A női genitalis traktus Chlamydia trachomatis fertőzésének hazai. epidemiológiája, klinikai képe és kapcsolata a méhen kívüli.

Átírás

1 Magzati és újszülöttkori orvostudomány akkreditált (Ph. D.) program (programvezető: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár) A női genitalis traktus Chlamydia trachomatis fertőzésének hazai epidemiológiája, klinikai képe és kapcsolata a méhen kívüli terhességgel Dr. Sziller István Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Budapest, 2001

2 2 Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék Rövidítések 1. Bevezetés 2. Célkitűzések 3. Irodalmi áttekintés 3.1 A Chlamydia fertőzés története 3.2 A genitalis Chlamydia fertőzés klinikai képe 3.3 Az alsó genitalis traktus C. trachomatis fertőzésének szövődményei 3.4 A C. trachomatis fertőzés szövődményeinek pathomechanizmusa 3.5 A hő sokk fehérjék biológiai szerepe 3.6 A genitalis C. trachomatis fertőzés vizsgálata Magyarországon 4. Betegek és módszerek 4.1 Az alsó genitalis traktus C. trachomatis fertőzésének epidemiológiáját és klinikai összefüggéseit vizsgáló módszerek 4.2 A méhen kívüli terhesség és a korábbi C. trachomatis fertőzés kapcsolatát vizsgáló módszerek 5. Eredmények 5.1 Az alsó genitalis traktus C. trachomatis fertőzésének hazai epidemiológiája A hazi előfordulás előzetes felmérése A cervikális C. trachomatis fertőzés demográfiai összefüggései A mucopurulens cervicitis klinikai és mikrobiológiai vizsgálata A C. trachomatis fertőzés lokalizációja az alsó genitalis traktusban 5.2 A méhnyak C. trachomatis fertőzésének késői következményei Méhen kívüli terhesség A méhen kívüli terhesség alakulása Magyarországon között C. trachomatis fertőzés és méhen kívüli terhesség

3 A méhen kívüli terhesség után várható reprodukciós képességet befolyásoló tényezők 6. Megbeszélés 6.1 Az alsó genitalis traktus C. trachomatis fertőzésének hazai epidemiológiája A hazai előfordulás előzetes felmérése A cervikális C. trachomatis fertőzés demográfiai összefüggései A mucopurulens cervicitis klinikai és mikrobiológiai vizsgálata A C. trachomatis fertőzés lokalizációja az alsó genitalis traktusban 6.2 A méhnyak C. trachomatis fertőzésének késői következményei Méhen kívüli terhesség A méhen kívüli terhesség alakulása Magyarországon C. trachomatis fertőzés és méhen kívüli terhesség A méhen kívüli terhesség után várható reprodukciós képességet befolyásoló tényezők 7. Új megállapítások 8. Gyakorlati következtetések 9. Irodalomjegyzék 10. A doktori értekezés alapjául szolgáló saját közlemények jegyzéke 10.1 A doktori értekezés témájával kapcsolatos saját közlemények 10.2 A doktori értekezés témájával kapcsolatos idézhető abstractok 10.3 A tudományos munkásságot megalapozó egyéb közlemények Köszönetnyilvánítás

4 4 Rövidítések Chsp Chsp60 Chlamydia trachomatis hő sokk fehérje a Chlamydia trachomatis 60 kd molekulasúlyú hő sokk fehérjéje C. trachomatis Chlamydia trachomatis Hsp Hsp60 kd MPC heat shock protein (hő sokk fehérje) 60 kd molekulasúlyú hő sokk fehérje kilodalton (molekulasúly) mucopurulens cervicitis N. gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae NGU PGU STD nem gonorrhoeás urethritis (non gonorrhoeal urethritis) post-gonorrhoeás urethritis (post-gonorrhoeal urethritis) sexually tranmitted disease (nemi érintkezés útján terjedő betegség)

5 5 1. Bevezetés Az 1970-es évek közepére nyilvánvaló vált, hogy a szexuális úton terjedő fertőzések etiológiája jelentősen megváltozott. A klasszikus nemi betegségek prevalenciájának és részarányának csökkenése mellett egyre több mikroorganizmusról derült ki, hogy terjedésében a nemi érintkezésnek jelentős vagy kizárólagos szerepe van. Az új kórokozók új biológiai tulajdonságokkal rendelkeztek, új diagnosztikus eljárások bevezetését tették szükségessé, és a korábban megszokottól eltérő klinikai kép kifejlődésével jártak. Hamar kiderült, hogy az új kórokozók közül - gyakoriságánál fogva - kiemelkedik a Chlamydia trachomatis (C. trachomatis). Bár a baktériumot már a XX. század elején felfedezték, nehézkes kimutatása miatt évtizedekig kérdéses volt klinikai jelentősége. Az 1960-as évek közepén, a korábbinál lényegesen egyszerűbb tenyésztési eljárás kidolgozásával lehetővé vált a baktérium viszonylag gyors és megbízható kimutatása, és így nagyszámú beteg vizsgálata. A széles körben megindult klinikai tanulmányok tisztázták, hogy a C. trachomatis D-K szerotípusa képes a női genitalis csatorna hengerhámmal és átmeneti köbhámmal fedett szerveinek (endocervix, urethra, Bartholin mirigy kivezető csöve és rectum) fertőzésére. A fertőzés következtében kialakuló gyulladás - a többi baktérium által okozott fertőzéstől eltérően szubakut vagy krónikus formában zajlik, ami a chlamydiák lassú, intracellularis szaporodásával magyarázható. Az általában tünetmentesen zajló fertőzés népegészségügyi jelentőségére azok a klinikai megfigyelések hívták fel a figyelmet, amelyek tisztázták, hogy a kórokozó ascensio révén előbb endometritist és endosalpingitist okozhat, majd a felső genitalis traktus fertőzésének szövődményeként - akár hónapokkal vagy évekkel később

6 6 petevezeték-eredetű meddőség, méhen kívüli terhesség vagy állandósult alhasi fájdalom alakulhat ki. Bár a Chlamydia fertőzés és a petevezeték eredetű meddőség, valamint a méhen kívüli terhesség közötti epidemiológiai kapcsolat már kb. két évtizede tisztázódott, a petevezeték morfológiai károsodásának pontos mechanizmusa máig tisztázatlan maradt. Állatkísérletek és humán megfigyelések alapján már az 1980-as évtized elején felmerült immunológiai mechanizmus szerepe is. A genitalis Chlamydia fertőzés orvosi és népegészségügyi jelentőségét leghamarabb Nyugat-Európában és Észak-Amerikában ismerték fel, ahol széles körben hozzáférhető diagnosztikai hátteret hoztak létre, s így megindulhatott a leginkább veszélyeztetett betegcsoportok felkutatása és a fertőzés azonnali és késői szövődményeinek vizsgálata. Az új ismeretek birtokában országonként némileg eltérő megközelítéssel többé-kevésbé eredményes helyi és országos megelőzési stratégiákat dolgoztak ki. Magyarországon - és általában Kelet-, valamint Kelet-Közép-Európában - hosszú ideig késett a Chlamydia fertőzés klinikai jelentőségének felismerése, ami elsősorban a diagnosztikus lehetőségek hiányával volt magyarázható. A széles körben hozzáférhető diagnosztikai háttér kiépítése csak mintegy 7-8 évvel ezelőtt indult meg, s teljes kiépülése alig néhány éves múltra tekint vissza. A genitalis C. trachomatis fertőzések vizsgálatával l985. óta foglalkozom. Érdeklődésemet elsősorban az a felismerés keltette fel, hogy legalább is munkám első éveiben - hazai szerzők nem foglalkoztak a fertőzés nőgyógyászati betegeken észlelhető előfordulásával és a fertőzés klinikai jelentőségével. Újdonságnak számított 1985-ben végzett előzetes felmérésünk eredménye, melyben megállapítottuk, hogy női genitalis Chlamydia fertőzés előfordulásával

7 7 Magyarországon is számolni kell. A nemzetközi irodalmi adatok, valamint első hazai felmérésünk eredményei alapján elsőként a megfelelő diagnosztikai háttér kiépítését, a hazai epidemiológiai helyzet elemzését, a fertőzés klinikai képének és kezelésének tanulmányozását, valamint a szóba jövő klinikai következmények feltérképezését tűztem magam elé.

