Magzati intrauterin retardatio. Uteroplacentáris insuffitientia. Intrauterin hypoxia, asphyxia, acidosis. Intrauterin elhalás

Átírás

1 Magzati intrauterin retardatio. Uteroplacentáris insuffitientia. Intrauterin hypoxia, asphyxia, acidosis. Intrauterin elhalás Dr. Szabó István Oktatás, kutatás, gyógyítás: 250 éve az egészség szolgálatában Semmelweis Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Baross utcai részleg

2 Definiciók, élettani mechanizmusok, diagnosztika Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia, acidózis, intrauterin elhalás Fenyegető intrauterin asphyxia ( fetalis distressz) Magzati intrauterin retardatio Diagnosztika: - színkódolt és pulzus Doppler ultrahang-vizsgálat - cardiotocographia Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

3 Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia, acidózis Az élettani terhesség során és a szülés alatt a magzati szövetek oxigénellátása elegendő az aerob anyagcsere folyamatok fenntartásához. (rezerv kapacitás) Az oxigéntranszport zavara esetén, a szöveti oxigén hány (hypoxia) hypoxaemiához és hypercapniához vezet, ami respiratoricus acidosist eredményez. Ezzel egyidejűleg a szöveti hypoxia anaerob energianyerő folyamatokat indít meg (anaerob glycolysis), amelynek tejsav és egyéb retineálódott savak felszaporodása lesz a következménye (metabolicus acidosis) Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

4 Intrauterin magzati hypoxia, asphyxia, acidózis, intrauterin elhalás A kezdeti (fokozatosan kialakuló chronicus) hypoxiát kompenzációs mechanizmusok kísérik. Keringés átrendeződés, bélperistaltica fokozódás (meconium űrítés). A hypoxia mélyülése esetén a szívműködés frekvenciája lelassul (bradycardia), amelyet gyakran rebound tachycardia követhet. Mindezen folyamatokat együttesen (hypoxia + hypercapnia + acidosis) ashyxiának nevezzük, amely végül a mgzat halálához vezet. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

5 Fenyegető intrauterin asphyxia ( fetalis distressz) A túlélhető ashyxiás időtartam az agysejtek egyéni érzékenységétől és a myocardium glikogénkészletétől függ. Súlyos asphyxia átélése után hypoxiás/ischaemiás encephalopathia alakulhat ki a neurológiai károsodás minden szövődményével. Az ashyxiához vezető kezdeti állapotot fenyegető intrauterin asphyxiának (fetalis distressznek) nevezzük. Magzat praeacidosisban van (ph 7,21-7,25). Ha ilyenkor sikerül a hypoxiát megszűntetni, a magzat nem károsodik. Amennyiben a metabolikus acidosis fokozódik (ph<7,21), definitív magzati ashyxia alakul ki. További szövődményként meconiumos nagzatvizet inhalálhat (meconium aspiratio). Ha ilyenkor gyorsan sikerül is a magzatot világra segíteni, akkor is számítani lehet különböző súlyosságú károsodásra az esetek döntő többségében!! Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

6 Szülés A szöveti oxygénellátás szempontjából kritikus életszakasz. A fájástevékenység során, minden méh összehúzódás során visszaesik az uterinalis perfusio. Élettani terhesség során a lepényi és magzati rezerv kapacitás a szülés alatt is képes fenntartani a magzati szövetek kielégítő oxigénellátását az aerob anyagcsere folyamatok fenntartásához. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

7 Fenyegető intrauterin asphyxia ( fetalis distressz) Az ashyxiához vezető kezdeti állapotot fenyegető intrauterin asphyxiának (fetalis distressznek) nevezzük. Magzat praeacidosisban van (ph 7,21-7,25). Ha ilyenkor sikerül a hypoxiát megszűntetni, a magzat nem károsodik. Hirtelen kialakuló: köldökzsinór előesés, abruptio placentae, uterus ruptura, stb. Fokozatosan kialakuló: (a magzati és lepényi rezerv kapacitás szülés alatti kimerülése következtében) köldökzsinór szövődmények, fájásgyengeség, intrauterin retardatio, stb. Lassan kialakuló: intrauterin retardatiót eredményező uteroplacentáris insuffitientia, amelyhez a magzati szervezet bizonyos határig képes alkalmazkodni. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

