Átírás

1 Étrend Étrend kiegészítők a gyógyszertárban Étrend--kiegészítők expediálásával Étrend kapcsolatos megfontolások Kéry Ágnes október

2 Étrend Étrend kiegészítők a gyógyszertárban

3 Gyógyszerpiac: szabályozottság biztonság Növekvő szakadék Alternatív piac: szabályozottság biztonság

4 Recept nélkül elérhető (OTC gyógyszerek, gyógytermékek, stb.) szerek használata 54 országban (Nielsen Piackutató Vállalat online felmérése márc., ápr.) Európai átlag 83 % Magyarország 85 % ( internethasználó fogyasztó válaszai alapján)

5 egyre inkább tömegcikk Gyógyszer a betegek a gyógyulásnak csak egyik szegmenseként tekintenek rá A gyógyszerészeknek az egészségipar egyéb termékeire is ki kell terjeszteniük a tevékenységüket.

6 A felhasználás növekedése irányába ható biológiai és gazdasági okok okok:: kiválóan alkalmazhatók egészségfenntartó, betegségmegelőző, roboráló anyagként alkalmasak számos enyhe lefolyású betegség kezelésére a civilizációs betegségek csaknem %-a pszicho--szomatikus eredetű, ezek gyógyítására pszicho a növényi eredetű készítmények kiválóak kiválóak..

7 A gyógynövények motiváló pszichés országokban:: országokban felhasználásának megfontolások a növekedését fejlett ipari zöldhullám jelenség A felhasználók vélelmezik, hogy a természetes anyagok, - szintetikumoknál kevésbé szervezetidegenek - nem rendelkeznek számottevő mellékhatással

8

9 A vényköteles gyógyszerek hatékonyságába vetett bizalom erős, ugyanakkor mellékhatásmentességük megítélése rossz! A vény nélkül kapható készítmények hatékonyságába vetett bizalom megegyezik az alternatív termékek hatásosságába vetett bizalommal! Forrás: Szinapszis Piackutató és Tanácsadó Kft. felmérése szerint

10 Gyógynövényalapú termékek csoportosítása Növényi gyógyszer Gyógyhatású készítmény Gyógynövény, teakeverék Étrendkiegészítő Élelmiszer Bizonyítottság

11 Étrend--kiegészítők Étrend Magyarországi forgalmuk becslések szerint több 10 milliárd Ft Patikai forgalmuk több mint 10 milliárd Ft Valódi forgalmi adatok megbecsülhetetlenek (egyéb forgalmazási helyek, multi level marketing, internetes kereskedelmi csatornák). Mintegy éve létező kategória (élelmiszer kategória, megjelenési formája azonban eltér a hagyományos élelmiszerekétől). Termékcsoport megjelenésekor: vitaminok, ásványi anyagok, majd omegaomega -3zsírsavak, lecitin lecitin,, karnitin karnitin,, stb. (pezsgőtabletták) 90--es évektől: 90 gyógynövény/növény kivonatok is.

12 Termékkategóriák: Gyógyszer Indikációval rendelkezik Egészségpénztári számla terhére is vásárolható Gyógyhatású készítmény Indikációval rendelkezik Szélesebb forgalmazási lehetőség Egészségpénztári számla terhére is vásárolható Orvostechnikai eszköz Notifikációs eljárás Könnyen bevihető az EU tagállamokban Étrend-kiegészítő Speciális gyógyászati célra szánt tápszer Kozmetikum Egyszerű piacra jutás Széles forgalmazási kör Kedvező egészségre vonatkozó állítások Egyszerű piacra jutás Széles forgalmazási kör, alacsony ÁFA Betegcsoport azonosítható Egészségpénztári számla terhére is vásárolható Egyszerű piacra jutás Széles forgalmazási kör Hosszú és költséges engedélyeztetés Kategória sorsa bizonytalan? Gyógyszernél magasabb ÁFA tartalom Gyógyászati segédeszköz lehet Hatását nem farmakológiai, immunológiai vagy metabolikus módon fejti ki Nem írható rá indikáció Gyógyszerészi, orvosi fenntartások a kategóriával szemben A hatóanyagok szűk körére alkalmazható Nem írható rá indikáció

13 Termékkategóriák: Gyógyszer 52/2005. (XI.18.) EüM rendelet Gyógyhatású készítmény 10/1987. (VIII.19.) EüM rendelet Orvostechnikai eszköz 4/2009. (III.17.) EüM rendelet Étrend-kiegészítő 37/2004. (IV.26.) ESzCsM rendelet Speciális gyógyászati célra szánt tápszer 24/2003. (V.9.) ESzCsM rendelet Kozmetikum 40/2001. (XI.23.) EüM rendelet

14 Étrend--kiegészítők Étrend (37/2004. (IV.26.) ESzCsM rendelet) Étrend--kiegészítő: Étrend a hagyományos étrend kiegészítését szolgáló olyan élelmiszer, amely koncentrált formában tartalmaz tápanyagokat vagy egyéb táplálkozási vagy élettani hatással rendelkező anyagokat, egyenként vagy kombináltan; adagolt vagy adagolható formában kerül forgalomba (például kapszula, pasztilla, tabletta, port tartalmazó tasak, adagolható por, ampulla, csepegtetős üveg vagy más hasonló porpor-, illetve folyadékforma, amely alkalmas kis mennyiség adagolására).