8 8 2. Célkitűzések Tudományos érdeklődésem kialakulása idején, 16 évvel ezelőtt, nem találtunk adatokat a hazai szülészeti és nőgyógyászati irodalomban a női genitalis C. trachomatis fertőzés előfordulásáról, epidemiológiájáról, klinikai képéről, a méhnyak-fertőzést kísérő egyéb hüvelyfertőzésekről és ezek kezeléséről. A témával foglalkozó nemzetközi irodalomban ebben az időszakban fogalmazódott meg az a lehetőség, hogy a kismedencei (elsősorban petevezeték-) gyulladások egy része a primer méhnyak-fertőzés szövődménye lehet, és a kismedencei gyulladás késői szövődményeinek (meddőség és a károsodott petevezetékben beágyazódó méhen kívüli terhesség) egy része is a méhnyak C. trachomatis fertőzésére vezethető vissza. Doktori értekezésemben a női genitalis C. trachomatis fertőzés epidemiológiájának, klinikai képének, kísérő fertőzéseinek és egyik lehetséges késői szövődményének, a méhen kívüli terhességnek tanulmányozása során gyűjtött megfigyeléseim eredményeit foglaltam össze. Célkitűzésem megvalósítása érdekében, a C. trachomatis és az egyéb nőgyógyászati fertőzések módszeres tanulmányozása céljából, speciális szakrendelést hoztam létre (Mikrobiológiai Ambulancia), ahol a kérdőíves adatgyűjtés és az egységesített kivizsgálás révén megteremtettem a tudományos adatgyűjtéshez szükséges feltételeket. Az értekezés célkitűzései az alábbi fő kérdések tisztázására irányultak: 1. Első lépésként azt a célt tűztem magam elé, hogy kisebb létszámú, nőgyógyászati rendelésen megforduló beteganyagban vizsgáljam a fertőzés előfordulását.

9 9 2. Nagyobb létszámú betegcsoportokban a cervikális C. trachomatis fertőzés gyakoriságának és kockázati tényezőinek elemezése, demográfiai összefüggéseinek tanulmányozása volt célom. 3. Elemeztem a méhnyak fertőzés klinikai képét, valamint a fertőzés következtében kialakuló mucopurulens cervicitis kórismézésének lehetőségeit. Vizsgáltam, hogy milyen mintavételi módszerekkel lehet növelni a fertőzés felismerésének találati biztonságát? 4. A genitalis Chlamydia fertőzés lehetséges késői szövődményei közül a méhen kívüli terhesség tanulmányozását tűztem magam elé. Nemzetközi adatok szerint a méhen kívüli terhesség incidenciája az elmúlt évtizedekben jelentősen emelkedett, miközben a hazai szakmai közvélemény alig foglalkozott a méhen kívüli terhesség gyakoriságának változásával. Célul tűztem ki a méhen kívüli terhesség hazai gyakoriságának, valamint a magzati halálozásban, és a terhességgel kapcsolatos anyai halálozásban játszott szerepének elemzését. 5. Tanulmányoztam, hogy milyen kórtörténeti adatok befolyásolják a méhen kívüli terhesség kialakulását? 6. Elemeztem, hogy hazai betegekben milyen kapcsolat mutatható ki a méhen kívüli terhesség és a korábbi Chlamydia fertőzés között? 7. Vizsgáltam, hogy a méhen kívüli terhességet viselő petevezeték károsodásának kialakulásában szerepet játszanak-e a bakteriális és a humán hő sokk fehérjék? 8. Vizsgáltam, hogy az immunológiai folyamatban a C. trachomatis 60 kd molekulasúlyú hő sokk fehérjéjének egésze, vagy annak csak egyes antigén helyei (epitopjai) játszanak szerepet?

10 10 9. Első méhen kívüli terhesség miatt műtéttel (salpingectomia) kezelt betegek öt éves nyomon követésével tanulmányoztam miként alakul és milyen tényezők befolyásolják e betegek spontán teherbejutási esélyét?

11 11 3. Irodalmi áttekintés 3.1 A Chlamydia fertőzés története A Chlamydia trachomatis fertőzés következtében kialakuló és többnyire vaksághoz vezető szembetegség, a trachoma évezredek óta ismert. Előfordulásáról már a biblia és az ókori egyiptomi történetírás is említést tesz [1]. Hosszú évszázadokat kellet azonban várni, mire kiderült, hogy ugyanazon baktérium egyes típusai genitalis fertőzést is okozhatnak. A XVIII. században John Hunter vetette fel először, hogy a szemfertőzés és a lymphogranuloma venereum (LGV) között összefüggés lehet [1]. A Chlamydiák etiológiai szerepét az újszülöttkori zárványtestes kötőhártyagyulladás kialakulásában 1907-ben állapította meg két bécsi gyermekgyógyász, Halbstaedter és von Prowazek [2]. Kitartó érdeklődésüknek köszönhetően néhány évvel később azt is bizonyították, hogy az ophtalmia neonatorum esetén a szemváladékában észlelhető intracellularis zárványok az anya cervixéből és az apa urethrájából vett váladékban is kimutathatók. E megfigyelésükkel elsőként hívták fel a figyelmet a Chlamydiák szexuális úton terjedő természetére. Néhány éven belül általánosan elfogadott nézetnek számított a sejten belüli zárványok és a nem-gonorrhoeás urethritis közötti ok-okozati kapcsolat [3]. A baktériumot elsőként lymphogranuloma venereumban szenvedő betegből mutatták ki tenyésztéssel [4]. A trachomát okozó baktérium (a mai értelmezés szerint a C. trachomatis A-C szerotípusához tartozó törzsek, vagy ún. trachoma-inclusiós conjunctivitis, TRIC ágens) tenyésztése ennél nehezebb feladatnak bizonyult, mert ezzel a törzzsel az egéroltás sikertelen volt. A baktériumot végül csirke embryók szikhólyagjában sikerült tenyészteni 1957-ben [4]. Genitalis szervből először ben mutattak ki Chlamydia trachomatist (a D-K szerotípushoz tartozó törzset) [5].

