EREDETI KÖZLEMÉNY AZ ÉHOMI VÉRCUKORSZINT PREDIKTÍV ÉRTÉKE A SZÉNHDRÁTANYAGCSERE-ZAVAROK ELŐFORDULÁSA SZEMPONTJÁBÓL

Átírás

1 DIABETOLOGIA HUNGARICA XVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM EREDETI KÖZLEMÉNY Pécsi Tudományegyetem, Orvostudományi és Egészségtudományi Koordinációs Központ, Klinikai Központ, I. Belgyógyászati Klinika, Pécs, 1 Sopron Belgyógyászati Magánrendelés, 2 Sopron Prodia Központi Laboratórium 3 AZ ÉHOMI VÉRCUKORSZINT PREDIKTÍV ÉRTÉKE A SZÉNHDRÁTANYAGCSERE-ZAVAROK ELŐFORDULÁSA SZEMPONTJÁBÓL Bódis Beáta dr., (1) Tschürtz Nándor dr., (2) Mauer Zsolt dr., (3) Keszthelyi Zsuzsanna dr., (1) Nagy Zsuzsanna dr., (1) Kenyeres Péter dr., (1) Mezősi Emese dr., (1) Bajnok László dr. (1) Összefoglalás Az Amerikai Diabetes Társaság emelkedett éhomi vércukorérték esetén sem ajánlja az orális glukóztolerancia-teszt elvégzését. Ugyanakkor epidemiológiai adatok támasztják alá, hogy a csökkent glukóztolerancia és a kórosan emelkedett éhomi vércukorszint előfordulása és cardiovascularis kockázata eltérő. A tanulmány célja az volt, hogy nagyszámú betegen vizsgálja az éhomi vércukorszint és a terhelés utáni 12 perces érték összefüggését. A szerzők szív- és érrendszeri kockázatfelmérésen részt vevő 1833 ambuláns beteg adatait elemezték. A várakozásnak megfelelően pozitív korreláció észlelhető az éhomi és a terhelés utáni 12 perces plazma glukóz szint között, s a csökkent glukóztolerancia gyakorisága folyamatosan növekszik az egymást követő éhomi vércukor-kategóriákban. A diabetes vonatkozásában azonban 6,1 mmol/l-es küszöbérték felett van lényeges emelkedés. Az éhomi vércukorérték orális glukóztolerancia-tesztre vonatkoztatott érzékenysége (szenzitivitás) az éhomi vércukorérték növekedésével csökkenő, a fajlagossága (specificitás) és pontossága viszont emelkedő tendenciát mutat. A vércukorterhelést 6,1 mmol/l felett elvégezve a 2-es típusú cukorbetegek 76%-a felismerhető, csökkent glukóztolerancia azonban csak 47%-ban. Az éhomi vércukorérték, ami mellett az érzékenység és fajlagosság maximális összeget adott, 5,66 és 6,49 mmol/l között változott a kritériumtól, illetve nemtől függően alacsonyabb volt csökkent glukóztolerancia, mint diabetes esetén, illetve nőkben. A glukoregulációs zavarok felismerése szempontjából az emelkedett éhomi vércukorszint határértékeinek változtatása nem helyettesítheti az orális glukóztolerancia-teszt elvégzését. Kulcsszavak: emelkedett éhomi vércukorérték, orális glukóztolerancia-teszt, csökkent glukóztolerancia PREDICTIVE VALUE OF FASTING PLASMA GLUCOSE ACCORDING TO INCIDENCE OF CARBONHYDRATE METABOLIC DISORDERS Summary The American Diabetes Association does not recommend oral glucose tolerance test in the case of impaired fasting glycaemia. Based on epidemiological data the impaired glucose tolerance and the impaired fasting glycaemia have different cardiovascular risk. The aim of the study was to evaluate the relationship between the fasting and 2-h post load plasma glucose concentrations. Data were collected from 1833 outpatients on the occasion of cardiovascular screening examination. Positive correlation was found between the fasting and 2-h post load plasma glucose concentrations, and the incidence of impaired glucose tolerance increased continuously as the fasting plasma glucose increased. There was a significant elevation above 6.1 mmol/l according to diabetes. The sensitivity of fasting