15 Az étrendétrend-kiegészítő készítmények előállítására vonatkozó rendelkezések A hatóanyagok kiválasztásának szempontjai Adalékanyagokra vonatkozó követelmények A készítmények minősége (előállítás, gyártmánylap) A megfelelő csomagolóanyag Az étrendétrend-kiegészítők jelölése Az étrendétrend-kiegészítők bejelentése (notifikáció (notifikáció))

16 A hatóanyagok kiválasztása Étrend-kiegészítő: Étrenda hagyományos étrend kiegészítését szolgáló olyan élelmiszer, amely koncentrált formában tartalmaz tápanyagokat vagy egyéb táplálkozási vagy élettani hatással rendelkező anyagokat Tápanyagok: a vitaminok és az ásványi anyagok Egyéb anyagok: a vitaminoktól és ásványi anyagoktól eltérő olyan anyagok, amelyek táplálkozási vagy fiziológiai hatással rendelkeznek

17 Maximális szintek Nincs bizonyíték a fogyasztásból adódó egészségi kockázatára Alacsony kockázat a maximális szintet meghaladó fogyasztásnál Az étrend kiegészítésre maximálisan bevihető mennyiség (MS) Maximális szint (MS) meghatározása nem szükséges Tápanyag Javasolt MS A maximális szint (MS) meghatározása az étkezési szokások változásának figyelembevételével Tápanyag Vitamin B1 - Vitamin B2 - Biolin - Vitamin B12 - Nicotinamide Pantothenic acid - Vitamin K - Chromium - Classification based on those sources currently approved in Annex II of Directive 2002/46/EC and 2001/15/EC Vitamin B6 Javasolt MS 18/93 mg Fokozott bevitelnél az egészségi kockázat lehetőségével számolni kell Maximum Supplement Levels (MS) A maximális szint (MS) meghatározása a túlzott bevitelből adódó kockázatra tekintettel Tápanyag Vitamin A Beta-carotene Javasolt MS μg Vitamin C 1750 mg Vitamin D 35 μg Calcium mg Vitamin E 270/970 mg Copper 1-2 mg 820 mg Fluoride 3,5 mg Molybdenum 350 μg Iodine Phosphorus 1250 mg Iron Selenium 200 μg Manganese Magnesium 250 mg Zinc Folic acid 600 μg No UL set, Uls set for supplementation by SCF. Ranges reflect widely deverpent Uls from international risk assessments 4,8-7 mg μg mg 2 mg mg Ranges reflect widely divergent Uls from international risk assessments. No UL set by SCF

18 A hatóanyag nem lehet új élelmiszer! Új élelmiszer: ha nem igazolható, hogy számottevő mennyiségben május 1515-e előtt jelen volt az EU piacán Új élelmiszer katalógus A hatóanyag nem lehet negatív listán szereplő gyógynövény Pl. Olasz rendelet: Belga rendelet: Cseh rendelet: Negatív lista Negatív lista Pozitív lista Negatív lista Pozitív lista > 800 > 300 > 300 ~

19 Az OGYÉI (= Országos Gyógyszerészeti és ÉlelmezésÉlelmezés -egészségügyi Intézet) Szakértői Testülete által étrendétrend-kiegészítőkben alkalmazásra nem javasolt növények Hatóanyag (latin név) Abrus precatorius Hatóanyag (magyar név) korallmag olvasólián miatyánkborsó Növényi rész teljes növény Tiltást/Korlátozást indokló kémiai összetevő(k) Indoklás Tiltás/korlátozá s Csomagoláson feltüntetendő figyelmeztetés glikoproteinek (lektinek) pl. abrin Toxikus Tiltott Tiltott Achyranthes aspera karamanjan teljes növény ekdiszteroidok pl. ekdiszteron Anabolikus hatás, testépítő készítményekben. Az indikációs terület vagy alkalmazási mód nem felel meg az étrendkiegészítő definíciójának anabolikus Aconitum sp. (minden faj) sisakvirág fajok teljes növény diterpén alkaloidok: pl. akonitin Erős hatású alkaloidok Tiltott Acorus calamus orvosi kálmos levél, gyökértörzs azaron Hepatotoxikus, genotoxikus Tiltott hérics fajok teljes növény kardenolid glikozidok pl. adenotoxin Az indikációs terület vagy alkalmazási mód nem felel meg az étrend-kiegészítő definíciójának szívre ható Tiltott Buxus sp. (minden faj) puszpáng fajok levél Szteroid alkaloidok pl. buxin Erős hatású alkaloid Tiltott Cannabis sp. (minden faj) kender fajok hajtás, levél, virág Kannabinoidok pl. tetrahidrokannabinol Pszichoaktív, kábítószer Tiltott hidroxiantracén glikozidok pl. szennozidok Korlátozás: A levél és a termés használható, ha a hidroxiantracén-glikozid tartalom (szennozid B-ben kifejezve) kisebb, mint 10 mg a napi adagban, a késztermékre vonatkozóan. Kötelező figyelmeztetések: 12 év alatt nem használható. Legfeljebb 1 hétig alkalmazható. Terhesek és szoptató anyák nem használhatják. Adonis sp. (minden faj) Cassia acutifolia szenna levél, termés Tiltott Hivatkozás WHO monográfiák (WHO Monograph s on Selected Medicinal Plants Vol ) és EMEA/HMPC/5 1869/2006 alapján