12 12 Férfi urethrából csak két évvel később sikerült tenyészteni a baktériumot, olyan betegben, akinek felesége conjunctivitises újszülöttet szült [6]. A fertőzés megismerésében óriási jelentőségű volt Gordon és Quan felfedezése, akiknek szövet kultúrában is sikerült tenyészteni a baktériumot [7]. Az egér fibroblastban vagy HeLa sejtekben végzett tenyésztés évtizedeken keresztül a baktérium kimutatásának egyetlen megbízható módszere maradt. A tenyésztési eljárás kidolgozása révén lehetővé vált a baktérium biológiai tuljadonságainak vizsgálata. Egyedi szaporodási módjuk alapján rendszertanilag külön családba (Chlamydiales) kerültek. A családon belül a Chlamydia nemzetségbe három species: a C. trachomatis, a C. psittaci és a C. pneumoniae tartozik. Közülük a C. trachomatis kizárólag emberi patogén, szem- és nemi szervi fertőzéseket hoz létre. A két betegség közül a szemfertőzés lényegesen elterjedtebb, mint a genitalis, de a mérsékelt égövi országokban szinte kizárólag genitalis infekció fordul elő. A C. pneumoniae szintén human patogen, elsősorban légúti fertőzést okoz, de újabb megfigyelések szerint az atherosclerosis kialakulásában is szerepe lehet. A C. psittaci szinte kizárólag állatokban hoz létre fertőzést, a ritka emberi fertőzést minden esetben állatok közvetítik (zoonosis). A C. psittaci egyes biovariánsai szexuális úton is képesek terjedni, közülük a tengerimalac zárványtestes kötőhártyagyulladását okozók (GPIC agent: guinea-pig inclusion conjunctivitis ágens) alkalmasak a szexuális úton terjedő C. trachomatis által okozott emberi fertőzések állatkísérletes tanulmányozására. A nemi szervek Chlamydia fertőzésével kapcsolatban először az tisztázódott, hogy a nem gonorrhoeás urethritisek (non gonorrhoeal urethritis, NGU) mintegy 30-50%-át C. trachomatis okozza [8]. Heteroszexuális kapcsolatot folytató panaszmentes, fiatal férfiak urethrájában a baktérium 3-5% gyakorisággal fordul elő

13 13 és a gyakoriság szoros összefüggést mutat a fiatal életkorral, a klinikai tünetekkel és a szexuális irányultsággal [9]. Sorállományú katonák szűrése során 10% körüli, nemibeteg gondozóban dysuria miatt jelentkező férfiakban 15-20%-os fertőzöttség jellemző [10, 11]. A baktérium prevalenciája legalább háromszor gyakoribb a heteroszexuális, mint a homoszexuális férfiakban [11]. Az utóbbi csoportban inkább az oropharynx és a rectum acut fertőzése jellemző [12, 13]. Férfiakban végzett szeroepidemiológiai vizsgálatok szerint a heteroszexuális lakosságban az átfertőzöttség az életkor előrehaladtával folyamatosan emelkedik, míg a homo- és biszexuális populációkban az átfertőzöttek részaránya viszonylag állandó marad [11]. Férfiakban a chlamydiás urethritis fertőző forrása a chlamydiás cervicitisben szenvedő női partner. A fertőzés contagiositását nehéz számszerüsíteni, de egyes felmérések szerint a férfiak kockázata eléri a 25-30%-ot [14]. Ez az arány alacsonyabb, mint a Neisseria gonorrhoeae contagiositásának jellemzésére általánosan elfogadott 50-60% körüli érték [14]. Nőkben a genitalis C. trachomatis fertőzés prevalenciáját elsősorban nőgyógyászati szakrendelésen, bőr- és nemibeteg gondozóban, valamint egyetemisták részére fenntartott rendeléseken tanulmányozták. A férfiakban észlelt prevalenciának megfelelően a fiatal, panaszmentes, szexuálisan aktív nőkben 3-5% körüli gyakoriságot állapítottak meg [15, 16, 17]. Nemibeteg gondozóban akut panaszok miatt jelentkező fiatal lányokban a fertőzés prevalenciája meghaladhatja a 20%-ot, és szoros összefüggést mutat a fiatal életkorral, a szexuális aktivitással, az addigi szexuális partnerek számával és az utolsó 2-3 hónapban bekövetkezett partnerváltással [18, 19]. Nőkben végzett szero-epidemiológiai vizsgálatok szerint az átfertőzöttség aránya a 30 éves korcsoportig emelkedik, ettől kezdve platót ér el (kb. 50%-os átfertőzöttség), s további emelkedés már nem várható [20].

14 14 Fontos összefüggésre hívta fel a figyelmet Toomey és mtsainak tanulmánya, akik a genitalis C. trachomatis fertőzés prevalenciáját egy olyan alaszkai betegcsoportban vizsgálták, ahol a kórokozó kimutatásához szükséges bakteriológiai módszerek addig nem álltak rendelkezésre. A kis falu női lakosságának felében szűrővizsgálatot végeztek és a cervikális fertőzés prevalenciáját 23%-osnak találták [21]. A keleteurópai országokban az 1990-es évtized elején és Magyarországon az 1980-as évtized második felében - észlelt magas prevalencia valószínűleg hasonló okokkal magyarázható. Nőkben a genitalis Chlamydia fertőzés speciális esetének számít a terhesség alatt felismert infekció. Nagyobb terhes populációban végzett felmérések a fertőzés prevalenciáját terhességben 5-7%-nak találták [22]. Egyes magas kockázatú terhes csoportokban azonban ennél jelentősen magasabb gyakoriság is előfordulhat [23]. 3.2 A genitalis C. trachomatis fertőzés klinikai képe A kórokozó gyors kimutatási módszerének kidolgozása után meginduló széleskörű klinikai vizsgálatok egyik legfontosabb célja a C. trachomatis fertőzéssel együttjáró klinikai kép tanulmányozása volt. Hamarosan kiderült, hogy a fertőzés nagyon hasonlít a N. gonorrhoeae által okozott genitalis fertőzéshez, mert mindkét baktérium a genitalis szervek henger-, illetve átmeneti hámmal bélelt szerveiben: az urethrában, az endocervixben, a Bartholin mirigy kivezetőcsövében, az endometriumban és az endosalpinxban képesek fertőzést létrehozni. Mindkét baktérium kifejezett subepithelialis gyulladást és hegesedést hozhat létre. Ritkán mindkét fertőzéshez szisztémás betegség (disszeminált gonorrhoea, illetve Reiter syndroma) is társulhat.