2 152 Bódis Beáta dr. DIABETOLOGIA HUNGARICA plasma glucose according to oral glucose tolerance test was decreased, while the specificity and accuracy were increased parallel with the elevation of fasting glucose concentration. 76% of type 2 diabetic patients can be diagnosed by oral glucose tolerance test carried out above 6.1 mm/l fasting plasma glucose, in case of impaired glucose tolerance the same value is only 47%. The fasting plasma glucose value given by the maximum sum of sensitivity and specificity was changing between 5.66 and 6.49 mm/l depending on different categories and sex it was lower in case of impaired glucose tolerance rather then diabetes and in women. According to evaluation of glucose metabolism disorders the changing of the level of impaired fasting glycaemia could not replace the oral glucose tolerance test. Key words: impaired fasting glycaemia, oral glucose tolerance test, impaired glucose tolerance DIABETOLOGIA HUNGARICA 17. (Nº 2.) június Rövidítések ADA: Amerikai Diabetes Társaság (American Diabetes Association); ATP-III: Adult Treatment Panel-III; EASD: Európai Diabetes Társaság (European Association for the Study of Diabetes); ESH: Európai Hypertonia Társaság (European Society for Hypertension); ESC: Európai Kardiológus Társaság (European Society for Cardiology); ÉVC: éhomi vércukor; 2HVC: 2 órás vércukor; IDF: Nemzetközi Diabetes Szövetség (International Diabetes Federation); IFG: emelkedett éhomi vércukor (impaired fasting glycemia); IGT: csökkent glukóztolerancia (impaired glucose tolerance); OGTT: orális glukóztolerancia-teszt (oral glucose tolerance test); ROC analízis: Receiver Operator Charasteristics curve analízis; T2DM: 2-es típusú diabetes (type 2 diabetes mellitus); WHO: Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization) 1997-ben az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) a diabetes határát jelentő éhomi vércukorértéket (ÉVC) 7,8-ról 7, mmol/l-re csökkentette a microvascularis szövődmények emelkedő kockázatára való tekintettel. 1 Bevezették az emelkedett éhomi vércukorszint (IFG) fogalmát is, amelyet 6,1 6,9 mmol/l között állapítottak meg. Az új diagnosztikus kritériumokat 1998-ban a WHO is elfogadta, az OGTT során észlelt 2 órás, diabetes határát jelző 11,1 mmol/l-es vércukorszintet (2HVC) változatlanul hagyva ban az ADA az IFG alsó határát 5,6 mmol/l-re csökkentette, 3 s a diabetes diagnosztizálásához elegendőnek tartotta az ÉVC meghatározását. E döntés alapjául két érv szolgált: 1. epidemiológiai adatok szerint 5,6 mmol/l ÉVC felett nagyobb az esélye a diabetes kialakulásának; 2. az új kritériumok alapján meghatározott emelkedett ÉVC cardiovascularis kockázati prediktív értékét egyenértékűnek tekintette az OGTT során diagnosztizált csökkent glukóztoleranciával. 4 Több nemzetközi társaság (ATP-III, IDF, ESC, 5 EASD, ESH) is ezt a vércukorértéket vette át a metabolikus szindróma kritériumaként, amit a III. Magyar Terápiás Konszenzuskonferencia is elfogadott. Továbbá az ESC/ESH a cardiovascularis kockázati tényezőnek számító éhomi glukoregulációs zavar kritériumának is az 5,6 6,9 mmol/l közötti vércukorértékeket tekinti, és ebben a tartományban OGTT elvégzését javasolja. A WHO azonban jelenleg is a 6,1 mmol/l éhomi értéket tartja az IFG alsó határának, és e felett nyomatékosan ajánlja az OGTT-vizsgálatot. Magyarországon az 198-as évek elején OGTT-alapú tömegszűrést végeztek a bicskei járásban, amely az ÉVC értékétől függetlenül a teljes populációra kiterjedt. A szűrés alapján a diabetes prevalenciája 3,5%-ra emelkedett az előtte ismert 1,84%-ról, míg az IGT gyakoriságát 3,56%-nak találták Makkos és mtsai. 6 A DECODE vizsgálat Európában 2 ország bevonásával az ÉVC és az OGTT 12 perces vércukorértéke közötti összefüggést vizsgálta a diabetes és a cardiovascularis rizikóprofil szempontjából. Eredményeik alapján még az 5,5 mmol/l-re csökkentett ÉVC sem elég érzékeny az IGT felismerése szempontjából. 7 Tanulmányunk célja az volt, hogy nagy létszámú populáción, alcsoportok képzéséhez is elegendő statisztikai erővel vizsgáljuk az éhomi és az OGTT során mért 12 perces vércukorérték összefüggését, így

