esetekben. A pilot study célja az volt, hogy megállapítsuk, hogy lehet-e fogászati vizsgálatot precízen kivitelezni a Pető Intézet súlyosan sérült tanulói között.

35 Magyar Fogorvos 2021/1 35 A konduktív pedagógia alapjai A Pető Intézetben működő konduktív oktatási rendszer azoknak a gyermekeknek (és kisebb részben felnőtteknek) nyújt segítséget, akik nem tudják mozgásaikat akaratlagosan megfelelően koordinálni. 3 Célja együttesen fejleszteni a mentális és motorikus képességeket, illetve egy szoros együttműködést kialakítani a konduktor és a tanulók között, ami biztosítja az érzelmi és motivációs faktorokat állapotuk javuláshoz. A konduktív pedagógiában a gyermekeket motoros diszfunkciós egyéneknek tekintik. 4 Alapelve, hogy a sérülés nem végleges, a konduktív pedagógiával, amely egy aktív tanulási folyamat, az állapot javítható, illetve a javulás fenntartható. 5 A konduktorok az iskolai tantárgyakon kívül alapvető dolgokat tanítanak, például ülni, enni, rajzolni. 1 Feladatuk elérni, hogy a gyerekek önállóan akarjanak tanulni, célokat felállítani és az ehhez vezető utat egyedül megtervezni, teljesíteni, 6,7 ezért nem is mondható pusztán terápiának, hanem inkább egy komplex pedagógiai nevelési rendszernek, mely a világon egyedülálló. 8 A Pető Intézetben tanuló gyermekek legnagyobb része központi idegrendszeri károsodás: gyermekkori cerebrális parézis vagy spina bifida (velőcső záródási rendellenesség) miatt kerül az Intézetbe. Rajtuk kívül felnőtt rehabilitáció is zajlik, főleg Parkinson-kóros, agyvérzésen átesett és sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél ben dr. John Little, angol ortopéd orvos írta le a cerebrális parézis tünetegyüttesét, melyet spasztikus merevségnek nevezett el. A mai definíció szerint a CP egy átfogó kifejezés a fejlődésben lévő központi idegrendszer károsodása miatt kialakuló, nem progresszív tartási és mozgási zavarokra, mely a korai életévekben manifesztálódik, és az akaratlagos mozgáskontrollt befolyásoló számos betegség közé tartozik. 9 Becsült populációs gyakorisága 2 4 körül mozog. 10 A másik betegségcsoport a spina bifida, mely a velőcső záródásának elégtelenségét jelenti, a gerinc thoracalis vagy lumbosacralis szakaszán. Jelentősége hasonlóan fontos, de a betegek száma kevesebb. Prevalenciája 0,3, lánygyermekekben gyakoribb. 11 A cerebrális parézissel ellentétben, itt nem a koordinációt és ügyességet kell tanítani, hanem a hiányzó mozgásminták fejlesztését kell elvégezni, így például a kiesett helyzet- és mozgásérzékelést, illetve a húgyhólyag megfelelő kiürítését. Szájüregi vizsgálatok speciális ellátást igénylő gyermekeknél A Pető Intézetben tanuló gyermekek legnagyobb része tehát az előbb említett okok miatt kerül az Intézetbe. Komplex funkciókárosodást figyelhetünk meg, melyekben a speciális konduktív oktatási módszerrel javulást lehet elérni. A szakirodalmat áttekintve elmondható, hogy bár sok cikk foglalkozik a cerebrális parézissel és spina bifidával élő gyermekek fogazati rendellenességeivel és betegségeivel, nem sok egységes állásfoglalás és ajánlás született ezen gyermekek fogászati vizsgálatához. Az irodalmi háttér az American Academy of Pediatric Dentistry által kibocsájtott ajánlások, 12,13 melyek a speciális ellátást igénylő gyermekek vizsgálatához készültek, illetve a Washingtoni Egyetem által kiadott, a cerebrális parézises betegek fogászati vizsgálatára vonatkozó irányelvekből áll. 14,15 Az irányelvek egységesen három témakör köré épülnek, amelyek a technikai feltételek, vizsgálati pozíció és kommunikáció. 16,17 Technikai feltételek A technikai háttér biztos alapot nyújt a fogászati vizsgálathoz és a kezelésekhez. Fontos, hogy a rendelő alkalmas legyen a betegek fogadására, mivel sokuk kerekeszszékben vagy járást segítő egyéb eszközökkel érkezik, szükséges egy igényeikhez igazodó tér létrehozása. Bár a pontos szabályozás országonként eltérő, általánosságban ez azt jelenti, hogy van elég hely a széküknek, illetve a rendelő megközelítése sem okoz gondot (például lépcsők kerülése). Az eszközöket tekintve, a fogorvos által használt éles, szúró műszereket először érdemes megmutatni a gyermekeknek, majd lassan bevezetni, illetve, ha szükséges, összecsukást gátló szilikon blokkal lehet elkerülni mind a gyermek, mind a fogorvos sérülését. Helyi érzéstelenítés ugyanúgy adható, mint más betegek esetében, de a tű használata különös óvatosságot és hatékony kommunikációt igényel. Figyelni kell a páciensek fokozott garatreflexére is, ezeknél a gyermekeknél nagyon gyakran fordul elő ez a jelenség, akár a nem mélyre vezetett műszer miatt is. Vizsgálati helyzet A megfelelő vizsgálati helyzet megtalálása, mely egyaránt kényelmes a betegnek és az orvosnak is, segít lerövidíteni a kezelési időt, mely végeredményben hatékonnyá, és kevésbé megterhelővé teszi a fogorvosi látogatást. Azoknál a gyerekeknél, akik tudnak egyenesen ülni és szájukat kérésre ki tudják nyitni, a vizsgálat a megszokott módon zajlik, de náluk is figyelni kell a megfelelő testtartásra. Ideális esetben a hát egyenes, a fej a fejtámla közepén pihen, a test nyugalomban, és a lábak sem kényszerülnek rendellenes helyzetbe. A hát enyhén megemelt pozíciója és a nyálszívó használata segít, hogy ne nyeljenek félre, hiszen betegségükből adódóan előfordulhat, hogy nem megfelelően működik a nyelési folyamat. A fej stabilizálását az asszisztens tudja bizto-

