Septicus beteg prehospitális felismerése és ellátása

Átírás

1 Septicus beteg prehospitális felismerése és ellátása Szerző: Dr. Erőss Attila, Dr. Petróczy András, Dr. Kocsis Tibor, Dr. Husz András, Dr. Hetzman László Jóváhagyta: Dr. sató Gábor, Dr. Pápai György, Dr. Berényi Tamás Kiadás dátuma: Érvényesség ideje: Vonatkozik: Az Országos Mentőszolgálat valamennyi kivonuló dolgozójára, kompetenciaszintnek megfelelően Az eljárásrend leírja a: sepsis helyszíni és szekunder transzport előtti felismerésének alapjait sepsis prehospitális ellátását Háttér: A sepsis életveszélyes szervfunkció-zavar, egy tüneteggyüttes, melyet a szervezet fertőzésre (infekcióra) adott, kontrollálatlan válaszreakciója okoz. A szívinfarktushoz és a stroke-hoz hasonlóan a sepsis is magas időfaktorú kórfolyamat: a szervperfúzió rendezésének, az antimikróbás szer beadásának és a sebészi góc eltávolításának késlekedésével nő a halálozás. Anamnézis és vizsgálat alapján a septicus betegek egy része már a helyszínen is felismerhető. Korai kezeléssel és a fogadó intézmény előzetes értesítésével a prehospitális ellátó csökkentheti a halálozást. Szervelégtelenséggel, emelkedett (4 mmol/l feletti) laktátszinttel vagy shockkal járó sepsis magasabb halálozási esélyű csoportot jelöl. Sepsis felismerése: él, hogy a prehospitális ellátó a septicus esetek közül a lehető legtöbbet felismerje. Ennek alapja az infekcióra hajlamosító előzmény és/vagy infekcióra típusos klinikai kép mellett háromból legalább két olyan kóros reakció azonosítása, mely sepsisben gyakori és a helyszínen könnyen felmérhető (újkeletű eszmélet/tudatzavar, 22 vagy a feletti légzésszám, 100 Hgmm vagy az alatti szisztolés vérnyomás). Sepsis elképzelhető ennél kevesebb vagy más jellegű reakcióval is (90/perc feletti pulzusszám, 38.3 feletti vagy 36 alatti testhőmérséklet, diabetes nélkül 7.7 mol/l feletti vércukorszint). Infekció (gyanúja) esetén, a mentőegység keressen szervelégtelenségre utaló jeleket. Spontán légző, nem hypotensiós septicus beteg 25 Hgmm alatti nasalis EtO 2 értéke jól korrelál a 4 mmol/l feletti laktátszinttel. Ha van laktátmérő, a direkt mérés javasolt.

2 Infekcióra utaló ÁLTALÁNOS panaszok és tünetek Láz, hidegrázás Gyengeség Étvágytalanság Éjszakai izzadás Elesett állapot ( rosszul néz ki ) Infekcióra utaló SPEIFIKUS panaszok és tünetek Infekciós szindróma Gyakoribb panaszok és tünetek Gyakoribb forrás Újkeletű vagy megváltozott köhögés, -köpet Pneumonia Alsó légúti infekció Effort-, nyugalmi dyspnoe Bronchitis Pleuralis mellkasi fájdalom Húgyúti infekció Hasi infekció Bőr-, lágyrészinfekció Neuroinfekció Kismedencei infekció Mozgásszervi infekció Endocarditis Sürgető-, fájdalmas vizelés Zavaros-, bűzös vizelet Véres vizelet Hólyagtáji-, vesetáji fájdalom Hányinger, hányás Hasi fájdalom Hasi nyomásérzékenység, défense Passage zavar Hasmenés 1. ábra Infekcióra utaló panaszok és tünetek Bőrpír, melegség, duzzanat Zavaros-, bűzös sebváladékozás Lokális fájdalom Fejfájás Eszmélet/tudatzavar Hányinger, hányás Fénykerülés Meningeális izgalmi jel (pl. tarkókötöttség) Bőr- és nyálkahártya pontszerű vérzései Alhasi (rectalisan provokálható) fájdalom Alhasi nyomásérzékenység, défense Bűzös hüvelyi váladékozás Fájdalmas közösülés Hasüregi vagy húgyúti infekció egyéb jelei Duzzadt-, meleg-, fájdalmas ízület Beszűkült, fájdalmas mozgás Újkeletű szívzörej Szívelégtelenségre utaló klinikum Embolizációra utaló klinikum (pl. stroke) Petechiák Körömvérzés, ujjcsomó, tenyér-/talpi foltok Tartós katéter ystitis Pyelonephritis Ileus Perforatio Peritonitis Appendicitis holecystitis Pancreatitis Diverticulitis olitis Decubitus Ulcus cruris Erysipelas Meningitis Encephalitis Myometritis Tampon Spirál Osteomyelitis Septicus arthritis Vénás kanül Iv. droghasználat Műbillentyű