8 Diagnosztika Ultrahangvizsgálat - 2D, 3D, 4D képalkotás - morfológia, biometria - színkódolt, power, pulzus Doppler - érhálózat, véráramlás, keringés dinamika - morfológiai és funkcionális vizsgálat Cardiotocographia (CTG) - magzati szívműködés és fájástevékenység együttes észlelés - nyugalmi /terhesség alatti/ CTG - folyamatos szülés alatti CTG monitorizálás

9 Diagnosztika - Cardiotocographia A vér eloszlását a magzat különböző testrészeibe az egyes szervek megfelelő vérellátásának érdekében a vasomotor központ, vasodilatatio vasoconstrictio révén irányítja. A keringő vérmennyiség a jelentős rezervkapacitással rendelkezdő lepény esetén gyorsan és nagymértékben változhat. A magzati keringés egyik jellegzetessége, hogy a visszaáramló vérmennyiség nem a szívizom összehúzódásának erejét, hanem a frekvenciáját növeli. (nagyobb vérkínálat esetén magasabb frekvencia, kisebb vérkínálat esetén alacsonyabb frekvencia) Oxigén ellátás csökkenés (pl. lepényi elégtelenség) keringés átrendeződés a véráramlás az életfontos szervek felé stabil vérmennyiséggel zajlik, így a vérkínálat a szív felé állandó oscillatio beszűkül, vagy megszűnik. A beszűkült variabilitas /oscillatio/ tehát a magzat oxigénellátottságának zavarára utal!

10 Nyugalmi cardiotocographia Cardiotocographia Alapfrekvencia ( /min) - bradycardia, tachycardia Variabilitás /oszcillatio/ Frekvencia változás - acceleratio /sporadicus, periodicus/ - deceleratio /sporadicus, periodicus/ Normális cardiotocogram: alapfrekvencia /min között, kielégítő ostillatio, magzatmozgást kísérő acceleratiók 36. héttől ismétlés hetente

11 Szülés alatti intenzív észlelés Cardiotocographia Alapfrekvencia ( /min) - bradycardia, tachycardia Variabilitás /oszcillatio/ Frekvencia változás - acceleratio /sporadicus, periodicus/ - deceleratio /sporadicus, periodicus/

12 Cardipotocographia - leletek Szülés alatti intenzív észlelés Nyugalmi CTG Beszűkült oszcillatio, DIP I Beszűkült oszcillatio, DIP II DIP I. DIP II Variabilis DIP Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

13 Diagnosztika -Színkódolt Doppler képalkotás A 2D képben térben és időben pontosan elhelyezve, színekkel kódoltan jeleníti meg a véráramlást. A transducer felé történő áramlás piros, az elfelé történő áramlás kék színnel kódoltan. A szín intenzitás a véráramlási sebességgel arányos. A lamináris áramlás homogén piros vagy kék színnel jelenik meg. A turbulens áramlás sokszínű mozaik formájában ábrázolódik. Érhálózat megjelenítése a 2D ultrahangképben.

14 Színkódolt Doppler képalkotás előnyei Ereződés megítélése mellett a véráramlás jellegzetességeinek meghatározása. 2D módszerrel nem azonosítható érképletek is vizsgálhatók. Gyorsabb és pontosabb pulzus Doppler vizsgálat. Egységesített mérési pontok. Információ tartalom nő, vizsgálati terhelés csökken.