15 15 Férfiakban a genitalis C. trachomatis fertőzés leggyakoribb manisfestatiója a NGU [24, 25]. Rendszeres szexuális kapcsolatot folytató nőkből és férfiakból tenyésztett baktériumok antigén tulajdonságainak vizsgálatával a partnerekből izolált baktériumok szoros egyezést mutattak [24], ami további fontos bizonyítéka a fertőzés szexuális terjedésének. A chlamydiás és a nem chlamydiás eredetű NGU klinikai képe egymástól nem különíthető el kizárólag a tünetek alapján. Mindkét esetben jellemző a hosszú (7-21 napos) inkubációs idő, a viszonylag enyhe fokú dysuria és a többnyire áttetsző húgycsőfolyás. A gonorrhoeás NGU-hoz képest a chlamydiás enyhébb tünetekkel jár [26]. A fertőzést az urethra váladékban leukocytosis kíséri, ami x nagyítással végzett mikroszkópos vizsgálat esetén 4 fvs/látótér érték felett tekinthető diagnosztikus értékűnek [26]. Férfiakban a Chlamydia fertőzés másik gyakori megjelenési formája a postgonorrhoeás urethritis (PGU), aminek kifejlődésével azokban a többnyire fiatal, szexuálisan aktív férfiakban számolhatunk, akik a két baktériumot egyszerre hordozzák a húgycsőben. Csak a N. gonorrhoeae ellen hatékony antibiotikum kezelés után fennmaradó dysuria esetén végzett bakteriológiai vizsgálat gyakori eredménye a C. trachomatis [27]. Majomban végzett állatkísérletek és klinikai megfigyelések szerint férfiakban az urethritis szövődményeként epididymitis alakulhat ki, ami egyoldali scrotum odemával, érzékenységgel és mérsékelt lázzal járhat [28, 29]. A baktérium szerepe a prostatitis kialakulásában ugyan felmerült, de minden kétséget kizáróan máig sem igazolódott [30]. Chlamydia eredetű proctitis elsősorban homoseszuális férfiakban és ritkán heteroszexuális kapcsolatot folytató nőkben fordul elő. A klinikai kép a baktérium szerotípusától függ [31].

16 16 Nőkben a primer fertőzés leggyakoribb helye a cervix. Bár az érintettek jelentős részében a fertőzés klinikai tünetek nélkül zajlik, az esetek kb. egyharmadában lokális gyulladásos tünetek figyelhetők meg [32]. Egyes esetekben a fertőzés follicularis cervicitis képében jelentkezik [33], de gyakoribb a mucopurulens endocervikális folyással járó forma, amit a váladékban nagyobb mennyiségű fehérvérsejt jelenléte kísér [34]. Felmerült, hogy a klinikai tünetek kifejlődése a baktérium csíraszámától függ [35]. A cervix fertőzés legfontosabb anatómiai hajlamosító tényezőjének az ectropium számít [33]. Nőkben a NGU előfordulása ritkább és kevesebb tünettel jár, mint férfiakban. Tünetekkel járó NGU esetén gyakori az egyidejű mucopurulens cervicitis [16]. Nőkben a fertőzés ritka manifestátiójának számít a Bartholin mirigy kivezetőcsövének C. trachomatis fertőzése, amit gyakran kísér egyidejű N. gonorrhoeae infectio [36]. A cervix fertőzés ascensiója következtében endometritis és salpingitis alakulhat ki, amit állakísérletes és klinikai megfigyelések is igazolnak [37]. Az endometrium fertőzését a submucosa plazmasejtes és a felületes epithelium sokmagvú fehérvérsejtekből álló infiltrációja kíséri [38]. Laparoszkópos vizsgálattal igazolt salpingitis esetén egy seattle-i munkacsoport 80-90%-os, egy dél-svédországi 40%-os gyakorisággal igazolta C. trachomatis jelentlétét [39, 40]. A salpingitisek jelentős része alig felismerhető klinikai tünetekkel jár. A salpingitishez esetenként a jobb felső hasi quadrans fájdalmával járó perihepatitis is társulhat (Fitz-Hughes-Curtis szindróma). C. trachomatis eredetű salpingitis esetén gyakrabban alakul ki perihepatitis, mint N. gonorrhoeae fertőzés következtében [41].

17 Az alsó genitalis traktus C. trachomatis fertőzésének szövődményei A kismedencei gyulladás és a női meddőség közötti ok-okozati kapcsolat első bizonyítékai már az antibiotikumok felfedezése előtti időkből ismertek voltak [42]. Kismedencei gonorrhoea után a petevezeték elzáródás kockázata elérheti a 70%-ot [43]. A kismedencei szervek C. trachomatis fertőzése és a női meddőség közötti szoros kapcsolatot Westrom és munkacsoportja igazolta először [44]. Később több szerző is bizonyította, hogy a C. trachomatis vezető szerepet játszik mind a kismedencei gyulladás, mind a késői szövődményként kialakuló női meddőség kialakulásában [40, 45]. Chlamydiás salpingitisben szenvedő nők nyomon követésével igazolódott, hogy a meddőség oka a petevezték elzáródása [44]. A C. trachomatisnak a petevezeték occlusio kialakulásában játszott kóroki szerepét állatkísérletek is igazolják. Majomban a petevezeték distalis végének mechanikus leszorításával hydrosalpinx alakul ki, ami a leszorítás megszűntetése után csaknem nyomtalanul gyógyul [46]. A C. trachomatisszal végzett állatoltás után a hydrosalpinx kifejlődését az endosalpinx mirigyhámjának maradandó károsodása kíséri [47]. A petevezeték transzport funkciójának károsodása, és így a meddőség kifejlődése az endosalpinx csillószőrös mirigyhámjának maradandó elváltozásával magyarázható [47]. A fertőzéses eredetű meddőség kialakulását számos tényező befolyásolhatja, közülük az előzetes salpingitisek száma tűnik a legfontosabbnak. Westrom első fertőzés után 11%, második fertőzés után 23%, harmadik fertőzés után 54%-ban állapított meg petevezeték elzáródást [44]. Az elzáródás valószínűsége a év közötti lányokban lényegesen kisebb, mint a 30 év feletti korcsoportban [44].

18 18 Ha kismedencei gyulladás következtében a petevezeték károsodik, de az elzáródás nem teljes, megnőhet a méhen kívüli fogamzás és beágyazódás kialakulásának kockázata. Bár a méhen kívüli terhesség kialakulásában számos tényező az anyai életkor, intrauterin fogamzásgátló eszköz viselése, asszisztált reprodukciós eljárások alkalmazása, stb. szerepe felmerült, napjainkban az előzetes kismedencei gyulladás számít a legfontosabb hajlamosító tényezőnek [48]. Az összes nyilvántartott terhességen belül a méhen kívüli terhesség részarányának jelentős emelkedése az 1950-es évtized óta figyelhető meg világszerte [49, 50, 51, 52]. Az emelkedés országonként változó mértékű volt, de egyes helyeken két évtized alatt négyszeres emelkedés is előfordult [52, 53]. Az eltávolított petevezetékben gyakran előforduló chronicus salpingitis alapján a kismedencei gyulladás és a genitalis C. trachomatis fertőzés etiológiai szerepe viszonylag korán felmerült [54, 55]. Svensson és mtsai, valamint Brunham és munkacsoportja a méhen kívüli terhesek savójában 3-4-szer gyakrabban mutatott ki specifikus C. trachomatis ellenanyagot, mint a hasonló életkorú egészséges nők savójában. Brunham és mtsai később további két fontos összefüggésre hívták fel a figyelmet [56]. Egyrészt igazolták, hogy a specifikus ellenanyagok jelenléte szoros összefüggést mutat a petevezetékben észlelhető mikroszkópos, valamint a műtét során a kismedencében kimutatható makroszkópos gyulladással, ami a két esemény közötti ok-okozati kapcsolatra utal. Másrészt bizonyították, hogy a méhen kívüli terhesek savójában gyakran kimutatható 57 kd molekulasúlyú specifikus C. trachomatis ellenanyag a baktérium 60 kd molekulasúlyú hő sokk fehérjéje (Chsp60) ellen termelt protein [56]. A Chsp60-ról korábbi tanulmányukban már igazolták, hogy specifikus ellenanyagai nőkben elsősorban a már fennálló [57], és a genitalis C. trachomatis