3 XVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM Az éhomi vércukorszint prediktív értéke az előbbi érzékenységét és fajlagosságát is, ennek tükrében, illetve receiver operating characteristic (ROC) analízis segítségével meghatározzuk az optimális ÉVC-értéket férfiak és nők esetében az IGT és a T2DM felismerése szempontjából. Betegek és módszerek Szív- és érrendszeri kockázatfelmérés keretei között OGTT-re kerülő 1833 ambuláns beteg 495 (27%) férfi és 1338 (73%) nő adatait dolgoztuk fel. Átlagéletkoruk 43,4±15,48 év volt, a vizsgálatot megelőzően nem volt ismert glukoregulációs zavaruk vagy diabetesük. Az OGTT-t nyugalmi körülmények között, a dohányzás és a fizikai aktivitás mellőzésével, lázas betegség kizárásával, 1 órás koplalást követően végeztük, a vizsgálat előtti 3 napon korlátozás nélküli, de legalább 15 gramm szénhidrátot tartalmazó étrend tartása után. Az éhomi vércukorszint, azaz az OGTT perces értékének meghatározása után a betegek 75 g cukrot fogyasztottak 25 3 ml vízben feloldva 5 perc alatt, majd 12 perccel később újra meghatároztuk a plazma glukózszintjét vénás vérmintából. Az ÉVC szerint 5 kategóriát (5, mmol/l alatt, 5, 5,49, 5,5 6,9, 6,1 6,9, 7, 7,8 mmol/l között), a 2HVC alapján pedig 3 csoportot (7,8 mmol/l alatt, 7,8 11, mmol/l között, valamint 11,9 mmol/l 1. táblázat. Az életkor átlaga az éhomi vércukorszint alcsoportjai szerint ÉVC (mmol/l) Életkor (év) <5, 32,44±9,76 5,1 5,5 41,9±14,64 5,51 6,9 49,98±14,45 6,1 6,99 54,13±12,21 7, 7,79 56,99±1,98 felett) képeztünk, amelyek közötti különbség vizsgálatára χ 2 -próbát végeztünk. Az ÉVC- és a 2HVC-érték között Spearman-féle korreláció analízist és ROC meghatározást végeztünk, SPSS 15 program felhasználásával. Az adatokat átlag±szórás (SD), illetve százalékos formában fejeztük ki, p<,5 valószínűségi értéket tekintettünk szignifikánsnak. Eredmények Az egymást követő ÉVC-kategóriákban az életkori átlag szignifikánsan növekszik (Spearmanféle korrelációs együttható: ρ=,624, p<,1) (1. táblázat, 1. ábra), s a 2HVC is szignifikáns emelkedést mutat az életkor függvényében (Spearman-féle korrelációs együttható ρ=,32, p<,1) (2. táblázat, 2. ábra). Szignifikáns pozitív korreláció van az ÉVC és a 2HVC között is (Spearman-féle korrelációs együttható: ρ=,346, p<,1) (3. ábra). Az OGTT során kapott eredményeinket az ÉVC függvényében a 3. táblázatban foglaltuk össze. Az OGTT során 5, mmol/l alatti ÉVC-csoportban 94% volt a 7,8 mmol/l alatti 2HVC. Ez az arány az egymást követő emelkedő éhomi csoportokban egyenletes lépcsőkben csökken, míg a 7,8 11,1 mmol/l közötti 2HVC hasonló, de ellentétes, emelkedő tendenciát mutat. Ugyanakkor az 2. táblázat. A 12 perces vércukorszint megoszlása az életkor szerint 2HVC (mmol/l) <7,8 7,8 11,1 11,1 Életkor (év) 39,81±14,24 52,26±14,98 6,69±1,6 ÉVC (mmol/l) Életkor (év) 1. ábra. Az éhomi vércukorszint (ÉVC) életkor szerinti megoszlása 2HVC (mmol/l) Életkor (év) 2. ábra. A 12 perces vércukorszint (2HVC) életkor szerinti megoszlása

4 154 Bódis Beáta dr. DIABETOLOGIA HUNGARICA OGTT során a 11,1 mmol/l-t meghaladó 2HVC gyakorisága 6,1 mmol/l-es éhomi szint felett hirtelen emelkedik. Figyelemre méltónak tartottuk, hogy a 7, 7,8 mmol/l közötti ÉVC-csoportban csak az esetek 28,5%-ában találtunk 11,1 mmol/l feletti 2HVC-értéket, sőt 4,8%-ban 7,8 mmol/l alatti 2HVC-t észleltünk! Vizsgáltuk azt is, hogy az ÉVC milyen érzékenységgel (szenzitivitással), fajlagossággal (specificitással) és pontossággal jelzi az OGTT-vizsgálat eredményét. Feltételeztük, hogy az OGTT az a referenciamódszer, amelyhez viszonyítva meg lehet adni az ÉVC megbízhatóságát. Elemeztük a vizsgálatokat a 7,8, illetve 11,1 mmol/l feletti 2HVC szerint. en (valódi pozitív arányon) azon egyének arányát értettük, akiknél egy adott küszöb feletti (5,, 5,5, 6,1) ÉVC mellett a 2HVC is emelkedett volt, fajlagosságon 2HVC (mmol/l) ÉVC (mmol/l) 3. ábra. A 12 perces OGTT érték (2HVC) az éhomi vércukorszint (ÉVC) függvényében (valódi negatív arányon) pedig azokét, akiknél az adott küszöb alatti ÉVC mellett a 2HVC sem 3. táblázat. A 12 perces plazma glukóz érték megoszlása az éhomi vércukorszint alcsoportjai szerint ÉVC (mmol/l) 2HVC (mmol/l) < 7,8 7,8 11,1 11,1 Összesen <5, 718 (94,1%) 41 (5,4%) 4 (,5%) 763 (1%) 5,1 5,5 241 (84,3%) 35 (12,2%) 1 (3,5%) 286 (1%) 5,51 6,9 231 (79,1%) 51 (17,5%) 1 (3,4%) 292 (1%) 6,1 6, (62,3%) 13 (27,8%) 37 (1,%) 371 (1%) 7, 7,79 53 (4,8%) 4 (3,8%) 37 (28,5%) 13 (1%) 4. táblázat. Az éhomi plazma glukóz érték érzékenysége, fajlagossága és pontossága a 7,8 mmol/l feletti 12 perces érték szempontjából Éhomi vércukor Fajlagosság Pontosság >5, mmol/l 85% 46% 43% 5,6 mmol/l 68% 66% 56% 6,1 mmol/l 47% 8% 68% >7, mmol/l 15% 94% 81% 5. táblázat. Az éhomi plazma glukóz érték érzékenysége, fajlagossága és pontossága a 11,1 mmol/l vagy feletti 12 perces érték szempontjából Éhomi vércukor Fajlagosság Pontosság >5, mmol/l 96% 4% 4% 5,6 mmol/l 86% 6% 54% 6,1 mmol/l 76% 75% 66% >7, mmol/l 38% 95% 79%

5 XVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM Az éhomi vércukorszint prediktív értéke volt emelkedett. A vizsgálat pontosságát a valódi pozitív és negatív vizsgálatok összegének aránya jelenti a teljes populációhoz képest. Az ÉVC érzékenysége az egymást követő emelkedő ÉVC-kategóriákban folyamatosan csökken, míg a fajlagosság ezzel párhuzamosan növekvő tendenciát mutat mind a 7,8 mmol/l feletti, mind a 11,1 mmol/l feletti 2HVC szempontjából (4. és 5. táblázat). A vizsgálat pontosságát a fajlagosság nagyobb mértékben befolyásolta, mert az előbbi is határozott növekedést mutat az emelkedő éhomi kategóriákban. Ha a terhelést már 5, mmol/l éhomi vércukorérték felett elvégezzük, a 7,8 mmol/l felet- Életkor (év) Férfiak Nők Gyakoriság ábra. A vizsgálatban részt vevő férfiak és nők eloszlása az életkor alapján Életkor (év) 12 perces glukóz (mmol/l) Teljes vizsgált populáció (n=1833) 4 év feletti populáció (n=88) 7,8 11,1 1,,8,6,4,2,2,4,6,8 1, AUC:,71 ÉVC: 5,66 mmol/l : 68%, fajlagosság: 66% 1,,8,6,4,2,2,4,6,8 1, AUC:,829 ÉVC: 6,4 mmol/l : 76%, fajlagosság: 75% 1,,8,6,4,2,2,4,6,8 1, AUC:,64 ÉVC: 6,9 mmol/l : 63%, fajlagosság: 53% 1,,8,6,4,2,2,4,6,8 1, AUC:,718 ÉVC: 6,29 mmol/l : 69%, fajlagosság: 64% 5. ábra. ROC analízis az éhomi és a 12 perces plazma glukóz értékek alapján, a teljes, illetve a 4 év feletti populációra vonatkoztatva

6 156 Bódis Beáta dr. DIABETOLOGIA HUNGARICA ti 2HVC-t mutató betegek 85%-át felismerjük, míg ha ÉVC 5,6 mmol/l esetén végezzük a vizsgálatot, a kóros esetek felismerése csak 68%- ban lehetséges (bár a 11,1 mmol/l feletti esetek 86%-a diagnosztizálható). Ha pedig csak ÉVC 6,1 mmol/l esetén végzünk OGTT-t, az IGT-s eseteknek csak a 47%-át, míg a cukorbetegek 76%-át szűrjük ki. A nemek közötti eltérések összehasonlítására csak a 4 év feletti alcsoportot használtuk, mert szemben a teljes csoporttal itt már nem volt számottevő különbség a nemi megoszlásban (4. ábra). Szignifikáns különbség volt, hogy a 4 év feletti csoportban a nők 14,8%-ánál észleltünk 5, mmol/l alatti ÉVC-értéket, míg ugyanez a férfiak esetében csak 5,6% volt. Ezzel összefüggésben a 6,1 mmol/l feletti ÉVC a férfiak körében volt szignifikánsan gyakoribb. ROC analízis segítségével meghatároztuk azt az optimális ÉVC-értéket, amely esetében az érzékenység és fajlagosság maximális összeget adott. Ez az érték 5,66 és 6,49 mmol/l között változott a különböző nemek és 2HVC-értékek szerint képzett kategóriákban: alacsonyabb volt 2HVC 7,8 mmol/l mellett, mint a 11,1 mmol/l esetén (5. ábra), illetve nőkben legalábbis a 2HVC 11,1 mmol/l feletti kritériumú csoportok esetén (6. ábra). 12 perces glukóz (mmol/l) Férfi (n=374) Nő (n=486) 7,8 11,1 1,,8,6,4,2,2,4,6,8 1, ÉVC:,583 Égy: 6,15 mmol/l : 61%, fajlagosság: 5% 1,,8,6,4,2,2,4,6,8 1, ÉVC:,773 Égy: 6,49 mmol/l : 79%, fajlagosság: 66% 1,,8,6,4,2,2,4,6,8 1, ÉVC:,619 Égy: 6,9 mmol/l : 61%, fajlagosság: 59% 1,,8,6,4,2,2,4,6,8 1, ÉVC:,696 Égy: 6,11 mmol/l : 64%, fajlagosság: 63% 6. ábra. ROC analízis az éhomi és a 12 perces plazma glukóz értékek alapján, a 4 év feletti populációra vonatkoztatva férfiak és nők szerint

7 XVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM Az éhomi vércukorszint prediktív értéke Meghatároztuk az OGTT-vizsgálat prediktív értékét a különböző ÉVC-kategóriákban (6., 7. táblázat). A negatív prediktív érték (annak a valószínűsége, hogy az adott küszöb alatti ÉVC esetén a 2HVC nem lesz emelkedett) az összes éhomi kategóriában magas volt, míg a pozitív prediktív érték (annak a valószínűsége, hogy küszöbérték feletti ÉVC esetén a 2HVC is emelkedett lesz) kifejezetten alacsony. Mivel a prediktív értékeket az érzékenység és a fajlagosság mellett a kérdéses (IGT, ill. T2DM) prevalencia is alapvetően befolyásolja, az általánosnál veszélyeztetettebb csoportokban (idősebbek, elhízottak, metabolikus szindrómásak) a negatív prediktív érték alacsonyabb, a pozitív prediktív érték pedig nagyobb lehet. A diabetes és/vagy csökkent glukóztolerancia szempontjából az OGTT pozitív prediktív értéke lényeges emelkedést mutat, 6,1 mmol/l éhomi érték felett pozitív teszt esetén 37% az esélye a betegség fennállásának. Megbeszélés 6. táblázat. Az OGTT-vizsgálat pozitív prediktív értéke az éhomi vércukorértékek függvényében Éhomi glukóz 12 perces érték (mmol/l) 7,8 11,1 5, mmol/l 246/949=,25 57/949=,6 5,5 mmol/l 21/663=,3 47/663=,7 6,1 mmol/l 14/371=,37 37/371=,9 7. táblázat. Az OGTT-vizsgálat negatív prediktív értéke az éhomi vércukorértékek függvényében Éhomi glukóz 12 perces érték (mmol/l) 7,8 11,1 5, mmol/l 718/763=,94 759/763=,99 5,5 mmol/l 959/149=,91 135/149=,98 6,1 mmol/l 119/1341=, /1341=,98 Az emelkedett postprandialis vércukorszint független cardiovascularis rizikófaktor, 8 az időben megkezdett életmódi intervencióval azonban van esély a 2-es típusú cukorbetegség és az érrendszeri szövődmények kialakulásának megelőzésére. Az európai népességen végzett DECODE vizsgálat fenntartásokkal értékelte az éhomi vércukorérték megbízhatóságát az IGT/T2DM kialakulásának előrejelzésére. Egyrészt IFG (6,1 6,9 mmol/l között) esetén a 2HVC 65%-ban 7,8 mmol/l alatt volt, s a diabetes is csak mindössze az esetek 7%-ában volt diagnosztizálható, másrészt az IGT-s esetek 67%-ában normális volt az éhomi érték. 