15 Power Doppler képalkotás

16 Doppler-alapelv

17 Doppler-alapelv

18 Keringést befolyásoló tényezők szív pumpafunkció vér viszkozitás érátmérő érelágazódás érfal rugalmasság erek belfelszíne

19 Color és pulzus Doppler technika alkalmazása a szülészeti ultrahang-diagnosztikában Kiegészítő információk a 2D gray-scale ultrahangvizsgálathoz (malformatiók, placenta increta) I. trimeszteri szűrés - kromoszóma rendellenességekre utaló ultrahang markerek (ductus venosus flow, tricuspidalis regurgitatio) Szívfejlődési rendellenességek praenatalis diagnosztikája Uteroplacentalis keringés vizsgálata A chronicus intrauterin hypoxia kiváltotta haemodinamikai változások Magzati anaemia vérkeringésre gyakorolt hatása

20 Köldökzsinór szövődmények Hosszmetszet Harántmetszet

21 Magzati intrauterin retardatio Méhen belüli növekedési visszamaradásról akkor beszélünk, ha a magzat becsült súlya a nemének és a gestatiós kornak megfelelő standard 10 percentilise alá esik. A kórkép számos okból kialakulhat, ugyanakkor az esetek nem kis részében a méhlepény működési zavarára vezethető vissza, melynek oka gyakran ismeretlen. A 10 percentilis alatti születési súllyal világra jövő újszülöttek kb. 50% a méhen belül megfelelő energiaellátásban részesült, ugyanakkor számos újszülött noha születési súlya meghaladta a 10 percentilis határértéket -, a nem megfelelő placentafunctio következtében nem éri el a növekedési potenciálja alapján elérhető születési súlyt. Súlyos méhen belüli növekedési visszamaradásról akkor beszélhetünk, ha a születési súly 5 percentilis (egyes tudományos állaspontok szerint 3 percentilis) érték alatt van Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

22 Magzati intrauterin retardatio Intrauterine growth restriction (IUGR) Small for gestational age (SGA) Szimmetrikus (proportionalt) intrauterin retardatio Az összes magzati biometrikus paraméter (koponya, törzs, hosszú csöves csontok mérete) a számított terhességi korhoz képest kisebb, (10 th percentil alatti.) Aszimmetrikus (disproportionalt) intrauterin retardatio: A magzat törzs fejlődése elmarad. A koponya a terhességi kornak megfelelő méretű, de a törzs sorvadt. A növekedési sebesség leggyakrabban a III. trimeszterben lassul le. Ez a típus az intrauterin retardatio leggyakoribb formája (~ 70% 80%). Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

23 Szimmetrikus (proportionalt) intrauterin retardatio Előfordulási gyakoriság: % Első vagy második trimeszterben kezdődik A számított terhességi korhoz képest kisebb koponya és törzs Kórélettani háttér: - károsodott embryonális sejmegoszlás - károsodott sejtfejlődés (hypeplasia ± hypertrophia) - csökkent sejtszám ± méret Etiológia: - kromoszóma eltérések és fejlődési rendellenességek - droghatás - fertőzések - korai kezdetű súlyos praeeclampsia - paeeclampsia 30. hét előtt, amely krónikus hypertoniára rakódik Magasabb morbiditas és mortalitás Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

24 Aszimmetrikus (disproportionalt) intrauterin retardatio Előfordulási gyakoriság: % A harmadik trimeszterben kezdődik A számított terhességi korhoz képest kisebb törzs, de a koponya mérete a számított terhességi kornak megfelelő Kórélettani háttér: - károsodott sejtfejlődés - csökkent sejtméret Etiológia: - döntően külső hatások eredménye - lepényi elégteleneség, hypertonia, praeeclampsia - anyai szívbetegség, anyai anaemia - egyéb anyai krónikus megbetegedés Alacsonyabb morbiditas és mortalitás Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

25 Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

26 Magzati intrauterin retardatio Intrauterine growth restriction (IUGR) Small for gestational age (SGA) Az Odds Ratio (OR) alapján) Legmagasabb Magas Mérsékelt kockázat különíthető el. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