19 19 fertőzést követően kialakuló petevezeték eredetű meddőség esetén mutathatók ki [58]. A Chsp60 ellen termelt ellenanyagok, valamint a női meddőség és a méhen kívüli terhesség között megfigyelt szoros kapcsolat miatt a tudományos érdeklődés homlokterébe a késői szövődmények pathomechanizmusának tanulmányozása került [59]. 3.4 A genitalis C. trachomatis fertőzés szövődményeinek pathomechanizmusa Már a kórokozó megismerésének idején ismert volt, hogy az első fertőzés viszonylag enyhe lefolyású, néhány héten belül spontán, maradványtünet nélkül gyógyuló (ún. self-limiting) betegség kialakulásával jár. Ismételt fertőzés, vagy megölt baktériummal védőoltásban részesített majomban és emberben kialakuló újabb infekció az elsőnél lényegesen súlyosabb lefolyású második fertőzés kialakulásához vezet [60-64]. Rövid időkülönbséggel ismételt oltások esetén a gyulladásos reakció súlyossága egyre fokozódik, a baktérium kimutathatósága pedig csökken. Ezek a megfigyelések immunmechanizmus etiológiai szerepét vetették fel. Tovább erősítette az immunológiai eredet gyanúját az a klinikai megfigyelés is, hogy makroszkópos petevezeték károsodás szaporodó baktérium hiányában is kialakulhat [65, 66]. Állatkísérletek szerint trachomás szövetkárosodásban a baktérium antigénjei közül nem a lipopolyszaharida (LPS) vagy a major outer membrane protein (MOMP), hanem egy 57 kd molekulasúlyú, az Escherichia coli GroEL, a Coxiella burnetii HtpB, a Mycobacterium tuberculosis 65 kd és a Saccharomyces cerevisiae 60 kd hő sokk fehérjével csaknem megegyező szerkezetű fehérje játszik szerepet [67, 68].

20 20 Az immunológiai reakció etiológiai szerepe nemcsak a trachoma, hanem a petevezeték C. trachomatis fertőzésével kapcsolatban is felmerült. Ha a majom petevezetékét első alkalommal fertőzik élő baktériummal, minimális maradványtünet visszamaradásával gyógyuló salpingitis alakul ki [69]. Ismételt oltás esetén a tubákban egyre súlyosabb gyulladás jön létre, ami distalis occlusio visszamaradásával gyógyul [70]. A petevezetékben látható károsodás mikroszkópos képe szinte teljesen megegyezik a tarchomára jellemző szövettani elváltozással [60, 64]. Petevezeték eredetű meddőség és méhen kívüli terhesség miatt kezelt betegek szérumában lényegesen gyakrabban mutatható ki mind az LPS és MOMP antigének, mind pedig a Chsp60 ellen termelt antitest, mint egészséges nők szérumában [71, 72, 73]. 3.5 A hő sokk fehérjék (heat shock protein) biológiai szerepe A hő sokk fehérjék (heat shock potein, hsp) az élő szervezetnek a külvilág gyors állapotváltozására kialakuló azonnali védekező reakciójának legősibb, molekuláris szintű hordozói. Jelenlétük a baktériumtól az emberi szervezetig minden élőlényben kimutatható, szerkezetük a filogenezis során jelentős mértékben konzerválódott. A sejtek hirtelen hőmérséklet emelkedés hatására bekövetkező jellegzetes változását először a Drosophila melanogaster légy nyálmirigye kromoszómáiban mutatták ki [74]. A kormoszómák felpuffadásásért felelős fehérjét 12 évvel később izolálták és hő sokk fehérjének nevezték el [75]. Rövidesen kiderült, hogy számos egyéb külső hatás (hő, szabad oxygén gyökök jelenléte, vírus- vagy bakteriális fertőzés, nehéz fémek, etanol és ischaemia) is a hirtelen hőmérsékletemelkedéshez hasonló reakciót válthat ki a sejtekben [76, 77]. Később megtalálták a hsp termelésért

21 21 felelős génszakaszt, majd meghatározták a gén aminosav sorrendjét, és leírták a génműködés szabályozását [78]. Élettani körülmények között a hő sokk fehérjék intracellularis házmesterként biztosítják a fehérjék strukturális állandóságát, de eközben nem vesznek részt a fehérje felépítéséban [79]. Stressz körülmények hatására termelésük jelentősen megnő, ezzel biztosítva a sejt szintű adaptációt. Klinikai körülmények között elsősorban fertőzés, ischaemia és keringési shock esetén lehet hő sokk válasz kialakulásával számolni. Az egyes hő sokk fehérjéket kd-ban kifejezett molekulasúlyuk alapján osztályozzák. Eszerint négy fajtájuk különíthető el: a kis molekulasúlyú 27 kd, valamint a nagyobb 60 kd, 70 kd és 90 kd hsp. A reprodukció szabályozásában és működési zavarában a hsp60 és a hsp70 fehérjékkel kapcsolatban halmozódott fel a legtöbb ismeret. Először Kaufmann vetette fel, hogy a hő sokk fehérjék kiinduló pontjai lehetnek autoimmun folyamatnak, és szerepük lehet a petevezeték fertőzés eredetű maradandó károsodásában [80]. A hő sokk fehérjék autoimmun reakció kialakulása szempontjából legfontosabb tulajdonsága, hogy aminosav sorrendjük több mint 50%- a a filogenezis során nem változott, így az egyes élőlényekben termelődő hsp-k szerkezetének legalább a fele egymással egyező [81, 82]. További fontos körülmény, hogy számos baktériumban a hsp a mikroorganizmus legerősebb antigénje, melynek termelése a fertőzés következtében kialakuló gyulladás helyén a legkifejezettebb [83]. E két utóbbi körülmény alapján fennáll annak lehetősége, hogy a korábban bakteriális hsp által szenzitizálódott szervezetben kialakuló újabb fertőzés esetén a gazdaszervezet humorális és celluláris immunreakciója keresztreakció

22 22 következtében - a fertőzés helyén az emberi szervezet által termelt specifikus szöveti humán hsp fehérjék ellen irányulhat. Ez a jelenség autoimmun válasznak felel meg. A genitalis kórokozók közül a C. trachomatis is termel hsp-t, ami fontos szerepet játszik a baktérium intracellularis homeostatisának fenntartásában [73, 84]. Fertőzés során mind a baktérium, mind a fertzőzött szövet (pl. petevezeték) hsp szintézise jelentősen megnő, ami a meginduló cytokin termelés révén a petevezetékben felerősíti a gyulladásos reakciót [85]. A C. trachomatis fertőzés késői szövődményeinek autoimmun jellegű reakción alapuló kialakulásával kapcsolatban napjainkra felhalmozódott kísérletes és klinikai megfigyelések tehát arra utalnak, hogy a szövődmények ismételt fertőzés eredményeként alakulnak ki. A jelenleg elfogadott hypothesis szerint a szövetkárosodás kialakulásában a Chsp60 mint antigén meghatározó szerepet játszik. Ascendáló genitalis fertőzés során a baktérium a petevezetékbe jut, ahol a hámsejtek fagocitálják. A baktérium az epithel sejtekben akár hetekig-hónapokig képes perzisztálni. E látszólag inaktív állapotban a bakteriális hsp60 hatására a gazdaszervezetben megindul a specifikus ellenanyagok termelése. Ezzel párhuzamosan azonban a hámsejtek egy 60 kd molekulasúlyú szövetspecifikus human hő sokk fehérjét is szintetizálni kezdenek, ami segíti a tubaris epithel sejtek strukturájának fenntartását. Miután a bakteriális hsp60 hatására szintetizálódó specifikus ellenanyagok olyan (bakteriális) antigén ellen termelődnek, melynek 52%- a megegyezik az emberi hsp60 antigén aminosav szekvenciájával, a specifikus ellenanyagok a szervezet szempontjából káros keresztreakció révén megvalósuló - autoimmun reakció következtében károsíthatják saját szöveteiket (a petevezeték hámsejtjeit) is.