3 Infekció esélyét fokozó tényező? Infekcióra utaló klinikum? - 60 év feletti / 1 év alatti kor - ápolási / rehabilitációs intézet lakója - kórházi kezelés a közelmúltban - antibiotikum kezelés a közelmúltban - invazív beavatkozás a közelmúltban - tartós katéter / kanül - csökkent inmmunitás (daganat, kemoterápia, steroid, splenectomia) - tartós immobilitás (stroke / sérülés után, krónikus betegség) - általános jelek (láz, hidegrázás, gyengeség, elesettség) - specifikus jelek (lásd külön táblázat) bármelyik igaz egyik sem igaz Sepsisre utaló reakció? - légzésszám: 22 / perc felett - szisztolés vérnyomás: 100 Hgmm alatt - eszmélet / tudatzavar (újkeletű) legfeljebb egy igaz Sepsis nem valószínű bármelyik kettő igaz SEPSIS klinikai gyanú továbbra is sepsis mellett szól Szervelégtelenségre utaló jel? - oxigén nélkül 94% alatti SpO2 (újkeletű) - 25 Hgmm alatti EtO2-90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás - eszmélet/tudatzavar (újkeletű) - 8 órája nem volt vizelete (újkeletű) - hasi nyomásérzékenység, ileus, GI vérzés - nyálkahártya vérzés, véraláfutás - icterus bármelyik igaz SEPSIS SZERVELÉGTELENSÉGGEL folyadék ellenére fennálló keringési zavar SEPTIUS SHOK 2. ábra A sepsis helyszíni felismerése

4 Alapszintű ellátás csak mentőápolóval vonuló egységek számára: 1. Indokolt esetben segélykocsi kérése, párhuzamosan az alábbiakkal (lásd a Kórház értesítése, segélykocsi hívás a mentőgyakorlatban c. eljárásrendet). 2. Pozicionálás: fektetés, légzési nehezítettség esetén megemelt felső testféllel. 3. Átjárható légút biztosítása eszmélet/tudatzavar esetén: lásd az Egyszerű eszközökkel végzett légútbiztosítás c. eljárásrendet. 4. Oxigénadás nem visszalégző maszk használata 15 l/perc áramlással. 5. Monitorozás: szaturáció és EKG monitorozás (ha van), 5 percenkénti vérnyomásmérés, hőmérséklet mérése. 6. Kompetencia esetén (vastag) perifériás véna biztosítása és vérnyomástól függetlenül legalább egyszeri 250 ml krisztalloid bólus adása 5-10 perc alatt. Amennyiben a vérnyomás ezt követően nem haladja meg a 100 Hgmm szisztolés vérnyomást, úgy a bólusokat ismételni kell (legfeljebb 30 ml/kg összadagig). A folyadék bármikor leállítandó, ha adásával párhuzamosan dyspnoe jelenik meg (vagy a meglévő fokozódik) és/vagy romlik a légzésszám, pulzusszám. 7. Lehűlés elleni védelem (izolációs fólia/buborékfólia, takaró, meleg infúzió, fűtés) hypothermiában és normothermiában is kötelező. 8. A segélykocsi várható érkezési idejétől függően a mentőegység fontolja meg a szállítás megkezdését a segélykocsi (randevú) vagy a legközelebbi sürgősségi osztály irányába. Emeltszintű ellátás mentőtiszttel / mentőorvossal vonuló egységek számára: 1. Alapszintű feladatok elvégzése, folytatása. 2. Oxigén visszatitrálása a 94% feletti (OPD esetén 88% feletti) szaturáció biztosításához. Dyspnoe, légzési nehezítettség és/vagy nem megbízható szaturációs görbe (pl. hűvös ujjak, hypotensio) esetén a visszatitrálás mellőzendő. 3. Ha 750 ml krisztalloid (3 bólus) után is (vagy tüdőpangás mellett bármikor) 65 Hgmm alatti az artériás középnyomás (MAP), gyógyszeres keringéstámogatás indítandó perfúzorral. Heveny szívelégtelenség hiányában a folyadékbólusok ezzel párhuzamosan tovább folytatandók. Első választandó a noradrenalin, 0.1 mcg/kg/perc kezdődózisról, felfelé titrálva ( mcg/kg/perc). A keringéstámogató szert külön vénán át, háromágú csap oldalágán keresztül, krisztalloid bemosással kell adagolni. Az egyenletes gyógyszerbemosódás érdekében a vérnyomást másik végtagon kell mérni, és gyógyszert vagy további folyadékbólust is másik vénán át javasolt adni. A vérnyomásmérést 2-3 perces intervallumra kell sűríteni. Ha 0.3 mcg/kg/perc dózis mellett és 30 ml/kg összadagú folyadék adását követően sem érhető el a 65 Hgmm-es artériás középnyomás, akkor telefonos konzultáció javasolt második két perfúzor hiányában alternatív szer