27 Magzati intrauterin retardatio Intrauterine growth restriction (IUGR) Small for gestational age (SGA) Legmagasabb kockázat (OR > 3) Előző terhesség koraszüléssel végződött Antifoszfolipid szindróma Diabetes mellitus vagy egyéb érrendszert érintő megbetegedés Vesekárosodás Alacsony anyai testtömeg Apai SGA Kábítószer és/vagy alkohol abusus Anyai életkor > 40 év Előző terhességben intrauterin retardatio Naponta megerőltető testmozgás (OR: Odds Ratio) Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

28 Magzati intrauterin retardatio Intrauterine growth restriction (IUGR) Small for gestational age (SGA) Magas kockázat (OR > 2) Anyai SGA Anyai hypertonia Terhességi hypertonia Praeeclampsia (jelen terhességben jelentkező) Dohányzás (> 10 cigaretta/nap) Pregnancy associated plasma protein PAPP-A < 0,4 MoM Vérzéssel járó fenyegető vetélés Emelkedett szérum AFP és β-hcg szint Echodens magzati belek (ultrahangvizsgálattal kimutatható) (OR: Odds Ratio) Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

29 Magzati intrauterin retardatio Intrauterine growth restriction (IUGR) Small for gestational age (SGA) Mérsékelt kockázat (OR > 1) Anyai életkor > 35 év Első terhesség és első szülés (nulliparitas) BMI < 20 vagy > 25 Előző terhességben praeeclampsia Dohányzás (< 10 cigaretta/nap) IVF (in vitro fertilizáció útján fogant) terhesség Terhességek között eltelt idő < 6 hónap vagy > 60 hónap Coffein abusus > 300 mg/nap (OR: Odds Ratio) Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

30 Diagnosztikus lehetőségek az intrauterin retardatio és/vagy a fenygető intaruterin asphyxia felismerésére Ultrahang diagnosztika - 2D morfológia és biometria - color, power és puzus Doppler technika - keringés dinamikai változások Cardiotocographia - az aktuális magzati állapot megítélésére Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

31 Magzati biometria, súlybecslés AD 1-2 HC AC FL

32 Magzati biometria, súlybecslés Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

33 Arteria uterina ágrendszere arteria uterina arcualt arteria radier arteria spiralis arteriola Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

34 A lepény kialakulása, Placentáció Az intervillosus terek vérellátása 36. héten: ml/perc.! Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

35 Arteria uterina és a kísérő venás fonat Transvaginalis color és pulzus Doppler ultrahangvizsgálat Arteria uterina pulzushullám

36 Az arteria uterina véráramlásának transabdominalis color és pulzus Doppler ultrahangvizsgálata

37 Az arteria uterina véráramlási jellemzői normális terhesség második felében A fő uterinális ágakban észlelhető pulzushullám jellegzetes alaki változást mutat a normális terhesség második felében. A systolés csúcsot közvetlenül követi a diastolés sebességplató. A nem terhes állapotban és koraterhességben egyaránt kimutatható koradiastolés mélypont (KDM) legkésőbb a terhesség 26. hetéig mindkét oldalon eltűnik. A lepény helyzete jelentősen befolyásolja az arteria uterinákban meghatározott véráramlási jellemzőket. A lepényi ágyhoz közelebb eső artériában szignifikánsan alacsonyabb rezisztencia és magasabb véráramlási sebesség mérhető, mint az ellenoldalon. Az uterinális véráramlás megítélésekor a lepény elhelyezkedésének figyelembe vétele javasolt. Az értékeléshez mindkét oldalon nyert keringési mutatók átlagának használata is megfelelő. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

38 Rendellenes uterinális véráramlás Trophoblast invázió zavara Rendellenes placentatió Preeclampsia és/vagy Intrauterin retardatio