36 36 Magyar Fogorvos 2021/1 sítani, de léteznek erre speciális eszközök is. Azoknál a gyermekeknél, akik kerekesszékben közlekednek és testtartásukat önállóan megtartani nem tudják, megoldás lehet a székükben történő vizsgálat is, viszont ez új problémákat vet fel: nehezebb a testhelyzetet beállítani, illetve fekvő helyzetet sem lehet elérni, így rosszabb a rálátás a szájüregre, nehezebb a fogorvosi székhez kötött eszközök használata (például puszter, mikromotor). Kommunikáció A speciális ellátást igénylő gyermekekkel való kommunikáció a szokásostól eltérő megközelítést igényelhet, különösen fontos lépés a vizsgálatok megkezdése előtt az ismerkedés, a bizalmi kapcsolat megalapozása. Nehezített lehet a kommunikáció, ha a gyermek valamilyen beszédbeli, hallási vagy értési nehézséggel küzd, ilyenkor az információk alapvető átvitele szenvedhet zavart. Ha mentális sérülése van, vagy nehezen koncentrál, egyszerű dolgok is elterelik a figyelmét, ami szintén megnehezíti az együttműködést, ezért érdemes rövid, egyszerű instrukciókat használni. A kezelésben segíthet, ha számukra érthető módon elmagyarázzuk a kezelés menetét, azt, hogy milyen eszközöket használunk és mi fog történni, így bevonjuk a gyermeket is a kezelésbe, aki így aktív résztvevőjévé válik. A gyermekek vizsgálata és a felvett adatok A kilenc gyermek adatai a klinikai vizsgálatból, a kérdőívekből, illetve a gyermekek orvosi kartonjaiból származnak, ezen felül intraorális fényképeket is készítettünk. Az alapadatokon kívül (nem, életkor) felvettük az alapbetegségeikre vonatkozó adatokat, a súlyossági csoportot, hogy hogyan tudnak közlekedni, kommunikálni, illetve, hogy mennyire önellátóak. Ezeknek fontos szerepe volt a vizsgálatok kivitelezésében: a kilencből négy gyermeket a saját székükben tudtuk csak vizsgálni, kettejüknél a verbális kommunikáció egyoldalú volt, és édesanyjuk segítségével tudtunk a kérdéseinkre választ kapni. Rákérdeztünk ezen kívül a táplálkozásukra, szájhigiénés szokásaikra. Ezt követte az extra- és intraorális vizsgálat, mely többek között tartalmazta a mimikai izmok, artikuláció, arcszimmetria, nyálfolyás, illetve intraorálisan a nyálkahártyák, malokklúziók, parodontium és fogazat vizsgálatát. Ez utóbbiakhoz a következőkben ismertetett indexeket vettük fel. Vizsgálataink során két alapvető műszert használtunk: a fogászati tükröt és szondát, fontos volt egyszerűbb módszereket kidolgozni, hogy minél kisebb megterheléssel, minél több információt lehessen nyerni, illetve, hogy minden gyermeknél használhatók legyenek. A szájhigiénia vizsgálatához az OHI-S indexet 18 vettük fel, mert ez minden GMFCS csoportban alkalmazható, és így az eredmények összehasonlíthatók, és nem terheli meg a gyerekeket. A parodontium állapotának felméréséhez a Modifi ed Gingival Index-et 19 alkalmaztuk, amely szintén jól használható a speciális ellátást igénylő gyerekek vizsgálatára, neminvazív jellege miatt. 17 A fogazati státusz felvétele pedig szintén fontos eleme a fogászati szűrővizsgálatnak, hiszen így jól nyomon követhetők vele a fogazat változásai. Összefoglalás Az első csoportba tartozó, legjobban mozgó gyermek nem volt a vizsgálati csoportban, az eredmények alapján őt valószínűleg az egészséges gyermekekhez hasonlóan lehetett volna vizsgálni és kezelni. A II IV. kategóriába tartozó gyermekeket szintén a fogászati kezelőszékben tudtuk vizsgálni, mert egyedül vagy segítséggel be tudtak ülni, de problémát okozott a III IV. kategóriában a testtartás: fejüket, testüket egyenesen tartani sokszor csak támogatással, az asszisztens segítségével tudták. Míg ennek a vizsgálatoknál kevésbé volt jelentősége, hiszen nem használtuk a kezelőegység eszközeit, kezelésnél gondot okozhat. A két gyermeket, akik a GMFCS V. kategóriájába tartoztak, saját székükben vizsgáltuk édesanyjuk jelenlétében, akik a fejüket segítették stabilizálni. Mindkét esetben a fej és a nyelv állandó mozgása, illetve a túlzott garatreflex nehezítette munkánkat. Az első alkalommal, mikor találkoztunk velük, csak kérdéseket tettünk fel, és felvettük a státuszt, mely gyors és fájdalommentes volt. Szinte minden gyermek szívesen jött vissza, együttműködők voltak mind a kérdések megválaszolásában, mind a vizsgálatokban és a fotózásban. Úgy vettük észre, hogy fontos volt nekik elmagyarázni, hogy mi fog történni, ez megnyugtatta őket, nem volt szükség a hasonló korú egészséges gyerekekhez képest eltérő kommunikációra. A két GMFCS V. kategóriába tartozó gyereknél adódtak nehézségek, mert ők szavakkal nem tudtak kommunikálni, de gesztusokkal és hangokkal az eldöntendő kérdésekre egyértelműen jelezni tudtak. Egy gyermek nem volt együttműködő a vizsgálatoknál, nála több időre, tapasztalatra és állandó kontaktusra lett volna szükség. A kitűzött cél alapján csak tükörrel, fogászati szondával, valamint puszterrel minden alapvető szűrővizsgálat elvégezhető volt. A felvett indexek nem-invazív jellegük miatt minden gyermeknél felvehetők voltak, a különbség csak az időtartamban volt: akár egy másfél órát is eltartott egy gyermek vizsgálata, a két index és a fogazatai státusz felvétele. Emiatt szinte minden esetben több alkalomra osztottuk a vizsgálatot, hogy kevésbé legyen megterhelő számukra.

37 Magyar Fogorvos 2021/1 37 Összefoglalva tehát a pilot study célja annak megállapítása volt, hogy lehet-e fogászati vizsgálatot precízen kivitelezni a Pető Intézet súlyosan sérült tanulói között. Az eredmények igazolják, hogy kivitelezhető tudományos színvonalú fogorvosi vizsgálat és adatgyűjtés a Pető Intézet súlyosan sérült lakói esetén is, így lehetőség nyílik statisztikai, epidemiológiai vizsgálatok elvégzésére. Irodalom 1. Cotton, E. (1965). The Institute for Movement Therapy and School for Conductors, Budapest, Hungary. Develop. Med. Child Neurol. 1914,16: Reid B., W. K., Harvey A., Graham K. The Royal Children s Hospital, Melbourne. 3. Sutton, A. (1988). Conductive education. Arch Dis Child 63(2): Hári, M., Ákos K. (1971). Konduktív pedagógia. Tankönyvkiadó, Budapest. 5. Robinson R. O., M. G. T., Little T. M. (1989). Conductive education at the Peto Institute, Budapest. Er. Med. J. 299: Reddihough, D. (1991). Conductive education. Journal of Paediatrics and Child Health 27(3): Wilson, J. (2001). Conductive Education and the National Curriculum: an integrated approach. Support for learning 16(4): Medveczky, E. (2003). Conductive education. Occasional Papers No.1 Tretham Books London. 9. Paneth, N. (1986). Birth and the Origins of Cerebral Palsy. New England Journal of Medicine 315(2): Oláh, É. (2008). Gyermekgyógyaszati kézikönyv 2. Medicina Könyvkiadó Zrt.: Canfi eld, M. A., Mai, C. T., Wang, Y., O Halloran, A., Marengo, L. K., Olney, R. S. (2014). The Association Between Race/Ethnity and Major Birth Defects in the United States, American Journal of Public Health 104(9):e14-e AAPD (2016). Guideline on Management of Dental Patients with Special Health Care Needs. Pediatr Dent 38(5): AAPD (2017). Policy on Model Dental Benefi ts for Infants, Children, Adolescents, and Individuals with Special Health Care Needs. Pediatr Dent 39(6): WU. (2018). Oral Health Fact Sheet for Dental Professionals (Adults with Cerebral Palsy). Retrieved , from washington.edu/wp-content/media/sp_need_pdfs/cp-adult.pdf. 15. WU. (2018). Oral Health Fact Sheet for Medical Professionals (Children with Cerebral Palsy). Retrieved , from washington.edu/wp-content/media/sp_need_pdfs/cp-medical.pdf. 16. Sehrawat, N., M. Marwaha, K. Bansal and R. Chopra (2014). Cerebral palsy: a dental update. Int J Clin Pediatr Dent 7(2): Sedky, N. A. (2018). Assessment of oral and dental health status in children with cerebral palsy: An exploratory study. Int J Health Sci (Qassim) 12(1): Greene, J. C. and J. R. Vermillion (1964). The Simplifi ed Oral Hygiene Index. J Am Dent Assoc 68: Bessa Rebelo, M. A., & de Quireoz, A. C. (2011). Gingival Indices: State of Art. Gingival Diseases - Their Aetiology, Prevention and Treatment, Dr. Fotinos Panagakos (Ed.). Távoktatás A Magyar Orvosi Kamara Fogorvosi Tagozat távoktatási rendszerében az on-line továbbképzésben meghirdetett közlemények bibliográfi ája és a vonatkozó tesztvizsgakérdések a internetes oldalon olvashatók. Dr. Roberto Scrascia, Luigi Secondo Mucosalis-megtámasztású, implantátum-elhorgonyzású alsó overdenture fogpótlás David Furze, Kerstin Kress Szóló implantátum behelyezése az esztétikai zónában Magyar Fogorvos, XXX. évf sz Magyar Fogorvos, XXX. évf sz Dr. Papp Zsófia Krisztina, Dr. Szmirnov György, Dr. Csomó Krisztián, Dr. Iványi Attila, Dr. Joób-Fancsaly Árpád Az életkor szerepének retrospektív vizsgálata a bölcsességfogak eltávolításában Svidró Eszter, Dr. Iványi Dóra, Dr. Horváth János A fogszabályozó bracketek ragasztásának módszerei, összehasonlításuk a bracketleválási ráta alapján Fogorvosi Szemle, 113. évf. 4. sz Fogorvosi Szemle, 113. évf. 4. sz

