Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve"

Átírás

1 11. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1405 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az aneurysma ruptura okozta szubarachnoideális vérzésekről BEVEZETÉS Az irányelv célja: olyan javaslatrendszer létrehozása, amelyre épülve a Magyarországon észlelt aneurysmarupturák komplex ellátása csökkenti a kórkép természetes lefolyásának magas mortalitását és morbiditását. Az agyi aneurysma ruptura okozta szubarachnoideális vérzések (SAH) ellátásában kollaboráló szakemberek: családorvos, mentőorvos, kórházi bajmegállapító (nem ritkán kórházi kezelés alatt álló beteg kap akutan SAH-t, így gyakorlatilag valamennyi szakma, elsősorban neurológus konziliárius), neurológus, idegsebész, neuroradiológus, neuroanesthesiológus és neuro-rehabilitáció szakorvos. EPIDEMIOLOGIA Incidencia és prevalencia: Az Egyesült Államokban gyűjtött adatok szerint az aneurysmából származó SAH évi prevalencia meghaladja a t. A populáció-alapú incidencia arány 6 és 16 között változott lakosra. Bizonyos országokban magasabb ez a szám (Finnország, Japán). A SAH incidencia változik az életkorral (csúcsát kb. a 6. dekádban éri el), jóval gyakoribb nőkben. Magyar adatok: A populáció-alapú adatokat reprezentálják a Miskolci Megyei Kh. Ideg- és Idegsebészeti osztályra felvett betegek, minthogy a Borsod-megyei SAH-ses betegek kötelezően oda kerülnek. Évek óta a lakosú megyéből évente beteg jut el kórházi felvételig azok közül, akik aneurysma-rupturát szenvednek, amely igazolja a korábbi feltételezést, miszerint Magyarországon évi kb SAH kórházi felvételével kell számolnunk. Emögött a jól dokumentálható szám mögött évi aneurysma ruptura húzódhat meg mutatva, hogy az esetek 15-20%-a rossz vagy késői diagnózis, vagy helyszínen bekövetkező halál miatt nem került észlelésre és főleg kezelésre, mint aneurysma ruptura. rizikó faktorok: szignifikáns összefüggések egyelőre nem találhatók az irodalomban, valószínű a dohányzás, magas vérnyomás, alkoholfogyasztás szerepe, de ez bizonyításra vár. Hasonlóan fenntartásokkal bizonyított, hogy egyéb okokból vagy korábbi SAH miatti vizsgálatokkal kimutatott nem rupturált aneurysma a későbbiekben megreped, ezért a felismert aneurysmát a rizikó faktorok közé kell sorolni. Javaslat: Oktatás szélesítése a helyszíni elsődleges beszállítók (családorvos, mentőorvos) és ellátók (mentőorvos, neurológus, intenzív th. orvos) irányában. Rizikófaktorok csökkentése, arra prediszponáltak szűrése, 10 mm-nél nagyobb nem rupturált aneurysmák ellátása 50 év felett, ennél fiatalabb egyénekben minden méretben indokolt. Genetikai kutatások KLINIKAI KÉP Anamnézis Szignifikáns elem lehet: familiáris előfordulás, korábbi SAH-t valószínűsítő esemény, cerebrovaszkuláris betegség, polycisztás vese. Közvetlen megelőző események: warning sign, típusos lefolyás: (hasprés hirtelen oldódása). Tünettan Akut és krónikus tünetek nagymértékben különböznek: akutan a vérzés, krónikusan a következmények tüneteit észleljük. Akut SAH képét a vérzés tünetei, lokalizáció és a ruptura fokától függő széles skálája dominálja. Krónikus esetben vérzés következményeinek tünetei a ruptura súlyosságától, a vazospazmustól, hydrocephalustól függő kép. Javaslat: Oktatás az elsődleges beszállítók (családorvos, mentőorvos) és ellátók (mentőorvos, neurológus, intenzív th. orvos) irányában. ANEURYSMA- RUPTURA TERMÉSZETES LEFO- LYÁSA Három legfontosabb élet és - funkcióveszélyes következmény: A) SAH (társultan állományi, v. agykamrai vérzés) elsődleges agyi károsodás révén az élettel összeegyeztethetetlen állapotot, vagy különböző súlyosságú permanens idegrendszeri kiesést hoz létre. Egy részükben másodlagosan alakul ki a visszafordíthatatlan progresszió a nagyvolumenű állományi- vagy kamrai vérzés okozta dekompenzált intrakraniális nyomásfokozódás, beékelődés révén, illetve permanens rokkantsághoz vezető fokális neurológiai szindrómák az expansív, de időben nem eltávolított vérömleny miatt. Az aneurysma ruptura mortalitása 15-20%-ra tehető, primer morbiditása jóval alacsonyabb. Grading scale: A beteg neurológiai és belszervi állapota, kora valamint a ruptura súlyossága és a rupturától eltelt idő alapján történik. Használatos állapotfelmérő skálák: Hunt- Hess, WFNS, de javasolt az idő-suffix alkalmazása (Budapest Aneurysm Registry). A ruptura súlyosságát megközelítőleg mutatja a Fisher-CT-skála, valamint a rupturakor kialakult eszméletvesztés hossza és a társult agytörzsi jelek. A belszervi állapot szempontjából a cardio-pulmonalis rendszer megítélése fontos: a betegek kategorizálására megfelel az ASA skála. Javaslat: a centrumok azonos módon mérjék fel a betegek állapotát: azonos skálák kerüljenek használatra.

2 1406 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 11. szám Ha a beteg túlélte az aneurysma rupturát, két további esemény veszélyezteti: B) reruptura 1. Ellátatlan rupturált aneurysmák 3-4%-a újravérzik az első 24 órában, majd naponta 1-2% a reruptura-veszély az 1. hónapban, 3. hónaptól 3% évente. Az első reruptura 60-70%-os össz-mortalitással jár, a következő még magasabbal. 2. A reruptura-veszélyben szerepet játszó faktorok közül szignifikáns a végleges ellátást adó intézménybe való felvételig eltelt idő, a neurologiai (tudati) status, vérnyomás, a nem, az aneurysma jellemzői, hydrocephalus, korai angiographia, és kamrai drain-elvezetés (evidencia szint IV-V, C ajánlás). C) vasospasmus Klinikai vasospasmus a rupturát követő 4-7 nappal jelenhet meg, 5-14 napon tetőzhet, fokozatosan oldódhat a 2. és 4. hét folyamán. Ellátatlanul 20-30% szenved agyi infarktust, vagy hal meg a vasospasmus miatt. (Cooperative Aneurysm Study: klinikai vasospasmus incidenciája 32%) Populáció-alapú mortalitás arány az elmúlt 30 évben fokozatosan és jelentősen csökkent, nagyobb mértékben a reruptura csökkenése folytán (lényegesen kevesebb beteg maradt ellátatlan az első hetekben), míg a vazospazmus okozta morbiditás és mortalitás csak mérsékelten javult. SAH után a túlélés aránya igen különböző területre és az ellátó intézményre vonatkoztatva. A SAH utáni 1. év végén a centrumok mortalitás-adatai közti különbség meghaladja a 20%-t. További következmény a liquor szubakut, majd krónikus keringési és felszívódási zavara a vérzés liquorutakat és felszívó felületeket károsító hatása miatt. Ellátatlan esetben súlyos, végül a szociabilis élettel összeegyeztethetetlen állapotot okozhat. Az aneurysma lokalizációjától függően 15-20%-ban kiséri a SAH-t, legjellemzőbb vertebrális, kevésbé az axiális aneurysmákban. Multiplicitás (kb %-ban többszörös aneurysma fordul elő az aneurysmás SAH-t szenvedett betegekben) JAVASLATSOR az epidemiológiai és a természetes lefolyás adataiból következően: Országosan évente 500 aneurysma ruptura, feltalálási helyen irreversibilis letális károsodás kb. 50, további 50 sorsa az adekvát sürgősségi ellátáson és betegirányításon múlik. A panaszok, klinikai kép alapján az észlelő azonnal gondol SAH-re és szervezi az elhelyezést. Minthogy prioritása az aneurysma rupturából származó SAH eseteiben az aneurysma végleges ellátásának van, az akut helyszíni ellátással egyidejűleg érdemes kideríteni és értesíteni az akut aneurysma-rupturát ellátni képes és kész idegsebészeti centrumot, ahol rendelkezésre áll a CT, vagy javaslatukra előbb ügyeletes CT laboratórium készíti el a CT-t. Ezzel egyidejűleg az értesített idegsebészeti centrum a beteget követi és megfelelő esetben ellátja (l. lejebb). DIAGNÓZIS A} A szubarachnoidális vérzés kimutatása: A1} Vérzésforrás localizációja, iránya, terjedése az ellátási stratégia szempontjából A2} Többszörös vérzések, azok ideje B} Az aneurysma kimutatása Az aneurysma-ruptura okozta SAH diagnosisa teljessé a rupturált aneurysma kimutatásával válik. B1} Többszörös aneurysmák és a vérzésért felelős zsák kimutatása B2} Az aneurysma végleges ellátásának stratégiájához szükséges vizsgálatok B3} Egyéb társuló agyi vasc. malformációk tisztázása C} Kórlefolyás során a SAH-re vagy a beavatkozások komplikációira jelentkező agyi vér- és liquorkeringés és funkció változásainak követése Diagnosztikus módszerek és alkalmazásuk speciális szempontjai: Komputer tomográfia, komputer tomográfiás angiográfia (CT, CTA): CT a SAH kimutatásában obligát első vizsgálat, mert A] igen érzékeny a szubarachnoidális vér detektálásában, B] noninvasív, C] széles körben elterjedt. A SAH-t a liquor vérességének, vagy krónikus szakban xantochromiájának ténye igazolja. Ezt az igen enyhe esetek kivételével a natív CT mutatni képes, amennyiben a vizsgálat és értékelés bizonyos pontoknak eleget tesz: Elengedhetetlen, hogy legalább 3. generációs készüléken neuroradiológiában jártas szakember végezze, megfelelő ablakolást alkalmazzanak, mivel a bázis közelében elhelyezkedő hiperdens vért a csontos bázistól nehéz megkülönböztetni. A szubarachnoidális terekben megjelenő hiperdenzitás helye és kiterjedése mellett fontos az esetleges intraventrikuláris vagy állományi vérzés érékelése. A vérzés legnagyobb tömege eligazítást ad a vérzett aneurysma lokalizációjára, kiterjedtsége későbbi vazospazmust prognosztizálhat, magyarázhat neurológiai góctüneteket és a haematoma eltávolítását indikálhatja. A hiperakut, azonnali agytörzsi dekompressziót igénylő esetekben, térfoglaló vérzéshez kapcsolódó agyi herniálódás tünetei mellett legtöbbször nincs idő a DSA elvégzésére és a CT kép alapján kell a végleges aneurysma-ellátáshoz szükséges lehető legtöbb információt megszerezni (lokalizáció, fundus iránya, heamatoma eltávolításhoz megfelelő feltárás). Fontos a kamrák tágasságának értékelése, mivel az acut hydrocephalusnak fontos terápiás következményei vannak. A CT 2-3%-ban aneurysma ruptura okozta SAH után negatív lehet, ezért típusos klinikai kép esetén negatív CT után

3 11. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1407 lumbálpunkció végzendő. CT ugyancsak negatív lehet, ha a vérzés forrása már extrakraniális. A vér döntő többsége 10 nap alatt kimosódik a szubarachnoidális terekből, ezért a feltételezett vérzés után 2-3 napnál később készült negatív CT nem kizáró értékű. Kontrasztanyag nem szükséges, mert csak nagyobb zsákot jelez, sőt SAH tipikus esetében zavaró lehet és feleslegesen terhel. Lezajlott vérzés és/vagy azt követő műtét után CT a betegek követésére alkalmas (C pont): fontos a kamrák méretének (hydrocephalus) illetve az esetleges spazmus okozta isémiás károsodások vizsgálata. CTA - A megfelelő hardware (pl. automata kontrasztinjektor) és software birtokában készített CT angiográfia az 5 mm-nél nagyobb aneurysmákat nagy biztonsággal kimutatja, és akut esetben jó támpontot ad a további tennivalók elbírálására, ezek egy részében CTA alapján eldönthető, hogy endovaszkuláris vagy transzkraniális aneurysma ellátás javasolt-e, illetve transzkraniális műtét DSA nélkül végezhető. A különleges terápiás kérdések eldöntésben 3D rekonstructiónak nagy jelentősége van. 2. Mágneses resonanciás képalkotás, mágneses resonanciás angiográfia (MRI, MRA): MRI: - Az acut stádiumban SAH vizsgálatára nem alkalmas. Krónikus stádiumban speciális szekvenciákkal (FLAIR) érzékenyen jelzi a SAH-t. - Az 5 mm-nél nagyobb aneurysmákat jelvesztés formájában többnyire ábrázolja. Különösen nagyobb aneurysmáknál a legalkalmasabb vizsgálat az aneurysma és a környező strukturák viszonyának elemzésére, ezért a műtéti tervhez szükséges lehet. Általában többsíkú T1 súlyozott vizsgálatok szükségesek. Kontrasztanyag nem szükséges. MRA: - Mivel aneurysma kizárására korlátozottan alkalmas, továbbá a vizsgálat kivitelezése acut SAH-es betegnél nehézkes (rossz kooperáció), valamint a vérzés kimutatásához CT amúgy is szükséges, SAH okának felderítésre nem használatos. Kimutatott aneurysma áramlástani és morfológiai elemzésében hasznos többlet információt nyújthat. 3. Katéter angiográfia: Az aneurysma-ruptura okozta SAH diagnózisa teljessé a rupturált aneurysma kimutatásával válik. Erre ma egyelőre legelfogadhatóbb módszer az angiográfia. Időzítése: SAH után sürgősséggel végzendő utat adva a vérzésforrás végleges ellátásához. Célja: a kimutatott vérzésforrás pontos morfológiai analízise, amely lehetővé teszi a terápiás terv meghatározását. Ennek érdekében meg kell tudni határozni a) az aneurysma lokalizációját, b) a nyak és zsák méretét, c) a nyak és a környezetében eredő normális ágak, valamint a szülő ér viszonyát. A multiplicitás lehetősége miatt minden esetben négy-ér AG szükséges, szelektív carotis interna és vertebrális töltésekkel, emellett standard és ferde irányu felvételekkel, a csont kivonásával (digitalis subtractiós angio=dsa), vagy rotációs angiográfiás sorozattal és optimálisan 3D rekonstrukcióval. Transzkraniális behatolásoknak megfelelő irányú felvételek igen hasznosak, protokolljuk és rutinjuk csak a végleges ellátást nagyobb számban végző intézmények idegsebésszel állandóan együttműködő neuroradiológiáiban alakul ki. Arteriovenozus malformáció kizárására carotis externa töltéseket is kell végezni. Az angiográfia invazív vizsgálat. Ezért csak akkor szabad végezni, ha a fenti célok reálisan megvalósíthatók. Ehhez nélkülözhetetlen megfelelő nagyfelbontású digitális angiográfiás készülék, továbbá az agyi keringés vizsgálatában gyakorlott és arra kiképzett angiográfiás szakember. Differenciál-diagnózis Nagy jelentőségű az aneurysma ruptura nélküli típusos SAH. Bizonyos esetekben akut szakban a DSA negatív lehet vagy csak értágulat gyanúját veti fel, de nem elegendő evidencia a műtéti feltáráshoz. Típusos klinikum és pozitív CT után készült negatív angiográfia esetén a vizsgálatot 4-6 hét után meg kell ismételni. A spontán SAH-k jellegzetes formája a basilaris csúcs aneurysma rupturák CT-képét részben utánzó perimesenkephalis SAH. Típusos perimesencephalicus vérzés esetén a negatív angiográfiát nem kell megismételni. Leggyakoribb nem aneurysmás SAH a koponya traumát kísérő vérzés. Mindkét kondícióval járó eszméletvesztés az elkülönítést nehezíti. Annak kizárására, hogy nem-rupturált agyi aneurysma jelenlétében is előfordulhatott SAH aneurysma ruptura nélkül, szükséges összevetni a CT vérzés-adatait a DSA-n látható aneurysma fundusának irányával. Hasonló megfontolások szükségesek jóval gyakrabban a multiplex aneu-rysmákat igazoló DSA filmek kapcsán annak meghatározására: melyik kimutatott aneurysma tehető felelőssé a SAH-ért. Javaslatsor: SAH esetén mielőbbi kellő minőségű CT, 4 agyi és externa DSA, életveszélyes ICP-fokozódásban csak CT, esetleg CTA. A SAH ELLÁTÁSA A SAH túlnyomó többségben spontán felszívódik. Ugyanakkor elsődleges agyi károsodást okozhat, amely ellen cerebroprotektív konzervatív terápia jön szóba. Társult állományi, v. agykamrai vérzés sebészi ellátást igényelhet, sürgősségi diagnózis, a kimutatott térfoglaló vérzés megoldása (haematoma eltávolítás), a kamrai vértamponade elvezetése (kamrai drainage, lumbális drainage) ezért kifejezetten ajánlott (evidencia szint IV, C ajánlás). Az ellátatlan rupturált aneurysmák újravérzés-veszélye miatt sürgősségi vizsgálat és diagnózis, majd végleges ellátás kifejezetten ajánlott (evidencia szint III-IV; C ajánlás).

4 1408 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 11. szám További következményként megjelenhet akut és/vagy krónikus liquor-keringési és felszívódási zavar. A bizonyított esetben (CT kontrolokkal növekedő kamra, akutan elsősorban temporalis szarv, krónikusan elsősorban kerekedő III. kamra és frontalis szarvak, illetve utóbbiak körüli hipodenzitás) akutan kamrai drain, esetleg lumbalis drain, krónikusan VP shunt beültetés. A VÉRZÉSFORRÁS (aneurysma) ELLÁTÁSA Alapelvek: az ellátás elsődleges célja a reruptura megelőzése, másodlagos célja megteremteni a klinikai vazospazmus kivédéséhez, illetve ellátásához szükséges hiperdinamikus kezelés feltételeit. Elvárások: 1. az aneurysma zsákot teljesen ki kell iktatnunk a keringésből, mert a részleges ellátás nem védi ki a rerupturát. 2. a tápláló artériát és ágait sem elzárni, sem szignifikánsan szűkíteni nem szabad. Ha erre intraoperatív vérzés miatt mégis szükség van, minimális időtartamra alkalmazandók. 3. Az agyállományt sérülés ne érje, rezekciónak, ha elkerülhetetlen, minimálisnak kell lennie. Társ-feladatok: a társult térfoglaló szövődmény (haematoma) megoldása, liquorpassage helyreállítása, multiplex zsákok ellátása. Időzítés: Az ideális végleges ellátás ezek szerint minél előbb kell, hogy történjék. A rupturát követő órától azonban a műtéti beavatkozás rizikói a neurológiai és a kardiorespiratorikus állapot függvényében meghaladhatják a spontán reruptura veszélyét, vagyis ezután krónikus szakban ( naptól) célszerű az aneurysma végleges ellátása. A fentiektől eltérő a térfoglaló haematomával járó első ruptura vagy reruptura. Ilyenkor az ellátás elvileg a) kuratív haematoma-eltávolításból (és tentoriális kiékelésből, ha szükséges) és b) preventív aneurysma-eltárásból áll, ezért itt az időzítést a térfoglaló vérzés súlyossága határozza meg. Az aneurysma elzárás módszerei: Az agyi aneurysmák ellátása ma két úton történhet: (1) transzkraniális műtéttel, amelynek során a zsák és a szülő ér közötti kommunikációt biztosító nyakra fém klipp kerül, ez az aneurysmát kiiktatja a keringésből; vagy (2) endovaszkuláris technikával, amelynek során az aneurysmazsák belűlről kitöltő anyaggal záródik. Végleges ellátás az akut szakban Kezelési algoritmus: A kezelés indikációját illetve a mikrosebészeti vagy endovascularis módszer megválasztását mikrosebészetben -, az endovaszkuláris beavatkozásban járatos szakemberek és a neuro-aneszteziológus közös döntése határozza meg. Csökkent műtéti- és posztoperatív (kifejezett cerebrovaszkuláris veszélyeztetettség) tűrőképesség, mikrosebészileg nehéz lokalizáció esetén az endovaszkuláris beavatkozás, míg előnytelen zsák-nyak arány (aneurysma morphológia) esetén, vagy térfoglaló állományi haematoma mellett a transzkraniális műtét előnyösebb. Ideális kezelési menetrend, ha a vérzést követő első 48 órán belül megtörténik az angiográfia vagy narkózisban, vagy narkózis készenléttel. Amennyiben a kimutatott aneurysma endovaszkuláris elzárásra alkalmas, az angiográfiát narkózis, majd együlésben endovaszkuláris műtét követi. Az endovaszkuláris elzárásra nem alkalmas aneurysmák az angiográfia után rövidesen transzkraniális ellátásra kerülnek. A mikrosebészeti és endovaszkuláris módszer alkalmazásának további részleteire bizonyító erejű adatok a jelenleg félidejénél járó randomizált Nemzetközi Subarachnoidalis Aneurysma Vizsgálattól (ISAT) várhatók, amely összehasonlítja a transzkraniális és a endovaszkuláris módszerrel kezelt betegek eredményeit olyan aneurysmák esetén, amelyek mindkét eljárásra alkalmasak lennének. A transzkraniális sebészi ellátás: A feltárás megválasztásában döntő szerepet játszik a tápláló ér helye, lefutása, az aneurysma nyak helyzete, a fundus és a vérzés iránya, a szomszédos idegelemekhez (elsősorban agyidegek) való viszonya. Ideális esetben ezen információkat preoperatív vizsgálatok tisztázzák. Különlegesek a feltárás, vagy feltárások szempontjai multiplex aneurysmák esetén, amikor a cél valamennyi érzsák ellátása, ennek feltételei azonban alkalmilag nem adottak és kompromisszumokra kényszerülünk. A feltárás az a. pericallosa aneurysmáinak kivételével az agy-alap megközelítését jelenti. Minthogy a tápláló ér a szubara-chnoidális térben fut, az agy-alap feltárása után megnyitjuk a cisterna-rendszert. Ez folyamatos liquor-elvezetést és így laza intrakraniális viszonyokat biztosít, emellett valamennyi fontos neurovaszkuláris képlet követését teszi lehetővé. A legtöbb aneurysma-lokalizáció frontolaterális, vagy pterionális craniotomiát igényel. Az előbbihez elegendő a szuperciliáris bőrmetszés, az utóbbi esetben az os sphenoidale kis-szárnyát is elvesszük, mert ez kozmetikai problémát nem jelent, ugyanakkor a legszükségesebb mozgásteret teszi szabaddá. Az így kapott Sylvius-árok feletti feltárás középső részét használjuk fel a carotis aneurysmáinak (a.ophthalmica, proximalis carotis, (rendszerint a meningo-hypophysealis arteria eredésénél), a.communicans post., a.choroidea ant. valamint carotis bifurcatio) ellátására. A frontolateralis agy-alap irányából laterál felé a temporális operculum alá tekintve, preparáljuk az a.cerebri media érzsákjait. Latero-basal felől a temporalis operculum mentén a középvonal mélysége felé tekintve látjuk el az a.comm.anterior aneurysmákat. A Willis-kör hátsó ivének (a.cerebri post. P1 szakasza, a.basilaris felső distalis részlete) aneurysmái speciális megfontolást igényelnek: 1. Azok az érzsákok, amelyek AP vetületben keskenyebb nyakkal erednek és a nyak nem indul mélyebben a dorsum sellae síkja alatt, valamint a zsák döntően felfelé áll, pterionalis feltárással közelítendők meg. Ekkor az elülső- és hátsó scala cisternáit szélesen összekötve, a carotis és n.opticus közötti, vagy a carotis és n.oculomotorius közötti háromszögben jutunk a pons előtti erekhez. Az utóbbi megközelítést segíti, ha a craniotomiát temporal felé kiterjesztve a temporalis polust kissé eltartjuk, szükségessé válhat az a.comm.post. átmetszése, ha bizo-

5 11. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1409 nyítható a perforatorok keringése. 2. A basilaris-csúcs olyan aneurysmáit, amelyek AP vetületben széles nyakkal és/vagy hátrafelé indulnak, ahol az a.basilaris oszlása a dorsum sellae síkja alatt mélyen foglal helyet, a temporalis craniotomiából felemelt elülső-középső temporalis agy-alap és a n.trochlearis intratentorialis szakasza mögött bevágott tentorium adta térből láthatjuk el ideálisan. Ilyenkor oldalról nyitjuk meg a praepontin cisternát és az a.cerebelli superior, illetve az efölött haladó a.cerebri posterior mentén, a n.oculomotorius mögött jutunk az aneurysma nyakához. Az a.basilaris törzsének aneurysmái az a.cerebelli media eredésénél indulhatnak a clivus, a pons, vagy lateral felé. Ezek megközelítése temporobasalis-transtentorialis, a n.trigeminus mobilizálásával és a lateromesencephalis vena átmetszésével. Az a.vertebrálisok és a.basiláris találkozásánál eredő aneurysmákat oldalfekvésben, a processus mastoideustól medialisan készített szuboccipitális craniotomiából a n.facialis és abducens között érjük el. Az a.vertebrálisa.cerebelli inferior szöglet aneurysmái a ponto-bulbaris átmenethez való viszonyuk változatosabb, itt is az oldalfekvésben készített lateralis suboccipitalis craniotomiát ajánlható. Az a.cerebri anterior distalis érzsákjai nagy változatosságot mutatnak annak megfelelően, ahogy az a.pericallosa és callosomarginalis eredése is egyedi. Ezen regióhoz a frontopraecentralis parasagittalis feltárást és interhemispherialis haladást alkalmazzuk retrograd követve az a.cerebri anterior ascendáló ágait. Az intraoperatív vérzés esélye jóval kisebb és a nyak ellátása jóval könnyebb az ellenoldali feltárásból. Jellegzetesen nagyobb ér és perforáló ága között eredő aneurysma-típusok (pl. proximalis a.cerebri media, az a.carotis bifurcatio és az a.basilaris aneurysmái) ellátásakor rendkívüli figyelmet érdemel az ascendáló perforátor ágak átjárhatósága a beavatkozás végén. A további preparálás során számolunk azzal, hogy a fundus gyenge falu, újrarepedése manipulációnkra bekövetkezhet, ezért elv, hogy az aneurysma tápláló ágát kell előbb felkeresni (proximális kontrol), majd a nyakat tisztázni. A zsák disztális részét és specifikusan a fundus érintését, mozdítását lehetőség szerint elkerüljük, illetve arra a fázisra halasztjuk, amikor a nyak biztonsággal átfogható. Ekkor iktatjuk ki a zsákot a keringésből, amelyhez ma már MR-kompatibilis (nem mágneseződő) klippek ajánlhatók. Igen sok méretben és az érzsák nyakára applikálható különböző alakban kell, hogy az érkapcsok rendelkezésre álljanak. A speciális klipfajták a klip szárának útjába kerülő képleteket gyűrű formájukkal fogadják be. A nyak teljes átfogását úgy lehet megítélni, ha a zsákot megnyitjuk és onnan vérzést nem kapunk. Ellenesetben a cliptől disztális clippet helyezünk fel a zsákra és az eredeti clippet addig igazítjuk vagy cseréljük, amig a zsák vérzése biztosan megállt. A többszörös aneurysmák számos stratégiai problémát vetnek fel. Egyoldali frontotemporalis craniotomia elégséges az azonosoldali carotis és media rendszerek összes aneurysmáinak egyidejű ellátására. Ezt a feltárást használjuk kombinált érzsákok esetén a communicans anterior és a legtöbb ellenoldali a.ophthalmica, carotis bifurcatio és a hátra-medial-, vagy előre-lateral felé tekintő ellenoldali carotis és rövid M1 esetén leginkább a felfelé induló ellenoldali a.cerebri media oszlásában ülő aneurysmák clippelésére. Mindezeken túl így a frontotemporalisan ellátható basilaris oszlás-vidék aneurysmái is egy feltárásból operálhatók. A Willis-köri érzsákok distalis a.cerebri anterior aneurysmákkal kombinálódhatnak. Ilyenkor a frontotemporalis feltáráshoz magasabban vezetett bőrmetszéssel alakítunk ki nagyobb bőrlebenyt és külön kis praecentralis parasagittalis csontlebeny készül a középvonalas aneurysma ellátására, amely iker-pericallosa aneurysmák clippelésére is elegendő. Kétoldali superciliaris vagy pterionalis craniotomiát ajánlunk olyan esetekben, ahol az aneurysma(ák) nagysága, helyzete az azonos oldali megközelítést igényli. A többszörös érzsákok közül ki nyitva maradt érzsák a korai postoperatív szakban gyakrabban repedhet meg, ezért az összes kimutatott aneurysma ellátását tartjuk ma indokoltnak azonos ülésben, akár a szükséges két külön feltárást egymás után elvégezve. Ha valamely okból ez mégsem végezhető (a beteg állapota, intraoperatív szövődmények), a szabályos és 4-7 mm érzsák hagyható inkább későbbi beavatkozásra. Társult térfoglaló szövődmény megoldása: A liquorpassage helyreállítása egyfelől az elérhető cisternák fenestratioja és a III. kamra lamina terminalisának megnyitásával ajánlott. A társult állomány haematoma legtöbb esetben feltárásra kerül a komplett ellátás után. Ha a haematoma nem térfoglaló a preoperatív CT szerint, teljes eltávolítása nem erőltetendő. A térfoglaló vérömlenyek szubtotális megkisebbítése lényegesen javítja a posztoperatív eredményeket. Amennyiben csak részleges aneurysma-ellátásra van mód, mert a nyak zárása elfogadhatatlan keringészavart okozna a szülő érben és ágaiban, a nyitva maradt részlet gumicsíkkal való burkolása indokolt, amit mini-klippek tartanak fix helyzetben, vagy, ha lehetséges, második ülésben endovascularis elzárás jön szóba. Szükséges egyéb eszközök: lumbális, vagy kamrai CSF drain, az ép agyi erekben kialakult keringést microarterialalis Doppler-rel követjük. A) Intraoperatív kockázatok: Az aneurysma-manipuláció előtti reruptura: megelőzése neuroaneszteziológiai feladat. Amennyiben bekövetkezik, a proximális arteriás kontroll és a vérzés folyamatos elszívása mellett mielőbbi nyaktól disztális zsáklefogás végzendő. Szülő ér szűkítése vagy elzárása mindenképpen elkerülendő, ha nem lehetséges, felismerése után mielőbb

6 1410 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 11. szám cerebroprotektív terápia, alkalmas esetben extra- intracranialis arteriás bypass kialakítása szükséges. Állomány-roncsolás, haematoma, mindkettő mikrosebészeti módszerek mellett minimalizálandó. B) Későbbi kockázatok: Speciális idegsebészeti műtétekkel azonosak, emellett egyelőre statisztikai adatokkal nem igazoltan a természetes lefolyásban szereplő klinikai vasospasmus gyakoribb. Javaslat: az akutan rupturált aneurysma transzkraniális ellátása kizárólag olyan intézményben végzendő, ahol ez a tevékenység rendszeresen folyik, erre alkalmas mikrosebészeti feltételekkel ellátott műtő és személyzet, neurointenzív terápia állandóan rendelkezésre áll. Endovascularis aneurysma ellátás: Technikái: A szülő ér ballon okkluziója (WHO: 53965). Azokban az esetekben alkalmazható, amikor az aneurysma selectiv, végleges ellátása sem transzkraniális, sem endovaszkuláris módon nem lehetséges, ugyanakkor angiográfiásan és klinikailag bizonyított, hogy az elzárt arteria funkcióját kollaterálisok kellőképpen pótolják. Mivel a zárásra felhasznált eszközök tartós implantátumként működnek, a szülő és zárására csak e célra gyártott és hazai forgalmazásra engedélyezett leválasztható mikroballonok vagy mikrospirálok használhatók. Az aneurysma kitöltése kontorolláltan leválasztható microspirálokkal (WHO: 5387 F). Az aneurysma szelektív occlusiójának ma leggyakrabban alkalmazott, standard módszere. Előbb megfelelő mikrokatétert vezetünk az aneurysmazsákba, amelyet azután mikrospirálokkal töltünk ki. A mikrospirál igen flexibilis, hőkezelt platinából készül, különböző méretekben. Így kiválasztható az a méret, amely az adott zsákhoz legjobban illeszkedik. A mikrospirált acél vezetődróthoz forrasztják, amelynek segítsével a mikrokatéteren át az aneurysma üregébe tolható. Megfelelő elhelyezkedés esetén típusonként különböző technikával a spirál a bevezető drótról leválasztható. Általában egy-egy aneurysmát több spirállal zárunk el: a spirálok bevezetését addig folytatjuk, amíg az ismételt angiográfiák során a zsákban kontrasztanyag telődés már nem látható. Ez azonban nem minden esetben érhető el a szülő ér szűkítése nélkül. Endovascularis műtét esetén részleges aneurysma occlusió megengedett, ezt azonban regisztrálni és később kontrollálni kell. A beavatkozás biztonsága érdekében általában kétoldali femorális punkciót végzünk katéterbevezető alkalmazásával. Direkt carotis punkció igen ritka kivételektől eltekintve nem megengedett. A beavatkozás tartama alatt általában teljes anticoagulatiot alkalmazunk (Na-Heparin) folyamatos ACT követéssel. A beavatkozásokat szigorúan endotrachealis narkózisban, teljes idegsebészeti aneszteziológiai háttérrel végezzük. A kezelés legfőbb technikai korlátja a zsák széles nyaka, ami a bevezetett spirálokat nem tartja meg a zsákban és a szülő ér szűkületéhez vagy thrombózisához vezethet. Ezekben az esetekben szükség lehet kiegészítő mikroballonkatéter használatára, amelyet a zsák nyakával szemben feltöltve a spirált bevezetés közben olyan helyzetbe kényszerítjük, amely a későbbiekben szűkületet nem okoz. A ballont csak a spirál bevezetésének idejére töltjük fel, a kezelés végén eltávolítjuk. Hasonló célt szolgálhat a szülő érben vascularis stent elhelyezése (WHO: 53958), amely tartósan rögzíti a zsákba vezetett spriálok helyzetét, valamint a szülő érben az áramlást olyan irányban befolyásolja, ami az aneurysma tartós thrombózisát elősegíti. Mivel az agyi keringésbe vezetett eszközök tartós implantátumok, kizárólag erre a célra engedélyezett, CE és hazai forgalmazási engedéllyel rendelkező eszközök alkalmazhatók. Az aneurysmazsákok elzárására korábban alkalmazott leválasztható ballonok alkalmazását ma a nemzetközi irodalom nem fogadja el. Endovaszkuláris ellátás után az aneurysma újratelődése-, növekedése lehetséges. Ezért 6 hónappal az endovaszkuláris műtét után kontroll angiográfia szükséges. Amennyiben reziduális aneurysmatelődés van, újabb 6-12 hónap után az érfestést meg kell ismételni. Ha a reziduális aneurysmazsák stabil, további invazív követés nem szükséges. Ha a rezidium növekszik, a beteg fokozott reruptura veszélyében van, és vagy ismételt endovascularis vagy mikrosebészeti megoldás szükséges. Tekintettel az endovaszkuláris módszerek gyors fejlődésére, azok értékelését folyamatosan revideálni kell. Gyógyszerelés: Nem ionizáló Rtg. kontrasztanyag (Iohexol) nélkülözhetetlen. Antikoaguláció (Na-Ca Heparin), illetve ennek antidotuma, neuroprotectiv (Piracetam) és mikrocirkuláció javító (kolloid), fibrinolitikus terápia szükséges lehet. Rendelkezésre kell álljon: Na-Heparin, Protamin Sulphat, Urokinase vagy rtpa, Papaverin HCl, Megfelelő perfusorok. Intraoperatív kockázatok: Ruptura: az endovaszkuláris kezelés legfőbb kockázata az intraoperatív aneurysma ruptura, amelyet a narkózis alatti fiziológiás paraméterek változása mellett az agyi paravasatum megjelenése bizonyít. Az alkalmazott antikoagulációt azonnal fel kell függeszteni (Protamin Sulphat), és az aneurysma minél gyorsabb teljes endovaszkuláris elzárására kell törekedni a további vérzés megelőzésére. Ha ez sikerrel is jár, azonnali CT kontrol végzendő a bekö-

7 11. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1411 vetkezett állományi, kamrai és szubarachnoidális vérzés detektálására. Ritka esetben kamrai liquor drainage, vagy transzkraniális feltárás szükséges. Szülő ér trombózis: bekövetkezése esetén azonnali intraarteriális fibrinolitikus terápia szükséges. Szükség lehet a nem megfelelően elhelyezett okkluzív eszköz(ök) eltávolítására ( Retriever ) és akár transzkraniális végleges megoldásra. Disztális embólia: antikoaguláció, fibrinolizis, mikrocirkuláció javító kezelés szükséges. Személyi és technikai feltételek: Endovascularis aneurysma műtét csak meghatározott tárgyi és személyi feltételek kielégítése mellett végezhető. Angiográfiás készülék: nagyfelbontású digitális angiográfiás készülék, amelyen jó minőségű nyomjelző (road map) technika nélkülözhetetlen, szimultán kétirányú felvételezés és átvilágítás kívánatos, rotációs angiográfia és 3D rekonstrukció lehetősége kívánatos, a mindenkor elérhető minimális sugárdózis kívánatos, szórt sugárzás ellen védő árnyékolás lehetséges maximuma nélkülözhetetlen. Angiográfiás és endovaszkuláris eszközök: A diagnosztikus és intervenciós neuroradiológiában nemzetközileg elfogadott, legkorszerűbb eszközök (vezetőkatéterek, mikrokatéterek, mikrovezetődrótok, mikrospirálok, mikroballonok, ballonkatéterek, mikroballonkatéterek, stentek, és ezek eltávolítására alkalmas eszköz ( Retriever )) teljes választékából biztonságos raktárkészlet az endovascularis aneurysma műtét nélkülözhetetlen feltétele. Ennek kapcsán átmenetileg, vagy végleges implantátumként csak olyan eszközök alkalmazhatók, amelyek gyártója megfelelő nemzetközi referenciákkal rendelkezik, az ORKI által regisztrált. Egyéb készülékek: - Korszerű, a neuroaneszteziológiai felszerelés - Folyamatos EKG, pulsus, direkt és Riva-Rocci vérnyomás regisztrálás, pulzoximetria, a rezuszcitációhoz szükséges eszközök - Vérgázanalizátor, vérkép, koagulogram (ACT) mérésére alkalmas készülék Intézeti háttér: Olyan idegsebészeti osztály, amely speciális cerebrovaszkuláris, illetve a spinális vaszkuláris műtéteket rendszeresen végez. Olyan neuroaneszteziológiát végző szolgálat, amely rendszeresen vezet narkózist speciális és vaszkuláris idegsebészeti műtétekhez (neurointenzív jártassággal rendelkező szakember vezette intenzív osztály). Olyan neuroradiológiai szolgálat, amely jó minőségű neuroangiográfia és CT (ideálisan plusz CTA, MR, MRA) végzését és szakszerű értékelését állandóan, altatást és/vagy gépi lélegeztetést igénylő beteg számára is, biztosítja. Endovaszkuláris aneurysma műtétek kizárólag olyan terápiás egységben végezhetők, amelyek a tárgyi és személyi feltételeket kielégítve évente legalább 50 intervenciós neuroradiológiai beavatkozást végeznek. Nemzetközileg elismert intervenciós neuroradiológiai laboratórium Magyarországon az az endovascularis idegsebészeti/intervenciós neuroradiológiai munkacsoport lehet, amely évente legalább 100 elismert intervenciós nezroradiológiai beavatkozást végez. Személyi feltételek Az endovascularis idegsebészeti/intervenciós neuroradiológiai munkacsoport - therápiás egység vezetője a Magyar Neuroradiológus Társaság/Radiológus Szakmai Kollégium által neuroradiológiában jártasnak elismert, Magyarországon elismert szakvizsgával rendelkező neuroradiológus, - legalább egy év általános idegsebészeti képzést, - legalább fél év formális klinikai aneszteziológiai képzést, - nemzetközileg elismert intervenciós neuroradiológai laboratóriumban szerzett és hitelesen igazolt intervenciós neuroradiológiai képzést kapott és legalább egy év gyakorlatot folytatott, - főmunkaidejének legalább 50%-át intervenciós neuroradiológiai munkával tölti, - rendszeresen résztvesz az intervenciós neuroradiológia tárgykörében rendezett hazai és elismert nemzetközi továbbképző rendezvényeken és folyóiratok munkájában. A therápiás egység önálló orvosa(i): olyan Magyarországon szerzett vagy elismert idegsebész vagy radiológus szakvizsgával rendelkező szakorvosok lehetnek, akik képzésük során az alábbi feltételeket tejesítették: - idegsebész szakorvos esetén legalább egy év formális diagnosztikus neuroradiológiai képzés, - radiológus szakorvos esetén legalább egy év formális klinikai idegsebészeti képzés, - legalább fél év formális klinikai neuro-anaesthesiológiai képzés,

8 1412 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 11. szám - nemzetközileg elismert intervenciós neuroradiológiai laboratóriumban szerzett és hitelesen igazolt intervenciós neuroradiológiai képzés és legalább egy év gyakorlat, - főmunkaidejük legalább 50%-át intervenciós neuroradiológiai munkával töltik. A therápiás egység képzés alatt álló orvosa(i): olyan Magyarországon szerzett vagy elismert idegsebész vagy radiológus szakvizsgával rendelkező szakorvosok lehetnek, akik főmunkaidejük 100%-át intervenciós nezroradiológiai munkával, illetve az ahhoz szükséges képzéssel töltik, és akik számára képzésük során: - idegsebész szakorvos esetén legalább egy év diagnosztikus neuroradiológiai képzés, - radiológus szakorvos esetén legalább egy év formális klinikai idegsebészeti képzés, - legalább fél év formális klinikai neuro-anaesthesiológiai képzés, - legalább egy év formális intervenciós neuroradiológiai képzés biztosított. Szakszemélyzet: Az endovaszkuláris idegsebészeti beavatkozások műtő-asszisztensi feladatait kizárólag radiológus szakasszisztensi és röntgen műtősnői képzettséggel egyaránt rendelkező, az intervenciós neuroradiológiai beavatkozások műszerelésében jártas személy végezheti. A munkacsoport tagjai között legalább egy szakasszisztensnek rendelkeznie kell nagyforgalmú (képzést folytató) intervenciós neuroradiológiai laboratóriumban szerzett legalább 3 hónapos speciális gyakorlattal. Végleges ellátás a krónikus szakban Krónikus szakban az aneurysma műtéte már kizárólag preventív, tehát csak elfogadható szociábilis túlélés valószínűsége mellett vállalható. Az ellátás részletei túlnyomó többségben megegyeznek az akut szakban végzett ellátással. ANESZTÉZIA ÉS POSZT-OPERATÍV ELLÁTÁS Altatás Akut műtét altatását csak neuro-aneszteziológiában jártas szakember végezheti neurointenzív háttérrel. Feladat: a vegetatív stabilitás megőrzése, a laza műtéti terület biztosítása. Alkalmilag szükséges speciális adjuvánsok: hipotermia, cardiac arrest, brain protection, CSF drain, monitor jó állapotú beteg, szövődménymentes műtéte után gyors, finom ébresztés ellenkező esetben, szedálással egybe kötött 6-12 h-s postoperatív lélegeztetés javasolt. Vasospasmus kezelése (A) ellátott aneurysma esetén Noninvazív: (HHH, Ca-block, clotclearing) Klinikai állapotromlás esetén CT, esetleg SPECT szükséges az egyéb állapotoktól való elkülönítés érdekében. Hipervolémia (izotóniás krisztalloidok és kolloidok, albumin oldatok és vérkészítmények, extrém esetben folyadék visszatartást okozó antidiuretikus hormonkészítmény). Hipertenzió (vazoaktív készítmények tartós használata lehet szükséges: noradrenalin, dopamin, dobutamin). Hemodilució (optimálisnak tartott hematokrit elérése javasolt). Invazív: 3H terápia: Kezelésre nem javuló esetekben a hipervolémiás-hipertenziós-hemodiluciós kezelést fenntartani nem érdemes. Nimodipine folytatása Tirilazad mesylate folytatása Szövődmények (intra-, és extrakraniális) felléptekor: ICP mérés és tartós gépi lélegeztetés szükségessé válik. Az ICP fokozódás kezelésére, gépi lélegeztetésre az általánosan elfogadott ajánlások érvényesek. Invazív: ballon-angioplasztika, intra-arteriális spasmolizis: Indokolt, amennyiben a klinikai tünetek és transzkraniális doppler (TCD) vizsgálat spazmust igazol, intenzív terápia eredménytelen és CT nem mutat kiterjedt isémiás károsodást vagy vérzést. Fokális szűkületeket ballon angioplasztikával (WHO: 53958), diffuz szűkületeket intraarteriális Papaverin infúzióval (érterületenként max. 300 mg, 1 óra alatt) kell kezelni (WHO: 53958). Mindkét beavatkozás teljes antikoaguláció mellett, endotracheális narkózisban történik. Vasospasmus kezelése (B) el nem látott aneurysma esetén: Non-invazív kezelés: Hipervolémia (mint A) esetben, viszont a hiperdinamikus kezeléssel reruptura veszélye miatt igen óvatosan kell bánni). Hemodilució (optimálisnak tartott hematokrit elérése javasolt). Nimodipine folytatása Tirilazad mesylate folytatása Invazív: ballon-angioplasztika, intra-arteriális spasmolizis: Ugyanúgy végezhető mint esetén, de egy lépésben az aneurysmát is el kell látni endovaszkuláris eszközökkel.

9 11. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1413 REHABILITÁCIÓ Elmúlt évek nemzetközi tapasztalata alapján rendkívül fontos eleme a sikeres aneurysma-ruptura-ellátásnak. A posztoperatív szakkal együtt kell, hogy kezdődjék az észlelt neurológiai tünetegyüttes(ek) rugalmas alternáló rehabilitációja. A neurointenzív osztály működésébe hangolt fizioterápiás szolgálat jelentősen csökkenti az elsődleges agyi károsodás irreverzibilitását, a terápia során és a vazospazmus alapján kialakult cerebrovaszkuláris károsodás mértékét és kialakult agyi keringészavar mellett is jelentősen emeli a végleges funkcionális status szintjét. EREDMÉNYEK ÉRTÉKELÉSE, OUTCOME VIZS- GÁLATOK Országosan és rendszeresen végzendő OITI-ben acut műtéttel kezelt betegek (n= 400) egyéves követő vizsgálata során a Glasgow Outcome Scale (GOS) szerinti besorolás és EuroQol szerinti életminőség értékelés történt. GOS 4-5 (jó kimenetel): 67,2% GOS 3 (súlyos maradványtünettel gyógyuló): 15% GOS 2 (vegetatív túlélő): Magyarországon ez a kategória nem létezik egy éves után- követésnél. OITI adatok szerint, a kórházból GOS 2 állapotban távozó betegek meghalnak. GOS 1 (mortalitás): 17,8% AKUT ANEURYSMA RUPTURA KEZELÉSI PROTO- KOLL Sürgősségi ellátás: a) állapot stabilizálása állapot - ABC szerint 1 b) SAH diagnózis felállítása: CT, ha biztos a klinikum és CT negatív: LP c) Konzílium speciális végleges ellátásra kijelölt centrummal d) aneurysma diagnózis felállítása: DSA e) reruptura megelőzése - fejfájás csillapítása - vérnyomás stabilizálása - sz.e. gyógyszeres nyugtatás f) emelkedett intrakraniális nyomás (ICP) nem halogatott csökkentése - sz.e. kamradrain behelyezése (temporális szarv, ismételt CT) d) és különösen f) feladat a végleges ellátásra kijelölt centrummal való egyeztetésben Sebészi megoldás: Végleges ellátás speciális, arra kijelölt centrumokban javasolt. Feladat: az aneurysma 100%-os kiiktatása a keringésből, az agy erek átjárhatósága ép maradjon. Döntési algoritmus lehetőségei: A) akut endovaszkuláris műtét; B) akut transzkraniális műtét; C) krónikus ellátás. Szempontjai az aneszteziológiai teherbírás, a mortalitási és az életminőség vizsgálatok figyelembe vételével: - térfoglaló haematomával szövődött aneurysma-ruptura esetén a haematoma evakuáció kuratív és elkerülhetetlen: akut transzkraniális műtét szükséges, - az endovaszkuláris műtét többnyire kisebb terhelés a betegre (időfaktor), - az ellátás fajtájától független a postoperatív ellátás, - instabil ASA 3 betegnél várhatóan hosszú és beavatkozás igényes az intenzív osztályos ellátás. Posztoperatív kezelés: Intenzív, illetve a beteg állapotától függő emelt szintű ellátás javasolt. Javaslat: felvételi és elbocsátási szempontokban történő megállapodás helyi lehetőségeknek megfelelően. - Nimodipine (per os). (I o. evidencia.) - Normovolaemia - Vérnyomás liberális kezelése (a posztoperatív első 12 órát követően csak 200 Hgmm feletti szisztolés értéket csökkentsük) - Tirilazad mesylate férfiaknál az előbb említett kezelések kiegészítéseként csökkenti a rossz kimenetelt. (Első osztályú evidencia.) - a krónikus ellátásra kerülő betegnél emellett feladat a reruptura megelőzése - vérnyomás ingadozás megelőzése (160 Hgmm körüli szisztolés vérnyomás javasolt) - venás nyomásingadozás elkerülése (széklet rendezés, köhögés megelőzése) - sz.e.: nyugtató, fejfájásra fájdalomcsillapító Az irányelv érvényessége: december 31. Az irányelvet kétévente az Egészségügyi Minisztérium felülvizsgálja. 1 Resustitació

Nagyító alatt a szélütés - a stroke

Nagyító alatt a szélütés - a stroke Nagyító alatt a szélütés - a stroke A WHO (Egészségügyi Világszervezet) szerint 2020-ra a szívbetegségek és a stroke lesznek világszerte a vezetõ okok úgy a halálozás, mint a rokkantság területén. Az elõrejelzések

Részletesebben

CSOPORTOS ÉLET-, BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI

CSOPORTOS ÉLET-, BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI CSOPORTOS ÉLET-, BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS FELTÉTELEI 1. Bevezetô rendelkezések Csoportos élet-, baleset- és egészségbiztosítási szerzôdés (továbbiakban: biztosítás) a jelen különös feltételek,

Részletesebben

AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK, SEBÉSZETI SZEMPONTOK

AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK, SEBÉSZETI SZEMPONTOK ANGIOLÓGIA AKUT VERÕÉRKÓRKÉPEK, SEBÉSZETI SZEMPONTOK Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Definíció Etiológia Hirtelen (órákon belül) kialakult artériaelzáródás, amely az ellátási területen heveny

Részletesebben

AKTUÁLIS. Az ország lakosságának érsebészeti ellátását biztosító központok átszervezése

AKTUÁLIS. Az ország lakosságának érsebészeti ellátását biztosító központok átszervezése AKTUÁLIS Hogyan tovább érsebészet? Írta: DR. ACSÁDY GYÖRGY Soltész Lajos Emlékelőadás, Pécs, 2005. október 12. Bevezetés Azok a nagy tekintélyű kollégák, akik korábban abban a megtiszteltetésben részesülhettek,

Részletesebben

A CT/MR vizsgálatok jelentősége a diagnosztikában. Dr Jakab Zsuzsa SE ÁOK II.Belgyógyászati Klinika

A CT/MR vizsgálatok jelentősége a diagnosztikában. Dr Jakab Zsuzsa SE ÁOK II.Belgyógyászati Klinika A CT/MR vizsgálatok jelentősége a diagnosztikában Dr Jakab Zsuzsa SE ÁOK II.Belgyógyászati Klinika Computer Tomographia 1967.Első CT felvétel.mérés:9nap. Megjelenítés:2,5 óra számítógépes munka után. 1974.Első

Részletesebben

KRÓNIKUS INTESTINALIS ISCHAEMIA

KRÓNIKUS INTESTINALIS ISCHAEMIA KRÓNIKUS INTESTINALIS ISCHAEMIA Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Alapvetõ megfontolások DEFINÍCIÓ A krónikus intestinalis ischaemia (CII) egy multiplex

Részletesebben

1. oldal TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Hírlevél. Röviden a szívinfarktusról

1. oldal TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Hírlevél. Röviden a szívinfarktusról 1. oldal TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037 Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Hírlevél Röviden a szívinfarktusról Teendők szívinfarktus esetén Kiadó: Gönc Város Önkormányzata

Részletesebben

KRITIKUS VÉGTAGISCHAEMIA, BELGYÓGYÁSZATI SZEMPONTOK

KRITIKUS VÉGTAGISCHAEMIA, BELGYÓGYÁSZATI SZEMPONTOK KRITIKUS VÉGTAGISCHAEMIA, BELGYÓGYÁSZATI SZEMPONTOK Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Definíció A végtagok vérellátási zavara az ischaemia klinikai állapota. A kritikus végtagischaemia megjelölés

Részletesebben

Flexove 625 mg Tabletta Szájon át történő alkalmazás 1327 Lysaker, Norvégia Belgium - Navamedic ASA Vollsveien 13 C 1327 Lysaker, Norvégia

Flexove 625 mg Tabletta Szájon át történő alkalmazás 1327 Lysaker, Norvégia Belgium - Navamedic ASA Vollsveien 13 C 1327 Lysaker, Norvégia I. MELLÉKLET FELSOROLÁS: MEGNEVEZÉS, GYÓGYSZERFORMA, GYÓGYSZERKÉSZÍTMÉNY- DÓZISOK, ALKALMAZÁSI MÓDOK, KÉRELMEZŐ, FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA A TAGÁLLAMOKBAN 1 Tagállam Forgalomba hozatali engedély

Részletesebben

Arany János Általános Iskola Pedagógiai programjának melléklete

Arany János Általános Iskola Pedagógiai programjának melléklete Pedagógiai programjának melléklete SAJÁTOS NEVELÉSI IGÉNYŰ TANULÓK FEJLESZTŐ PROGRAMJA 2013. TARTALOMJEGYZÉK 1. Bevezető... 3 2. Alapelvek, célok az SNI tanulók ellátásában... 3 2.1. Alapelvek... 4 2.2.

Részletesebben

Műtéti beleegyező nyilatkozat és tájékoztatás

Műtéti beleegyező nyilatkozat és tájékoztatás Műtéti beleegyező nyilatkozat és tájékoztatás Alulírott..(szül. hely és idő:.) jelen nyilatkozat aláírásával tanúsítom, hogy engem dr. Kovács Viktória fül-orr-gégész és audiológus szakorvos mint a műtétet

Részletesebben

Országos Idegtudományi Intézet (OITI) bemutatása, szakmai tevékenységének ismertetése. 2010. május 06.

Országos Idegtudományi Intézet (OITI) bemutatása, szakmai tevékenységének ismertetése. 2010. május 06. Országos Idegtudományi Intézet Amerikai út 57, H-1145 Budapest Főigazgató: Dr. Gusztonyi Ágnes T:1-467-9300, fax: 1-251-5678 Email: igazgatosag@oiti.hu, internet: www.oiti.hu Az Országos Idegtudományi

Részletesebben

Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 19. számú módszertani levele

Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 19. számú módszertani levele Országos Igazságügyi Orvostani Intézet 19. számú módszertani levele a traumákhoz kapcsolódó pszichés kórképek igazságügyi orvosszakértői véleményezéséről A különböző súlyosságú sérüléseket, különösen a

Részletesebben

TARTALOMJEGYZÉK. I. Összegző megállapítások, következtetések. Javaslatok. II. Részletes megállapítások

TARTALOMJEGYZÉK. I. Összegző megállapítások, következtetések. Javaslatok. II. Részletes megállapítások 9905 Jelentés az önkormányzati egészségügyi intézmények gép-műszer ellátottságának valamint egyes diagnosztikai részlegek teljesítményének vizsgálatáról TARTALOMJEGYZÉK I. Összegző megállapítások, következtetések

Részletesebben

ANGIOLÓGIA. Elõfordulási gyakoriság. Patofiziológia. Jermendy György: A DIABÉTESZES LÁB

ANGIOLÓGIA. Elõfordulási gyakoriság. Patofiziológia. Jermendy György: A DIABÉTESZES LÁB KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK KÖZLEMÉNYEK ANGIOLÓGIA Jermendy György: A DIABÉTESZES LÁB Diabéteszes láb néven a cukorbetegség olyan idült lábszövõdményét értjük, amelynek kialakulásában

Részletesebben

TÓTH KÁLMÁN: SZEMLÉLETVÁLTOZÁS A CSÍPÖÍZÜLETI ARTRÓZIS MEGELŐZÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN

TÓTH KÁLMÁN: SZEMLÉLETVÁLTOZÁS A CSÍPÖÍZÜLETI ARTRÓZIS MEGELŐZÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN 1 Opponensi vélemény: TÓTH KÁLMÁN: SZEMLÉLETVÁLTOZÁS A CSÍPÖÍZÜLETI ARTRÓZIS MEGELŐZÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN Című doktori értekezéséről Disszertáns dicséretesen korszerű problémakört választott értekezésének

Részletesebben

AZ EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁS MEGERŐSÍTÉSÉNEK KONCEPCIÓJA

AZ EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁS MEGERŐSÍTÉSÉNEK KONCEPCIÓJA 2. melléklet az előterjesztéshez AZ EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁS MEGERŐSÍTÉSÉNEK KONCEPCIÓJA EGÉSZSÉGÜGYÉRT FELELŐS ÁLLAMTITKÁRSÁG 2015. április Tartalom BEVEZETÉS...4 A stratégiai dokumentum célja és előzménye...4

Részletesebben

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 1. MI A REUMÁS LÁZ 1.1 Mi ez? A reumás láz nevű betegséget a sztreptokokkusz baktérium

Részletesebben

TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért.

TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. 1 Kedvezményezett: Gönc és Térsége Egészségéért Egészségügyi Szolgáltató Közhasznú Nonprofit Kft. Az Európai unió és a magyar állam

Részletesebben

Leukémia (fehérvérûség)

Leukémia (fehérvérûség) Leukémia (fehérvérûség) Leukémia - fehérvérûség A leukémia a rosszindulatú rákos megbetegedések azon formája, amely a vérképzõ sejtekbõl indul ki. A leukémia a csontvelõben lévõ éretlen és érettebb vérképzõ

Részletesebben

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Behcet-kór Verzió 2016 2. DIAGNÓZIS ÉS TERÁPIA 2.1 Hogyan diagnosztizálható? A diagnózis főként klinikai tünetek alapján állítható fel. 1-5 év is eltelhet,

Részletesebben

Az agyi infarktus (más néven iszkémiás stroke) kialakulásának két fő közvetlen oka van:

Az agyi infarktus (más néven iszkémiás stroke) kialakulásának két fő közvetlen oka van: Szívvel a stroke ellen! - Háttéranyag Az agyi érkatasztrófa (szélütés) okai Tünetei bár hasonlóak, mégis két jól elkülöníthető oka van: az agyi infarktus, melynek hátterében az agyat ellátó ér elzáródása

Részletesebben

kórházba (SBO) kerülés idejének lerövidítése

kórházba (SBO) kerülés idejének lerövidítése AZ ELŐADÁS VÁZLATA Neurológiai katasztrófák Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika Klinikai Idegtudományi Központ Ischaemiás (80%) és vérzéses (20%) stroke Subarachnoidalis vérzés

Részletesebben

NEURORADIOLÓGIA. Esetmegbeszélés

NEURORADIOLÓGIA. Esetmegbeszélés NEURORADIOLÓGIA Esetmegbeszélés Vörös CT2012 32 éves nő 10 éves kora óta epilepsiás Migrációs és gyrifikációs zavar 32 éves nő 3-4 éve kezdődő bal oldali látásromlás, csőlátás N. opticus meningeoma 26

Részletesebben

A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Sebészeti Intézet létszámgazdálkodásának elemzése

A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Sebészeti Intézet létszámgazdálkodásának elemzése Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Egészségügyi Szervező Szak A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Sebészeti Intézet létszámgazdálkodásának elemzése Konzulens: Dr. Dózsa Csaba

Részletesebben

Stroke napja sajtófigyelés

Stroke napja sajtófigyelés Stroke napja sajtófigyelés STROKE napja 2009 Rajzpályázat 2009. április 20. sulinet.hu A tavalyi évhez hasonlóan a Magyar Stroke Társaság égisze alatt a Városligetben megrendezésre kerül a Stroke napja.

Részletesebben

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Behcet-kór Verzió 2016 1. MI A BEHCET-KÓR 1.1 Mi ez? A Behçet-szindróma vagy Behçet-kór (BD) egy szisztémás vaszkulitisz (az egész testre kiterjedő érgyulladás),

Részletesebben

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009.

Részletesebben

Raiffeisen Gon dos ko dás II.

Raiffeisen Gon dos ko dás II. Raiffeisen Gon dos ko dás II. Cso por tos élet-, baleset- és be teg ség biz to sí tás fel té te lei A jelen feltételek az UNIQA Biztosító Zrt. (1134 Budapest, Róbert Károly krt. 70 74., továbbiakban Biztosító),

Részletesebben

A Médiatanács 961/2014. (X. 7.) számú általános érvényű döntése a támogatás-ellenőrzési eljárás során felmerülő szerződésszegések jogkövetkezményeiről

A Médiatanács 961/2014. (X. 7.) számú általános érvényű döntése a támogatás-ellenőrzési eljárás során felmerülő szerződésszegések jogkövetkezményeiről A Médiatanács 961/2014. (X. 7.) számú általános érvényű döntése a támogatás-ellenőrzési eljárás során felmerülő szerződésszegések jogkövetkezményeiről A Nemzeti Média- és Hírközlési Hatóság Médiatanácsa

Részletesebben

(Jogalkotási aktusok) IRÁNYELVEK

(Jogalkotási aktusok) IRÁNYELVEK 2013.6.29. Az Európai Unió Hivatalos Lapja L 179/1 I (Jogalkotási aktusok) IRÁNYELVEK AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS 2013/35/EU IRÁNYELVE (2013. június 26.) a munkavállalók fizikai tényezők (elektromágneses

Részletesebben

E L Ő TERJESZTÉS A BARANYA MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT KÖZGYŰLÉSÉNEK 2006. JÚNIUS 15-I ÜLÉSÉRE. Tasnádi Péter, a közgyűlés alelnöke

E L Ő TERJESZTÉS A BARANYA MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT KÖZGYŰLÉSÉNEK 2006. JÚNIUS 15-I ÜLÉSÉRE. Tasnádi Péter, a közgyűlés alelnöke E L Ő TERJESZTÉS A BARANYA MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT KÖZGYŰLÉSÉNEK 2006. JÚNIUS 15-I ÜLÉSÉRE IKTATÓSZÁM: 198/2006. MELLÉKLETEK: 1 DB TÁRGY: Baranya Megye Szociális Szolgáltatástervezési Koncepciójának felülvizsgálata

Részletesebben

K&H Eszközlízing Kft.

K&H Eszközlízing Kft. Általános szerződési feltételek - bérleti szerződés eszközökre 1. Bevezető rendelkezések Az eszközök tárgyában kötött bérleti szerződés (a továbbiakban Bérleti szerződés) alapján a K&H Eszközlízing Gép-

Részletesebben

5071 Öltés nélküli, unipoláris, myocardiális, becsavarható pacemakervezeték

5071 Öltés nélküli, unipoláris, myocardiális, becsavarható pacemakervezeték 5071 Öltés nélküli, unipoláris, myocardiális, becsavarható pacemakervezeték Műszaki leírás 0123 1992 5071 A következők a Medtronic védjegyei: Medtronic 1 2 The instructionsuages forj uages forj. uch sy

Részletesebben

RADIOGRÁFUS SZAKKÉPESÍTÉS SZAKMAI ÉS VIZSGAKÖVETELMÉNYEI

RADIOGRÁFUS SZAKKÉPESÍTÉS SZAKMAI ÉS VIZSGAKÖVETELMÉNYEI RADIOGRÁFUS SZAKKÉPESÍTÉS SZAKMAI ÉS VIZSGAKÖVETELMÉNYEI I. ORSZÁGOS KÉPZÉSI JEGYZÉKBEN SZEREPLŐ ADATOK 1. A szakképesítés azonosító száma: 52 725 04 1000 00 00 2. A szakképesítés megnevezése: Radiográfus

Részletesebben

2004. évi CXL. törvény. a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól

2004. évi CXL. törvény. a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól 2004. évi CXL. törvény a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól Az Országgyűlés abból a célból, hogy az állampolgárokat és a szervezeteket legszélesebb körben érintő közigazgatási

Részletesebben

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Az orvosi

Részletesebben

A várólisták rövidítésének stratégiai irányai

A várólisták rövidítésének stratégiai irányai A várólisták rövidítésének stratégiai irányai Az Egészségbiztosítási Felügyelet összefoglaló elemzése 2010 A várakozási idők hatékony kezelésének kérdése, mint majd mindenhol a világon, így a magyar egészségügyi

Részletesebben

III./11.2. Vesemedence és az ureterdaganatok

III./11.2. Vesemedence és az ureterdaganatok III./11.2. Vesemedence és az ureterdaganatok Riesz Péter Ebben a tanulási egységben a vesemedence- és a vesevezeték-daganat epidemiológiájának, tüneteinek és diagnosztikájának, valamint a kezelési lehetőségek

Részletesebben

A Best Doctors Csoportos Egészségbiztosítás Különös Feltételei

A Best Doctors Csoportos Egészségbiztosítás Különös Feltételei P0611NY1538/06 A Best Doctors Csoportos Egészségbiztosítás Különös Feltételei 1) Bevezető rendelkezések A Best Doctors Csoportos Egészségbiztosítás (továbbiakban: biztosítás) jelen Különös Feltételek,

Részletesebben

III./12.3. A tudatzavarban szenvedő beteg ellátásának szempontjai

III./12.3. A tudatzavarban szenvedő beteg ellátásának szempontjai III./12.3. A tudatzavarban szenvedő beteg ellátásának szempontjai Súlyos (különösen a hipnoid) tudatzavarban szenvedő beteg ellátása halasztást nem tűr. Az értékelhető fizikális vizsgálatok sora limitált,

Részletesebben

Ügyfél-tájékoztató és különös feltételek

Ügyfél-tájékoztató és különös feltételek Ügyfél-tájékoztató és különös feltételek VédőHáló csoportos, kritikus betegségekre szóló, szolgáltatást finanszírozó biztosítás (termékkód: 15041) Nyomtatványszám: F 150410 01 1411 Jelen feltételek hatályba

Részletesebben

Hatályos: 2010. május 03-tól 1 / 7

Hatályos: 2010. május 03-tól 1 / 7 A CIB Családfı Biztosítási Szerzıdés Általános és Különös Feltételei I. F E J E Z E T Á L T A L Á N O S F E L T É T E L E K A Biztosító a jelen biztosítási feltételek alapján arra vállal kötelezettséget,

Részletesebben

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály Budapest, 2010.

Részletesebben

NYÍREGYHÁZA MEGYEI JOGÚ VÁROS KÖZGYŰLÉSÉNEK. 92/2005. (IV.27.) számú. h a t á r o z a t a

NYÍREGYHÁZA MEGYEI JOGÚ VÁROS KÖZGYŰLÉSÉNEK. 92/2005. (IV.27.) számú. h a t á r o z a t a NYÍREGYHÁZA MEGYEI JOGÚ VÁROS KÖZGYŰLÉSÉNEK 92/2005. (IV.27.) számú h a t á r o z a t a Beszámoló az Önkormányzat gyermekjóléti és gyermekvédelmi feladatainak ellátásáráról A Közgyűlés Az Önkormányzat

Részletesebben

3/2013 BJE: I. 1 Az emberölés elhatárolása az élet és testi épség elleni egyéb bűncselekményektől

3/2013 BJE: I. 1 Az emberölés elhatárolása az élet és testi épség elleni egyéb bűncselekményektől -1- -2- -3- -4- 3/2013 BJE: I. 1 Az emberölés elhatárolása az élet és testi épség elleni egyéb bűncselekményektől Magyarország Alaptörvényének II. Cikke alapvetésként rögzíti, hogy mindenkinek joga van

Részletesebben

Bioetikai Kódex. Az orvosbiológiai/klinikai kutatások elveiről és gyakorlatáról. www.ett.hu/bioetikai_kodex.pdf

Bioetikai Kódex. Az orvosbiológiai/klinikai kutatások elveiről és gyakorlatáról. www.ett.hu/bioetikai_kodex.pdf Bioetikai Kódex Az orvosbiológiai/klinikai kutatások elveiről és gyakorlatáról. www.ett.hu/bioetikai_kodex.pdf Tartalomjegyzék PREAMBULUM... 4 1. AZ ORVOSBIOLÓGIAI KUTATÓ MAGATARTÁSA... 5 2. A VIZSGÁLATI

Részletesebben

A neurosonológia alkalmazási lehetőségei az acut stroke diagnosztikájában és therapiájában a teljesség igénye nélkül

A neurosonológia alkalmazási lehetőségei az acut stroke diagnosztikájában és therapiájában a teljesség igénye nélkül A neurosonológia alkalmazási lehetőségei az acut stroke diagnosztikájában és therapiájában a teljesség igénye nélkül Dr. Molnár Sándor A thrombolysis időablakán belül lévő, potenciálisan revascularisatiora

Részletesebben

HAR, IFRS és US GAAP Hasonlóságok és különbségek. 2014. október

HAR, IFRS és US GAAP Hasonlóságok és különbségek. 2014. október HAR, IFRS és US GAAP Hasonlóságok és különbségek 20. október HAR, IFRS és US GAAP Hasonlóságok és különbségek A kiadványról A kiadvány célja, hogy felhívja a társaságok figyelmét a jelenlegi magyar számviteli

Részletesebben

KEDVES BETEGÜNK, KEDVES SZÜLŐK!

KEDVES BETEGÜNK, KEDVES SZÜLŐK! KEDVES BETEGÜNK, KEDVES SZÜLŐK! Az elvégzett műtéti beavatkozást követően közvetlenül, Ön (Önök gyermeke) az intenzív terápiás osztályon kerül elhelyezésre. Szükséges, hogy a műtét előtt ismeretet szerezzen

Részletesebben

KEDVES BETEGÜNK, KEDVES SZÜLŐK!

KEDVES BETEGÜNK, KEDVES SZÜLŐK! KEDVES BETEGÜNK, KEDVES SZÜLŐK! Az elvégzett műtéti beavatkozást követően közvetlenül, Ön (Önök gyermeke) az intenzív terápiás osztályon kerül elhelyezésre. Szükséges, hogy a műtét előtt ismeretet szerezzen

Részletesebben

I. melléklet. Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések, valamint az elutasítás indokolása

I. melléklet. Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések, valamint az elutasítás indokolása I. melléklet Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések, valamint az elutasítás indokolása Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések,

Részletesebben

SZERZŐDÉSI FELTÉTELEK a DIMENZIÓ "műtéti szövődmény" betegségbiztosításhoz

SZERZŐDÉSI FELTÉTELEK a DIMENZIÓ műtéti szövődmény betegségbiztosításhoz BIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK A DIMENZIÓ Védelem biztosítási feltételek (a továbbiakban: feltételek) alapján a DIMENZIÓ Kölcsönös Biztosító és Önsegélyező Egyesület (a továbbiakban: biztosító) a biztosított baleseti

Részletesebben

TÁJÉKOZTATÓ ÁRLISTA MŰTÉTI CSOMAGOK TÉRÍTÉSI DIJAI

TÁJÉKOZTATÓ ÁRLISTA MŰTÉTI CSOMAGOK TÉRÍTÉSI DIJAI TÁJÉKOZTATÓ ÁRLISTA MŰTÉTI BEAVATKOZÁST IGÉNYLŐ, ILLETVE MŰTÉTI BEAVATKOZÁST NEM IGÉNYLŐ MEGBETEGEDÉSEK FEKVŐBETEG ELLÁTÁSBAN VÉGZETT KEZELÉSÉNEK, TOVÁBBÁ A JÁRÓBETEGELLÁTÁS KERETÉBEN VÉGZETT VIZSGÁLATOK,

Részletesebben

Bódis Lajos Privatizáció, munkaszervezet és bérelosztási mechanizmusok egy nagyüzemi varrodában, II. rész

Bódis Lajos Privatizáció, munkaszervezet és bérelosztási mechanizmusok egy nagyüzemi varrodában, II. rész ESETTANULMÁNY Közgazdasági Szemle, XLIV. évf., 1997. szeptember (799 818. o.) Bódis Lajos Privatizáció, munkaszervezet és bérelosztási mechanizmusok egy nagyüzemi varrodában, II. rész A szerzõ az új intézményi

Részletesebben

Pulmonalis embolisatio. Kerekes György DEOEC, Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika

Pulmonalis embolisatio. Kerekes György DEOEC, Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika Pulmonalis embolisatio Kerekes György DEOEC, Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika Definíció Mélyvénás thrombózis (MVT-DVT): a végtagok mélyvénás rendszerének (izomfacia alatt) véralvadék

Részletesebben

PERIFÉRIÁS VERÕÉR-MEGBETEGEDÉSEK

PERIFÉRIÁS VERÕÉR-MEGBETEGEDÉSEK ANGIOLÓGIA PERIFÉRIÁS VERÕÉR-MEGBETEGEDÉSEK Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság Definíció Az a. femoralis communison, a profunda femorison, az a. femoralis superficialison, valamint a poplitealis

Részletesebben

K 1313 Védőháló csoportos, kritikus betegségekre szóló, szolgáltatást finanszírozó biztosítás különös feltételek

K 1313 Védőháló csoportos, kritikus betegségekre szóló, szolgáltatást finanszírozó biztosítás különös feltételek BI544 / 20141201 K 1313 Védőháló csoportos, kritikus betegségekre szóló, szolgáltatást finanszírozó biztosítás különös feltételek Jelen feltételek hatályba lépésének időpontja: 2014. december 1. A Vienna

Részletesebben

Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. Kerékpár Biztosítás Szabályzat

Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. Kerékpár Biztosítás Szabályzat Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. Kerékpár Biztosítás Szabályzat A Kerékpár Biztosítás jelen feltételek szerint jön létre az Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. cím: 1091 Budapest, Üllôi

Részletesebben

Intracranialis aneurysma ruptura és a képalkotó diagnosztika

Intracranialis aneurysma ruptura és a képalkotó diagnosztika MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi kar Intracranialis aneurysma ruptura és a képalkotó diagnosztika Konzulens: Dr. Velkey Imre orvostudományok kandidátusa/phd Szakmai Konzulens: Készítette: Galamb Gergő OLKDA

Részletesebben

Általános szerződési feltételek VoIP (aszinkron adathálózati) telefonszolgáltatásra

Általános szerződési feltételek VoIP (aszinkron adathálózati) telefonszolgáltatásra BorsodWeb Internetszolgáltató Kft székhely: 3527 Miskolc, József Attila u. 27. 2/1. Általános szerződési feltételek VoIP (aszinkron adathálózati) telefonszolgáltatásra SZJ 64.20.16 Előző módosítás kelte:

Részletesebben

A Regionális Kutatás Etikai Bizottság által jóváhagyott szakdolgozati és TDK témák

A Regionális Kutatás Etikai Bizottság által jóváhagyott szakdolgozati és TDK témák A Regionális Kutatás Etikai Bizottság által jóváhagyott szakdolgozati és TDK témák Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai szak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány TDK témák választásának

Részletesebben

1. oldal TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Hírlevél

1. oldal TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037. Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Hírlevél 1. oldal TÁMOP-6.1.2/LHH/11-B-2012-0037 Életmódprogramok megvalósítása Abaúj-Hegyköz lakosainak egészségéért. Hírlevél Dohányzás: a halálos szenvedély A dohányzás szervkárosító hatásai Kiadó: Gönc Város

Részletesebben

BARANYA MEGYE SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJA

BARANYA MEGYE SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJA BARANYA MEGYE SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJA Készítették (2004.) Kovács Antalné, Léderer Kinga, Löffler Tamás A 2006. évi felülvizsgálatban közreműködtek: Dr. Bácsai Márta, Benyes Rita, Löffler

Részletesebben

ÖSSZEFOGLALÓ...3 I. BEVEZETÉS...5 II. A DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEK TÁRSADALMI TERHE HELYZETKÉP...6 III. MIT TESZÜNK?...8

ÖSSZEFOGLALÓ...3 I. BEVEZETÉS...5 II. A DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEK TÁRSADALMI TERHE HELYZETKÉP...6 III. MIT TESZÜNK?...8 N EMZETI R ÁKELLENES P ROGRAM ( VITAIRAT)................... 1 TARTALOMJEGYZÉK ÖSSZEFOGLALÓ..........................................................3 I. BEVEZETÉS.............................................................5

Részletesebben

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Bokatörés (S8250, S8260, S9300, S9320) Fractura malleoli

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Bokatörés (S8250, S8260, S9300, S9320) Fractura malleoli Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Bokatörés (S8250, S8260, S9300, S9320) Fractura malleoli Készítette: A Traumatológiai Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások 1. Érvényességi terület

Részletesebben

1. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJÁNAK, TOVÁBBÁ AMENNYIBEN ETTŐL ELTÉR, A GYÁRTÁSI TÉTELEK FELSZABADÍTÁSÁÉRT FELELŐS GYÁRTÓ NEVE ÉS CÍME

1. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJÁNAK, TOVÁBBÁ AMENNYIBEN ETTŐL ELTÉR, A GYÁRTÁSI TÉTELEK FELSZABADÍTÁSÁÉRT FELELŐS GYÁRTÓ NEVE ÉS CÍME HASZNÁLATI UTASÍTÁS Cardalis 2,5 mg/20 mg rágótabletta kutyáknak Cardalis 5 mg/40 mg rágótabletta kutyáknak Cardalis 10 mg/80 mg rágótabletta kutyáknak 1. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJÁNAK,

Részletesebben

III./2. fejezet: Gerincfejlődési rendellenességek

III./2. fejezet: Gerincfejlődési rendellenességek III./2. fejezet: Gerincfejlődési rendellenességek III./2.1. Spondylolysis, spondylolisthesis III./2.1.1 Definíció Spondylolysis a csigolyaív pars interarticularisanak megszakadása, mely lehet egy, vagy

Részletesebben

Definíció. Epidemiologiai adatok. Az agyi vérátáramlás határérékei. Definíció: TIA. Hirtelen fellépő fokális neurológiai tünetek

Definíció. Epidemiologiai adatok. Az agyi vérátáramlás határérékei. Definíció: TIA. Hirtelen fellépő fokális neurológiai tünetek Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika Gyakorlati Neuroradiológia A stroke képalkotó diagnosztikája. Vascularis myelopathia. Vascularis malformatiók Dr. Barsi Péter Címzetes egyetemi docens

Részletesebben

A KULLANCS TERJESZTETTE AGYVELÕ- AGYHÁRTYAGYULLADÁS

A KULLANCS TERJESZTETTE AGYVELÕ- AGYHÁRTYAGYULLADÁS A KULLANCS TERJESZTETTE AGYVELÕ- AGYHÁRTYAGYULLADÁS (kullancsenkefalitisz) A kórokozó és a fertõzés útja Akullancsok számos, emberre veszélyes vírust terjesztenek, ezek vagy agyvelõgyulladást, vagy úgynevezett

Részletesebben

Bevezetés. A fejezet felépítése

Bevezetés. A fejezet felépítése II./3.8. fejezet: Szervátültetés kérdése daganatos betegségek esetén Langer Róbert, Végső Gyula, Horkay Ferenc, Fehérvári Imre A fejezet célja, hogy a hallgatók megismerkedjenek a szervátültetés és a daganatos

Részletesebben

Fejsérülések gyermekkorban

Fejsérülések gyermekkorban OTSZONLINE.HU Fejsérülések gyermekkorban Dr. Fadgyas Balázs, dr. Pászti Ildikó Mária A gyermeksebészeti, gyermektraumatológiai gyakorlat során gyakran találkozunk fejsérülésekkel. A fizikális vizsgálatot

Részletesebben

Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA)

Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA) Verzió 2016 1. MI A GYERMEKKORI SPONDILARTRITISZ/ENTEZITISSZEL ÖSSZEFÜGGŐ ARTRITISZ

Részletesebben

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet. Általános rendelkezések

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet. Általános rendelkezések A jogszabály 2010. április 2. napon hatályos állapota 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról A kötelezı egészségbiztosítás

Részletesebben

Utazási szerződés Érvényes 2016. január 1. napjátol visszavonásig.

Utazási szerződés Érvényes 2016. január 1. napjátol visszavonásig. EUPOLISZ UTAZÁSSZERVEZŐ KFT. Székhely: 8200 Veszprém, Szeglethy u. 1. II/15. Tel: (+36) 88 871728, (+36) 88 871729 Cégjegyzékszám: 01-09-694366 Adószám: 12600229-2-19 Engedélyszám: U-000463 Vagyoni biztosíték:

Részletesebben

ALAPELLÁTÓ ORVOSOK, EGÉSZSÉGÜGYI SZAKDOLGOZÓK SZEREPE A DOHÁNYZÁSRÓL VALÓ LESZOKTATÁSBAN

ALAPELLÁTÓ ORVOSOK, EGÉSZSÉGÜGYI SZAKDOLGOZÓK SZEREPE A DOHÁNYZÁSRÓL VALÓ LESZOKTATÁSBAN medicus universalis XXXVI/4. 2003. SEMMELWEIS EGYETEM, EFK, EGÉSZSÉGPOLITIKAI ÉS SZERVEZÉSTUDOMÁNYI TANSZÉK, BUDAPEST ALAPELLÁTÓ ORVOSOK, EGÉSZSÉGÜGYI SZAKDOLGOZÓK SZEREPE A DOHÁNYZÁSRÓL VALÓ LESZOKTATÁSBAN

Részletesebben

0023 Jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról

0023 Jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról 0023 Jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról TARTALOMJEGYZÉK I. Összegző megállapítások, következtetések II. Részletes megállapítások 1.

Részletesebben

2012. évi CXXVIII. törvény

2012. évi CXXVIII. törvény 1. oldal 2012. évi CXXVIII. törvény a szakmaközi szervezetekről és az agrárpiaci szabályozás egyes kérdéseiről 1 1. A törvény hatálya 1. (1) E törvény hatálya kiterjed a) a mezőgazdasági és élelmiszer-ipari

Részletesebben

TarTalomjegyzék a CIg Pannónia életbiztosító Nyrt. Általános életbiztosítási Feltételei

TarTalomjegyzék a CIg Pannónia életbiztosító Nyrt. Általános életbiztosítási Feltételei Tartalomjegyzék Termékbemutató... 2 A CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. Általános Életbiztosítási Feltételei 1) Általános rendelkezések... 5 2) Biztosítási esemény... 5 3) Fogalmak... 5 4) A szerződés létrejötte...

Részletesebben

Végtagfájdalom szindrómák

Végtagfájdalom szindrómák www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Végtagfájdalom szindrómák Verzió 2016 1. Bevezetés Számos gyermekkori betegség okozhat végtagfájdalmat. A végtagfájdalom szindróma" egy általános kifejezés

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1/33 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Resolor 1 mg-os filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 mg prukaloprid filmtablettánként (prukaloprid-szukcinát formájában).

Részletesebben

Aegon Sí- és Snowboard felszerelés Biztosítás Szabályzat

Aegon Sí- és Snowboard felszerelés Biztosítás Szabályzat Aegon Sí- és Snowboard felszerelés Biztosítás Szabályzat A Sí- és Snowboard felszerelés Biztosítás jelen feltételek szerint jön létre az Aegon Magyarország Általános Biztosító Zrt. cím: 1091 Budapest,

Részletesebben

MARTINI ÜGYVÉDI IRODA DR. jur. et med. Martini Jenő ügyvéd szülészet-nőgyógyászat és az egészségügyi szervezés szakorvosa regisztrált (25 868)

MARTINI ÜGYVÉDI IRODA DR. jur. et med. Martini Jenő ügyvéd szülészet-nőgyógyászat és az egészségügyi szervezés szakorvosa regisztrált (25 868) MARTINI ÜGYVÉDI IRODA DR. jur. et med. Martini Jenő ügyvéd szülészet-nőgyógyászat és az egészségügyi szervezés szakorvosa regisztrált (25 868) A császármetszések száma növekedésének jogi okai az ügyvéd-szülész

Részletesebben

III./15.5. Malignus phaeochromocytoma

III./15.5. Malignus phaeochromocytoma III./15.5. Malignus phaeochromocytoma Igaz Péter, Tóth Miklós, Rácz Károly Ebben a tanulási egységben a malignus phaeochromocytoma tüneteinek, diagnosztikájának valamint a kezelés lehetőségeinek az áttekintése

Részletesebben

A központi idegrendszer ér-megbetegedései

A központi idegrendszer ér-megbetegedései A központi idegrendszer ér-megbetegedései Prof.Dr.Nyáry István Semmelweis Egyetem ÁOK Idegsebészeti Tanszék Idegsebészeti előadások 2017. November 13. Jelentősége Agyi ér-betegségek leggyakoribb megjelenési

Részletesebben

9914 Jelentés a központi költségvetés vám- és egyes adóbevételei realizálásának pénzügyi-gazdasági ellenőrzéséről

9914 Jelentés a központi költségvetés vám- és egyes adóbevételei realizálásának pénzügyi-gazdasági ellenőrzéséről 9914 Jelentés a központi költségvetés vám- és egyes adóbevételei realizálásának pénzügyi-gazdasági ellenőrzéséről TARTALOMJEGYZÉK I. Összegző megállapítások, következtetések, javaslatok II. Részletes megállapítások

Részletesebben

Biztosítási szerződés

Biztosítási szerződés Biztosítási szerződés mely létrejött egyrészt a(z) (székhely: adószám: ) mint szerződő (továbbiakban: Szerződő), másrészt az (1082 Budapest, Baross u. 1. számlaszám: 11600006-00000000-14544390, cégjegyzékszám:

Részletesebben

IV. Fejezet AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK RENDSZERE. 1. Cím. Működési elvek

IV. Fejezet AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK RENDSZERE. 1. Cím. Működési elvek IV. Fejezet AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSOK RENDSZERE 1. Cím Működési elvek 75. (1) Az egészségügyi ellátások rendszere az egészségügyi szolgáltatások biztosítását és a népegészségügyi célok megvalósulását összehangoltan

Részletesebben

Átalakulás fogalma I. Átalakulás. Átalakulás fogalma II. Az átalakulás célja. Tilos Kötelezõ. Az átalakulás alapelvei 2008.09.14.

Átalakulás fogalma I. Átalakulás. Átalakulás fogalma II. Az átalakulás célja. Tilos Kötelezõ. Az átalakulás alapelvei 2008.09.14. MISKOLCI EGYETEM Gazdaságtudományi Kar Üzleti Információgazdálkodási és Módszertani Intézet Számvitel Tanszék Átalakulás fogalma I. Gazdasági társaságok megszûnése Átalakulás Jogutódlással Végelszámolás

Részletesebben

Gépjárművezetői alkalmasság

Gépjárművezetői alkalmasság Gépjárművezetői alkalmasság Havasi B. SZTE ÁOK Igazságügyi Orvostani Intézet Rezidens törzstanfolyam Nemzetközi (EU) szabályozás 91/439/EEC direktíva A gépjárművezetésre való alkalmasság minimumkövetelményei

Részletesebben

A nemzetközi vándorlás hatása a magyarországi népesség számának alakulására 1994 2010 között 1

A nemzetközi vándorlás hatása a magyarországi népesség számának alakulására 1994 2010 között 1 Hablicsek László Tóth Pál Péter A nemzetközi vándorlás hatása a magyarországi népesség számának alakulására 1994 2010 között 1 A magyarországi népesség-előreszámítások eddig a zárt népesség elvén készültek,

Részletesebben

Általános szerződési feltételek

Általános szerződési feltételek 1. Bevezetés Általános szerződési feltételek Jelen Általános Szerződési Feltételek tartalmazza a www.sexfashion.hu webáruházban (a továbbiakban: Webáruház) elérhető online termék értékesítési szolgáltatás

Részletesebben

A gyógyszerpiac szabályozásának versenypolitikai kérdései

A gyógyszerpiac szabályozásának versenypolitikai kérdései A gyógyszerpiac szabályozásának versenypolitikai kérdései A gyógyszerpiac liberalizálása hasonlóan az egészségügy privatizációjához mind a mai napig aktuális, a közvéleményt is foglalkoztató kérdés. Az

Részletesebben

JELENTÉS. a sürgősségi betegellátó rendszer kialakítására, fejlesztésére fordított pénzeszközök felhasználásának ellenőrzéséről. 0924 2009.

JELENTÉS. a sürgősségi betegellátó rendszer kialakítására, fejlesztésére fordított pénzeszközök felhasználásának ellenőrzéséről. 0924 2009. JELENTÉS a sürgősségi betegellátó rendszer kialakítására, fejlesztésére fordított pénzeszközök felhasználásának ellenőrzéséről 0924 2009. augusztus 3. Önkormányzati és Területi Ellenőrzési Igazgatóság

Részletesebben

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 2. DIAGNÓZIS ÉS TERÁPIA 2.1 Hogyan diagnosztizálható? A klinikai jelek és a vizsgálatok

Részletesebben

Állatvédelmi útmutató az állatok kábításához és leöléséhez

Állatvédelmi útmutató az állatok kábításához és leöléséhez Állatvédelmi útmutató az állatok kábításához és leöléséhez Kábítás 1. Cél 1.1.Az állatok védelméről és kíméletéről szóló 1998. évi XXVIII. törvény 6. -a kimondja, hogy az állatoknak tilos indokolatlan

Részletesebben

Dr. Varga Imre Kertész László

Dr. Varga Imre Kertész László Dr. Varga Imre Kertész László A GLOBÁLIS KLÍMAVÁLTOZÁSSAL ÖSSZEFÜGGŐ KATASZTRÓFAVÉDELMI TAKTIKAI MÓDSZER KIDOLGOZÁSA, KÜLÖNÖS TEKINTETTEL A SEVESO BESOROLÁSÚ IPARI LÉTESÍTMÉNYEKRE Az Európai Bizottság

Részletesebben

PoCUS definíció. Ki végezze?

PoCUS definíció. Ki végezze? XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus Szeged, 2014. november 08. PoCUS definíció. Ki végezze? dr. Barta Miklós PhD Szombathely, Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Radiológiai Osztály 1 Az előadás

Részletesebben

Azonnali terhelésû, cirkuláris KOS implantátumrekonstrukciók hosszú távú vizsgálata

Azonnali terhelésû, cirkuláris KOS implantátumrekonstrukciók hosszú távú vizsgálata Dr. Werner Mander, dr. Thomas Fabritius Azonnali terhelésû, cirkuláris KOS implantátumrekonstrukciók hosszú távú vizsgálata Kilencévnyi statisztika 678 transzgingiválisan beültetett, nem navigált, egyrészes

Részletesebben