39 Uterinalis véráramlás, praeeclampsia, IUGR Markáns eltérések azonosíthatók preeclampsiában a normális terhességekhez képest. A perzisztáló koradiastolés kimélyülés (KDM) különösen, ha mindkét oldalon észlelhető jobb független indikátora a preeclampsiának, mint bármely más Doppler mutató. Ha az emelkedett rezisztencia értékekhez (RI, PI) perzisztáló KDM társul, akkor korábban kialakuló, súlyosabb szövődmények várhatók. Jelentős különbség lehet az uterinális keringésben a korán ( hét előtt) és a későn (32-34-hét után) kialakuló praeeclampsia és/vagy IUGR esetén IUGR, praeeclampsia multifaktoriális kóreredet. Számos egyéb kockázati tényező (életkor, anyai testtömeg /body-mass index/, etnikum, dohányzás, drog, stb.) befolyásolhatja a kialakulását. Alacsony kockázatú /low risk/ és magas kockázatú /high risk/ csoportok Szűrés lehetősége veszélyeztetett csoport azonosítása és kiemelt gondozása. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

40 Praeeclampsia kialakulása szempontjából magas kockázatú terhesség Essentialis hypertonia vagy másodlagos hypertonia Kórelőzményében szereplő vagy jelenleg is fennálló vesebetegség Juvenilis diabetes mellitus SLE syndroma vagy egyéb autoimmun megbetegedés Antiphospholipid syndroma Megelőző terhességben praeeclapsia, különösen ha a terhesség befejezését tette szükségessé a 32. hét előtt Szülészeti kórelőzményben abruptio placentae Többes terhesség Obesitas Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

41 Risk (%) Normális és rendellenes véráramlás az arteria uterinákban Early diastolic notch Normális diastoles áramlás 85% Csökkent diastoles áramlás Yu et al 2004 PET & Mean uterine artery PI FGR Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

42 Rendellenes uterinális véráramlás

43 Praeeclampsia (PET) előjelzése Az arteria uterinák Doppler szűrővizsgálatával Betegség Felismerési arány Felismerési arány (%) 85% Összes korai PET Korai PET és IUGR Korai PET, IUGR nélkül Korai IUGR, PET nélkül 80% 85% 70% 45% % 70% Összes késői PET Késői PET és IUGR Késői PET, IUGR nélkül Késői IUGR, PET nélkül 30% 45% 15% 10% FGR nincs PET PET nincs FGR PET és FGR Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

44 The Fetal Medicine Fundation Preeclampsia kockázat becslés Risk for preeclampsia: Report date Examination date Gestational age weeks Maternal characteristics: Age in years 25, Height in cm 172, Weight in kg 68, Racial origin White Smoking during pregnancy No, Family history of preeclampsia No, Method of conception Spontaneous Singleton or twins Singleton Medical history: Chronic hypertension No, Diabetes type I No, Diabetes type II No, Systemic lupus erytheromatosus No Anti-phospholipid syndrome No, Obstetric history: Parity Nulliparous Biophysical measurements: Mean arterial pressure 87 mmhg (1.012 MoM) Uterine artery PI 2.1 (1.229 MoM) Preeclampsia risk from history only : weeks < 37: 1 in 263 Preeclampsia risk from history plus MAP, UTPI: weeks < 37: 1 in 263 On the basis of this assessment the patient has been classified as being at low risk for developing PE before 37 weeks. Nevertheless, it is recommended that the risk is reassessed at 20 and 36 weeks. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

45 Praeeclampsia és/vagy intrauterin retardáció előfordulási gyakorisága Alacsony kockázatú terhesség: 0,8 2,8 % Magas kockázatú terhesség: 7,5-28 % Arteria uterina szűrővizsgálata és/vagy a terhességi héten?? Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

46 A magzati keringés jellegzetességeinek vizsgálata A,E G D C B,F Arteria umbilicalis Aorta descendens Arteria cerebri media Arteria renalis Vena umbilicalis Vena cava inferior Ductus venosus Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