20 Az orbáncfű hajtás státusza különböző uniós tagországokban Státusz Korlátozás Magyarország Cseh Köztársaság Belgium Spanyolország Olaszország Románia Tiltott Korlátozással engedélyezett Korlátozással engedélyezett Nem tiltott Korlátozással engedélyezett Engedélyezett Legfeljebb napi 300 mg szárított hajtás Legfeljebb napi 0,7 mg hipericin Nincs meghatározva Legfeljebb napi 0,7 mg hipericin Nincs meghatározva

21 Étrend--kiegészítőkben nem megengedett növények (OGYÉI) Étrend (jelenleg csak tájékoztató értékű) Néhány példa: Acorus calamus, calamus, orvosi kálmos kálmos:: levél, gyökértörzs tiltást indokló kémiai összetevő: azaron kockázat: az azeron hepatotoxikus hepatotoxikus,, genatoxikus Chelidonium majus majus,, vérehulló fecskefű: hajtás, gyökér tiltást indokló kémiai összetevő: izokinolin alkaloidok kockázat: erős hatású alkaloidok, az indikációs terület vagy alkalmazási mód nem felel meg az étrendétrendkiegészítők definíciójának. Juglans regia, regia, dió: levél, zöld termés, terméshéj tiltást indokló kémiai összetevő: naftokinonok (juglon juglon,, hidrojuglon) hidrojuglon ) kockázat: karcinogén, mutagén Symphytum sp sp.. (minden faj), nadálytőfajok: hajtás, levél, gyökér tiltást indokló kémiai összetevő: pirrolizidin alkaloidok kockázat: karcinogén, genotoxikus genotoxikus,, hepatotoxikus (csak külsőleges alkalmazás) stb.

22 Adalékanyagok Az étrendétrend-kiegészítő készítményekben felhasználható adalékanyagok körét és mennyiségét is minden tagállamra érvényes uniós rendelet szabályozza. szabályozza. Ez a rendelet egyben, a sokak által nem kedvelt E számok jegyzéke is, hiszen az E számok szolgálnak az adalékanyagok egyértelmű azonosítására. Kizárólag a rendelet mellékletében található közösségi listán szereplő élelmiszerélelmiszer-adalékanyagok hozhatók forgalomba és használhatók élelmiszerekben (így étrendétrend kiegészítőkben is) az ott meghatározott felhasználási feltételekkel. (Az Európai Parlament és a Tanács 1333/2008/EK rendelete dec. 16.)

23 Az egészségre vonatkozó állítások A lezárult EFSA EFSA--értékelések alapján a Bizottság május 16--án kelt 432/2012/EU16 432/2012/EU-rendeletében közzétette az élelmiszerekkel kapcsolatos, egészségre vonatkozó, engedélyezett állítások jegyzékét, amit december től kell alkalmazni. - A jelenleg engedélyezett állítások többsége vitaminokra és ásványi anyagokra (un. tápanyagokra) vonatkozik. - A növényi hatóanyagok tekintetében még várni kell az ezeket érintő egészségre vonatkozó állítások elfogadására.

24 - Az EFSA igen magasra tette a mércét, harmonizálva az állításokat a már meglévő szabályozásokkal. (nem állítható étrendétrend-kiegészítőről, hogy betegséget gyógyítana, kezelne vagy megelőzne) - Sajnos az állítások annyira szakmaiak, hogy a fogyasztók további tájékoztatást, értelmezést igényelnek, máskor leginkább semmit nem mondanak - [ A CC-vitamin hozzájárul a normál kollagén képződéshez és ezen keresztül az erek normál állapotának, működésének fenntartásához A kálium részt vesz a normál vérnyomás fenntartásában A klorid a gyomorban termelődő sósav révén hozzájárul a normál emésztéshez stb. ] - Az egészségre vonatkozó állítások jellemzően nem a termékre, hanem a hatóanyagokra vonatkoznak. (A felhasználó valószínű a termékre érti? érti?) - Az egészségre vonatkozó állítások kérdésében további átgondolásra átgondolás ra lenne szükség.