38 38 Magyar Fogorvos 2021/1 Egészségpolitika Az orvosi munka gazdasági értéke objektíven az orvosi jövedelmekről 1. rész Balázs Péter Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Népegészségtani Intézet Az orvosi hivatás díjazásának dilemmái több évezredes múltra tekintenek vissza. Az igazi hivatások (pap, jogász, orvos, pedagógus) közül szükségszerűen egyedül az orvos és a fogorvos végez fi zikai munkát is, ami csak fokozta az értékelméleti bizonytalanságot. Kétkezi munkáért mindig is mesteremberi fi zetség járt, és a középkortól egyes országokban nemcsak a sebészeket, fogászokat, hanem az orvos-doktorokat is helyi vagy országos tarifatáblázatok alapján fi zették. Máshol, így Magyarországon is, az orvosok szabadon egyezkedtek a beteggel. Nálunk ezért is okozott kétszeres sokk-hatást az 1891-ben bismarcki mintára bevezetett szociális betegbiztosítás a maga rendkívül nyomott költségtérítési kínálatával. Hiába tagadnánk, szabad piacgazdaságban az orvosi-fogorvosi díjakat a háttérből a magánpiac szabályozza. Hazai viszonyaink között a fogorvoslás a rendezett magánfi nanszírozás egyetlen példája, sőt a fogászati turizmus a szakmát nemzetközileg is beárazta. Minden más szakterületen teljes a bizonytalanság. Elegendő, sok, vagy kevés a legutóbb a közszolgálati jogviszonyban meghatározott fi zetés? Erre ma senki nem tudja az igazi választ. Gazdaságtani szempontból az egészségügyi hatósági szolgálaton kívül valamenynyi orvosi munkavégzés szolgáltatás, annak is nem anyagi természetű, sőt tárgyi eredményben aligha mérhető fajtája. Ráadásul az orvos valójában nem gyógyít, hanem csak kezel (medicus curat, natura sanat), jellemzően mindenféle eredménykötelem nélkül. Végül, a tevékenységét hivatásként végzi. Munkájának tárgya maga az ember, akinek a szervezetében széleskörű invazív felhatalmazása van mindenféle fizikai és mentális beavatkozásra. Az egészség axiológiai érték, létező valóság, de materiálisan nem tudjuk meghatározni. Ennek ellenére a társadalomnak valahogyan mégis értékelnie kell az orvosi munkát, de ebben nem feltétlenül a szakma belső normatív értékeit veszi figyelembe. Ilyen belső érték egyfelől az elméleti tudás (egyetemi diploma, szakorvosi oklevél, akkreditációs ciklusok), másfelől a gyakorlati (manuális és menedzsment) készségek, illetve a munkavégzés minősége (kutatás, oktatás, prevenció és a betegek kezelése). Ezekhez társulnak még a hivatásrend etikai normái (felelősség, titoktartás, megbízhatóág, gazdasági önkorlátozás és humanitárius szolgálat). Ezeket nem tagadva, a társadalom valójában külső értékmérést használ, lényegében négyféle szempont alapján: 1. igazodás a szabadpiaci árakhoz, 2. viszonyítás más

39 Egészségpolitika Magyar Fogorvos 2021/1 39 beárazott tevékenységekhez, 3. rangsorolás a társadalmi haszonelvűség alapján, és végül 4. méltányossági szempontok alkalmazása (1). Az első kettő a piacgazdaság szolgáltatási szektorának értékítéletéhez igazodik, de maga a piac is igazodik a hasznossági rangsorhoz és a társadalmi méltányossághoz. Önmagában tehát egyik módszer sem egyedüli értékmérő, de együttes alkalmazásuk sem vezet az egész világon egységes eredményre. Így a nemzeti piacok különbözősége hajtóerőt képez az orvosok globális migrációjában. Ilyen körülmények között törekszenek az egyes országok arra, hogy megtalálják a belső egyensúlyukat a világpiaci viszonyokhoz igazítva. Az alábbiakban röviden bemutatott történelmi tények mind azt igazolják, hogy az orvosi díjak elsődlegesen a szabad piacon keletkeznek, majd ezeket a társadalom díjtáblázatokká, illetve újabban közfinanszírozási standardokká alakítja. Ebben a tekintetben Magyarország az utóbbi 300 évben sajnos csak rosszabbnál rosszabb megoldásokra volt képes. Ez a sikertelenségi sorozat azonban nem végzetszerű, bármikor megszakítható, ha múltbeli hibáink ismétlése helyett működőképes modellekhez igazodnánk. Már a régi babilóniaiak is A történelemből számos megoldást ismerünk, és nem véletlenül, egyik sem bizonyult tökéletesnek. Kezdetben kulturális-antropológiai alapmintaként az orvost transzcendens közvetítőként (sámán, törzsi varázsló vagy pap) értelmezték az istenek és az emberek között, és díjazásukat vallási hálaáldozatként kezelték. Mai bizonyítékaink szerint ezt a hagyományt először Hammurábi babilóniai király (i. e ) törvényei törték meg. Hammurábi a sebészi beavatkozásokat kiemelte az isteni kompetencia köréből, és iparos szolgáltatássá tette. Magyarul is olvasható törvénykezése (2) rögzített tarifarendszert tartalmazott, amelyben a legnagyobb sebészi díjat (10 egységnyi ezüstöt) egy pontosan nem azonosítható eredményes szemműtétért kellett fizetni. Miután a Hammurábi-kódex más iparosok díját is rögzítette, pontosan tudjuk, hogy 10 ezüstért egy építőmester 180 m 2 alapterületű házat épített, a fejvadászok 5 szökött rabszolga visszaadásáért kaptak ekkora jutalmat, és végül egy napszámos a 10 ezüstért 40 napig dolgozott. Csupán gondolati játékként, ha a 2020-ban hatályos jogszabályunk (3) szerinti 9690 forint minimális napibérrel számolunk, ma a legnagyobb szemműtét orvosi munkadíja forint, kerekítve forint volna. A Corpus Hippocraticum alapján Hippokratész (i. e ) nevéhez kötjük a szabad egyezkedés rugalmas orvosi tarifáit: mindenkit arra ösztönzök, hogy kerülje a merevséget, helyette inkább gondolkozzék betegének bővelkedő jólétéről vagy tehetősségéről. Sőt, itt találjuk az ingyenesség ősforrását is: fizetség nélkül is dolgozzunk időnként, emlékezve korábbi jótéteményeinkre, vagy mindenkori jó hírnevünkre (4). Ezeket a szép elveket néhány évszázaddal később sajnos nem minden orvos követte a Római Birodalom világvárosi központjában. Cornelius Tacitus (i. sz ) orvosi hasonlattal élt az ügyvédek elszabadult díjairól értekezve egy sestertius összegű vesztegetési ügy kapcsán. Most ápolgatják az ellenségeskedéseket, vádaskodásokat, gyűlölködéseket, és jogtalanságokat, hogy miként a sok betegség jutalmat az orvosoknak, úgy a pereskedés nyavalyája pénzt hozzon az ügyvédeknek. (5). Tacitus szerint a szegénysorból feltörekvő ügyvédektől nem várható el, hogy fizetség nélkül dolgozzanak, de helyeselte, hogy a végrehajtó hatalom az elkérhető díjak felső határát sestertiusra korlátozta. Az átlagos jövedelmű orvosok akik ugyancsak szegény sorból emelkedtek fel a szabad piacon egy szokásos vizitért 25 sestertiust kértek. Ez szerény összeg volt, ha tudjuk, hogy másfél liter közönséges asztali bor 6,5 sestertius-ba került (6). Csupán az összehasonlítás kedvéért, mai körülményeink között így egy vizit kb forint volna. Ezzel szemben a korabeli sztárorvosok nem ismertek felső határokat. Sertinius Xenophon, a császári udvar orvosa évenként félmillió sestertius fizetést kapott, de magánpraxisából még et keresett hozzá (7). Pergamoni Galénosz ( ), akit jól ismerünk az orvostörténelemből, szintén nem tartozott az olcsó orvosok közé. Amikor egyszer éjszaka az egyik konzul feleségéhez hívatták, a vizitért 400 aranyat kapott, vagyis nappali honoráriumának 15-szörösét (8). Korabeli átszámítással Galénosz nappali vizitdíja 2700 sestertius volt, vagyis több mint 100-szorosa a köznépet kezelő orvos 25 sestertiusnyi bevételének. Tegyük hozzá a fentiekhez, hogy Galénosznak és kollégáinak vagyona persze szó szerint eltörpült a birodalmi arisztokrácia mérhetetlen gazdagságához képest. Tarifák a középkorban A Római Birodalom nyugati felének bukása (476) után a kereszténység az ókor isteni gyógy-kultuszainak akkor még élő maradványait is felszámolta. Jóllehet a kereszténység vallási gyógykultuszt és orvos-papi rendet sem alapított, hippokratészi alapon a klérus számos tagja foglalkozott orvoslással. Ezt megelégelve, IX. Gergely pápa ( ) az egyházi rend tagjait először a manuális orvoslástól, majd minden orvoslástól is eltiltotta (9). Ráadásul az egyház felsőoktatási monopóliuma révén az orvosképzést a szellemi munkavégzéssel járó belszervi betegségek körére