47 Normális terhességben a 16. hét után véráramlás a diastole egész tartama alatt kimutatható! Aorta descendens

48 Arteria cerebri media

49 Ductus venosus Folyamatos előremutató áramlás Hármas hullámforma

50 Hármas hullámforma Rewerse áramlás a pitvar-contractio alatt Vena cava inferior

51 Magzati vérkeringés egykamrájú szív KZS-ban két artéria és egy véna

52 Chronicus magzati hypoxia Általános keringési hatás - adaptáció az elégtelen gázcseréhez - életfontosságú szervek (agy, szív, mellékvesék) kielégítő oxigén ellátásának fenntartása - vérkeringés központi szabályozással történő átrendeződése - brain-sparing vagy heart-sparing effect - vasodilatatio - agy, mellékvese, coronariák - vasoconstrictio - perifériás és zsigeri (béltraktus, vesék, vázizomzat, bőr)

53 Chronicus magzati hypoxia - perifériás ellenállás szelektív változása - emelkedett placentáris impedancia Cardialis hatás - nehezített coronariakeringés (polcytaemia, vér viszkozitás) - gyengült szívizom kontraktilitás - kamrai percvolumen átrendeződése, fokozott jobbszívfél terhelés - elégtelen kamratelődés, jobb kamra percvolumen csökken - a megemelkedett jobb pitvari nyomás áttevődik a ductus venosus, vena cava inferior, vena umbilicalis ágrendszerére (pangás) - cardialis decompensatio

54 A chronicus hypoxiát eredményező folyamat progressziója valamint a cardiális kompenzációs mechanizmus kimerülése együttesen eredményezi a magzati keringés összeomlását. Az intrauterin állapot romlásában a szív funkcionális állapotának meggyengülése, a percvolumen csökkenése és végül a túlterhelés következtében kialakuló szívizom kimerülés játssza a döntő szerepet.

55 Kezdődő keringés centralizáció A.U. A.D. A.R. A.C.M.

56 Diastolés block A.Uterina A. Umbilicalis CTG Aorta descendens Arteria cerebri media

57 Reverse diastolés áramlás A.U. A.D. CTG A.R. A.C.M.

58 Reverse diastolés áramlás Arteria umbilicalis A.U. D.V. Ductus venosus A.D. V.C.I- Vena cava inferior

59 Deviation from normal (SD s) IUGR < 32. hét - Terminálás 6 Doppler görbék 4 UA PI Ductus venosus MCA PI AFI FHR variation Days to delivery <32 wks Hecher et al 2001; Baschat et al 2001; Bilardo et al 2004 arteria umb. Ductus venosus

60 A magzati keringés jellemzése a Dopplervizsgálattal meghatározott paraméterek alapján Normális magzati véráramlási értékek, nem centralizált keringés. Normális tartományon kívül eső véráramlási értékek, kezdődő keringés centralizáció. A szív funkcionális állapota normális. Kóros véráramlás (diastolés block - aorta descendens, arteria umbilicalis). Centralizált keringés. Romló cardialis fukció. Súlyosan kóros véráramlás (reverse diastolés áramlás - aorta descendens, arteria umbilicalis). Centralizált keringés. Cardialis decompensatio. Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

61 Algorithm for clinical use of Doppler ultrasound in management of suspected IUGR Suspected IUGR Weekly UA Doppler Normal UA Doppler Abnormal UA Doppler Consider delivery at weeks Decreased diastolic flow Absent end diastolic flow Reversed end diastolic flow Increase frequency of testing Consider delivery at >37 weeks Corticosteroids Consider delivery at >34 weeks Corticosteroids Consider delivery at >32 weeks (Society for Maternal-Fetal Medicine /SMFM/, Clinical Guideline, Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction, American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2012)

62 Összefoglalva Napjainkban rendelkezünk megfelelő diagnosztikus eszközökkel a magzati intrauterin retardatio és az uteroplacentáris insuffitientia időben történő felismerésére, a veszélyeztetettek kiszűrésére és fokozott gondozásukhoz. Szintén rendelkezünk megfelelő diagnosztikus eszközökkel a fenyegető intrauterin hypoxia felismerésére és megfelelő terápiával a maradandó magzati károsodások elkerülésére az esetek döntő többségében, de nem mindig! Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Igazgató Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Prof. Dr. Ács Nándor

63 Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

64

65 Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika