Szisztémás, étel kiváltotta reakciók kezelése. dr Mezei Györgyi kandidátus

Átírás

1 Szisztémás, étel kiváltotta reakciók kezelése dr Mezei Györgyi kandidátus

2 Étel allergia kezelése Nincs biztos Képzés, prevenció A potenciális allergén ételek 1,2,3 éves korig való kerülése nem ajánlott Éves kontroll szükséges Akut reakciók kezelése

3 Akut reakciók Antihisztamin: tünet idején vagy ha elfogyasztott valamilyen ismert allergént és még nincs tünet (orális cetirizin (0.25mg/kg) vagy loratadin. Epinephrin : légúti vagy keringést érintı tünet, vagy progresszív 2 vagy több szervet érint (pl.csalán+ elhúzódó hányás)

4 Mikor beszélünk anafilaxiáról? 1/ Nincs semmiféle elızmény, gyanú 2/ Van valószínő allergén 3/ Igazolt allergén ismert

5 Anafilaxia-klinikai kritériumok (percek-órák alatt kialakuló, bármelyik a háromból valószínősíti) 1/ Akut betegség, mely a bırt, nyh.-t vagy mind a kettıt érinti (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzadt ajak-uvula-nyelv) és legalább egy az alábbiakból a/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) b/ keringési zavar (hypotensio, collapsus) 2/ Valószínő allergén: kettı vagy több a következıkbıl, melyek az expozició után (percek-néhány óra alatt) megjelennek. a/ bır v. nyh. (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzanat) b/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) c/ keringési zavar (hypotensio, collapsus) d/ állandósult gastrointestinális tünetek (görcsös hasi fájdalom, hányás) 3/ Ismert allergén: hypotensio az expozició után gyermeknél a szisztolés vny: 1-12 hó: <70Hgmm, 1-10 év: <70Hgmm +(2xkor), év: <90Hgmm Muraro et al.allergy

6 Táplálékallergia tünetei Generalizált Gyomor bél Légúti Egyéb anafilaxia hányás, hasmenés, étvágytalanság, súlyfejl. zavar, colitis proctitis hurutok, obstr bronch. Asthma, rhinitis orális allergia szindróma, urticaria

7 Fatális étel okozta anafilaxia retrospective analízis szerint 32 halálos anafilaxiában ( 2-33 éveseknél) - Mogyoró és olajos mag okozta >90%-ban a reakciót - Legtöbb asthmás anamnéziső - Legtöbbnél nem volt epinephrin a reakció ill. halál idején Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3

8 Az anafilaxia kezelése a kiváltó tényezık szerint ok Kezdeti kezelés további étel rovar Elimináció+/- Anapen Kerülés +/- Anapen ételprovokáció Rovar immunotherápia gyógyszer kerülés bırpróba ismeretlen Anapen Ok keresés

9 Mirıl ismerjük fel a reakciókat? Két órán belül Étel allergén: gyakran 30 percen belül Bırtünet gyermeknél szinte mindig Korai jel: viszketés fıleg tenyéren, talpon, fejen Hörgıgörcs Laryngealis oedema: stridor, dysphonia, aphonia, vagy légzési dystress Ritkán: korai hypotensio és shock 6 %-ban rekurráló vagy bifázisos (3% súlyos) reakció

10 Ki az esélyesebb? Megelızı anaphylaxia Asthma az étel (pl. mogyoró) allergiásoknál atópiás, spina bifida, többszörös operáció, mogyoró allergia

11 Fontossági sorrend anafilaxiában (szakértıi javaslat eü-i intézményi ellátásban) Adrenalin Beteg lefektetése Oxigén Iv folyadék Béta mimetikum porlasztás Vasopressor Antihisztaminok Corticosteroidok, egyebek Kórházba szállítás Minél gyorsabb a kezelés annál jobb a kimenetel Lieberman P. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter:2010 Update JACI : Sep e1-e40.

12 Az anaphylaxia súlyossági megítélése fok bır Gyomor-bél Légzési Keringés Neurológiai enyhe Szem-, orr-, generalizált viszketés, kipirulás, csalán, angioödema Szájviszketés, enyhe ajakduzzanat, hányinger, hányás,enyhe hasfájás Orrdugulás és/vagy tüsszögés, orrfolyás, torokviszketés, torokszorítás, enyhe sípolás Tachycardia (növekedés >15/min) Aktivitási szint változása+ szorongás mérsékelt Bármelyik fenti +görcsös hasfájás, hasmenés, visszatérı hányás +rekedtség, ugató köhög, nyelési nehezítettség, stridor, nehézlégzés, mérsékelt sípolás Mint fent zavartság, Fenyegetı megsemmisülés érzése súlyos bármelyik +bélkontroll elvesztése +cyanosis vagy <92% szaturáció, légzés leállás hypotensio* és/vagy collapsus, dysrhythmia, súlyos bradycardia és/vagy szívmegállás Konfúzió, eszméletvesz tés Vastagon szedett:kötelezı az adrenalin * gyermeknél a szisztolés vny: 1-12 hó: <70Hgmm, 1-10 év: <70Hgmm +(2xkor), év: <90Hgmm

13 Adrenalin kötelezı + ugató köhög, nyelési nehezítettség, stridor, nehézlégzés, mérsékelt sípolás +cyanosis vagy <92% szaturáció, légzés leállás hypotensio* és/vagy collapsus, dysrhythmia, súlyos bradycardia és/vagy szívmegállás Konfúzió, eszméletvesztés Hypotensio gyermeknél: a szisztolés vérnyomás: 1-12 hó: <70Hgmm, 1-10 év: <70Hgmm +(2xkor), év: <90Hgmm

14 Adrenalin 1 Orvosi indikáció: Bármilyen légzési és/vagy kardiovascularis tünet vagy jel. Indikáció szülınek és betegnek: u.a. de: kétely esetén is inkább beadni- ne várjon Ellenjavallat: gyermekkorban nincs abszolút kontraind. (ø koronária betegség, aritmia)

15 adrenalin 0.01mg(ml)/kg izomba Im adva a m. vastusba gyorsabb, mint sc vagy máshová im percenként ismételhetı Iv csak akkor ha nem reagált im-re, nincs sürgısségi szállítás vagy hosszú a szállítási idı Iv:6-os szabály: 0.6Xtskg= XX mg oldott 100ml sóban, aztán 1ml/óra sebesség 0.1mcg/kg/minot juttat be. Potenciális letális aritmia: iv: csak ha erıs hypotensio van, légzési/keringési elégtelenségben,- folyamatos hemodinamikai monitorizálás javasolt

16 Adrenalin 2 Alkalmazás módja: im. preferált (orvosnak is) (gyorsabb, hosszabb ideig tart mint iv.) m. vastus lat. Dózis: im: 1mg/ml-esbıl 0.01ml/kg, max: 0.5ml (10 µg /kg), 5-10 percenként ismételhetı stabilizációig. Iv: 0.1µg/kg/min (nagy dózis kevésbé hatásos, mint kisebb)

17

18 alulhasznált Nem érhetı el, pl a sürgısségi osztályról elbocsátva nem kapják meg Elızı reakciót enyhének ítélték Ampulla felszívás nehéz Nincs náluk az adrenalin, amikor kell Iskolában nehéz tartani Személyre szóló oktatás hiánya 15ezer nem szándékos belövés (pl ujjba)

19 Kezelési buktatók Nem adjuk be (dózis, beadás mód) Nem eleget (bifázisos) Nem küldjük kórházba, ha beadtuk Minden egyebet adunk Nem képezzük ki Nem frissítjük az oktatást Nem gyakorolja a beteg Nem kap írásos emlékeztetıt

20

21 Anapen (vagy Tonogén) csak.. Széleskörő kiképzéssel együtt írható fel Írásos, személyre szabott, állandóan frissített információk Anapen után kórházba kell vinni (bifázisos reakció, elnyújtott anafilaxia) Nem elég csak antihisztamin (lassú hatás, csak bizonyos tünetre) Nem alkalmas a Ca. Orvosi információt tartalmazó kártya

22 Refrakter anafilaxis.. Nem reagál: Im. Epinephrinre, Pozicionálásra, Oxigénre, Iv. folyadékra, Resustitációra Azonnal intenziv o-ra vinni iv titrációs epinephrin, pumpából, centrális vénából,vérnyomás pulzus monitorizálás légút kezelés mechanikus lélegeztetés, dopamin, noradrenalin,metaraminol, vasopressin iv gyakori titrációval, nem invazív monitorizálással Glukagon, ha bétablokkolót szed Atropin, a perzisztáló bradycardiában

23 Az anafilaxia Gyilkos allergia lehet Tő hossza (im adáshoz) Új sublingualis formán dolgoznak

24 A hypotenzív betegeknél hirtelen halál esélyével kell számolni, ha a beteg idı elıtt, még mielıtt teljesen elmúlnának a tünetek felül (esetismertetések), A kardiovasculáris rendszer stabilizációjáig, a teljes tünetmentességig háton fekve kell tartani a betegeket Oxigén Nagy volumenek: gyermek 30ml/kg elsı óra Belégzett béta2 mimetikum Dopamin 2-20mcg/kg/min (csak ha nem hat az epinephrin) Szupportív: H1 és H2 ranitidin 1mg/kg felnıtt, mg gyermek, hígítva lassan Steroid elnyújtott hatás

25 Ajánlás anafilaxiás rizikójú, ételallergiás gyermekek egyéni kezelésére Elızetes súlyos reakció Beteg körülményei Anafilaxia kezelési tervének összetevıi Egyidejő asztma Más rizikó Önbelövıs adrenalin antihisztamin Inhalált hörgtágító + - +/- Igen Igen Nem + + +/- Igen Igen Igen - + +/- Igen Igen Igen Igen Igen Igen megfontolható igen nem korábbi enyhe reakció mogyorótól vagy földimogyorótól, bármilyen reakció kismennyiségő ételtıl, még a bırrel való érintkezést vagy a belélegzett étel allergéneket is beleértve, az otthon távol van az orvosi ellátástól, vagy a tinédzserek allergiás reakciói

26 Az anafilaxia ellátás javításának számos módja közül, elsısorban azzal tehetünk legtöbbet, ha a kevésbé hatásos szerek felírása helyett, ellátjuk az anafilaxia jövıbeli esélyeseit adrenalin (lehetıség szerint önbelövıs) injekcióval, s felvilágosítjuk az alkalmazás módjáról, illetve tájékozódunk a speciális esetekben, sürgısségi ellátás során alkalmazható újabb eljárásokról, készítményekrıl.

27

28 Nem javasolt évig késlelteni az allergének bevitelét Étel allergiást allergológusnak kell látnia, tervet készítve dg., képzés, kezelést illetıen Specifikus IgE mérés csak nagyon gondos anamnézis után, az elfogyasztott étel után 2 órán belül jelentkezı reakciót okozó étellel! Spec IgE panell nem ajánlott: fals poz eredmények miatt- szükségtelenül elvonják a már tolerált ételt. Az elızetesen tolerált étel kivonása veszélyes lehet A mérhetetlen spec IgE szint, nem garancia arra hogy nincs étel allergia

29 Specifikus IgE szintek a reaktivitás esélyét mutatják, nem a súlyosságot, az egyes ételek szintje nem hasonlítható össze, ételenként különböznek a reakciók Ételallergiásoknak magukkal kell hordani az önbelövıs adrenalin inj-t, évente megújítandók Epinephrin/adrenalin im. a leghatásosabb 20%-ban bifázisos reakció 4-6 órás monitorizálás Corticosteroid nem hasznos az akut allergiás reakció kezelésében (lassú hatás), de kivédheti a bifázisos vagy elnyújtott reakciót Nagyobb rizikó: a kamasz és az asthmával társult étel allergiás Életminıséget javíthatnak az oktató honlapok

30 Légutak, légzés, keringés megítélés Ha lehetséges távolítsuk el az allergént Hívjunk segítséget Adrenalin kezelés küszöbe alacsonyabb, ha elızetesen súlyos reakció volt, vagy ismert az allergén expozició vagy Cardiorespiratorikus elégtelenség Légúti tünet: 6-8 órás megfigyelés a kórházban, Hypotensio vagy collapsus esetén 24ó int. osztályon Protokoll szerinti kezelés Im adrenalin 0.01ml/kg a Tonogen inj-ból VAGY <10kg: 0.01 ml/kg, 10-30kg: önbelövıs eszközbıl 0.15mg >30kg:önbelövıs injekció (0.3mg) Ellenırzı lista elbocsájtás elıtt: 1/ Ellátni önbelövıs injectióval+ írásos tájékoztatóval: hogyan kell használni 2/ Otthoni kezeléssel ellátni 72 órára: antihistamin, prednisolon ( 1-2mg/kg ) 3./Levél a családorvosnak 4/ Elsıbbséggel allergológushoz irányítás az allergia diagnózis és az individualizált kezelési tervvel való ellátás céljából Légzési dystress, hypotensio vagy collapsus IM. ADRENALIN ADÁS Hypotensio vagy collapsus Oxigén Fiz.só vagy kolloid 20ml/kg iv./i.o. Iv/io. Corticosteroid Iv/io./im antihistamin Ha nincs válasz 5-10 percen belül Im. ismét adrealin Ismételt folyadékbólus Adrenalin infusió iv. beállítása Stridor Magas flow-val oxigén Porlasztott adrenalin Ha légzési dystress vagy nincs válasz 5-10 percen belül Im. Adrenalin Porlasztott steroid iv. kanül Ha nincs válasz percen belül Ismét porlasztott adenalin További im adrenalin megfontolás Iv/io steroid iv./io/im antihistamin CSAK angiooedema vagy csalán Oralis antihisztamin Ha ismert asthmás: inhalált béta2- agonista+po. Prednisolon 4 órás megfigyelés, mivel az anafilaxia korai jele Sípoló légzés Oxigén nagy áramlással, Porlasztott béta2- agonista Ha légzési dystress vagy nincs javulás 5-10 percen belül Im. Adrenalin iv. kanülálás Ha nincs javulás 5-10 percen belül Ismételt béta2-agonista porlasztás További im adrenalin megfontolás iv.béta2- agonista megfontolás iv/io steroid iv/io/im antihistamin A