40 40 Magyar Fogorvos 2021/1 Egészségpolitika korlátozta, így az alantasabb szolgáltatók (sebészek, fürdősök, szülészek, bábák) újra mesteremberek lettek. Fizetségük, a fizikai munkamennyiség alapján, a szabadpiac mesteremberi tarifáihoz igazodott. Orvosokra azonban ezt az ergometriai értékmérést nem lehetett alkalmazni. A problémát II. Frig yes német-római császár ( ) oldotta meg a vizitdíj bevezetésével, a Szicíliai Királyságában kiadott (1231) Melfi konstitúció alapján. Ennek 46. fejezete szerint az orvos köteles a betegeit naponta kétszer, a beteg kérésére pedig éjjel egy alkalommal felkeresni. Nappal a betegtől fél aranynál nem kaphat többet, amennyiben a vizithez a várost, illetve a várkastélyt nem kell elhagynia. Attól a betegtől viszont, akit a városon kívül kell meglátogatnia, egy napra három aranynál többet nem kaphat, feltéve, hogy az utazás költségeit a beteg viseli, de ha saját maga viseli, akkor legfeljebb négy arany illeti meg (10). Így lett az orvosi vizitdíj, mint a fizikailag nem mérhető és tételesen nem osztályozható munka közvetett értékmérője, először Európa, sőt később az egész világ gazdasági etalonja. Ugyanakkor orvosi fizetések a középkorban is léteztek, időegységre (szokványosan 1 évre) megállapítva. Ezeket azonban mint a mai tisztiorvosi fizetések korai előzményeit az adott történelmi viszonyok között kell értékelni. A késői középkortól a városok physicusnak nevezett orvosokat szerződtettek, közegészségügyi (tisztiorvosi) feladatok ellátására. Ezért a többi közszolgához hasonlóan fizetést adtak. Az összegekről pontos adatok állnak rendelkezésre, azonban teljesen érdektelenek a valós jövedelmi viszonyok szempontjából, mivel az orvosokat egyfelől a közszolgák legalsó osztályába sorolták, másfelől nem ebből a fizetéséből éltek, hanem a magánpraxisuk vizitdíjaiból. Viszonyok a korai Újkorban Az 1500-as évektől az orvosi munka értékmérése még egy olyan szűkebb régióban is, mint Kelet-Közép- Európa, teljesen eltérően alakult. Poroszországban az 1725-ben kiadott Medizinaledikt vizitdíj alapú, országosan kötelező tarifákat állapított meg (11). A Magyar Királyságban 20 évvel később (1745) hatályba lépett Torkos-taxát azért kell megemlíteni, mert ugyan nem intézkedett az orvosok felől, de első ízben állapított meg országosan érvényes díjtételeket a sebészetben és a szülészetben. Sőt etikai kódexet is alkotott sebészeknek, fürdősöknek, bábáknak és patikusoknak (12). Amikor Németországban a bismarcki szociális betegbiztosítás (1883) tarifákat állapított meg az orvosoknak, csupán a porosz hagyományt folytatta. A betegpénztárak az orvosok szociális érzékenységére hivatkozva, de főként vonzó garantált fizetőképességük nyomatékával, a történelmi tarifákhoz képest természetesen alacsonyabb díjakra kötötték a szerződéseiket. Ellentétben a porosz orvosi tarifákkal, a Habsburg Birodalom, és benne a Magyar Királyság jogalkotása is a klasszikus szabad egyezkedés álláspontjára helyezkedett. Jóllehet Németországban sem volt konfliktusmentes az átállás a szociális biztosításra, a szabad egyezkedésen szocializálódott magyar orvostársadalom az 1891-ben bevezetett munkásbiztosítási törvényt (13) elemi felháborodással fogadta. Idősebb Imre József orvos professzor ( ) még 1925-ben kiadott könyvében is arról értekezett, hogy az orvoslás individuális művészet, szuverén alkalmazkodás és ellenállás ezért nem fog sikerülni hosszabb időre az orvosi kar hivatalosítása és az egész ügy államosítása (14). Imre József természetesen tisztában volt az utóbbi szavainak hatókörével, hiszen 1876 óta a tisztiorvosokon kívül Magyarországon is voltak hivatalosított orvosok. Az 1876-ban hatályba lépett, a közegészségügy rendezéséről szóló XIV. törvénycikk (tc.) 65. -a szerint az állami kór- és gyógyintézetek igazgatói, elsődorvosai s egyéb állandóan alkalmazott tisztviselői államhivatalnokok, mint ilyenek nyugdíjképesek és az államhivatalnokok iránt fennálló általános szabályzatok alá esnek. (15). Magyarország is bevezeti a tarifákat 1900-ban Az orvostársadalom többségét érintő magánorvosi tarifaügyben 1876-tól a végrehajtó hatalom mulasztásos törvénysértésben volt a közegészségügyi tc. alapján. A VI. fejezet 48. -a szerint ugyanis a magánorvoslás díjazása kölcsönös megegyezéstől függ, hol ilyen létre nem jött, peres esetekben szakértők meghallgatásával a bíróság határozza meg a díjat, melynek legkisebb mértéke az egész országra kihatólag, azonban tekintettel a városok és községek különböző viszonyaira, fokozatosan a belügyminiszter által állapíttatik meg. Ez a fokozatosság mai értelemben nem az időbeliségre utalt, hanem egy többfokozatú tarifarendszerre, az egyes települések társadalmi-gazdasági helyzete alapján. Ráadásul nem a valós piaci árakhoz igazodott, hanem továbbra is kitartott a kölcsönös megegyezés doktrínája mellett, de peres ügyekben alsó értékhatárt szabott a bírói mérlegelésnek. Végül a vonatkozó belügyminiszteri rendelet 1900-ban lépett hatályba, és 1891-ben még az első munkásbiztosítási törvény is megelőzte (16). Így érthető a fentiekben hivatkozott Imre József jogos bírálata, miszerint a biztosítás eltervezésekor az egyik, a fő szolgáltatás

41 Egészségpolitika Magyar Fogorvos 2021/1 41 képviselője nem volt jelen! a pénztárak alakításakor megcsinálták a költségvetéseket, de az orvosokra eső kiadás, ezek alkalmazásának módja, díjazásuk mértéke s ennek és a végzendő munkának aránya felől nagyon önkényesen és felületesen intézkedtek. A belügyminiszter a kormányzat negyedszázados adósságát törlesztette, amikor az évi XIV. tc ának felhatalmazása alapján szeptember 6-án kiadta sz. rendeletét a magánorvosok díjazásának legkisebb mértékéről. A törvény idézett rendelkezésének eleget teendő, az országos közegészségi tanács meghallgatása és az igazságügyi orvosi tanács, valamint a budapesti kir. orvosegylet és a budapesti orvosi kör véleményeinek kikérése után a két példányban ide csatolt szabályzattal állapítottam meg a magánorvoslás díjazásának legkisebb mértékét az egész országra kihatólag, de tekintettel a városok és községek különböző viszonyaira, négy fokozatban (17). Orvosi szakmai szempontok szerint a rendelet három táblázatot tartalmazott: 1. táblázat: vizsgálati díjak, illetve a vizit- és konzíliumdíjak, napszaknak és kiszállási távolságnak megfelelően (vagyis semmi nem változott II. Frigyes óta), 2. táblázat: sebészeti, 3. táblázat: szülészeti műtétek. Mindegyik táblázat tételeihez négy fokozatot rendeltek. Budapest a rendelet erejénél fogva az I. fokozatba került, a törvényhatóságok viszont visszajelezhették a belügyminisztériumnak, hogy magukra nézve melyik fokozatot ítélnék méltányosnak. Jól jelezte a rendelettel kapcsolatos várakozásokat, hogy az évi XVI. tc. által alapított gazdasági munkás és cselédsegélypénztár a műtéti díjakat már a rendelet IV. osztálya szerint fizette. Különben a táblázatok tarifái között a legkisebb díjtétel 1 korona volt. Ezt kellett fizetni a többi között érvágásnál, vagy orrzuhanyozás és fülkifecskendezés esetén. Az 1. táblázatban a IV. osztály legkisebb összege 5 korona volt, kórszövettani, vegyi vagy górcsövi vizsgálatért. Ugyanezért az I. osztályban 25 koronát kellett fizetni. Sebészeti beavatkozásoknál mind a négy osztályban tól-ig tételek szerepeltek. A legköltségesebb a petefészektömlő kiirtása volt ( korona), de ez a IV. osztályban koronára mérséklődött. Szülészeti műtéteknél legnagyobb díjként koronát kellett fizetni hasmetszés szülés alatt vagy után méhrepedés vagy méhen kívüli terhesség esetében, ami a IV. osztályban koronába került. Érdekességként mintegy a korszak társadalmi értékítéletének lenyomataként megjegyezhető, hogy a legnagyobb díjtételek a humán reprodukció patológiájához társultak. A rendelet a díjakat aranykoronában állapította meg, miután január 1-től ez volt a törvényes fizetőeszköz az korábbi ezüstforint helyett (paritás: 1 forint = 2 korona). Újabb történelmi viszonyításként megemlíthető, hogy az évi munkásbiztosítási törvény 4 forint napibérben határozta meg a szociális biztosításra való jogosultság felső kereseti határát. Ha a fentiek szerint a legdrágább műtét középértékével (350 korona = 175 forint) számolunk, ezért egy napszámosnak 44 napot kellett volna dolgoznia. Hammurábi idejében ez 40 napot vett igénybe. Magyar Orvosi Kamara: Magyarország első orvosi kamarai törvénye az évi I. tc. volt az orvosi rendtartásról. Ekkor, a betegségi és baleseti kötelező biztosításról szóló évi XXI. tc. alapján már viszonylag kiterjedt társadalombiztosítás működött az országban. Ettől függetlenül, mivel a fentiekben idézett belügyminiszteri rendelet csak a díjaknak a bíróság által sem felülírható legkisebb mértékét határozta meg, a kamarai törvény továbbra is ragaszkodott ahhoz, hogy az orvosi magángyakorlat körében a díjazás mértéke szabad egyezkedés tárgya (39., 1. bek.). Így került a legkisebb mértékű díjtételek meghatározása az országos kamara hatáskörébe. Tízéves fennállása ( ) alatt viszont a kamara ilyen díjszabást nem alkotott. Később ennek a lehetősége is megszűnt, miután az Ideiglenes Nemzeti Kormány május 25. M. E. rendelete az orvosi rendtartásról szóló törvényes rendelkezéseket hatályon kívül helyezte (18). Nem hivatalos díjszabásként 1945 előtt mégis használatban volt egy részletes jegyzék. Ezt még a kamara létrehozása előtt a Budapesti Orvosok Szövetsége (BOSZ) fogadta el, január 21-i ülésén (19), és a díjakat ismét egy újabb fizetőeszközben (1925. évi XXXV. tc.), a pengőben (1 aranykorona = 1, pengő) határozták meg. A legkisebb díjtétel (1 pengő) a kvarclámpás kezelés volt, a legtöbbet pedig a műtétekért kellett fizetni. Ezeket öt csoportba sorolták, amelyek közül az 5. csoport díjai pengő között váltakoztak. A két világháború közötti nehéz gazdasági helyzetben új fejlemény volt, hogy az orvosok a bizonytalan bevételű magánvállalkozás helyett egyre vonzóbbnak találták a köz- és magánalkalmazotti állásokat. A BOSZ szervezésében egy 1942-ben rendezett konferencián hangzott el, hogy 1938-ban a pénztári orvosok száma 4521 volt. Alacsony fizetésüket panaszolva, az előadó azt javasolta, hogy a kezdő pénztárorvosnak legyen havi 400 pengő a fizetése (ez a VII VIII. állami tisztviselői osztálynak felelt meg), és 4-évenként emelve érje el az 1000 pengős felső határt (20). Ennek a jámbor óhajnak volt némi alapja, amennyiben az évi XII. tc. a közszolgálatban álló városi, községi és körorvosokat állami tisztviselővé nyilvánította, és a VII X. fize-

42 42 Magyar Fogorvos 2021/1 Egészségpolitika tési osztályba sorolta (21). A szépreményű fizetésekkel ellentétben, a magánpiacon megélni nem képes orvosok éves korban pengős állások után kapkodtak, minden protekció megmozgatásával (22). Ilyen munkaerő-piaci körülmények között természetesen érthető, hogy az egyébként jól fizető Magánalkalmazottak Biztosító Intézete (MABI), ahol a teljes munkaidős pénztárorvosi fizetés pengő között volt, ha csak tehette, 3-órás alorvosokat alkalmazott havi 200 pengőért. Ekkor a fenti konferencia egyik előadója szerint egy orvosi diploma értéke pengőnek felelt meg (23). Feltéve, hogy ennek a számításnak volt némi (ma már nehezen bizonyítható) valóságalapja, a teljes munkaidőben dolgozó kezdő MABI pénztárorvos 500 pengő/hó, vagyis évi 6000 pengő bruttó keresetét figyelembe véve, felső értéken az orvosi diploma költségének megtérülése 7 8 évet igényelt volna. Vállalva a történelmietlen gondolati játékot, a Magyar Orvosi Kamara (MOK) legújabb javaslata szerint egy kezdő szakorvos havi bruttó fizetése forint/ hó, éves szinten kerekítve 14 millió forint volna (24). Jelenleg a Semmelweis Egyetem felsőoktatási nemzetközi piachoz igazodó angol nyelvű oktatási programjában leginkább reálisak a képzési költségek, így 1 félév tandíja a 2019/20 tanévben 9100 US dollár (25). Ez 12 félévre vetítve dollár, vagyis (300 forintos paritással számolva és kerekítve) 32,8 millió forint. Következésképpen ez az összeg egy kezdő szakorvos MOK javaslat szerinti fizetésével már 2,3 év alatt megtérülne. Ellenben, ha megfordítjuk a gondolatmenetet és vetítési alapként visszatérünk 1942-be, a 32,8 millió forintot 7-tel kell elosztani, majd 12-vel, és így a kezdő szakorvos bruttó alapfizetése kerekítve forint volna. Irodalom 1. Gunderman RB, Hubbard MA. The wages of healing: ethical issues in the compensation of physicians. Med Sci Monit 2005;11(2):SR Dávid A. Hammurábi törvénykönyve (sokszorosított egyetemi jegyzet). Budapest: ELTE; Kormányrendelet 367/2019. (XII. 30.) a kötelező legkisebb munkabér (minimálbér) és a garantált bérminimum megállapításáról. 4. Hippokrates. Tantételek (kétnyelvű, ógörög angol kiadás). Cambridge, Massachusetts, London, England: Harvard University Press; I. p Tacitus összes művei. Szeged: Szukits könyvkiadó; p Ürögdi Gy. Hogyan utaztak a régi rómaiak. Budapest: Panoráma Kiadó; Benedek I. Hygieia, az orvostudomány története. Budapest: Gondolat Kiadó; p Duin N, Sutcliff J. Az orvoslás története az ősidőktől 2020-ig. Budapest: Medicina Kiadó; p Linzbauer XF. Decretales pontifi ci Gregorii IX. liber 3, titulus 50, caput 9. Codex sanitario-medicinalis Hungariae. Budae, I-VII/I. p Conrad H, von Lieck-Buyken Th, Wagner W. Konstitution Kaiser Friedrich II. von Hohenstaufen für sein Königreich Sizilien. Köln: Böhlau Verlag; Königliches Preusisches und Churfürst. Brandenburgisches allgemeines und neugeschärftes Medizinaledikt und Verordnung auf Sr. Königl. Majest. allergnädigsten Befehl, herausgegeben von dero Oberkollegio Medico, mit Ihro königl. Majestät allergnädigsten Privilegio, Berlin, Csatlakozó 32. sz. rendelet az orvosi ítételekről. 12. Linzbauer XF. Patikai és sebészeti díjtételek Torkos orvos doktor összeállításában; csatoltan a patikusoknak, sebészeknek, fürdősöknek, és bábáknak szóló utasításokkal. Codex sanitario-medicinalis Hungariae. Budae, I-VII/II. p Magyar Királyság Országgyűlése: évi XIV. tc. az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről. Corpus Juris Hungarici (CD-ROM). Budapest: KJK Kerszöv; január. 14. Imre J. Orvosi ethika. Előadások az orvosi élet helyes folytatásáról. Budapest: Studium kiadás; p Magyar Királyság Országgyűlése évi XIV. tc. a közegészségügyről. Corpus Juris Hungarici( ) CD-ROM változat. Budapest: KJK-Kerszöv; január. 16. Magyar Királyság Országgyűlése évi XIV. tc. az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről. Corpus Juris Hungarici (CD-ROM). Budapest: KJK Kerszöv; január. 17. Magyarországi Rendeletek Tára, : A m. kir. belügyminiszter évi számú körrendelete valamennyi vármegyei törvényhatósághoz, a magánorvoslás díjazásának mérve tárgyában. Budapest: Belügyminisztérium; évf. II. köt. p Elektronikusan elérhető: RT_1900/?pg=0&layout=s Megtekintve Magyarországi Rendeletek Tára, : az Ideiglenes Nemzeti Kormány május 25. M. E. rendelete. Budapest: Magyar Belügyminisztérium; évf. p Budapest Orvosok Szövetsége. Orvosi díjszabás. In: Az orvosi gyakorlat szabályai. Budapest: BOSZ kiadás; p Herpey-Csákányi Gy. A szociális biztosítás újjászervezése. In: Közegészségügyi és orvosrendi kérdések, a BOSZ megvilágításában, 1942-ben. Budapest: f. k. Dr. Melly József p Magyar Királyság Országgyűlése évi XII. tc. a városi orvosokról, a községi orvosokról és a körorvosokról, valamint egyes közegészségügyi rendelkezések módosításáról és kiegészítéséről. Corpus Juris Hungarici (CD-ROM). Budapest: KJK Kerszöv; január. 22. Gyertyánosi J. A magánorvosok helyzete. In: Közegészségügyi és orvosrendi kérdések, a BOSZ megvilágításában, 1942-ben. Budapest: f. k. Dr. Melly József p Hell F. a MABI orvosok helyzete. In: Közegészségügyi és orvosrendi kérdések, a BOSZ megvilágításában, 1942-ben. Budapest: f. k. Dr. Melly József p Magyar Orvosi Kamara javaslata a közfi nanszírozásban dolgozó orvosok javadalmazására január a-magyar-orvosi-kamara-javaslata-a-kozfi nanszirozott-ellatasbandolgozo-orvosok-javadalmazasara Megtekintve: febr Semmelweis Egyetem elektronikus honlapja, megtekintve február 12.-én.