5 megfontolásához (dobutamin, 5-20 mcg/kg/perc dózisban vagy adrenalin, mcg/kg/perc dózisban). A felsorolt keringéstámogató gyógyszerek extravasatiója lokális keringési zavart, akár necrosist is okozhat. Extravasatio (gyanúja) esetén teeendő: 1) perfúzort leállítani, 2) a kanülből ml vért visszaszívni (ha lehet), 3) a kanült 5 ml krisztalloiddal átöblítve lezárni és helyben hagyni. 4. Septicus beteg intubálása magas rizikójú beavatkozás. Kritikusan fontos az indukció előtt a pre és afterload rendezése (lásd 3. pont), mellyel kivédhető az intubálás utáni keringésmegingás / keringésleállás, vagy annak esélye csökkenthető. Emelt szintű légútbiztosítás igénye esetén RSI javasolt, indukciós szerként ketamin választandó. Etomidate a mellékvesekéreg deprimáló hatása miatt kontraindikált. Légzési elégtelenség jelei és / vagy Kussmaul-légzés esetén ballonozott indukció kötelező. Súlyos acidosis klinikai gyanúja esetén (pl. Kussmaul légzés, alacsony orrkapnometriás érték) a szervezet által fenntartott magas percventilláció gyors változtatása (pl. normocapniára való agresszív törekvés) kritikus acidosisromláshoz és keringésmegingáshoz vezethet. Az EtO 2 célértékének kiválasztásához telefonos konzultáció javasolt. 5. Lehűlés elleni védelem hypothermiában és normothermiában is kötelező, de intubálandó/intubált betegnél láz esetén is megfontolandó. 38 felett megfontolandó a lázcsillapítás Algopyrinnel. 6. Meningitis gyanúja esetén szem előtt tartva egy esetleges Meningococcus fertőzés mihamarabbi antibiotikum kezelését ceftriaxon 2 g iv. / io. adandó, akár hemokultúra vételi lehetőség nélkül is. A porampulla 10 ml Nal 0.9%-ban oldandó, az injekció lassan (5 perc alatt) adandó be. Kontraindikáció az ismert ceftriaxon allergia. Penicillin allergiás betegnek is adható (keresztreakció nem várható, a 3. generációs cefalosporinok oldallánca eltérő). Indikációs kérdés esetén telefonos konzultáció javasolt. Speciális egységek, helyi szabályozás alapján egyéb esetben is adhatnak ceftriaxont, két palack (aerob és anaerob) hemokultúra steril levételét követően. 7. Értesítés és átadás alkalmával hangozzon el a sepsis vagy septicus szó. Ez felhívhatja az átvevők figyelmét, és rövidítheti a diagnózis megszületéséhez, illetve a kórházi kezelés megkezdéséhez szükséges időt. Gyermek specifikumok: Minden septicus shockban töltött óra duplázza a halálozást. A légzésszám, pulzusszám és vérnyomás az életkor szerint értékelendő, figyelembe véve a sírás, láz, fájdalom okozta eltéréseket is. Láz, tachycardia és rossz perfúzió gyakori az egyszerű fertőzéseknél is. Azonban a társuló tachypnoe, csökkent vizelet vagy bármilyen formájú tudatzavar (irritábilitás, letargia, somnolencia stb.) felveti septicus shock gyanúját. Közösségben kialakult septicus shock gyakrabban jár a hideg shock képével (hűvös márványozott végtagok, megnyúlt RT, gyengült perifériás pulzusok, alacsony pulzusamplitúdó), ritkább a meleg shock (meleg perifériák az ujjakig, rövid RT, peckelő perifériás pulzus, magas pulzusamplítúdó).

6 Hypotensio nem szükséges a septicus shock klinikai diagnózisához, de megléte automatikusan egyenértékű vele, egyben fenyegető jel is (keringési decompensatio). A folyadékbólus (10 ml/kg krisztalloid) 5-10 perc alatt (sz.e. túlnyomással) adagolandó, és túltöltésre utaló jelek (fokozódó légzési munka, tüdőpangás, májduzzanat, telt nyaki vénák, galopp ritmus) hiányában ismétlendő (ápolók számára legfeljebb 30 ml/kg). él a kapilláris telődés, a pulzusszám, a pulzuskvalitás és az eszméleti/tudati szint javulása vagy normalizálódása ml/kg folyadékigény gyakori, de több is lehet. Meleg shockban noradrenalin, hideg shockban adrenalin választandó. Induló dózis mindkét esetben 0.1 mcg/kg/perc, mely 5-10 percenként emelhető. Ha 0.3 mcg/kg/perc-es dózis is hatástalan, a gyógyszer váltása, illetve a két szer kombinálása javasolt. Meningitis gyanúja esetén ceftriaxon 15 napos kor felett 100 mg/kg (maximum 2 g), 15 napos kor alatt 50 mg/kg iv./io. dózisban adandó, de koraszülött újszülött esetén ellenjavallt. Kérdés esetén javasolt a fogadóintézménnyel történő egyeztetés. A gyógyszert infúzióban, 1 hónapos kor felett 30 perc, fiatalabbaknak 60 perc alatt kell beadni. Antibiotikumadás egyik esetben se hátráltassa a folyadékterápiát. A standard indikációkon túl intubálási indikációt jelent a folyadékrefrakter, 1 órán túl nyúló schockállapot is. Indukció előtti pre- és afterload rendezés itt is kritikusan fontos. Egyebekben az RSI eljárásrend gyermek részénél leírtak szerint kell eljárni. Szekunder transzport specifikumok: Lélegeztetés, gyógyszeres keringéstámogatás, illetve dialízis igénye szervelégtelenségként értékelendő. Laborok áttekintése: sepsist megerősítő: fehérvérsejtszám 12 G/l felett vagy 4 G/l alatt, laktát 4 mmol/l felett, RP, PT szervelégtelenségre utaló: thrombocyta, bilirubin, kreatinin infekcióforrásra utaló: liquor, tenyésztések egyéb releváns: vércukor, calcium Képalkotók áttekintése: infekcióforrás? Folyadékegyenleg áttekintése

7 SEPSIS A B D E Ha még nem történt meg: Segélykocsi megfontolása Lapos fektetés: légzési nehezítettség esetén emelt felsőtest Átjárható légút biztosítása: áll kiemelés, száj/orr-garattubus Oxigénadás: 15 l/perc, nem visszalégző maszk Monitorozás indítása: SpO2, EKG, vérnyomás Lehűlés elleni védelem kompetencia esetén vénabiztosítás vérnyomástól függetlenül: 250 ml krisztalloid 5-10 perc alatt (gyermek: 10 ml/kg) Szisztolés vérnyomás 100 Hgmm felett? (gyermek: perfúzió jelei rendben?) igen nem Ha még nem történt meg: segélykocsi kérése Szállítás kompetencia esetén: krisztalloid folytatása (max. 30 ml/kg) Folyadék leállítandó a 100 Hgmm elérésekor (gyermek: ha a perfúzió jelei rendeződnek) vagy, ha romlik a dyspnoe, légzésszám, pulzusszám. "Sepsis" szó használata az átadáskor Transzport mérlegelése (randevú vagy legközelebbi SBO) Segélykocsira várakozás Krisztalloid folytatása fentiek szerint "Sepsis" szó használata az átadáskor 3. ábra Septicus beteg prehospitális ellátásának folyamatábrája csak mentőápolóval vonuló egységek részére

8 SEPSIS A B D E Ha még nem történt meg: Lapos fektetés: szükség esetén emelt felsőtest Átjárható légút: áll kiemelés, száj/orr-garattubus Oxigénadás: cél SpO2 > 94% (OPD > 88%) Monitorozás: SpO2, EKG, vérnyomás, nasalis EtO2 Vénabiztosítás Lehűlés elleni védelem, lázcsillapítás Vérnyomástól függetlenül: 250 ml krisztalloid 5-10 perc alatt (gyermek: 10 ml/kg) MAP 65 Hgmm (gyermek: nincs perfúziózavar) MAP < 65 Hgmm (gyermek: perfúziózavar) 2 x 250 ml krisztalloid perc alatt (gyermek 2 x 10 ml/kg) MAP 65 Hgmm (gyermek: nincs perfúziózavar) Szállítás MAP < 65 Hgmm (gyermek: perfúziózavar) SEPTIUS SHOK Krisztalloid folytatása szívelégtelenség hiányában Noradrenalin mcg/kg/perc Szívelégtelenség hiányában: Krisztalloid folytatása MAP 65 Hgmm (gyermek: nincs perfúziózavar) "Sepsis" szó használata az átadáskor 30 ml/kg összadagú folyadék és 0.3 mcg/kg/perc noradrenalin ellenére MAP < 65 Hgmm (gyermek: perfúziózavar) Telefonos konzultáció második / alternatív keringéstámogató szer választásához A Emelt szintű légút igénye esetén: Indukció előtt preload és afterload rendezése a fentiek szerint RSI, ketamin indukcióval E Meningitis gyanúja esetén: ceftriaxon 2 g iv. / io. gyermek: 100 mg/kg iv./io. (max. 2 g) 15 napnál fiatalabb újszülött: 50 mg/kg iv./io. 4. ábra Septicus beteg prehospitális ellátásának folyamatábrája mentőtiszttel / orvossal vonuló egységek részére

9 Felhasznált irodalom: Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis ampaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: rit are Med 2017;45: The UK Sepsis Trust. Toolkit: Prehospital management of Sepsis in adults and young people over 12 years (2016). Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NIE Guideline. Published: 13 July Singer M, Deutschman S, Seymour W, et al. The Third International onsensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315: Dholakia S, higaru L. Septic shock NHS hildren s Acute Transport Service: linical Guidelines (Version 3, 2016 Jan). Erőss A, Petróczy A, Husz A, Hetzman L. Septicus felnőtt és gyermek prehospitális ellátása HEMS eljárásrend. Magyar Légimentő Nonprofit Kft. (Version 2.1, 2016 Nov) Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous. J rit are Jun;30:653.e9-17. European Resuscitation ouncil. European Paediatric Life Support ourse Manual (2015) A gyermekintenzív ellátás elmélete és gyakorlata (szerk.: Ujhelyi E, Medicina, 2014) ampagna JD, Bond M, Schabelman E, et al. The use of cephalosporins in penicillinallergic patients: a literature review. J Emerg Med. 2012;42: Pharmindex. eftriaxon. In: Pharmindex [Mobile ios]. Budapest: Vidal Hungary Kft.; 2017; [updated 2016 Dec; cited 2017 May 8]. Joint Formulary ommittee. eftriaxone. In: Joint Formulary ommittee. British National Formulary. [BNF online]. London: Royal Pharmaceutical Society; 2017; [updated 2017 Apr; cited 2017 May 8]. Paediatric Formulary ommittee. eftriaxone. In: Paediatric Formulary ommittee. British National Formulary for hildren. [BNF online]. London: BMJ Royal Pharmaceutical Society; 2017; [updated 2017 Apr; cited 2017 May 8]. Rövidítések listája: OPD hronic Obstructive Pulmonary Disease (krónikus obstruktív tüdőbetegség) RP -Reactive Protein (-reaktív fehérje) RT apillary Refill Time (kapilláris telődési idő) EKG elektrokardiogram EtO 2 end tidal (kilégzésvégi) széndioxid szint g gram G giga (10 9 ) GI gastrointestinalis GS Glasgow oma Scale (Glasgow Kóma Skála) Hgmm higanymilliméter io. intraossealis iv. intravénás

10 kg l MAP mcg mg ml mmol PT RSI SpO 2 kilogram liter Mean Arterial Pressure (artériás középnyomás) mikrogam milligram milliliter millimol Procalcitonin Rapid Sequence Intubation (gyors szekvenciájú intubálás) Peripheral oxygen saturation (perifériás oxigénszaturáció)