25 Egészségre vonatkozó állítások Funkcionális állítás Általánosan elfogadott tudományos ismereteken alapuló állítás Betegség kockázatát csökkentő állítás A gyermek fejlődésével és egészségével kapcsolatos állítás Egyéni innováción alapuló állítás Az egészségre vonatkozó állítások típusai

26 ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK Elégtelen Lehetséges Csak in vitro vagy állatkísérlet Kisszámú, nem kontrollált humán tanulmány Valószínű Egyetlen nagy humán tanulmány + ellentmondásos epidemiológiai adatok + támogató epidemiológiai adatok Több kicsi humán tanulmány Ellentmondásos eredményeket adó epidemiológiai tanulmányok + egybehangzó eredmények, rosszul tervezett kísérlet + egybehangzó eredmények, jól tervezett kísérlet Metaanalízis Egyetlen, kis humán tanulmány + támogató laboradatok Szakértői felülvizsgálat Egybehangzó eredményeket adó epidemiológiai adatok + problémás mérés + ellentmondásos laboradatok Meggyőző Tudományos testületek, független szakértői testületek által elfogadott evidencia Pl. hatósági szervezetek döntései (EFSA, FDA, AFSSA) Pl. szakértői szervezetek döntései (WHO, SACN, NAS) Pl. tudományos szervezetek döntései (ESPGHAN) Pl. legújabb tudományosan elismert kézikönyvek, tankönyvek, mnográfiák (ESCOP, WHO) + biológiai egyértelműség, +egybehangzó laboradatok Előtörténet Egyértelműség növekedése Jelentős tudományos egyetértés Konszenzus A tudományos közlemények hierarchiája az egészségre vonatkozó állítások tudományos megalapozottságának értékelése során

27 Az étrendétrend-kiegészítők bejelentése (notifikáció (notifikáció) ) Szakvélemény Zöld pipával ( ) ellátott termékek Olyan termékek, amelyek forgalmazásával kapcsolatban nem merült fel kifogás a közegészségügyi kockázatra vonatkozóan (Megfelel a vonatkozó jogszabályoknak, tápanyag és/vagy egyéb összetevők kiválasztása, toxikológiai vonatkozások, minőség, csomagolóanyag, jelölés, egészségi állapotra való utalás tekintetében) Tiltás (*) Olyan termékek, amelyek forgalmazását közegészségügyi kockázatra való hivatkozással, vagy a vonatkozó jogszabályoknak való nem megfelelőség miatt a Fővárosi, Megyei és Kormányhivatalok Népegészségügyi Szakigazgatási Szervei jogerős határozattal megtiltanak

28 Az elégtelen törvényi háttér és az áttekinthetetlenül széles termékkínálat (> étrendétrend-kiegészítőt regisztráltak!) magában hordozza a visszaélések lehetőségét szabálytalan ajánlások reklámok - tisztességtelen előny - ellentétes a fogyasztó érdekével a - termék összetétele nem felel meg a csomagoláson szereplővel drágább összetevők kihagyása várt hatás elmarad túldozírozás fel nem tüntetett összetevő egyéb szennyezés (növény hamisítása/összetévesztése, szintetikus hatóanyaggal történő hamisítás) (koffein, kodein, antihipertenzív antihipertenzív--szerek szerek,, gyulladáscsökkentők, szteroidok, foszfodiészteráz foszfodiészteráz--gátlók gátlók:: szildenafil és származékai, stb.)

29 A Pote Pote--Mix termékek deklarált összetétele A pszeudovardenafil és a vardenafil szerkezeti képlete

30 Fordulatra van szükség az egészségpolitikában a kórképre vonatkozó politikától a prevencióig, a betegvezetésig és egy Health Health--in in--all all--policy kezdeményezésig. Health promoting Pharmacy Egészségtámogató gyógyszerek A gyógyszerészi hivatás egyik legfontosabb kitörési pontja lehet az egészségtámogató gyógyszertári hálózat. Fő célkitűzése: az egészség, mint érték megőrzése a gyógyszertárak és a páciensek közössége közötti kapcsolat minőségi javítása révén.

31 Utóbbi években az etikus gyógyszertári környezetben olyan változások következhetnek be, amelyek kedvezően hathatnak a gyógyszertári egészségtámogatási fejlesztésekre. Ehhez tudatos erőfeszítések szükségesek. A népegészségügyi célok megvalósítását nagyban segíthetik a személyes gyógyszerész beteg találkozások, amelyek hatékony lehetőséget nyújtanak az egészségtudatos életvitel kialakításának elősegítésére, elősegítésére, valamint az egészség megőrzését vagy javítását szolgáló készítmények köztük az étrendétrend-kiegészítők szükség szerinti és szakmai tudományos megalapozottsággal való ajánlására.

32 Étrend-kiegészítők expediálásával Étrendkapcsolatos megfontolások

33 Kérdések, melyekre választ kell adnunk az étrendétrendkiegészítők expediálása során: Mikor helyes, mikor szükséges étrendétrend-kiegészítőt szedni? Ki tudja, ki mondja meg? Melyik étrendétrend-kiegészítőt szedje a felhasználó? Mennyit szedjen az étrendétrend-kiegészítőből? Meddig szedjen étrendétrend-kiegészítőt?

34 Étrend--kiegészítők gyógyszeres terápiához való viszonya Étrend Az Európai Élelmiszerbiztonsági Hatóság által elfogadott egészségre vonatkozó állítások egészséges ember vonatkozásában fogalmazódtak meg. A gyógyszertárakban elsősorban beteg emberek fordulnak meg és kérnek információt. A beteg embereknek betegségeik vannak ellenjavallatok A beteg emberek gyógyszereket szednek kölcsönhatások A gyógyszerésznek a választott vagy javasolt étrendétrend kiegészítőket ezekhez kell illesztenie.

35 Mikor ne ajánljunk egyes étrendétrend-kiegészítőket és miért?

36 Különösen veszélyeztetett állapotok: ellenjavallatok, gyógyszerkölcsönhatások Patológiás állapotok (krónikus betegek) Antikoaguláns terápiában részesül (Warfarin (Warfarin,, stb.) Ginkgo biloba biloba,, Allium sativum sativum,, Panax ginseng ginseng,, Eleutherococcus senticosus senticosus,, stb stb.. Kardiovaszkuláris terápia alkalmazása (Verapamil (Verapamil,, Statinok Statinok,, Digoxin Digoxin)) Panax ginseng Pszichiátriai kórképek terápiája (Benzodiazepinek (Benzodiazepinek,, SSRI, Triciklusos antidepresszánsok, MAO inhibitorok) Panax ginseng ginseng,, Ginkgo biloba Diabetes terápia Panax ginseng ginseng,, Plantago ovata HIV terápia Silybum marianum marianum,, Ginkgo biloba biloba,, Echinacea spp spp.. Rosszindulatú daganatokban szenvedők Csökkent vese és / vagy májfunkció Metabolikus vagy endokrin kórképek (zsírmáj, elhízás, hipotireózis hipotireózis)) Hashajtókat rendszeresen szedő betegek (Plantago (Plantago spp spp.).)

37 Különösen veszélyeztetett állapotok: ellenjavallatok, gyógyszerkölcsönhatások Polifarmacia ( 3 készítmény szedése): farmakodinámiás és / vagy metabolikus interferencia fokozódása Perioperatív időszak: Allium sativum sativum,, Ginkgo biloba Fogyókúrák Terhesség és szoptatás Gyermekek ( < 5 év) (Csökkent metabolikus kapacitás) Öregedő szervezet (Csökkent metabolikus kapacitás)

38 Ellenjavallatok Az étrendétrend-kiegészítők élelmiszerek, de utóbbiaknak is vannak/lehetnek ellenjavallatai. - ételallergiák - étrend korlátozásával járó diéták, stb., ami miatt egyes gyógynövények, vitaminok, ásványi anyagok nem ajánlottak. Dohányosok magas dózisú béta béta--karotin karotin--pótlás kockázata (tüdőrák kockázata nő) Terhesek A-vitamin túladagolás magzatkárosító lehet Diabéteszes beteg Króm szedésnél fokozottan ellenőrizni kell a szénhidrát--anyagcserét szénhidrát Diabéteszes beteg Ginkgo biloba biloba,, Ginseng mellett is szénhidrátszénhidrátanyagcsere követése Magas vérnyomás Koffein tartalmú termékek (zöld tea is!) Magas vérnyomás Édesgyökér, Keserű narancs Veseelégtelenség, vesebetegség Java tea levél, Propolisz óvatosságot igényel Epekövesség Kurkuma,, articsóka fokozhatja a görcskészséget Kurkuma Hemokromatózis Vas tartalmú készítményeket kerülni, CC-vitamin adását is megfontolni (a vas felszívódásának elősegítése miatt) Tervezett műtétek Kerülni a Ginkgo biloba biloba,, Allium sativum sativum,, Allium cepa cepa,, Halolaj szedését a vérzési idő növelése miatt. Egyes műtéteknél Módosíthatja az alkalmazott gyógyszerek hatását mások mellett a K vitamin, Ginseng Ginseng,, Cinnamomum Cinnamomum,, Valeriana, Valeriana, Vas, Greipfruit.. Greipfruit

39 Gyógyszerkölcsönhatások / interakciók egy a szervezetben lévő gyógyszer hatásának egy másik gyógyszer jelenléte vagy működése következtében létrejövő változása Gyógyszerkölcsönhatások: Farmakodinámiás interakció olyan kölcsönhatás, ahol az egyik gyógyszer megváltoztatja egy másik hatását az utóbbi által befolyásolt célszerven, illetve receptoron. Ezzel kombinált, jellemzően nemkívánatos hatást alakít ki, vagy hátráltat egy kívánt hatást. hatást. Farmakokinetikai interakció olyan kölcsönhatás, ahol az egyik gyógyszer gátolja a másik gyógyszer mozgását a szervezetben. Ezzel késői gyógyszerhatás kezdetet, csökkent vagy felerősödött gyógyszerhatást, toxicitást, megváltozott kiválasztást eredményezhet. Abszorpciós kölcsönhatások Eloszlási kölcsönhatások Lebontás során létrejövő kölcsönhatások I. Fázis folyamatai: citokróm P 450 rendszer, P-glikoproteinek II. Fázis folyamatai (konjugálási reakciók): glükuronidáció glükuronidáció,, szulfatálás,, metiláció enzimei szulfatálás Kölcsönhatások a kiválasztás során

40 Kölcsönhatások Farmakodinámiás kölcsönhatások

41 Farmakodinámiás kölcsönhatások Szinergisztikus / additív interakciók Antagonisztikus interakciók Nem kívánatos hatás / kívánt hatást hátráltat Véralvadást befolyásoló gyógynövények antikoagulánsokkal vagy trombocita trombocita-aggregáció gátlókkal együtt alkalmazva fokozódik a vérzéses mellékhatás kockázata Ginkgo biloba biloba,, Allium sativum sativum,, Halolaj Koffein és koffein tartalmú drogok és keserű narancs szinefrin szinerg kemodinámiás hatást eredményezhet. A vasokonstrukció az adenozin receptorok blokkolásának, a katekolaminok és az intracelluláris kalcium felszabadulásának növelésével veszélyt jelenthet magas vérnyomásban, szív-- és érrendszeri betegségben, tiroid betegségekben szenvedőknek. szív Citrus aurantium subsp subsp.. aurantium (C. aurantium subsp subsp.. amara amara))

42 Kölcsönhatások Farmakokinetikai interakciók étrendétrend-kiegészítőkkel

43 1989 Grapefruit - Felodipin interakció klinikai tapasztalatok alapján furokumarinok (berganottin berganottin,, 66-7-dihidroxibergamottin) naringenin,, naringin naringenin bélfalban található CYP 3A enzimhez enzimhez való kötődés metabolizáló enzim irreverzibilis gátlása (az enzim újraszintetizálásához óra szükséges!) metabolizáció a metabolit irreverzibilis kötődése az enzim aktív centrumához [több efflux efflux--transzportert és gyógyszerpumpát is gátolnak! (egyéb citrus citrus--félék is!) is!)]] Csak orális fogyasztásnál (a májban lévő CYP 3A enzimet nem gátolják. 85 gyógyszer molekula közül 43 esetben súlyos, esetenként halálos interakció. (sztatinok sztatinok,, calcium calcium--antogonisták antogonisták,, immunszupresszánsok immunszupresszánsok,, központi idegrendszerre hatók, stb.) 250 ml grapefruite + felodipin a 15 %%-os biohasznosulás 3x 3x--ra nő; plazmakoncentráció 3x! 3 x 250 ml grapefruite + felodipin plazmakoncentráció 5x!

44 CYP3A4 mrna expresszió indukciója grapefruit kivonatok, tartalomanyagaik és rifampicin hatására

45 MDR1 mrna expresszió indukciója grapefruit kivonatok, tartalomanyagaik és rifampicin hatására

46 A grapefruit lével interakciót adó egyes vegyületek és készítményeik Ca csatorna blokkolók nimodipine NIMOTOP S filmtbl filmtbl.. nifedipine ADALAT GITS filmtbl., filmtbl., CORDAFLEX filmtbl., filmtbl., CORINFAR filmtbl filmtbl.. amlodipine NORVASC tbl., NORMODIPIN tbl. verapamil CHINOPAMIL kapsz., ISOPTIN SR filmtbl. felodipine LOGIMAX filmtbl., PLENDIL nitrendipine filmtbl., PRESID filmtbl. BAYPRESS tbl., UNIPRES nisoldipine filmtbl. BAYMYCARD filmtbl. Systemás antihistaminok terfenadine TELDANE tbl. Immunsuppressiv szerek cyclosporine SANDIMMUN NEORAL ivóoldat, kapsz. Anxiolyticumok diazepam SEDUXAN tbl., inj. Altatók, nyugtatók midazolan DORMICUM tbl., inj. 17--α-ethinylestradiol 17 CILEST tbl tbl.. DIANE 35 drg.gracial tbl tbl.. MARVELON tbl tbl.. LOETTE filmtbl filmtbl.. stb. Hormonális systemás Fogamzásgátlók

47 Dihidropiridin Ca Ca--antagonisták és a CYP3A4 inhibitor grapefruit farmakokinetikai kölcsönhatása Ca--antagonista Ca Farmakokinetikai kölcsönhatás (egyszeri dózisra) CYP3A4 inhibitor AUC Cmax Amlodipin Grapefruit juice Felodipine Grapefruit juice Nicardipine Grapefruit juice Nifedipine Grapefruit juice Nimodipine Grapefruit juice Nisoldipine Grapefruit juice Nitrendipine Grapefruit juice Pranidipine Grapefruit juice AUC = plazma koncentráció / idő görbe alatti terület Cmax = plazma koncentráció

48 Kumarinszármazék antikoagulánsok hatását befolyásoló gyógygyógy- és élelmiszernövények hatásmechanizmus szerint csoportosítva = hatást fokozók, = hatást gyengítők I. Farmakodinámiás kölcsönhatások Szinergista kölcsönhatás» Természetes analóg molekula: kumarintartalmú növények? (Melilotus officinalis Lam Lam.).) orvosi somkórófű» Thrombocytagátlók Thrombocytagátlók:: (Allium (Allium sativum L.) fokhagyma, (Ginkgo (Ginkgo biloba L.) ginkgo, (Zingiber officinale Roscoe Roscoe)) gyömbér, (Tanacetum (Tanacetum parthenium L.) őszi margitvirág Antagonista kölcsönhatás» KK-vitamin vitamin--tartalmú növények: spenót, brokkoli, karfiol, kelbimbó, káposzta (Passiflora incarnata L.) golgotavirág, (Juniperus (Juniperus communis L.) boróka, (Verbena off icinalis L.) vasfű, zöld tea, csalán II. Farmakokinetikai kölcsönhatások Abszorpció gátlása: nyákok, rostok, szójaprotein Metabolizáció,, elimináció fokozása: (Hypericum Metabolizáció (Hypericum perforatum L.) orbáncfű III. Nem ismert hatásmechanizmussal ható növények: (Matricaria recutita L.) orvosi székfű (kamilla), (Panax (Panax ginseng L.) ginzeng,

49 Csalánlevél

50 Adatok az élelmiszerek okozta gyógyszergyógyszer-szérumszint változásokról Év Élelmiszer/Stimuláns Gyógyszer szérumszint változása 1976 Grill hús 75 % ** 1979 Káposztafélék 49 % * 1982 Cigaretta % * Grapefruit % * Paprika % *, ** Brokolli % *** Coca Cola % * Vizitorma 50 % * 2001 Narancs 76 % * 2001 Vörösbor 50 % ***; 30 % * 2002 Fokhagyma 50 % *; 54 % ** * AUC görbe alatti terület ** Maximális plazma koncentráció *** Vizelettel ürült kiválasztás

51 Veszélyes interakció Goji bogyókkal ( es közlés! ) Lycium (ördögszéna) ehető termése a piros színű goji bogyó. Népszerű antioxidáns: gyümölcsként, velőként, szárítva, teaként hazánkban is hozzáférhető. Tradicionális alkalmazása éves múlttal rendelkezik (Kínai gyógyászat) Újabb felismerés: K-vitamin antagonista szerekkel együtt alkalmazva súlyos vérzéseket, INR érték emelkedését írták le. Feltételezhető a CYP2C9 izoenzim szerepe (esetleg a goji bogyóban található antikoaguláns hatású komponensek) Betegtájékoztatókban való figyelemfelhívás indokolt

52 Potenciális interakció (Stockley s Herbal Medicinas Interactions Interactions,, 2009) Citrus aurantium var. amara Vaccinium macrocarpum koffein tartalmú szerek chlorzoxazon ciklosporin felodipin ciklosporin kumarin származékok midazolam nifedipin indinavír midazolam dextromethorphan tizamidin warfarin

53 Potenciális interakció (Stockley s Herbal Medicinas Interactions Interactions,, 2009) Antidiabetikumok (hipoglikémiás szerek, orális antidiabetikumok antidiabetikumok)) Antihypertenzív szerek Agrimonia eupatoria Agrimonia eupatoria Medicago sativa Aloe vera Koffein tartalmú gyógynövények Uncaria tomentosa Panax ginseng Cinnamomum cassia Theobroma cacao Coffea arabica Trigonella foenigraecum Linum usitatissimum Crataegus monogyna monogyna,, Cr Cr.. oxyacantha Lycium barbarum Pueraria montana (Kudzu Kudzu)) Sambucus nigra Theobroma cacao Harpagophytum procumbens Crataegus monogyna Glycyrrhiza glabra Citrus aurantium var. amara

54 Milyen terápia mellé ajánlhatók?

55 A gyógyszertárban, a gyógyszerek kiadásakor nyílik a legjobb alkalom a szakértő segítségre, az étrendétrend-kiegészítők kiválasztására (A receptek láttán összeáll a kórkép, gyakran csak a gyógyszertárban áll össze, ha a beteg több szakorvos receptjeit hozza). Egyes gyógyszerek mellékhatásainak kivédése étrendétrend -kiegészítőkkel: - Statinok mellett Q10 készítmények (izom mellékhatások kivédésére) - Krónikus szívelégtelenségben, Q10 hiány esetén Q10 készítmények - Ízületi fájdalom miatt alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentők mellett ízületi tünetekre ajánlott étrendétrend-kiegészítők (pl. diclofenac kardiovaszkuláris mellékhatásainak kivédésére) - Antibiotikumok mellett Probiotikumok Probiotikumok,, ProPro- és Prebiotikumokat tartalmazó készítmények (immunrendszer támogatására) - Csontritkulásra szedett gyógyszerek mellett Ca,, DCa D-vitamin tartalmú étrend-- kiegészítők. étrend

56 Adható-e egyszerű igen vagy nem válasz a gyógyszerek és étrend Adhatóétrend-kiegészítők együttes alkalmazására? A válaszadást megkönnyítő sarokkövek lehetnek: Különös óvatosság a szűk terápiás indexű, illetve azon gyógyszerek esetében, ahol különösen fontos a megfelelő plazmaszint biztosítása. (antikoagulánsok antikoagulánsok,, antidiabetikumok antidiabetikumok,, antiepileptikumok antiepileptikumok,, vérnyomáscsökkentők, digitalis glikozidok glikozidok,, immunszupresszánsok,, antimikrobás szerek, citosztatikumok immunszupresszánsok citosztatikumok)) A kérdéses gyógyszer farmakológiájának áttekintése. Annak mérlegelése, hogy milyen következménye lehet, ha a növényi hatóanyag ugyanazon a receptoron hat, nem elfelejtve, hogy számos gyógyszer több mint egy receptoron is hat. A csökkent metabolikus kapacitású (csökkent vesevese- és / vagy májfunkció) állapot mérlegelése (időskor).

57 + Az étrendétrend-kiegészítők beilleszthetők a gyógyszeres terápiába + Kiegészíthetik a kezeléseket, helyük jól meghatározható, - Alkalmazásuk körültekintést igényel, esetleges ellenjavallatok, interakciók miatt + A gyógyszerészi tanácsadásnak egyedülálló jelentősége van A gyógyszerész számára fontos érdek és egyedüli lehetőség, hogy az érdeklődőnek a tőle elvárható legjobb, legkorrektebb tanácsot adja. Hivatásbeli kötelessége a beteg érdekében megbízható szert ajánlani és forgalmazni. Megbízható forrásból, megbízható szer: szer: amellyel kapcsolatban a kielégítő, pártatlan információ is beszerezhető, vagy a szerről írt tájékoztatókból, vagy egyéb forrásból. Fontos szem előtt tartani, hogy az indokolatlan, túl nagy mennyiségben szedett minden bevitt anyag egyben olyan indokolatlan terhelés a szervezet számára, amely előbbelőbb -utóbb panaszokat okozhat.

58 A növényi vagy egyéb táplálékkiegészítők és a gyógyszerek kölcsönhatásaira vonatkozó további információk forrásai Szervezet vagy adatbázis Weblap Megjegyzések epocrates Online Premium* Természetgyógyászati adatbázis HerbMed: az Alternative Medicine HerbMed: Foundation adabázisa Közvetlenül kapcsolódik a PubMed adaatbázishoz Medscape:* gyógyszergyógyszer-interakciók ellenőrzése uginterchecker Az adatbázisban kereshetők a vényre felírt és a vény nélkül kapható gyógyszerek, valamit a táplálékkiegészítők interakciói Medwatch: az FDA biztonságossági információs és mellékhatásmellékhatás-bejelentő programja Online nyomtatvány, amelyen bejelenthetők a feltételezett gyógyszergyógyszer-táplálékkiegészítő interakciók NCCAM Az NIH által támogatott központ, amely jól hasznosítható információkkal rendelkezik a természetgyógyászatban használt szerektől Natural Medicines Comprehensive Database* Teljességre törekvő és friss adatbázis, benne a gyógyszerek és a tápláléktáplálék-kiegészítők interakciójára vonatkozó programmal Natural standard Alapos monográfiák, köztük a gyógyszerek és a táplálék--kiegészítők interakciójára vonatkozók is táplálék Tatro, DS. Drug Interaction Fects Tatro, Fects.. St. Louis, M,o.: Facts and Comparisons Comparisons,, Hasznos tankönyv a gyógyszerek, valamint a gyógyszerek és tápláléktáplálék-kiegészítők interakcióiról FDA: Az Egyesült Államok élelmiszerélelmiszer- és gyógyszergyógyszer-felügyeleti hatósága; NCCAM: National Center for Compementary and Alternative Medicine; NIH: National Institutes of Health (Egyesült Államok) * Csak előfizetők számára

59 Köszönöm a figyelmüket