KISMEDENCEI GYULLADÁS

Átírás

1 KISMEDENCEI GYULLADÁS Magyar Nõorvos Társaság Definíció A kismedencei gyulladás (PID) a nõi felsõ genitális traktus (uterus, petevezetõk, petefzek) a környezõ szövetek (parametrium, peritoneum) infekciós eredetû megbetegede. Magába foglalja a korábban endometritis, parametritis, salpingitis, salpingo-oophoritis, adnexitis néven ismert betegségeket, illetve azok szövõdményeit (pyosalpinx, tuboovarialis abscessus, pelvioperitonitis). A legjelentõsebb nõgyógyászati fertõzes megbeteged, amelynek súlyos, gyakran az életet veszélyeztetõ szövõdményei, hosszú távú következményei (meddõség) nem utolsósorban a kezel költségei miatt nemcsak fontos klinikai, hanem komoly népegzségügyi jelentõsége is van. A KOCKÁZATOT FOKOZÓ TÉNYEZÕK Rossz szociális helyzet; drog-, illetve alkoholfogyasztás, dohányzás; egyedülálló nõk, városi lakosok; HIV-pozitivitás; fiatal korosztály; fokozott szexuális aktivitás, promiszkuitás; hüvelyi cervixinfekciók; intrauterin eszközök használata; menstruáció; gyakori irrigálás. KOCKÁZATCSÖKKENTÕ TÉNYEZÕK Barrier fogamzásgátló módszerek (kondom) használata; hormonális fogamzásgátlók. A PID eseteinek 85%-a hozható kapcsolatba szexuális kontaktussal, az esetek 15%-ában azonban a betegség orvosi tevékenység következménye ( iatrogén PID ). Nem kellõ körültekintsel végzett méhûri beavatkozásokat (abrázió, biopszia, HSG, IUE felhelyeze), valamint terhességmegszakításokat vetéleket követõen a hüvely saját endogén baktériumflórájának tagjai képezhetik a fertõz forrását. Etiológia patogenezis A betegség ritka kivételtõl eltekintve aszcendáló fertõz következménye, típusos polimikrobiális infekció ritkán fordul elõ, hogy csak egyetlen kórokozót lehet izolálni a gyulladás helyérõl vett mintából. Az akut PID kialakulásában az alsó genitális traktus három legfontosabb fertõze a gonorrhoea, a chlamydiasis, valamint a leggyakoribb hüvelyi fertõz, a bakteriális vaginosis játssza a vezetõ szerepet. Ami az arányokat illeti, az esetek hozzávetõlegesen egyharmadában csak STD-kórokozók mutathatók ki (exogén PID), ugyancsak egyharmadában elsõsorban bakteriális vaginosis (BV) kórokozói (anaerob baktériumok, mycoplasmák, Gardnerella vaginalis), továbbá a normál hüvelyflóra fakultatív aerob tagjai (E. coli, Klebsiella, Streptococcusok, Enterococcusok igazolhatók) (endogén PID), míg a fennmaradó rzben az STD- a BV-kórokozók együttesen fordulnak elõ. 1

2 KISMEDENCEI GYULLADÁS Klinikai kép diagnózis Az anamnesztikus adatok, a tünetek a fizikális, valamint laboratóriumi vizsgálati leletek nem specifikusak, számos más betegségre is jellemzõk lehetnek. Gyakori a téves diagnózis, amely egyrzt felesleges antibiotikum-kezelhez, kórházi ápoláshoz, esetleg sebzi beavatkozáshoz vezet, másrzt a szükséges kezel elmaradását, a folyamat progresszióját súlyos szövõdmények kialakulását eredményezheti, valamint nem utolsósorban súlyos, az életet veszélyeztetõ más betegségek (méhen kívüli terhesség) felismerét ellátását kleltetheti. AZ AKUT PID TÜNETEI Alhasi fájdalom; dysmenorrhoea; fájdalmas közösül; dysuria; láz hidegrázás (az esetek 30 40%-ában). NÕGYÓGYÁSZATI VIZSGÁLAT Rendellenes folyás; STD eredetû betegség esetén mucopurulens cervicitis; a méhnyak mozgatásra érzékeny; az adnexumok nyomásérzékenyek, elõrehaladott esetekben adnextumor (gyulladásos konglomerátum), illetve ledomborított Douglas (abscessus) tapintható. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK Szenzitív terhességi teszt (esetleges méhen kívüli terhesség kizárása); vérsüllyed, leukocytaszám; vizeletüledék vizsgálata; HIV-diagnosztika (kockázati csoportba tartozó betegek esetén); CRP. MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK A gyulladás helyérõl mintavétel csakis invazív beavatkozás útján (laparoszkópia, culdocentesis) lehetséges. A hüvelybõl a nyakcsatornából vett leoltások eredményei nem mutatnak szoros összefüggt a gyulladás helyérõl vett mintákéval, így csak fenntartásokkal értékelhetõk. A diagnosztika során elsõsorban a N. gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis kimutatására kell törekedni a cervixbõl, az urethrából a kürtbõl. A BV-organizmusoknak, továbbá a fakultatív anaerob baktériumoknak a mycoplasmáknak a kimutatására csak a gyulladás helyérõl vett váladékból van jelentõsége, a hüvelyi leoltások eredménye nem diagnosztikus értékû. LAPAROSZKÓPOS VIZSGÁLATOK A direkt vizualizáció lehetõvé teszi a betegség súlyossági fokának megállapítását, más betegségek kizárását, továbbá a bakteriológiai mintavételt a kürtökbõl a Douglasváladékból. A laparoszkópos lelet alapján a betegségnek három stádiuma különböztethetõ meg: I. stádium (enyhe): A folyamat az adnexumokra korlátozódik (erythema, ödéma). A kürtök mobilisak, ampullaris szájadékuk nyitott, purulens exsudatum spontán nem ürül. II. stádium (középsúlyos): A kürtök nem mobilisak, kifejezetten ödémásak vérbõk, gennyes váladék ürül belõlük, ampullaris szájadékuk lezárt is lehet. III. stádium (súlyos): Gyulladásos konglomerátum, pyosalpinx, tályogképzõd, pelvioperitonitis. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ DECEMBER

3 MODERN KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK A modern képalkotó eljárások közül a PID diagnosztikájában az ultrahangvizsgálatnak van a legnagyobb jelentõsége. A transvaginalis ultraszonográfia, valamint a hüvelyi color Doppler-vizsgálat hasznos segítséget nyújthat elsõsorban az elõrehaladottabb folyamatok diagnosztikájában, a más betegségektõl való elkülönítben, illetve az antibiotikum-kezel eredményességének a monitorozásában. Tályogképzõd esetén a CT az MRI alkalmazása is szóba jöhet. Ileus gyanúja esetén a hasi röntgenvizsgálat is elvégzendõ. DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA Méhen kívüli terhesség; akut appendicitis, petefzekciszta rupturája; adnextorzió; nekrotizáló miómagóc; endometriosis; vastagbél-diverticulosis. Szövõdmények Az akut PID leggyakoribb szövõdménye a tuboovarialis abscessus, amely a hospitalizált betegek egyharmadánál alakul ki. Az endosalpingitis következtében keletkezõ purulens exsudatum megjelenik a kürtök fimbrialis szájadékánál, a folyamat ráterjed a petefzkekre. A tályog lokalizálódhat csak az adnexumokra, de involválhatja a környezõ kismedencei szerveket (belek, cseplesz, hólyag) is. Súlyos, életveszélyes szövõdmény a pyosalpinx rupturája, amely Douglasabscessust, pelvioperitonitist, sõt diffúz peritonitist, ileust szepszist eredményezhet. KÉSÕI KÖVETKEZMÉNYEK A PID következtében kialakuló szövetpusztulás, hegesed fibrosis a kürtepithelium károsodását, a fimbrialis szájadékok elzáródását (hydrosalpinx), valamint peritubaris adhéziókat okozva súlyos, kõi következményekhez vezethetnek. Ezek közül a legnagyobb jelentõséggel az infertilitás, a méhen kívüli terhesség a krónikus kismedencei fájdalom bírnak. A kürteredetû infertilitás (tubal factor infertility TFI) az akut PID legjelentõsebb kõi következménye. Irodalmi adatok szerint egy epizódot követõen 12%, két epizódot követõen 35%, míg három epizód után 75% a kürteredetû meddõség elõfordulásának a