23 23 Yi és mtsai a C. trachomatis 60 kd hő sokk fehérjéjét tanulmányozva megállapították, hogy abban 13 fontosabb antigén terület (epitop) azonosítható. Ezek közül 6 epitop felépítése a baktériumra jellemző, 7 epitop aminosav sorrendje azonban megegyezik az emberi hsp60 azonos helyen található epitopjainak aminosav szekvenciájával [87]. Az előbbi epitopokat Chlamydia specifikus, az utóbbiakat (a filogenezis során) konzerválódott epitopoknak nevezték el. E megfigyelésekre támaszkodva Arno és mtsai megállapították, hogy petevezeték károsodás esetén nem a C. trachomatis hsp60 molekulának egésze, hanem csak egyes nagyobb antigén területei (ún. fragmensei) ellen termelt specifikus ellenanyagok mutathatók ki [88]. Erős immunogén tulajdonsággal azok a fragmensek rendelkeznek, melyekben nagyobb a konzerválódott epitopok előfordulása [88]. Ennél részletesebb vizsgálatot végztek Witkin és mtsai, akik megállapították, hogy petevezeték elzáródás esetén a cervixnyákban elsősorban egy olyan Chsp60 epitop ellen termelt ellenanyag mutatható ki, ami az emberi szervezetben fertőzés hatására megjelenő humán hsp60- ban is változatlan struktúrában kimutatható [89]. Az utóbbi években végzett vizsgálatok eredményei alapján tehát a női meddőséggel járó petevezeték károsodás kialakulásában az autoimmun károsodás lehetősége alaposan felmerül. A tuba károsodás gyakori előfordulása a jelentős anyai morbiditással és mortalitással járó méhen kívüli terhesség esetén is igazolt. Bár ennek alapján felmerül, hogy a bakteriális és a humán hsp részvételével megvalósuló autoimmun jellgű pathomechanizmus szerepet játszik a betegség kialakulásában, ezt az összefüggést kevésbé vizsgálták az irodalomban. 3.6 A genitalis C. trachomatis fertőzés vizsgálata Magyarországon

24 24 A genitalis C. trachomatis fertőzések tanulmányozása néhány kivételtől eltekintve - alig 10 éves múltra tekint vissza a kelet-európai országokban, ami a többi európai országgal összehasonlítva legalább két évtizedes elmaradást jelent [90]. A fertőzés epidemiológiai helyzetét elsőként Szlovéniában kezdték tanulmányozni, 1976-ban [91]. Csaknem egy évtizeddel később, de még így is a többi országnál korábban ismerték fel a Chlamydia fertőzés jelentőségét Lengyelországban [92] és Magyarországon [93, I, II]. A régió többi országában csak az 1990-es évtizedben kezdődtek meg az első vizsgálatok [94-101]. A Chlamydia fertőzések incidenciájáról nem ismertek pontos adatok, mert a 13 kelet-európai ország közül mindössze négy országban tartozik a bejelentésre kötelezett fertőzések közé [96, 98, 99, 100]. Tendenciaszerűen megfigyelhető, hogy azokban az országokban, ahol már legalább 10 éve nagy számú beteget vizsgálnak évente, a felismert új fertőzések száma nem emelkedik, míg azokban, ahol csak néhány éve honosodott meg a széleskörű diagnosztika, egyelőre évről évre erős emelkedés tapasztalható [100, 102]. A népegészségügyi szinten hosszú ideig nem kezelt kérdéskörből származó közegészségügyi hátrányokat leginkább a régióban tapasztalható magas méhen kívüli terhesség gyakoriságon lehet lemérni. Lettországban évek óta csökken az új fertőzések száma, miközben részben a korábbi évek tehertételének köszönhetően 4 év alatt csaknem 50%-kal emelkedett a méhen kívüli terhességnek az 1000 élveszületésre vonatkoztatott gyakorisága (23-ról 35-re). A fel nem ismert, illetve nem megfelelően kezelt genitalis Chlamydia fertőzés másik szövődménye, a kismedencei gyulladás (PID, pelvic inflammatory disease) csak néhány régióbeli országban tartozik a bejelentésre kötelezett fertőzések közé. A PID gyakorisága ezekben az országokban lényegesen nagyobb, mint a többi európai országban.

25 25 Magyarországon a genitalis Chlamydia fertőzések jelentőségének feltérképezése mintegy tizenöt évvel később indult meg, mint a fejlett európai országokban. Terhes nőkben és újszülöttjeikben először Váradi és mtsai tanulmányozták a fertőzés előfordulását, 1986-ban [93]. Nőgyógyászati betegekben először Sziller és mtsai hívták fel a figyelmet a fertőzés gyakori előfordulására [I, II]. Nagy és mtsai IVF programban résztvevő férfiak ondójában vizsgálták a kórokozó előfordulását és megállapították, hogy a fertőzés nem rontja a sperma megtermékenyítő képességét [103]. Férfiak alsó és felső genitalis traktus fertőzésében az egyik leggyakoribb kórokozónak találták a C. trachomatist [104, 105, 106]. A kórokozó hazai elterjedtségét jól igazolják azok a felmérések, melyekben a conjunctivitises felnőttek és a chronicus prostatitisben szenvedő férfiakban volt igazolható a baktérium gyakori előfordulása [ ]. Deák és Nagy az között végzett magyar Chlamydia felmérések adatainak áttekintése során a felnőtt lakosságban 4,1-41,0 % közötti gyakoriságot találtak [102]. A Chlamydia fertőzések országos szintű diagnosztikája 1993-ben kezdett kiépülni, ami lehetővé tette a vizsgálatok számának évenkénti jelentős emelkedését [102]. A genitalis C. trachomatis fertőzés országos megoszlásáról a legtöbb információt egy ben végzett, az ország valamennyi földrajzi régióját magába foglaló, terhesekben végzett felmérés szolgáltatta [ ]. Ebből vált ismertté, hogy az ország nyugati- és keleti területei között 2,5-3-szoros különbség észlelhető a fertőzés gyakoriságában. Az eddigi felmérések még számos kérdést nem tisztáztak, így a jövő feladata lesz a kockázati csoportok országos szintű felmérése, valamint a késői következmények elemzése.

26 26

27 27 4. Betegek és módszerek Doktori értekezésemet az óta végzett több mint 20 klinikai tanulmány résztvevői közül 1778 beteg klinikai és mikrobiológiai adatainak elemzése alapján készítettem el. A genitális fertőzések mikrobiológiai diagnosztikája között a Semmelweis Egyetem Mikrobiológiai Intézetében történt től az I. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán is bevezettük a C. trachomatis kimutatását, amit nukleinsav hibridizációs eljárással (GenProbe) végzünk ben a Ludwig-Maximilians Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika STD Ambulanciáján és Mikrobiológiai Laboratóriumában (München, Németország) és a Cornell Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Division for Immunology and Infectious Diseases Részlegén (New York, USA) a C. trachomatis fertőzés lokalizációjával, az amplifikáción alapuló eljárások (PCR, LCR) elsajátításával, valamint a petevezeték károsodás mechanizmusával foglalkoztam. Munkám a hazai betegektől gyűjtött vizsgálati anyag feldolgozásán alapult. A Chlamydia fertőzés epidemiológiáját több betegcsoportban tanulmányoztam, a Klinika Nőgyógyászati Szakrendelésén, Mikrobiológiai Ambulanciáján, valamint a korábbi Országos Meddőségvizsgálóban jelentkező betegekben. 4.1 Az alsó genitalis traktus Chlamydia trachomatis fertőzésének epidemiológiáját és klinikai összefüggéseit vizsgáló módszerek A Chlamydia fertőzés előzetes felmérése

28 28 Előzetes felmérésemet a korábbi Fővárosi Tanács VB János Kórház II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályán különböző panaszokkal jelentkező terhes és nőgyógyászati betegeken végeztem. Bakteriológiai vizsgálatra egy kis méretű steril dacron vattatamponnal sejtdús kaparékot vettem a nyakcsatornából és a squamocolumnaris junctio területéről. A kórokozó kimutatása Chlamyset Direct Chlamydia Antigen Detection Testel (Orion Diagnostica, Espo, Finnország) történt. A reagens egérben termelt, lyophilizált, fluoresceinnel jelzett monoclonalis C. trachomatis ellenanyagot tartalmaz, ami a C. trachomatis valamennyi szerotípusával reagál [116]. A cervixből vett anyagból kentet készítettem, amit száradni hagytam, majd a készítményt metanolban 5 percig fixáltam. A fixált készítményt nedves kamrában, szóbahőmérsékleten 15 percig 30 µl fluorescein-isothiocyanattal konjugált monoclonalis antittesttel inkubáltam. Desztillált vizes lemosás után a tárgylemezt lefedtem, majd a preparátumot Zeiss Fluovall fluorescens mikroszkóppal vizsgáltam 1000x nagyítással, immerzióval. Pozitív reakció esetén a pirosra festett sejtes háttéren látóterenként legalább 10 almazölden fluoreszkáló pont volt látható. Negatív reactió esetén a pirosra festett sejtes háttér mellett fluoreszkáló elemi testek nem voltak láthatók A C. trachomatis fertőzés epidemiológiájának vizsgálata A cervikális C. trachomatis fertőzés epidemiológiáját a Semmelweis Orvostudományi Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Nőgyógyászati Ambulanciáján és Mikrobiológiai Rendelésén megforduló fogamzóképes korú, szexuálisan aktív nőkben, prospektív felmérés során tanulmányoztuk. A felmérésben

29 november és március között összesen 940 beteg vett részt. Értékelésünkből kizártuk azokat, akik a vizsgálatot megelőző két hétben antibiotikum kezelésben részesültek. Betegeink a klinikai és a bakteriológiai vizsgálat előtt kérdőívet töltöttek ki, amit a bakteriológiai anyagmintákkal együtt négyjegyű kódszámmal láttunk el. A bakteriológiai vizsgálatot végző laboratórium a név- és a klinikai adatok ismerete nélkül végezte a meghatározást. A kérdőíves anamnézis rögzítette a vizsgáltak életkorát, iskolázottságát, foglalkozását, lakhelyét, családi állapotát, a gyulladásos nőgyógyászati előzményeket, a szexuális szokásokat, valamint a fogamzásgátlás módját. A vizsgálati anyag levételéhez steril hüvelyfeltárás után látótérbe hoztuk a méhszájat és az ectocervixet steril gaze-tamponnal töröltük le. A C. trachomatis tenyésztésre STD-Pen (Abbot Laboratories, USA) vattatamponos alumínium pálcát vezettünk a nyakcsatornába, amit kb. 20 másodpercig a nyakcsatorna falához nyomva forgattunk meg, hogy sejtdús váladékot nyerjünk. A vizsgálati anyagot tartalmazó vattapálcát 2-SP transzport táptalajba (0,2 ml l-sucrose-phosphat puffer, 2 % borjúsavó, 125mg/l vancomycin, 50 mg/l streptomycin és 25 IU/ml nystatin) helyeztük. Hűtőszekrényben 4 ºC-on tartottuk, majd 24 órán belül a bakteriológiai laboratóriumba szállítottuk, és itt a tenyésztés megkezdésésig 70 ºC-on tároltuk. Újabb STD-Pen vattapálcával az ismertetett módon váladékot vettünk, amit direkt immunfluorescens festés céljából speciális tárgylemezre (Chlamyset, Orion Diagnostica, Espoo, Finnország) kentünk, levegőn száradni hagytuk, majd 90%-os metanolban fixáltuk. A C. trachomatis bakteriológiai kimutatását tenyésztéssel és direkt immunfluorescens eljárással végeztük. A tenyésztés Ripa és Mardh [117] módszerével,

30 30 cycloheximiddel kezelt McCoy sejkultúrán történt. A vizsgálati anyaggal beoltott szövetet 72 órán keresztül 37 ºC-os termosztátban inkubáltuk. A szövettenyészet sejtjeiben kialakult zárványokat fluoresceinnel jelzett monoclonalis ellenanyaggal (Chlamyset vagy MicroTrack, Syva, Palo Alto, USA) festettük meg. A C. trachomatis direkt festéssel történő kimutatása a korábbiakban ismertett módon történt. Statisztikai elemzéshez chi-négyzet próbát végeztünk. Szignifikánsnak tekintettük az eltérést akkor, ha a p értéke 0,05 alatti volt A mucopurulens cervicitis klinikai és mikrobiológiai vizsgálata A Klinika Mikrobiológiai Rendelésén prospektív felmérés során tanulmányoztuk a cervix bakteriális fertőzésének gyakoriságát és kórokozóit. Felmérésünket június és szeptember között válogatatlan, fiatal, szexuálisan aktív, az alsó genitalis traktus gyulladására utaló panaszokkal jelentkező nőkben végeztük. A betegek klinikai és bakteriológiai vizsgálatára egységes kérdőív kitöltése után került sor. A fizikális vizsgálat eredményét minden esetben adatlapon rögzítettük. Leírtuk a szeméremtesten majd steril feltárás után a hüvelyfalakon észlelhető gyulladásos tüneteket, a hüvelyváladék mennyiségét, viszkozitását, szagát, színét, ph-ját Merck indikátor papírral (a ph 4,1-4,9 tartományban) és a hüvelyen belüli eloszlását (egyenletes vagy csapadékos). Bakteriológiai anyagvétel után a méhszájat steril gaze-tamponnal letöröltük, és adatlapon rögzítettük az esetleges ectropium tényét, kiterjedését, oedemáját, vagy fokozott vascularizációját. A cervixnyákot kolposzkóppal vizsgáltuk és a látottak minősítésére a tiszta (üvegszerű), zavaros (szürkésfehér) vagy gennyes-sárgás