43 MOK-figyelő Magyar Fogorvos 2021/1 43 Elnökségi ülés A Fogorvosi Tagozat március 5-én elnökségi ülést tartott, melyen előzetesen megküldött napirend szerint tárgyalt a következőkről: 1. Tagsági viszony megszüntetés tagdíjhátralék miatt 2. Számlakeret módosítására vonatkozó határozat megerősítése évi Küldöttgyűlési döntéshozatal internetes elektronikus szavazási felület útján 4. Elnökségi beszámoló 5. Magyar Fogorvos c. lap 6. Praxisközösség 7. Aktualitások Az első három napirendben meghozott határozatok, illetve döntések után az elnök az elnökségi beszámolóban ismertette az előző időszak eseményeit, fontosabb történéseit. Részletesen kitért az egészségügyi szolgálati jogviszony hatályba lépése után kialakult helyzetre, melynek során a MOK-tagság számos kritikai észrevételét összegyűjtve több módosító javaslatot nyújtott be, és tárgyalt az illetékes minisztériumok és az OKFŐ vezetőivel a konstruktív együttműködés reményében. Beszámolt a február 11-i államtitkárságon lezajlott konzultatív tanácskozásról, melyen a MOK fogorvos-alelnökével vettek részt. Áttekintette a év finanszírozási változásait, a forrásnövekedés folyamatát és konzekvenciáit. A Felügyelő Bizottság elnökének írásos megkeresése alapján az elnökség tárgyalta a Bizottság javaslatát, a Magyar Fogorvos tagi szolgáltatási keretből biztosított kiadásának költségcsökkentő lehetőségeit, a nyomtatott mellett az elektronikus megjelenés lehetőségét is. A praxisközösségekről szóló rendelet alapvetően változtatja meg a közfinanszírozott ellátást nyújtó, vállalkozási formában működtetett praxisok finanszírozását és működési feltételeit. Az elnökség ezért megfelelő előkészítés után, három felkért előadó (dr. Nagy Ákos, dr. Karászi Zsolt, dr. Farkas Tamás) vitaindító előadása alapján tárgyalta ezt a kiemelt napirendet. A referátumok részletesen ismertették a rendelet gyakorlati megvalósítását, annak előnyeit és hátrányait vetették össze, valamint azt, hogy kik és milyen mértékben részesülhetnek bértámogatásban (orvosi és asszisztensi). Továbbá hogyan tudjuk helyzetbe hozni azokat, akik most legalábbis a rendelet betűje szerint kimaradhatnak a forrásbővítésből. A legélesebb vita a gyermek-, ifjúsági-, iskolafogászat helyzetének ismertetése során alakult ki. Ezzel a már örökzöldnek nevezhető problémával azért kellett ismét foglalkozni, mert információink szerint az iskolaegészségügyi szolgálatokról más jogszabály fog rendelkezni. Többen elmondták, hogy a kollégák egy része szívesen tartozna inkább az egészségügyi szolgálati jogviszony alá, a jelentősen megnövekedett orvosbérek hatására. Az elnökség rendkívül aktívan vitatkozott, véget nem érő hozzászólásaikban fogalmazták meg véleményüket. Ezek azonban gyakran egymásnak ellentmondó megállapításokra, konzekvenciákra jutottak, így egységes, mindenki számára elfogadható álláspont kialakítására nem kerülhetett sor. Összességében azonban elmondható, hogy a jelenlegi, kialakulatlan, sok szempontból bizonytalan helyzetben az elhangzottak majd felhasználhatóak a főhatósággal történő további tárgyalásaink során. Dr. Gerle János Vegyes fogászati NEAK finanszírozott, praxisjog nyugdíjba vonulás miatt eladó, Zalaegerszegtől 8 km-re, Egerváron. A praxisjoggal átadásra kerül egy felújított rendelő, kiváló felszereléssel. Érdeklődni: 06-70/

44 44 Magyar Fogorvos 2021/1 Generációváltás az ideiglenes fogpótlásban Még mindig emlékszem egyetemi gyakorlatvezetőm szavaira, amikor is azt mondta, hogy a modern fogászatban már nem okozhatunk fájdalmat kezelés közben pácienseinknek, és nem engedünk senkit haza ideiglenes korona nélkül. Ez már több mint 20 éve történt, de ez a kijelentés mit sem veszített aktualitásából. A fejlesztéseknek köszönhetően pedig ma már sokkal esztétikusabb, jobb fizikai tulajdonságokkal rendelkező restaurációt készíthetünk akár a rendelőben is pácienseink számára. Az ideiglenes rögzített fogpótlások alapanyaga kezdetben szinte kizárólag polimetil-metakrilát (PMMA) volt. Az önkötő akrilátok rendelői körülmények között is jól feldolgozhatók, és felhasználásukkal akár direkt technikával is megfelelő eredményt érhetünk el. Az akrilátoknak azonban számos kedvezőtlen tulajdonsága mindig arra sarkallta a fejlesztőket, hogy újabb anyagokat is bevessenek erre a célra. A kedvezőtlen tulajdonságok között mindenképpen meg kell említeni a kiszerelésből (por folyadék) adódó hátrányokat, mint például a gyakori keverési hibát és az ebből adódó változó anyagminőséget. Szintén nem egyszerű a megfelelő árnyalat kialakítása. A hátrányos tulajdonságok között talán mégis a legjelentősebbek, a kötés közben lezajló kémiai változásokból következnek. Kémiai kötésükre poliaddíció jellemző, melynek során jelentős mennyiségű hő keletkezik. A keletkezett hő kedvezőtlen körülmények között akár 3-4 fokkal is emelheti a pulpa hőmérsékletét. Szintén a sajátságos kémiai reakció eredménye az anyag zsugorodása is. Ez pedig pontatlanságot, vagy a fedetlenül maradt területek miatt posztoperatív érzékenységet okozhat. Az érzékenységet a reagálatlan monomerek jelenléte csak tovább fokozhatja. A PMMA alapú anyagokhoz képest hatalmas lépést jelentett a kompozit alapú ideiglenes koronaanyagok megjelenése. Ezeknek az anyagoknak a fejlesztése a kompozitok fejlődésével párhuzamosan zajlott. A piacon elsőként megjelenő anyagok még makrofi l, illetve mikrofi l töltőanyag tulajdonságú polimerek voltak. Majd ahogy a tömőanyagok között is egyre népszerűbbé váltak a nanofi l töltésűek, az ideiglenes korona és hídanyagoknál is ezek váltak dominánssá. És ahogy ez a tömőanyagoknál is megfi gyelhető volt, a fi zikai és esztétikai tulajdonságok is jelentősen javultak. A nyomási szilárdság is számottevően javult, egyes gyártmányok esetén akár 500 MPa-t is elérheti. És természetesen a zsugorodás és a pulpakárosító hatás is mérséklődött. A VOCO is élt az új anyagok által kínált lehetőséggel és az elsők között hozott forgalomba kompozit alapú ideiglenes korona- és hídanyagot. Hazai viszonylatban a Structur 2 terjedt el leginkább. Népszerűsége mellett szól a jelentősen lerövidült kötési idő és a könnyű végső kidolgozhatóság. Majd megjelent a cég termékpalettáján a Structur 3 is, ahol a töltőanyag már nanofi l töltésűre változott. A speciális töltőanyagoknak köszönhetően már polírozás nélkül is sima felületet kapunk, ami jelentős időmegtakarítással jár. Az utóbbi évek, ahogy a fogászat egészére is jellemző, a digitális megoldásokról szólnak. Nem kivétel ez alól az ideiglenes restaurációk készítése sem. Az új technológia természetesen új anyagok fejlesztését is szükségessé tette őszén a VOCO is megjelent a piacon Structur CAD blokkjaival, amelyek a népszerű Structur család legjobb tulajdonságokkal rendelkező ideiglenes koronaanyaga lett. Töréssel és kopással szembeni ellenállása hosszútávú ideiglenes pótlások készítését is lehetővé teszi, ami akár több, mint 3 hónapos viselési időt garantál. Erre szükség is van, hiszen a korábbi indikációs területek listája olyan elemekkel is bővült, mint a műtétek utáni gyógyulási idő (legyen az akár implantátum beültetése), endodonciai kezelések, parodontológiai kezelések, fehérítés, vagy olyan funkcionális alkalmazások, mint például a harapásemelés. Természetes fogakhoz hasonló fl uoreszcenciája szinte a végleges pótlásokhoz hasonló esztétikai megjelenést biztosít. Mivel az alapanyaga kompozit, akár szájon belüli javíthatósága is könnyűszerrel megoldható. Mindezek mellett természetesen hordozza a CAD/CAM technikából adódó valamennyi előnyös tulajdonságot. A digitális tervezésnek köszönhetően tökéletes anatómiai formát érhetünk el, ráadásul nagyon rövid idő alatt. Chairside technológiák alkalmazásával akár fél óra alatt is ideális restaurációhoz juthatunk. Mivel a gyárilag előállított blokkon a megmunkálás hidegen történik, nincs térfogatváltozás vagy a szabad monomerek kioldódása miatti kellemetlenség. Dr. Marada Gyula

45 Structur 2 Dióhéjban a hosszan tartó ideiglenes pótlásról Gyors könnyen alakítható és polírozható Esztétikus magas forma- és színtartósság Gazdaságos minimális anyagveszteség VOCO GmbH Anton-Flettner-Straße Cuxhaven Németország Tel

46 46 Magyar Fogorvos 2021/1 Új termékek GrandioSO Light Flow Rendkívül folyékony, mégis nagyon stabil kompozit, extra fi nom kanüllel A kisebb kavitások kitöltése és a hibák kijavítása ismétlődő feladat a fogorvosi gyakorlatban. Az elsődleges cél a minimál invazív kezelés az egészséges foganyag veszteségének minimalizálása érdekében. A precíz alkalmazáshoz a fogorvosoknak nagyon folyékony anyagokra van szükségük, amelyek ugyanakkor rendelkeznek a tömöríthető helyreállító kompozitok ismert, kiváló fizikai tulajdonságaival és ellenálló képességével. Ezeknek az elvárásoknak a teljesítésére a VOCO kibővítette a jól bevált GrandioSO termékcsaládot egy alacsony viszkozitású nano-hibrid kompozittal, a GrandioSO Light Flow-val. Az új kompozit flow vékonyan áramló, pontos és nagy szilárdságú. A termék fő célja a célzott és pontos alkalmazás lehetősége egy extra finom kanül segítségével, amely még egy periodontális szondánál is vékonyabb. Ez elkerülhetővé teszi a felesleges anyagmaradványok képződését, tehát takarékos is. Ezen felül a termék a kiváló folyóképessége ellenére nagyszerű fizikai tulajdonságokkal is rendelkezik. Például 76 tömeg% töltő anyag- tarta lommal és 151 MPa hárompontos hajlítószilárdságával könnyedén elérheti a tömöríthető kompozitok hasonló értékeit. A GrandioSO Light Flow tehát optimális kiegészítést jelent az aprólékos és testreszabott alkalmazásokhoz, ahol a legfontosabb a pontosság. Gyártó: VOCO GmbH Structur CAD Az ideiglenes restaurációk új nemzedéke Ha olyan esztétikus, hosszú távú, ideiglenes megoldást keresünk, amely teljesíti az elvárásainkat, ugyanakkor gyorsan és egyszerűen elkészíthető, akkor a megoldás a Structur CAD kompozit anyagával CAD/CAM technikával elkészített ideiglenes helyreállítás. A Structur CAD egy olyan kompozit, amelynek töltőanyagai biztosítják a magas minőséget, ezáltal a biztonságos és megbízható viselési periódust, különösen a hosszú távú ideiglenes pótlások esetén. Kedvező tulajdonságaival az ideiglenes restaurációk legújabb generációját képviseli. Ez az anyagkategória a feldolgozás előnyeinek széles skáláját kínálja: a Structur CAD marás után kiemelkedő él-stabilitással rendelkezik, amellett, hogy a polírozás olyan könnyű, hogy szinte időt sem vesz igénybe. A fluoreszcenciája hasonló a természetes fogakhoz, és hozzájárul a beteg jó közérzetéhez. A CAD/CAM technikával előállított ideiglenes restaurációk pontosak, könnyen reprodukálhatók, és ugyanúgy testre szabhatók, mint a végleges restaurációk. A munkafolyamat végén a beragasztás az igényeknek megfelelően végezhető el akár ideiglenes ragasztócementtel, akár hosszan tartó ideiglenes ragasztóval. Gyártó: VOCO GmbH

47

48 48 Magyar Fogorvos 2021/1 Nekrológ In memoriam Dr. Fejérdy Pál Kedves Pali! Éppen 26 évvel ezelőtt, 1994-ben kissé szív-remegve, bátortalanul tettem fel Neked a kérdést az alapítók nevében: részt vennél-e a most alakuló Gyermekeink Egészséges Fogaiért Alapítvány munkájában? Minden jó ügyben, igen hangzott a rövid, definitív válasz. A Kuratórium elnöke lettél. Azóta minden évben elnökölted a Kuratórium üléseit. Soha nem maradtál távol. Az ülések koncentráltan, napirend szerint, mindenre kiterjedő figyelemmel, de a Te tempódban zajlottak, mert ugye, amit 60 perc alatt nem lehet,... A Kuratórium határozatai, a döntések mindig a Te szakmailag és morálisan megkérdőjelezhetetlen véleményed alapján és a Te jóváhagyásoddal születtek. Esetenként meséltél, és büszkén mutattad, s ajándékoztad meg a kuratórium tagjait borpincészeted finom nedűjével. Ha a mindennapi munka sűrűjében elakadtunk, mindig hozzád fordulhattunk. Utoljára az Alapítvány 25 éves születésnapi ülésén találkoztunk személyesen, legutóbb a pandémia miatt már online zajlott az ülés Veled. Hogyan tovább? Csakis Veled! Ha elbizonytalanodunk, feltesszük a kérdést: Pali mit gondolna, mit mondana erre, mit tanácsolna? Reménykedünk, hogy meghalljuk a válaszodat. Hiányzol. Az Alapítvány alapítói, valamennyi munkatársa, a Kuratórium tagjai nevében szeretettel emlékezünk, s a Te szellemedben megyünk tovább. A Gyermekeink Egészséges Fogaiért Alapítvány nevében Dr. Szőke Judit

49 Nekrológ Magyar Fogorvos 2021/1 49 In memoriam Dr. Nándori Kálmán Mély fájdalommal és megrendüléssel tudatjuk mindazokkal, akik ismerték, szerették és tisztelték, hogy december 16-án örökre eltávozott kollégánk ben szerzett fogorvosi diplomát summa cum laude minősítéssel a SOTE Fogorvostudományi Karán. Végzés után Veresegyházon helyezkedett el, ahonnan 2000-ben nyugdíjba vonulásáig látta el körzetét. Ezt követően öt éven keresztül visszajárt ügyeletet tartani. Már a hetvenes években példaértékűen szervezte meg a gyerekek iskolafogászati szűrését és kezelését. Sokoldalú ember volt. Szívesen kertészkedett, főzött, barkácsolt, antik bútorokat, csillárokat restaurált. Aktívan sportolt, főleg a lovaglásnak hódolt, de szívesen evezett és kerékpározott. 74 évesen végezte el az Aranykalászos Gazdatanfolyamot. Egészségügyi szolgálataiért Batthyányi-Strattmann Díjjal, iskolafogászati munkásságáért Jáhn Ferenc Emlékéremmel tüntették ki ban Veresegyház város Pro Urbe díjjal jutalmazta negyvenéves szolgálatát. Vidámságod, őszinteséged, munkabírásod, szakmai alázatod példaértékű a jövő nemzedéke számára. Hiányozni fogsz! Dr. Konta Imre In memoriam Dr. Zsoldos Péter Hivatása teljesítése közben ismét elment közülünk egy nagyszerű kolléga. Egy pénteki napon még fogorvosi asszisztenseket vizsgáztatott, a vizsga befejeztével szólt: most hívjatok mentőt! Egy ideje egyezkedett a szívével, de mikor a kórházba vitte a mentő, kiderült, hogy egy addig fel nem ismert gyógyíthatatlan betegség támadta meg. A műtét előtt még bizakodott, de a sors másképpen gondolta. Rendkívül mozgalmas, változatos szakmai élete szekszárdi identitásából fakadt, a zene, a szőlő, a sport és a szakma szeretete végig kísérte pályafutását ban diplomázott a SOTE Fogorvostudományi Karán. Ezt követően fogszakorvosi, majd fogszabályzó képesítést szerzett. Fogszakorvosként és fogszabályzó szakorvosként 1988-ig Szekszárdon dolgozott, 1989-től a budapesti Madarász Kórház fogszabályzó szakorvosa, majd a Fővárosi XIII. kerületi Tanács csoportvezető főorvosa től a monori Járási Szakorvosi Rendelőintézet Fogászati és Szájsebészeti Osztályának vezető főorvosa, majd megbízott igazgató főorvos ban hozta létre Budapesten a Dentquard Fogászati Magánklinikát, amely akkreditált magánintézeti képző- és vizsgahelyként elsők között biztosított lehetőséget fogorvosi rezidensek számára gyakorlati követelmények teljesítésére. Mindemellett elévülhetetlen érdemeket szerzett a klinikai szájhigiénikusok és fogászati asszisztensek elméleti, gyakorlati képzésében és vizsgáztatásában. Az országos Vizsgaelnöki Grémium tagjaként, hosszú éveken át, az ország számos városában vizsgáztatott. Vizsgaelnöki stílusát hallgató barát, empatikus hozzáállás és kiváló humor jellemezte. Feszültségoldó képessége utánozhatatlan volt. Klinikáján a gyógyító és oktató tevékenységek műszaki-technikai, valamint humán háttér feltételeit nagy szakmai elkötelezettséggel, évek alatt, magas szakmai színvonalra fejlesztette, a digitális röntgendiagnosztika, a fogszabályzás, implantológia, parodontológia, gnatológia, fogsebészet, lézergyógyászat és a digitális oktatás területein egyaránt. Nyitott, közvetlen stílusa miatt sokan szerették, rengeteg barátja volt a szakma, a sport, a zene vonzásköreiből. A szakmai kongresszusok társasági rendezvényeinek bohém, meghatározó személyisége volt. Egyénisége, kiemelkedő kosárlabdatudása, valamint sportteljesítményének elismertsége a Medikus Kupák történetében el nem felejthető nyomot hagyott. Egész életét meghatározta családjának szeretete és a családról való gondoskodás. Feleségével együtt három nagyszerű leánygyermeket neveltek fel nagy szeretetben. Kilencedik unokája megszületését már nem érhette meg. Leányait szakmai elkötelezettségre nevelte, Petra leánya fogorvosként őrzi édesapja szakmai hagyatékát. Vigasztalhatatlanul gyászolják: családja, felesége, három lánya, nyolc unokája, valamint barátai, kollegái, sporttársai. Most már megpihenhet! Nyugodjon békében! Dr. Sághy Tamás

50 50 Magyar Fogorvos 2021/1 Nekrológ In memoriam Dr. Pataky Levente Tisztelt gyászoló Család, Barátaim! Az elmúlt év december 24-én elhunyt dr. Pataky Levente egyetemi adjunktus személyében egy újabb 68-ast vesztettünk el. De mit is jelent ez a jelölés, melyet csupán a beavatottak ismernek, használnak? Ez a szám egy évet jelöl, amikor Levente mintegy 138 évfolyamtársával együtt köztük velem is a Budapesti Orvostudományi Egyetem Fogorvostudományi Karán megszerezte fogorvosdoktori diplomáját. Nem volt, s jószerivel már nem is lesz köztünk híresen kiemelkedő ember: pályaelhagyó diplomásként szakíró vagy költő, festő, színész, feltaláló vagy éppen neves politikus. A 68-as évfolyam nagysága összetartásában, egymásra való odafigyelésében, egységességében van. Nagy dolog ez, nagy érték, ma különösen, amikor ki-ki zajos közösségben, felületes kapcsolatokkal terhelten, de valójában befelé fordulva, magányosan tölti napjait. Leventével 1963-ban találkoztam, az egyetemi évnyitón. Akkoriban enyhült az egyetemi autonómiát is semmibe vevő vörös szorítás, s végre ismét számított a valós felvételi teljesítmény. Bekerültek az évfolyamra az osztályidegen származásúak, a csendőrunokák, a kitelepített szülők gyermekei, az egyházi iskolások sok-sok éven át eltanácsolt, évvesztes öreg pályázói. Egy mondatban: színes évfolyam volt a 68-as. Érettségi után Levente is dolgozott. A János Kórház prosecturáján volt boncsegéd. Az ott szerzett ismeretei szerettették meg vele az első- és másodévesek mumustárgyát, az anatómiát. Nem csak szerette, de tudta is. Diákkörösként nyertes pályázatot írt. Mi többiek tátottuk a szájunkat, irigyeltük. Hamarosan emblematikus tagjává vált az évfolyamnak. Magja, hangadója a majdani hatvannyolcasoknak. Csapódtak hozzá az évfolyamtársak. Volt együtt tanulás, közös vizsgák, bulizás, de fontos volt a kártya is. Az együttlét, az egyetemi dolgok megbeszélésének háttéralibije. Gyorsan elszálltak a diákévek, szétszóródtunk az országban, világban, fogorvosként dolgozni kezdtünk. Levente a VII. kerületi rendelő endodoncia, közérthetőbben gyökérkezelő osztályán tett szert nagy gyakorlatra. Ennek a beavatkozásnak alapja a röntgenfelvétel készítése, s a jó röntgendiagnózis. Hamarosan mindezek mestere lett. Elképesztő gyakorlatra tett szert. Segítségét kérve nem egyszer lenyűgözve bámultam, hogy mi mindent olvas le egy-egy, akkoriban csak két dimenzióban elérhető panoráma-felvételről. Mert ő már akkor 3 dimenzióban gondolkozott. Nevéhez fűződik a DMFR, azaz a Dento-Maxillo-Faciális Radiológiai Társaság megalapítása. Ez kis terület a fogászaton belül. Levente elnökletével a tagságot eleinte csak az összetartó 68-asok alkották. Később sor került Levente másik specialitásával, az endodonciával foglalkozó szakemberekkel közös kongresszus szervezésére Ráckevén. A szakmai tartalom, a helyszín, valamint a kapcsolt programok megválasztása, színvonala oly szerencsés volt köszönhetően a hatvannyolcasok érdeklődésének is, hogy a későbbiekben a közös kongresszus ugyanott, hagyományként többször is megismétlődött. Levente 3 térben való gondolkodásának ugyancsak példaértékű bizonyítéka volt, hogy vezetésével jelentős számú fogorvos kérte tagfelvételét a nemzetközi IADMFR társaságba is. Munkásságának eredményeként a szervezet számos kongresszusán Olaszországban, Japánban, Koreában, Dél-Afrikában vett részt nagyszámú magyar delegált. Mi több a Nemzetközi Társaság 9. kongresszusát Levente elnökségével, s a hatvannyolcasok hathatós közreműködésével Budapesten tartotta. Nagy siker volt. Időközben Pataky doktor a Semmelweis Egyetem Szájsebészetei Klinikájára, a röntgen osztályra került, egyetemi tanársegédként, majd adjunktusként. A betegellátás mellett tanított is, része volt az ifjú fogorvosnemzedékek képzésének. Diákjai szerették, s ő is szerette hallgatóit. Oktatóként ugyancsak jelesre vizsgázott. Búcsúzunk tőled Levente. Elmentél. Elmentél az égi hatvannyolcasok táborába. Mi, az itt maradtak jó szívvel gondolunk Rád. Amikor napokban a gyászhírről egy fiatalabb kollégával beszéltem, sommásan csak ennyit mondott: Ismertem, emlékszem rá. Jó fej volt! Nyugodj békében, Levente! Dr. Fazekas Árpád professzor emeritus

51 Form 3B 3D nyomtató tó intraorális szkenner A digitális fogászatban élenjáró két gyártó termékei remekül együttműködnek, hogy Ön még kényelmesebben és gyorsabban tudjon tökéletes végeredményt elérni, páciensei megelégedésére. Amennyiben szeretne többet megtudni a termékekről vagy érdeklődik a digitális fogászat iránt, várjuk szíves megkeresését ismert elérhetőségeinken Sopron, Faller Jenő u. 5 Tel.: 99/ Fax: 99/ iroda@dentalplus.hu BCW Irodaház Budapest, Nagyszőlős u / I. emelet (Budapesti bemutatótermünkben előzetes egyeztetés alapján tudjuk fogadni Önöket!)

52 Nobel Biocare N1 egreformáljuk AZ IMPLANTOLÓGIÁT nobelbiocare.com/n1 Nobel Biocare Services AG, Minden jog fenntartva. A Nobel Biocare, a Nobel Biocare logó és az összes egyéb márkanév a Nobel Biocare tulajdonát képezi, ha a márkanév tulajdonosa nincs feltüntetve, vagy a szövegkörnyezetből nem derül ki. További tudnivalókért keresse fel a oldalt. A termékképek nem feltétlenül méretarányosak. Jogi nyilatkozat: Előfordulhat, hogy egyes termékek nem minden piacon rendelkeznek forgalomba hozatali engedéllyel. Az aktuális termékválasztékunkkal és elérhetőségekkel kapcsolatban forduljon a Nobel Biocare helyi értékesítési irodájához. Kizárólag orvosi rendelvényre kapható eszköz. A termék felírásához szükséges információkat, így a javallatokat, ellenjavallatokat, figyelmeztetéseket és óvintézkedéseket a termék használati útmutatójában találja.