gyakorisága. Hasonló összefüggt figyeltek meg a betegség súlyossága a meddõség kialakulása között. Enyhe lefolyású betegséget követõn 3 21%-ban, középsúlyos esetek után 23 45%-ban, míg súlyos PID-et követõen 30 70%-ban fordul elõ meddõség. A fejlett ipari országokban az összes infertilitás 14 38%-a a PID következménye. A méhen kívüli terhesség elõfordulása PID-et követõen ugyancsak jelentõsen emelkedik. A relatív kockázat egy epizód után hétszeresére, két epizódot követõen l6-szorosára, míg három epizód után 28-szorosára nõ. A laparoszkópos vizsgálatok tanúsága szerint az ectopiás terhességek több mint felében korábban lezajlott PID jelei zlelhetõk (adhéziók). A krónikus kismedencei fájdalom az ehhez gyakran társuló dyspareunia háromszor gyakoribb PID-et követõen. Az átlagos gyakoriságot 20% körülire becsülik, termzetesen az epizódok számával, illetve azok súlyosságával való összefügg itt is bizonyítható. Terápia Az akut PID ambuláns kezele csak az enyhe lefolyású esetekben képzelhetõ el. Hospitalizáció az alábbi esetekben kötelezõ: a kórisme bizonytalan, méhen kívüli terhesség, appendicitis nem zárható ki; az ambuláns kezel nem eredményez javulást; a folyamat elõrehaladott, kismedencei tályog kialakulása valószínûsíthetõ; a beteg elesett állapotban van; a beteg fiatalkorú, illetve gyermektelen. 3

4 KISMEDENCEI GYULLADÁS A PID lehetõségének felmerüle esetén az esetleges intrauterin eszköz azonnal eltávolítandó. A kezel alappillére a helyesen megválasztott antibiotikum-terápia. Tekintettel a mintavétel, valamint a kórokozók kimutatásának a nehézségeire, az antibiotikum-kezelt legtöbbször empirikusan kell elkezdeni. Az antibiotikum-kombinációt úgy kell megválasztani, hogy az infekció kialakulásában szerepet játszó legfontosabb kórokozókkal szemben hatékony legyen (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, fakultatív aerob, valamint anaerob baktériumok). A követelményeknek többféle kezeli séma is megfelel, amelyek közül a CDC ajánlásában szereplõket rzletesebben ismertetjük. AMBULÁNS KEZELÉS Az ajánlott két séma a következõ: 1. ofloxacin 2x400 mg per os 14 napon át metronidazol 2x500 mg per os 14 napon át. 2. Ceftriaxon 250 mg im. vagy cefoxitin 2 g im. vagy cefotaxim 2 g im. egy dózisban doxycyclin 2x100 mg per os 14 napon át. Fentiek mellett több antibiotikum kombinációjával értek el kedvezõ eredményeket: doxycyclin + metronidazol; ampicillin/sulbactam (+ doxycyclin); amoxicillin/klavulánsav (+ doxycyclin); ciprofloxacin + metronidazol. INTÉZETI KEZELÉS 1. Cefoxitin 2 g iv. 6 óránként vagy cefotetan 2 g. iv. 12 óránként doxycyclin 2x100 mg iv. vagy per os 12 óránként. Ez a kezel az érzékelhetõ klinikai javulás után legalább 48 óráig fenntartandó, a doxycyclinterápiát (2x100 mg per os) azonban még 14 napon át folytatni kell. 2. Clindamycin 900 mg iv. 8 óránként gentamycin 2 mg/kg (telítõ dózis), majd 1,5 mg/kg (fenntartó dózis) iv. vagy im. 8 óránként. A megkezdett terápia a klinikai javulást követõen 48 óráig fenntartandó, majd az alábbiak szerint folytatandó: doxycyclin 2x100 mg per os 14 napon át vagy clindamycin 4x450 mg per os 14 napon át. 3. Alternatív parenteralis kombinációk: - ofloxacin 400 mg iv. 12 óránként metronidazol 500 mg iv. 8 óránként; - ampicillin/sulbactam 3 g iv. 6 óránként doxycyclin 100 mg iv. vagy per os 12 óránként; - ciprofloxacin 200 mg iv. 12 óránként Doxycyclin 100 mg iv. vagy per os 12 óránként metronidazol 500 mg iv. 8 óránként; - imipenem/cilasztatin 1 g iv. infúzió vagy im. 8 óránként; - az érezhetõ klinikai javulás után a dózis felére csökkenthetõ. MÛTÉT A széles spektrumú antibiotikumok használata jelentõs mértékben csökkentette a sebzeti beavatkozás iránti igényt. Ennek ellenére az akut PID miatt hospitalizált betegek több mint egyharmadánál mûtéti megoldás válik szükségessé. Erre tuboovarialis abscessus, illetve SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ DECEMBER

5 a pyosalpinx rupturája miatt bekövetkezõ akut hasi katasztrófa esetén kerülhet sor. A Douglasabscessus miatt korábban elõszeretettel alkalmazott colpotomiát egyidejû drénezt ma már ritkábban használják, mivel többnyire csak átmeneti javulást eredményez, a recidívák gyakoriak, a kõbbi mûtét rendszerint nem kerülhetõ el. Tályogképzõd esetén a mûtétet célszerû minél elõbb elvégezni, mert az adhéziók ilyenkor könnyebben felszabadíthatók, az anatómiai struktúrák is inkább megtartottak. Korábban egyoldali folyamat esetén adnexectomiát, kétoldali folyamatnál pedig függelékekkel együtt történõ hysterectomiát végeztek. Ma már egyre inkább a szervmegtartó szemlélet kerül elõtérbe, a tályog feltárása, kiüríte után a kismedence öblíte dréneze sok esetben elkerülhetõvé teszi a csonkító mûtétet. A laparotomia szerepét az akut PID szövõdményeinek megoldásában is egyre inkább a laparoszkópia veszi át (laparoszkópos drenázs). Termzetesen a mûtét nem teszi nélkülözhetõvé az adekvát antibiotikumterápiát. Az akut PID esetén nagy jelentõségû a szakszerû ápolás az adjuváns terápia. Ide tartozik az ágynyugalom (elsõsorban félig ülõ helyzetben), a hûvös borogatás, a pépes diéta, a széklet a vizelet ellenõrze. Szükség esetén folyadékpótlás, láz- fájdalomcsillapítás végzendõ nem szteroid gyulladáscsökkentõ szerekkel. A házasélet feltétlenül kerülendõ, az absztinencia idõtartama 6 8 hét, ezt követõen 3 hónapon át kondom használata célszerû. Felszívató kezel (hõsugárzás, rövidhullám, meleg fürdõ, iszappakolás), a folyamat fellángolását elkerülendõ, csakis annak teljes megnyugvása után jöhet szóba. Az akut szak lezajlása után a folyamat követe a laboratóriumi vizsgálatok (We, fvs., CRP), a testhõmérséklet ellenõrze, az ultrahangvizsgálatok, valamint a second look laparoscopia útján lehetséges. Ugyancsak ellenõrizendõ az STD-betegségek (Chlamydia, gonorrhoea) gyógyulása. Megelõz Tekintettel arra, hogy a PID etiológiájában az esetek több mint kétharmadában a szexuális úton terjedõ betegségek játsszák a vezetõ szerepet, elsõsorban ezek megelõzére kell törekedni. Az egzségügyi felvilágosítás, a felelõs szexuális magatartás kialakítása, a barrier fogamzásgátló módszerek népszerûsíte, valamint a promiszkuitás visszaszorítása jelentõs tényezõk lehetnek az STD-k megelõze területén. Fontos továbbá, hogy a gonorrhoeát, a Chlamydia-fertõzt, illetve a bakteriális vaginosist idõben felismerjék kezeljék, a partnerkezel is megtörténjék. A korai tünetek megismertetében, a lehetséges szövõdmények kõi következmények tudatosításában az egzségnevelnek szintén fontos szerepe van. Szóba jöhet a veszélyeztetett, magas kockázatú csoportok STD-szûre is. Ilyen esetekben az IUE felhelyeze a tampon használata is kerülendõ. Nagy jelentõsége van a higién rendszabályok betartásának, a menses alatti közösül, valamint a gyakori hüvelyöblít feltétlenül kerülendõk. Tervezett méhûri beavatkozás elõtt (terhességmegszakítás, abrázió, HSG, IUE felhelyeze) az esetleges colpitis, illetve cervicitis szanálása kötelezõ. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Gardó Sándor Petz Aladár Megyei Kórház 9002 Gyõr, Vasvári Pál u. 2. Tel.: ; fax: ; gardo@petz.gyor.hu 5