31 31 (mucopurulens) megjelölést használtuk. A cervixnyákból kenetet készítettünk tárgylemezen. Ügyeltünk arra, hogy anyagvételkor a cervixnyák hüvelyváladékkal ne keveredjen. Ezek után az endocervixből speciális vattatamponnal (STD-eze, Abbot Laboratories) váladékot vettünk N. gonorrhoeae tenyésztésére Stuart transzport médiumba és C. trachomatis tenyésztésére 2-SP transzport médiumba. A bakteriológiai anyagvétel után jelentkező vérzést az adatlapon jeleztük. A cervixnyákból készített kenetet fixálás után metilénkékkel és Gram szerint festettük. Olajimmerzióval, 1000x nagyítással 10, egymástól független látótérben meghatároztuk a fehérvérsejtek számát, majd ebből átlagot számoltunk. Amennyiben az átlagolt látóterenkénti fehérvérsejtszám 10 feletti értéket adott, a cervixnyák leukocytosisát állapítottuk meg. A hüvelyváladékból készített keneteket fixálás, majd Gram-, Giemsa- és metilénkék festés után értékeltük. Mikroszkópos áttekintéskor meghatároztuk a fehérvérsejtek, a hámsejtek, a Döderlein-flóra, a clue sejtek, a gombák és a Trichomonas vaginalis jelenlétét. Clue sejteknek tekintettük azokat a hámsejteket, amelyek felszínére és cytoplasmájára nagyszámú coccobacillus tapadt. A kenetekben gyulladásos jelként értékeltük, ha a fehérvérsejtek száma meghaladta a hámsejtek számát. A C. trachomatis identifikálást tenyésztéssel [117] és direkt festési eljárással [116] végeztük. A N. gonorrhoeae, az aerob és az anaerob baktériumok kimutatását az OKI Módszertani Útmutató alapján, tenyésztéssel és biokémiai módszerekkel végeztük [118, 119]. A hüvelyfertőzések felosztására az általánosan elfogadott besorolást alkalmaztuk [120]: gombás vaginitis, Trichomonas vaginitis és bacterialis vaginosis. Bacterialis vaginosist akkor állapítottunk meg [121, 122], ha az alábbi négy tünet

32 32 közül egyidejűleg három fennállt: (1) szürkésfehér, homogén, a hüvelyfalakhoz tapadó, a hüvelyben egyenletes eloszlású váladék, (2) a hüvelyváladék ph-ja 4,5 feletti, (3) kellemetlen halszagú váladék vagy ilyen szag megjelenése 2 csepp 10%-os kálium-hidroxiddal való összekeverés után, (4) a kenetben clue sejtek jelenléte. Azokat a hüvelyfertőzéseket, amikor a klinikai vizsgálat, a panaszok és a festett kenetek értékelése gyulladásra utalt, és tenyésztéssel pathogen aerob vagy anaerob baktériumokat mutattunk ki, de az eredmények alapján a fertőzést a fenti három fertőzés egyikébe sem tudtuk besorolni nem specifikus vaginitis csoportban foglaltuk össze. Statisztikai analízisre chi-négyzet próbát végeztünk, szükség esetén Yates korrekcióval A C. trachomatis fertőzés lokalizációjának vizsgálata az alsó genitális traktusban A C. trachomatis fertőzésnek az alsó genitális traktuson belüli lokalizációját január és december között prospektív tanulmány keretében a Klinika Gyermekés Ifjúsági Nőgyógyászati Szakrendelésén fertőzésre utaló panasszal jelentkező, 18 évnél fiatalabb, szexuálisan aktív leányokban vizsgáltuk. A betegektől végzett adatgyűjtés, a fizikális vizsgálat és a bakteriológiai mintavétel a korábban ismertetett módon történt. A C. trachomatis és a N. gonorrhoeae kimutatását nukleinsav-hibridizációs eljárással (GenProbe), a klinika Kémiai Laboratóriumában végeztük A Chlamydia trachomatis fertőzés késői következményeinek vizsgálata

33 A méhen kívüli terhesség gyakoriságának változása Magyarországon ( ) A méhen kívüli terhességek évenkénti számát a hivatalosan közzétett statisztikai forrásokból állapítottuk meg, és ennek felhasználásával gyakoriságot számoltunk. Viszonyítási alapként az élveszületések számát és az összes, statisztikailag nyilvántartott terhességet használtuk. A szülészeti események (születések, spontánés művi vetélések) számát az közötti időszakban a Szülészeti Rendtartás (SzR), 1957-től kezdődően pedig a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) Demográfiai évkönyveiből állapítottuk meg. A méhen kívüli terhességek számát között a SzR, között a KSH, 1990-től pedig az Országos Szülészeti és Nőgyógyászati Intézet (OSZNI) által közölt adatok alapján vettük figyelembe. A méhen kívüli terhesség 1000 élveszületéshez viszonyított gyakoriságát az: (évenkénti méhen kívüli terhességek száma / évenkénti élveszületések száma) X 1000, az 1000 (összes) szülészeti eseményhez viszonyított gyakoriságát az: (évenkénti méhen kívüli terhességek száma / évenkénti összes terhesség száma) X 1000 képlet alapján számoltuk, évenkénti bontásban. Az közötti időszakban a méhen kívüli terhességek számát az OSZNI adatok alapján vettük figyelembe, mert 1989 óta a KSH által készített statisztikában a méhen kívüli terhességek száma évente zal kevesebb volt, mint az OSZNI által nyilvántartott esetszám. A két statisztikai forrásban a többi szülészeti események számában ennél lényegesen kisebb eltérést találtunk.

34 34 A magzati halálozás kiszámításához az évenkénti halvaszületések, spontán vetélések, megkésett vetélések, mola terhességek és méhen kívüli terhességek számát használtuk fel. A magzati veszteség a magzati halálozás és a terhesség-megszakítások számának összegét tartalmazza. A méhen kívüli terhességgel kapcsolatos anyai halálozást az 1000 méhen kívüli terhességre vonatkoztatott anyai halálesetek számával (mortalitás vagy case fatality rate) határoztuk meg. Kiszámításához az alábbi képletet alkalmaztuk: (méhen kívüli terhesség miatti anyai halálesetek száma / évenkénti összes méhen kívüli terhesség) X A méhen kívüli terhességgel, a spontán vetéléssel, valamint a szüléssel és gyermekággyal kapcsolatos anyai halálesetek számát között a SzR-ban szereplő, között a KSH által közölt adatok alapján állítottuk össze. A SzR nem tartalmazza a terhességmegszakítással kapcsolatos anyai haláleseteket, így az közötti időszakban ezt a mutatót nem tudtuk vizsgálni. A statisztikai számításhoz - a gyakoriságok összehasonlítására - Fisher exact tesztet használtunk A méhen kívüli terhesség és a korábbi genitalis Chlamydia trachomatis fertőzés összefüggésének vizsgálata A Chlamydia fertőzés és a méhen kívüli terhesség kapcsolatát eset-kontrol tanulmányban végeztük a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán január 1. és december 31. között méhen kívüli terhesség miatt kezelt betegek klinikai, szövettani, bakteriológiai és szerológiai vizsgálatával.