SUBARACHNODALIS VÉRZÉS, VASCULARIS MALFORMÁCIÓK

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "SUBARACHNODALIS VÉRZÉS, VASCULARIS MALFORMÁCIÓK"

Sándor Somogyi
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 SUBARACHNODALIS VÉRZÉS, VASCULARIS MALFORMÁCIÓK Vajda Zsolt Kaposvári Egyetem, Egészségügyi Centrum Somogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris Intervenciós Egység Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika

Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris

2 ÁTTEKINTÉS Subarachnoidalis vérzés: - pathofiziológia, etiológia - tünetek, diagnózis - kezelés, prognózis Intrakraniális aneurysmák Vaszkuláris malformációk: AVM, davf, cavernoma, DVA

3 SUBARACHNOIDALIS VÉRZÉS Extravazáció a subarachnoidalis térbe Etiológia: (i) traumás (leggyakoribb) (ii) spontán (rupturált aneurysma, AVM) Panaszok, tünetek: - hirtelen kezdődő, megsemmisítő fejfájás, gyakran testmozgás közben - hányinger, hányás - meningealis izgalmi jelek - fénykerülés, látászavar - fokális neurológiai tünetek - eszméletvesztés az ictusnál - az akut fázisban rohamok Megelőzhetik prodromalis jelek (warning headaches), melyek származhatnak szivárgó vérzésből, az aneurysma térfoglaló hatásából, embolizációból vagy ezek kombinációjából.

fénykerülés, látászavar - fokális neurológiai tünetek - eszméletvesztés az ictusnál - az akut fázisban rohamok Megelőzhetik prodromalis

4 A KORAI FELISMERÉS FONTOSSÁGA A rupturált aneurysma korai definitív ellátása csökkenti a korai komplikációkat (újravérzés, vazospazmus) és javítja a jó klinikai kimenetel esélyét. Azonban az első vérzés néha minor tünetekkel jár, melyet nem mindíg ismernek fel (a fel nem ismert SAV aránya 30% feletti!!!). Fontos mediko-legalis probléma a sürgősségi ellátásban.

Azonban az első vérzés néha minor tünetekkel jár, melyet nem mindíg ismernek fel (a fel

5 DIAGNÓZIS Klinikai gyanú + radiológiai megerősítés sürgős natív koponya CT-vel. Fisher skála: I. Nincs vérzés II. 1 mm-nél vékonyabb subarachnoidalis vérzés III. 1 mm-nél vastagabb subarachnoidalis vérzés IV. Parenchymába vagy kamrába törő vérzés II. III. IV.

1 mm-nél vékonyabb subarachnoidalis vérzés III.

6 DIAGNÓZIS Negatív CT esetén, fennálló klinikai SAV gyanú mellett lumbálpunkció végzendő (a SAV-ek ~3%-ánál negatív a koponya CT). Véres liquor (3 cső) xantochromia

7 KLINIKAI BESOROLÁS SÚLYOSSÁG SZERINT WFNS skála: Grade 1 - Glasgow Coma Score (GCS) 15, nincs parezis Grade 2 - GCS 13-14, nincs parezis Grade 3 - GCS 13-14, van parezis Grade 4 - GCS 7-12, parezis van/nincs Grade 5 - GCS 3-6, parezis van/nincs Hunt és Hess skála: Grade I enyhe fejfájás és meningealis jelek Grade II agyidegtünetek, közepes-erős fejfájás, tarkókötöttség Grade III enyhe góctünetek, letargia, zavartság Grade IV stupor, közepes-erős hemiparezis, korai decerebrációs rigiditás Grade V mély kóma, decerebrációs rigiditás, moribund megjelenés Túlélés 70% 60% 50% 40% 10% H&H IV.és V. rossz prognózissal jár

jelek Grade II agyidegtünetek, közepes-erős fejfájás, tarkókötöttség Grade III enyhe góctünetek, letargia, zavartság Grade IV stupor, közepes-erős

8 KEZELÉS Antihypertensiv kezelés Emelkedett ICP kezelése (ITN és hyperventilláció, ozmotikus szerek, diuretikumok) Egyéb faktorok: vasospasmus, hydrocephalus, hyponatremia, rohamok, pulmonaris és kardiális komplikációk kezelése Sebészi/endovaszkuláris aneurysma ellátás az újravérzés megakadályozására: - az aneurysma ellátása mikroclippel - endovaszkuláris kezelés (coiling)

pulmonaris és kardiális komplikációk kezelése Sebészi/endovaszkuláris aneurysma ellátás az

9 SZÖVŐDMÉNYEK Hydrocephalus (shuntbehelyezést igényel) Újravérzés: kummulatív 2 hetes incidencia: 20-30% nem operált betegekben Késői ischemia (vasospasmus): - aneurysma okozta SAV-ben a leggyakoribb halál és rokkantsági ok napon kezdődik, 5-14 napon tetőzik, 2-4 hét alatt szűnik meg.

ischemia (vasospasmus): - aneurysma okozta SAV-ben a leggyakoribb halál

10 INCIDENCIA, PROGNÓZIS incidencia: - US: SAV évente - Mo. : SAV évente Prognózis: % meghal mielőtt kórházba kerül. - 25% egy napon beül meghal. - 40% átlagos mortalitás a hospitalizált betegeknél az első hónapban. - 50% az összes beteg közül az első 6 hónapban meghal.

11 AGYI ANEURYSMA Aneurysma = tágulat Három típus: - saccularis - fusiform - disszekáló Pathológia: szabályos artéria fala - 3 réteg: intima, media, adventitia aneurysmazsák - 2 réteg: intima és adventitia Incidencia: a népesség 2-6%- a (Mo: ~ beteg)

réteg: intima, media, adventitia aneurysmazsák - 2 réteg:

12 LOKALIZÁCIÓ Nagyerek oszlásában (Willis kör, MCA bifurkáció) 86% elülső, 12% hátsó keringés

13 KLINIKAI MEGJELENÉS Subarachnoidalis vérzés Agyidegtünetek: n. III. bénulás (Pcom aneurysma), látásvesztés (a. ophthalmica aneurysma) Rohamok, fejfájás TIA, ischémiás stroke embolizáció következtében (nagy, vagy óriásaneurysmák, illetve részlegesen thrombotizált MCA aneurysmák).

ophthalmica aneurysma) Rohamok, fejfájás TIA, ischémiás stroke

14 TERMÉSZETES LEFOLYÁS International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms [ISUIA]: kisebb aneurysmáknál a sebészi, vagy endovaszkuláris kezelés kockázata elérte, vagy meghaladta a spontán vérzés az Acom és a disztális ACA aneurysmák a hátsó keringésbeli aneurysmákkal egy kockázati csoportba sorolandók.

elérte, vagy meghaladta a spontán vérzés kockázatát.

15 Noninvazív: MRA, CTA DIAGNÓZIS MRA CTA

16 KATÉTERES ANGIOGRÁFIA (DSA) Hagyományos sorozatok, 3D rekonstrukció

17 KEZELÉS Sebészi: transzkraniális műtét, mikroclip felhelyezés Endovaszkuláris: mikrospirál elzárás (stent/balloon asszisztált) áramlásmódosítás sűrű fonatú stenttel

18 MIKROSEBÉSZETI CLIPPING

19 ENDOVASZKULÁRIS KEZELÉS: MIKROSPIRÁL OKKLÚZIÓ

21 ASSZISZTÁLT MIKROSPIRÁL OKKLÚZIÓ (COILING)

22 ISAT (INTERNATIONAL SUBARACHNOID ANEURYSM TRIAL) Az endovaszkuláris csoportban jobb eredmények. Endovaszkuláris csoport: 23.7% szorul ápolásra vagy exitált egy év után. Újravérzés kockázata: 2 / 1276 egy év után. Sebészi csoport: 30.6% szorul ápolásra vagy exitált egy év után. Újravérzés kockázata : 0 / 1081 egy év után.

23 FLOW DIVERSION

24 FLOW DIVERSION Szikora et al. 2010

25 ARTERIOVENOUS MALFORMÁCIÓ (AVM) Veleszületett, embrionális korban kialakuló rendellenesség, melynek kapcsán kóros artériák gomolyadot, fészket (nidus) képezve, kapillárisok közbeiktatása nélkül közvetlenül drenálódnak a vénás rendszerbe. Klinikai megjelenés: - vérzés (53%) - roham (46%) - fejfájás (34%) - progresszív neurológiai deficit (21%) Éves vérzéskockázat: 2-3%, az első vérzésnél 10%-os mortalitás.

26 ARTERIOVENOUS MALFORMÁCIÓ (AVM)

27 SPETZLER MARTIN SKÁLA A műtéti kimenetelt határozza meg, 1-5-ig pontoz, 6-al az inoperábilis AVMeket jelöli - nidus mérete: kicsi (<3 cm): közepes (3-6 cm): nagy (>6 cm): - környező agyterület elokvenciája: nem elokvens terület (frontalis és temporalis lebeny, kisagyi féltekék) elokvens terület (sensorimotor, beszéd, látókéreg, hypothalamus, thalamus, agytörzs, kisagyi magvak) - vénás elvezetés: csak felszíni vénák felé: mély vénák is érintettek: 1 pont 2 pont 3 pont 0 pont 1 pont 0 pont 1 pont

28 Sebészi Endovaszkuláris Stereotaxiás sugársebészet A fentiek kombinációja KEZELÉS

29 SEBÉSZET Előnyök: - azonnali és tartós gyógyulás teljes rezekciót követően - műtét SM 1, 2, és 3 AVM-nél javasolt, esetenként SM 4 AVM-nél, és kontraindikált SM 5 AVM-nél. Hátrányok: - jelentős intraoperatív vérzés veszélye - környező agyszövet károsodása - ischemiás stroke Maradandó neurológiai tünetek: 0-15%-ban. Mortalitás 0-hoz közeli SM 1-3 AVM-eknél. Jóval magasabb morbiditás és mortalitás SM 4-5 AVMeknél.

30 ENDOVASZKULÁRIS KEZELÉS Előnyök: - noninvasiv - gyakran kuratív Hátrányok: - jelentős intraoperatív vérzés veszélye - ischemiás stroke Új módszerek (kombinált artériás + vénás elzárás) experimentális fázisban, bíztató korai eredményekkel.

31 STEREOTAXIÁS SUGÁRSEBÉSZET Előnyök: - noninvazív - minden anatómia lokalizáció elérhető Hátrányok: - kis léziók kezelhetőek (< 3 cm) - 2 vagy több év szükséges a teljes okklúzióhoz

32 KIMENETEL ÉS PROGNÓZIS Éves kombinált major morbiditás és mortalitás kockázata: 2.7% Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations [ARUBA]:...event rate in the intervention group was more than 3 times higher than in the medical management group... Az ARUBA tanulmánnyal szemben erős kritika fogalmazódik meg.

33 DURALIS ARTERIOVENÓZUS FISZTULA (DAVF) Kóros direkt kapcsolat (fisztula) egy meningealis artéria és meningealis véna, vagy duralis sinus között.

34 DURALIS ARTERIOVENÓZUS FISZTULA (DAVF) Cognard féle beosztás vénás elvezetés formája szerint, növekvő vérzési veszélynek megfelelően osztja be a duralis AV fistulákat I. - fistula a sinus falában (általában sinusthrombozist követően) II. IIa - fistula a sinus falában, reflux (retrograd) a sinusba, de a kortikális vénák nem érintettek IIb - reflux a sinusba és a corticalis vénákba (10-20% vérzési veszély) III. - fistula közvetlenül a kortikális vénán (nem a sinuson) (40% vérzési veszély) IV. - fistula közvetlenül a kortikális vénán (nem a sinuson) az elvezető vénán tágulattal (65% vérzési veszély) V. - spinális perimedulláris vénás elvezetés, progresszív myelopathia Kezelés: endovaszkuláris embolizáció

35 CAVERNOMA Az MRI korszak előtt ritkaságszámba ment. Napjainkban a népesség %-ban kerül diagnosztizálásra. Megnagyobbodott kapillárisokból áll. Pathológiai megjelenése: - vérszivárgás (hemosiderin festődés; a vassók epileptogen fókusszá válhatnak) - gliózis a környező agyszövetben Tünetek: rohamok, vérzés, térfoglaló hatás Kezelés: sebészi excisio Prognózis: becsült élethosszi kockázat vérzésre, epilepsziára és egyéb neurológiai következményekre: 50-70%

36 CAVERNOMA

37 DEVELOPMENTAL VENOUS ANOMALY (DVA) Leggyakoribb intrakraniális vaszkuláris malformáció, 2.6%-os prevalenciával. Radiálisan elrendezett megnagyobbodott vénák, melyek egy centrális vaskos vénán keresztül normál sinus felé vezetnek el (caput medusae). A DVA a normál szövet vénás elvezetését biztosítja. Nem szabad eltávolítani.

38 KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET!

Hasonló dokumentumok

A központi idegrendszer ér-megbetegedései

A központi idegrendszer ér-megbetegedései Prof.Dr.Nyáry István Semmelweis Egyetem ÁOK Idegsebészeti Tanszék Idegsebészeti előadások 2017. November 13. Jelentősége Agyi ér-betegségek leggyakoribb megjelenési