9 A DECODE vizsgálat primer adatait amennyire a megjelent közleményekből rekonstruálni tudtuk összehasonlítottuk a saját eredményeinkkel. A 6,1 mmol/l alatti ÉVC-kategóriákban a normális glukoreguláció és diabetes szempontjából a két populáció eredményei lényegi különbséget nem mutattak, de a DECODE vizsgálatban az IGT számottevően nagyobb arányban fordult elő. Viszont a 6,1 mmol/l feletti éhomi vércukorszint esetén saját betegeink között nagyobb volt mind a normális (19 vs. 4%), mind az IGT-s 2HVC (53 vs. 25%) részaránya, míg a T2DM előfordulása gyakorlatilag megegyezett (8. táblázat). Az aktuális ajánlások alapján 7, mmol/l feletti ÉVC esetén elvileg nem kellett volna elvégezni az OGTT-t. Esetenként ez mégis azért történt 8. táblázat. Eredményeink összehasonlítása a DECODE adataival 2HVC (mmol/l) <7,8 7,8 11,1 11,1 ÉVC (mmol/l) Saját DECODE Saját DECODE Saját DECODE <5, 49% 42% 15% 12% 4% 5% 5,1 5,5 17% 36% 13% 26% 1% 1% 5,51 6,9 15% 18% 19% 37% 1% 15% 6,1 6,99 15% 3% 38% 2% 38% 25% 7, 7,8 4% 1% 15% 5% 38% 45% Összes 1% 1% 1% 1% 1% 1%

8 158 Bódis Beáta dr. DIABETOLOGIA HUNGARICA meg, mert az OGTT-t rutinszerűen végeztük az ismert cukorbetegségben nem szenvedő betegek esetében. Érdekes eredményként az derült ki, hogy a 7, 7,8 mmol/l közötti, már diabeteszes ÉVC-tartományban gyakrabban találtunk normális (7,8 mmol/l alatti), mint diabeteszes (11,1 mmol/l feletti) 2HVC-értékeket (4,8% vs. 28,5%). Éhomi állapotban a vércukorszintet a hepaticus (és kismértékben a vese) glukózprodukciója határozza meg. Egészséges egyénekkel összehasonlítva az izolált IFG esetében a postprandialis glukózmetabolizmus alapvetően nem különbözik egymástól az inzulinszekréció és inzulinhatás vonatkozásában, ami az ÉVC-t meghatározó set point eltolódására utalhat. 1 Esetünkben ennek a megfigyelésnek pusztán tudományos relevanciája van, hiszen a napi rutin számára az aktuális ajánlás a mérvadó. A diabetes kritériuma az ismételten észlelt 7, mmol/l feletti ÉVC, a betegek további kivizsgálása és gondozása az alapellátásban történt. Amennyiben a különböző időpontban ismételt éhomi vércukorszint is 7, mmol/l felett lenne, ez olyan diabeteszes alcsoportra utal, ahol a glikémiás terhet főként az emelkedett éhomi vércukor adja. A normális postprandialis értékek ellenére ezeket az eseteket jogosan kell diabetesként kezelni. A T2DM felismerése szempontjából az érzékenység és fajlagosság maximális összegét biztosító általunk talált ÉVC-értékek nemi különbsége megegyezik a DECODE adataival (férfiak esetén 6,49 vs. 6,4 mmol/l, nők esetén 5,79 vs. 5,8 mmol/l). Ugyanez az IGT vonatkozásában nem különbözött a nemek között (egyaránt 6,9 mmol/l). Adataink legalábbis a vizsgált csoportban nem tudták alátámasztani az ÉVC küszöbértékeinek kiemelt szerepét az IGT felismerése szempontjából, még 5,6 mmol/l-re csökkentett érték esetén sem. Eredményeink alapján nem szűrt populációban az IGT-s esetek 53%-ában és a T2DM 24%- ában az ÉVC 6,1 mmol/l-nél nem magasabb. Ez arra utal, hogy bár az OGTT-vizsgálat 6,1 mmol/l ÉVC-küszöb felett történő végzése a T2DM felismerésére viszonylag érzékeny, ilyen kritérium mellett az IGT-s betegek közel fele nem került volna OGTT-re. Egy adott vizsgálat gyakorlati alkalmazása szempontjából kompromisszumot kell kötni a vizsgálat érzékenysége és a szűrési kapacitás lehetőségei között. A jelen körülmények között elfogadhatónak tűnik a 6,1 mmol/l küszöbérték alkalmazása az OGTT javallata szempontjából. A módszer szélesebb elterjedésével és a finanszírozási lehetőségek bővülésével azonban megfontolandó a veszélyeztetett populáció szűrése kisebb éhomi vércukorérték esetén is. Irodalom 1. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2: , Report of a WHO Consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization, Department of Noncommunicable Disease Surveillance, Geneva, Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26: , Schriger, DL, Lorber, B: Lowering the cut point for impaired fasting glucose. Diabetes Care 27: , Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: Cardiovascular disease prevention in clinical practice (European Guidelines on) EJCPR 14(Suppl 2): S1-S113, Makkos Gy, Szűcs J, Kerényi Zs: Az első hazai diabetestömegszűrés az EVSZ 198-as új diagnosztikus kritériumainak alkalmazásával. II. A vizsgálat eredményei. Népegészségügy 68: , The DECODE-study group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group: Is fasting glucose sufficient to define diabetes? Epidemiological data from 2 European studies. Diabetologia 42: , Eastman, RC, Cowie, CC, Harris, MI: Undiagnosed diabetes or impaired glucose tolerance and cardiovascular risk. Diabetes Care 2: , The DECODE-study group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group: Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 317: , Bock, G, Man, CD, Campioni, M, Chittilapilly, E, Basu, R, Toffolo, G, Cobelli, C, Rizza, R: Pathogenesis of pre-diabetes. Mechanisms of fasting and postprandial hyperglycaemia in people with impaired fasting glucose and/or impaired glucose tolerance. Diabetes 55: , 26. Közlésre érkezett: 28. október 2. Közlésre elfogadva: 29. április 17. Levelezési cím: Dr. Bódis Beáta PTE OEKK KK, I. Belgyógyászati Klinika 7624 Pécs, Ifjúság útja beata.bodis@aok.pte.hu

9 Amikor a metformin monoterápia már nem elég, 1 váltson idôben Competact -ra! = + metformin Az ADA/EASD által ajánlott pioglitazon + metformin kombináció, 2 1 tablettában a 2-es típusú cukorbetegek kezelésére 1,3,4 1,3,5,6 1,8,9,1,11,12 1 És ez még nem minden. Adagolása 2x1 tbl/nap (összesen 3 mg pioglitazon + 17 mg metformin/nap); egy doboz 28 napra elegendô terápiás mennyiséget jelent. A beteg által fizetendô térítési díj (Eü. 7%, 1. pont alapján): 3513 Ft Ft.

10 Eucreas 5 mg / 85 mg filmtabletta. Eucreas 5 mg / 1 mg filmtabletta. Vildagliptin / metformin-hidroklorid: 5 mg / 85 mg, 5 mg / 1 mg filmtabletta. Terápiás javallatok: Azoknak a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedô betegeknek a kezelésére javallt, akiknél a monoterápiában alkalmazott metformin maximális tolerált orális adagjával nem sikerült a vércukorszintet megfelelôen beállítani, vagy akiket már különálló tablettákban adott vildagliptin és metformin kombinációval kezelnek. Adagolás és alkalmazás: A 1 mg-nál magasabb vildagliptin adagok nem javasoltak. Az Eucreas-t vagy az 5 mg/85 mg-os vagy az 5 mg/1 mg-os hatáserôsségû tabletta napi kétszeri szedésével lehet elkezdeni. A javasolt napi adag 1 mg vildagliptin és 2 mg metformin-hidroklorid. A vildagliptint és metformint különálló tablettákban kapó betegek átállíthatók Eucreas-ra. Nincs klinikai tapasztalat vildagliptint és metformint, valamint más antidiabetikumot is tartalmazó hármas kombinációval. Az Eucreas nem javasolt 75 évnél idôsebb, vagy gyermekkorú (< 18 év) betegeknek. Ellenjavallatok: A készítmény hatóanyagaival vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Veseelégtelenség vagy vesemûködési zavar. Akut vagy krónikus metabolikus acidosis, beleértve a diabéteszes ketoacidózist kómával vagy nélkül. Olyan akut vagy krónikus kórképek, amelyek szöveti hipoxiát idézhetnek elô, mint például: keringési vagy légzési elégtelenség, friss szívinfarktus, sokk. Májkárosodás. Akut alkohol intoxikáció, alkoholizmus. Szoptatás. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Nem alkalmazható 1-es típusú cukorbetegségben szenvedô betegeknél. Fennállhat a laktát-acidózis kockázata. A vesemûködést ellenôrizni kell. Elôvigyázatosság szükséges olyan gyógyszerek együttadása esetén amelyek befolyásolhatják a vesemûködést vagy a metformin-hidroklorid hatását. A májkárosodásban szenvedô betegeket, beleértve azokat a betegeket is, akiknél a kezelés elôtt az ALT vagy az AST szintje meghaladja a normálérték felsô határának 3-szorosát, nem szabad Eucreas-szal kezelni. A kezelés megkezdése elôtt májfunkciós vizsgálatokat kell végezni, majd a kezelés elsô évében háromhavonta, ezt követôen idôszakosan. Amennyiben az AST vagy az ALT értéke tartósan meghaladja a normálérték felsô határának háromszorosát, az Eucreas-kezelés megszakítása javasolt. Azoknál a betegeknél, akiknél sárgaság vagy májmûködési zavarra utaló egyéb tünet alakul ki, az Eucreas adását abba kell hagyni. Az Eucreas-kezelés abbahagyását és a májfunkciós vizsgálatok eredményeinek normalizálódását követôen az Eucreas-kezelést nem szabad újra elkezdeni. Nem javasolt gyermekek és serdülôk számára (< 18 év). A New York Heart Association (NYHA) I-II-es funkcionális stádiumú pangásos szívelégtelenségben szenvedô betegeknek fokozott óvatossággal alkalmazandó. NYHA III-as -IV-es stádiumú betegeknél alkalmazása nem ajánlott. Szívelégtelenségben szenvedô betegeknél ellenjavallt. A cukorbetegek rutinszerû gondozásával összhangban, a bôrbetegségek, mint például a hólyag-, vagy fekélyképzôdés ellenôrzése javasolt. A kezelést idôlegesen fel kell függeszteni: jódozott kontrasztanyagok intravaszkuláris alkalmazása, és mûtéti beavatkozás esetén. Az Eucreas-t a terhesség ideje alatt nem szabad alkalmazni. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: A vildagliptin esetében alacsony a gyógyszerkölcsönhatások valószínûsége. A vildagliptin nem mutatott klinikailag releváns farmakokinetikai interakciókat kombinációban adott orális antidiabetikumokkal (gliburid, pioglitazon, metformin), amlodipinnel, digoxinnal, ramiprillel, szimvasztatinnal, warfarinnal vagy valzartánnal. Más orális antidiabetikumokhoz hasonlóan, a vildagliptin hipoglikémiás hatását csökkenthetik bizonyos hatóanyagok, így pl. tiazidok, kortikoszteroidok, a pajzsmirigyre ható gyógyszerek és szimpatomimetikumok. Interakciók metformin hidrokloriddal - Nem javasolt kombinációk: alkohol, kationos hatóanyagok (pl. cimetidin), jódozott kontrasztanyagok. Elôvigyázatosságot igénylô kombinációk: a glükokortikoidok, béta-2-agonisták, diuretikumok, ACE inhibitorok. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: A nemkívánatos események többsége enyhe és átmeneti volt, és nem igényelték a kezelés felfüggesztését. Vildagliptin: angioödémáról, májmûködési zavarról (beleértve a hepatitist is) ritkán számoltak be. Metforminnal kombinálva Gyakori: fej fájás, tremor, szédülés, hányinger Nem gyakori: fáradtság. Monoterápia esetén gyakori: szédülés, nem gyakori: fejfájás, székrekedés, arthralgia, perifériás ödéma. Nagyon ritka: nasopharyngitis, felsô légúti fertôzés. A metformin összetevô ismert mellékhatásai: nagyon gyakori: hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom és étvágytalanság, gyakori: fémes íz érzése, nagyon ritka: csökkent B12-vitamin felszívódás, laktát-acidózis, májfunkciós vizsgálatok kóros eredményei vagy hepatitis, bôrreakciók, mint például erythema, pruritus és urticaria. Megjegyzés: A forgalomba hozatali engedély kiadásának dátuma, száma(i): ; EU/1/7/425/1 18. A támogatás, vagy az árváltozások tekintetében kérjük, ellenôrizze a honlapon található információkat. Forgalomba hozatali engedély jogosultjának magyarországi képviselôje: Novartis Hungária Kft., H-1114 Budapest, Bartók Béla u Bôvebb információért olvassa el a gyógyszer alkalmazási elôírását ( )! Hatályba lépés: 29. január EUCREAS alkalmazási elôírás tôl érvényes árak 3 termelôi ár bruttó fogy. ár támogatás térítési díj 2. Bosi E. Diabetes Care 3:89-895, 27 Eucreas 5 mg/85 mg 6 x Novartis Hungária Kft Budapest, Bartók Béla út Eucreas 5 mg/1 mg 6 x Telefon: Fax: