Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Egészségügyi és Szociális Intézmények Igazgatósága Szegedi Tudományegyetem Háziorvosi Oktató Központja

Átírás

1 T Á M O G A T Ó S Z O L G Á L A T I E S E T M E G B E S Z É L É S V Á Z L A T A A P R O B L É M A M E G O L D Ó M O D E L L A L A P J Á N 2010 Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Egészségügyi és Szociális Intézmények Igazgatósága Szegedi Tudományegyetem Háziorvosi Oktató Központja T á m o g a t ó S z o l g á l a t 1

2 BEVEZETÉS A személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/200. (I.7.) SzCsM rendelet 39/A. (3) bekezdése szerint a támogató szolgálat vezetője szükség szerint, de legalább két hetente esetmegbeszélést tart. Ennek a kötelezettségnek a teljesítése sok szolgálatnak okoz problémát. A dokumentáció formai nehézségeitől eltekintve az is nehézséget okoz, hogy milyen formában, milyen forgatókönyv szerint történjen meg az esetmegbeszélés. A következőkben a év folyamán tartott, személyi segítői képzésen és szakmai műhelyeken elhangzottak alapján elkészült vázlatot adjuk közre. A módszert a gyakorlatban több alkalommal is kipróbáltuk, egyszerű esetek alkalmával is sikeresen feltárt olyan összefüggéseket, melyekre a segítők addig nem vettek figyelembe, ugyanakkor igen összetett esetekben is sikerült áttekinthető, lényeges elemekre fókuszáló megbeszélést végezni. Véleményünk szerint az esetmegbeszélés nem csak már folyamatban lévő illetve lezárt esetek áttekintésére alkalmas, hanem a gondozási terv elkészítése során is hasznos, lényegi információkat feltáró módszer. MIRE JÓ AZ ESETMEGBESZÉLÉS? A támogató szolgáltatás esetében az alábbi területeken kaphatunk segítséget az esetmegbeszélés során: A kliens élethelyzetének, körülményeinek, problémáinak áttekintése, rendszerezése, az elvégzendő feladatok összegyűjtése, rendezése, segítő tevékenység tervezése, feladatok strukturálása, a kliens állapotában, igényeiben bekövetkező változások kezelése, segítői tevékenységbe integrálása, a segítői tevékenység során felmerülő akadályok, problémák megoldása. Az esetmegbeszélés célja, hogy segítséget nyújtson a hatékony feladatellátáshoz, segítse a rendelkezésre álló információk feldolgozását, felfedje a potenciális probléma- és konfliktushelyzetek (s egyben segítsen azok elkerülésében), és segítsen a változások kezelésében. Fontos feladata, hogy a megvalósuló segítői tevékenység megfeleljen az egyéni szükségleteknek, igényeknek, a szolgáltató jellemzőinek és a környezeti feltételeknek. 2

3 MIKOR ÉRDEMES ESETMEGBESZÉLÉST TARTANI? Esetmegbeszélést egy ellátott személy esetében az alábbi esetekben érdemes kezdeményezni: A segítői tevékenység tervezése során. A szolgáltatás biztosításának kezdeti időszakában a szolgálatvezetőnek döntést kell hoznia a szolgáltatás tartalmáról és annak megvalósításának körülményeiről, feltételeiről. Optimális esetben a rendelkezésre álló információkat a támogató szolgálat esetmegbeszélés során rendezi, a segítői tevékenység tervezését pedig munkatársaival együtt végzi el. Esetmegbeszélésre szinte minden kliens esetében szükség van. A személyi segítés esetében az egyéni gondozási terv elkészítése nem lehetséges esetmegbeszélés nélkül. A szállító szolgálat igénybevétele esetében is szükségesnek tűnik alkalmazása, hiszen a kliensek speciális állapota megköveteli, hogy ezt a tevékenységet is személyre szabott módon, előzetesen felkészülve végezzük. A körülmények jelentős változása, a segítői tevékenység módosítása során. A kliens állapotába, a szolgáltatás feltételrendszerében és körülményeiben bekövetkező jelentős változás szükségessé teheti a szolgáltatás újratervezését. Ennek legjobb formája az esetmegbeszélés, mely során a megváltozott körülményeket összevetve a korábbiakkal, jól megjeleníthetőek a segítői tevékenységben szükséges változások. Érdemes esetmegbeszélést kezdeményezni, ha a segítői tevékenységben komolyabb problémahelyzet, konfliktushelyzet keletkezett, hogy a háttérben álló okokat felderíthessük. Jelentős változás hiányában kliensenként évente. Jelentősebb változás nélkül is érdemes legalább évente áttekinteni a klienseknek nyújtott szolgáltatást. Ezt a gondozási terv felülvizsgálatával egy időben érdemes elvégezni, hiszen az esetmegbeszélés során lehetőség nyílik a gondozási tevékenység alapos felülvizsgálatára. 3

4 ESETMEGBESZÉLÉS ELMÉLETI ALAPJA Az esetmegbeszélés folyamata nagy mértékben függ attól, hogy a segítő munka során milyen esetmunkamodellt alkalmazunk a szociális munka elméleti tárházából. A támogató szolgáltatás segítői tevékenységében számos praxiselmélet alkalmazható, ugyanakkor a mindennapi munkában a problémamegoldó modellek alkalmazása tűnik a leginkább célravezetőnek. A problémamegoldó modell előnyei A probléma meghatározás során több szemszögből vizsgálhatjuk a helyzetet (kliens, család, segítő, intézmények. stb.). Ez segíti a helyzet tisztázását, felfedi a segítői tevékenységet befolyásoló környezeti tényezőket. Racionális probléma és feladat-meghatározást tesz lehetővé. A megoldhatatlannak tűnő, összetett élethelyzeteket is megoldható, kezelhető méretű, fontosság szerint rangsorolható részfeladatokká bonthatjuk, ez megkönnyíti a segítségnyújtást, (szükség esetén) külső szakemberek bevonását. A kliens számára is áttekinthetőbb lesz saját élethelyzete, a megoldás iránti motivációja erősíthető. Optimális erőforrás-kezelést tesz lehetővé a szolgálat és a kliens részéről is. Illeszkedik a jelenlegi szociális intézményrendszer szerkezetéhez és működéséhez (1 probléma 1 intézmény 1 folyamat). Problémamegoldó-modell hátrányai Kezdeti szakaszban munkaigényes. Alapos információgyűjtést és feldolgozást igényel a további munkába használható problémadefiníció megalkotása, a részfeladatok kijelölése. A kliensek csökkent önellátó-képességére épülve kialakulhat egy majd én megoldom hozzáállás a segítőkben, ami hosszú távon a kliensek önálló életvitelét károsítja. Különösen nagy ennek veszélye a túlterhelt, nagy teljesítményű szolgálatoknál, hiszen kialakulhat egy olyan kép, hogy egyszerűbb és gyorsabb a kliens aktivitása nélkül megoldani egy problémát. Fennáll a túlracionalizálás veszélye: a problémamegoldás racionális módjai nem feltétlen esnek egybe a kliens igényeivel, kívánságával. Ebből konfliktus vagy a kliens érdekeinek sérülése következhet. A részfeladatokra bontás túlzásba vihető, így a probléma egy kaotikus feladat-halmazzá válhat. Kerülni kell a sablonos megoldásokat, ügyelni kell a szolgáltatást kérő személy egyéni szükségleteire, igényeire. Mivel a teljes problémamegoldás (=teljesen önálló életvitel) ritkán lehetséges, ügyelni kell rá, hogy a tartósan biztosított szolgáltatás az önálló életvitel legmagasabb szintjét segítse elő. Ez viszont a tartósan fennáll, sokszor személyessé váló kapcsolat miatt nehéz feladat. 4

5 Az esetmegbeszélés fő szakaszai és kérdései: ESETMEGBESZÉLÉS FOLYAMATA, FŐ KÉRDÉSEI 1. Kapcsolatfelvétel szakasza 1.1. Ki kezdeményezte a kapcsolatfelvételt? 1.2. Honnan hallott a kérelmező a szolgálatról? Ki küldte? 1.3. Mi a kérelmező elsődleges problémája? Mit kér a szolgálattól? 1.4. Átmeneti vagy tartós igényről van-e szó? 2. Helyzeti anamnézis 2.1. Fogyatékosság típusa, jellege, mértéke 2.2. Egyéb egészségügyi jellegű tényezők (betegségek) 2.3. Szociális rászorultság 2.4. Jövedelmi helyzet 2.5. Segítő környezet jelenléte 2.6. Intézményi kapcsolatok 2.7. Környezeti tényezők 2.8. Segédeszközök 2.9. Pszichés állapot 3. Probléma és feladat-meghatározás 3.1. A helyzetfelmérés alapján határozzuk meg az egyes területeken megoldandó problémákat? 3.2. Az egyes problémák esetén határozzuk meg, mit tekinthetünk megoldásnak? 3.3. A megoldás eléréséhez milyen lépések vezetnek? 3.4. Ki mit tesz a megoldás érdekében 4. Hová fogunk eljutni? 4.1. Mit tekintünk eredménynek? 4.2. Időtényező (mikorra?) 5

6 ESETMEGBESZÉLÉS RÉSZLETES LEÍRÁSA ÉS BEMUTATÁSA A következőkben az egyes szakaszokhoz és pontokhoz igen sok segítő gondolatot és tapasztalatot lehetne fűzni, hiszen minden egyes pontnál a gyakorlati élet változatosságával kerülünk szemben. A következő részben ezek közül mutatunk be párat, s mellé néhány, gyakorlatból merített példát KAPCSOLATFELVÉTEL SZAKASZA (1.) Az eset kapcsán mindig fontos, hogy a kapcsolatfelvétel körülményeit tisztázzuk, ez rendkívül sok információt nyújt a klienssel kapcsolatban. Ki kezdeményezte a kapcsolatfelvételt? (1.1.) A kapcsolatfelvétel kezdeményezője három fél lehet: A kapcsolatfelvételt az ellátandó kliens kezdeményezte. A kapcsolatfelvételt a kliens megbízottja, képviselője kezdeményezte. A kapcsolatfelvételt jelzés alapján a támogató szolgálat kezdeményezte. Amennyiben nem a segítendő személy kérte a szolgáltatást, fontos tisztázni, hogy miért nem ő kereste meg a szolgálatot. Fontos kérdés, hogy származhat-e konfliktus, jogvita abból, hogy megbízottja járt-e el helyette (vane joga, felhatalmazása). A gyakorlatban sokszor találkozhatunk olyan esettel, ahol a kérelmező hosszú utat jár be különböző segítő személyek és szervezetek között, míg eljut a szolgáltatáshoz. Ennek részletes felderítés nem célja a megbeszélésnek, de néha fontos információkat adhat a kliens segítő környezetének működéséről, illetve annak hiányosságairól. Honnan hallott a kérelmező a szolgálatról? Ki küldte? (1.2.) A kliens szolgáltatással kapcsolatos előzetes információit alapvetően meghatározza az a tájékoztatás, amit egy harmadik féltől kap. Számos esetben részleges, hiányos, esetleg téves ismeretekkel rendelkezik a kliens, ez viszont pontosítást, korrekciót igényel a szolgáltatás részéről, ugyanis a későbbiekben konfliktusok forrása lehet és meghiúsíthatja a szolgáltatás biztosítását. A 2010-ben végzett szakmai felmérésben kitűnt, hogy milyen nagy jelentősége van az ellátottak közötti, illetve sorstársi közösségen belüli információáramlásának ( szájpropaganda ). Ez viszont azt jelenti, hogy az információk terjedése a szolgálat által nem kontrollálható (nem úgy, mint pl. a szórólapok és írásos tájékoztatók esetében). Az előzetes információszerzésre irányuló kérdések éppen ezért sokban segíthetik az esetvezetést. 6

7 Mi a kérelmező elsődleges problémája? Mit kér a szolgálattól? (1.3.) A szociális munka más területeihez hasonlóan nagyon gyakori a támogató szolgálat esetében is, hogy a kliens a szolgáltatás igénylése során egy részleges, hiányos, pontatlan probléma-definícióval érkezik, sőt nem egy esetben előfordul, hogy az először jelzett probléma nem is a valódi megoldandó élethelyzetet jelzi, hanem attól jelentősen eltér ( fedő-probléma ). Éppen ezért/ennek ellenére fontos, hogy az elsődleges jelzésre figyelmet szenteljünk, hiszen fontos információkhoz juthatunk és a későbbiekben fontos viszonyítási pont lesz a kliens első jelzése. Átmeneti vagy tartós igényről van-e szó? (1.4.) Az elsődleges probléma-definíció része az is, hogy a kliens tartósan-hosszú távra kéri a segítségnyújtás (meghatározatlan időre), vagy csak egy adott időszakra. Itt a gyakorlatban néhány érdekes forgatókönyvvel találkozhatunk: A leggyakoribb esetben a kliensek egy adott időponttól határozatlan időre, tartósan kérik a segítséget. Sok esetben a segítségnyújtás kezdeti szakasza után a kliens a tevékenységi kör bővítését és intenzitásának (gyakoriság és időtartam) növelését kéri. Ennek hátterében a következők állhatnak: A kliens bizalmába fogadja a segítőt, így olyan problémák is felszínre kerülnek, melyek az előgondozás során rejtve maradtak. A kliensben a segítségnyújtás során tudatosodnak újabb megoldásra váró problémák, az teljes értékű életvitel magasabb szintjét célzó feladatok. A kliens állapotromlásából következően a tevékenységkört folyamatosan bővíteni kell. 7

8 HELYZETI ANAMNÉZIS (2.0) Célunk a kliens élethelyzetének pontos leírása, áttekintése, a háttérben álló tényezők, okok minél teljesebb megértése. Fogyatékosság típusa, jellege, mértéke (2.1.) A segítői tevékenység tervezéséhez legfontosabb információ a kliens fogyatékosságának típusa, jellege és annak mértéke. Itt nem csak a dokumentált fogyatékosságokat kell figyelembe venni, hanem azokat a funkciókárosodásokat illetve képességcsökkenéseket is, melyekről nem áll rendelkezésre orvosi dokumentáció, de a segítői tevékenység tervezésekor számolnunk kell velük. Fogyatékosság kialakulása is fontos lehet, különösen abban az esetben, ha progrediáló folyamatról (pl. SM) van szó. Egyéb egészségügyi jellegű tényezők (betegségek) (2.2) Az önellátó képességet befolyásolhatják nem fogyatékosságnak minősülő betegségek (pl. epilepszia, cukorbetegség, Down-szindrómához társult anyagcsere-betegségek, stb.) fennállásáról a segítőknek tudnia kell, hiszen a segítői tevékenységet mindezek befolyásolhatják. Az információk hiánya akár életveszélyes helyzetet is teremthet. Szociális rászorultság (2.3.) Az igénybevételi eljárás során alapvető kérdés, hogy az igénybevevő szociálisan rászorultnak minősül-e? Szakmai és segítői szempontból viszont az is fontos, hogy ha nem az, akkor miért nem? Milyen tényezők állnak a háttérben, hogy a fogyatékosság alapján járó ellátást nem kapja meg a kérelmező. Sokszor ennek intézése a segítői tevékenység egyik önálló részfeladata. Jövedelmi helyzet (2.4.) A igénybevételi eljárás során a szolgálat vezetője vizsgálja, hogy az ellátott, illetve családja milyen jövedelmekkel rendelkezik? A jövedelemi helyzet alapján történő térítési díjcsökkentés már segítői tevékenységnek minősül. Ha a szolgálat úgy látja, hogy az adott személy/háztartás nem rendelkezik azon jövedelmekkel, bevételekkel, amikkel egyébként aktuális helyzete alapján rendelkezhetne, ez a segítői tevékenység egy önálló részfeladatává válhat. A jövedelmi helyzet áttekintése során nem csak az jövedelmek jogcímét érdemes vizsgálni, hanem a kiadásokhoz viszonyított arányát is. Sok esetben tapasztalhatjuk, hogy a papíron elfogadható jövedelemmel szemben magas létfenntartási (pl. gyógyszer, hiteltörlesztés, rezsi) költségek állnak és ez megnehezíti a család/egyén életvitelét. 8

9 Segítő környezet jelenléte (2.5.) Kiemelten fontosnak tekinthető, hogy lássuk, a fogyatékossággal élő személy milyen segítő környezettel rendelkezik: Vannak-e segítők a környezetben? Ha vannak, akkor ők miben segítenek és hogyan? Hogyan viszonyulnak a segített személyhez? Ha nincsenek, miért nincsenek? Ha vannak, de nem képesek a megfelelő segítség biztosítására, akkor miért nem? Ezen tényezők jelentős mértékben befolyásolják a támogató szolgálat segítői tevékenységét. Alapvetően az önálló életvitelben a természetes segítő környezetre hárul a támogató életvitel. ez nem minden esetben valósítható meg (pl.: munkavégzés, egészségi állapot, gondozási ismeretek hiánya miatt), s ezekben az esetekben a támogató szolgáltatás adja a hiányzó támogatást. Intézményi kapcsolatok (2.6.) Az intézményi kapcsolatok rendkívül összetettek lehetnek, szintén alapvető meghatározói a támogató szolgáltatás tevékenységének. A szolgáltatás egyik fő feladat éppen az intézményekhez, illetve szolgáltatásaikhoz való hozzáférés biztosítása. Milyen intézményekkel álla kapcsolatban a kliens? Milyen velük a viszony? Milyen intézményekkel hiányzik a kapcsolat, melyekkel szükséges lenne? Miért? A szolgálatoknak jelentős szerepük van abban, hogy a kliensek hozzájussanak mindazon szolgáltatásokhoz, melyeket számukra az intézmények biztosítanak. Környezeti tényezők (2.7.) A környezeti tényezők esetében érdemes vizsgálnunk az alábbi kérdéseket: Akadálymentes-e a kliens közvetlen lakókörnyezete? A kliens tágabb környezetében képes-e önállóan közlekedni? Lakóhelye és a közszolgáltatások között akadálymentes közlekedés lehetséges-e? A kliens által elérhető, általa igénybevett közszolgáltatások akadálymentesek-e? Segédeszközök (2.8.) Milyen segédeszközök állnak a kliens rendelkezésére? Megfelelnek-e ezek a segédeszközök a kliens képességeinek, fizikai állapotának? Képes-e a kliens rendeltetésszerűen használni ezeket az eszközöket? 9

10 Pszichés állapot (2.9.) A segített személy (és sokszor segítő környezete) mentális állapota meghatározó a segítő kapcsolat szempontjából. Gyakorlatban számíthatunk arra, hogy a fogyatékossággal összefüggő speciális élethelyzet a segített személyben és mikrokörnyezetében hasonló módon speciális személyiségbeli, magatartásbeli változásokat hoz létre, melyek egyes esetekben komoly problémák forrásai lehetnek. Korlátozhatják a segített személy önállóságát, egyes ingerekre nem megfelelő reakciókat (érzelmi kitörések, játszmák, stb.) alakíthatnak ki, ezzel egy időben növelik a segítő személy mentális terhelését. Milyen a kliens általános közérzete, magatartása, pszichés állapota? Hogyan viszonyul a segítőhöz, a segítségnyújtáshoz? A gyakorlati tapasztalatok alapján elmondható, hogy a kliensek pszichés állapota, viselkedése gyakran forrása konfliktushelyzeteknek, illetve a segítő tevékenységgel kapcsolatban komoly etikai problémáknak. Az esetmegbeszélés során emiatt különös hangsúllyal kell ezzel a területtel foglalkoznunk. 10

11 PROBLÉMA ÉS FELADAT-MEGHATÁROZÁS (3.) A helyzetfelmérés alapján határozzuk meg az egyes területeken megoldandó problémákat? (3.1.) A helyzetleírás alapján már megfogalmazhatóak azok a problémák, melyeket meg kell oldanunk. Ezeket célszerű a felmérés területeinek megfelelően rendezni. Vizsgáljuk meg az egyes területek fontossági sorrendjét is. Az egyes problémák esetén határozzuk meg, mit tekinthetünk megoldásnak? (3.2.) A problémák megfogalmazása után a lehetséges megoldásokat kell megkeresnünk. Ezek a megoldások lesznek az egyéni gondozási terv céljai, melyeket el szeretnénk érni. A megoldás eléréséhez milyen lépések vezetnek? (3.3.) A célok, megoldások eléréséhez ki kell dolgozni a szükséges tevékenységeket, ezekhez eszközöket, módszereket kell rendelnünk. Néhány esetben ez igen egyszerűen megy (pl. közszolgáltatáshoz való hozzáférés szállítási tevékenység akadálymentes gépjármű), más esetekben sokkal összetettebb, részletesebb tervet kell készítenünk. Mit tesz a megoldás érdekében (3.4.) A segítői tevékenység tervezése során fontos, hogy lássuk, hogy mit tehet/tesz a megoldás érdekében: a segített személy? a segített személy környezete? a támogató szolgálat? a kapcsolódó intézményrendszer? Fontos, hogy a cselekvés során a kliens együttműködését a lehető legmagasabb szintre emeljük, bár ez a szint a fogyatékosság és egyéb tényezők következtében minden ellátott esetében egyéni megállapítást igényel! 11

12 HOVÁ FOGUNK ELJUTNI? (4.) Mit tekintünk eredménynek? (4.1.) A segítő tevékenység során nem feltétlen az elsődlegesen megjelölt célok teljes megvalósulása következik be. Szükséges olyan részeredmények megfogalmazása a kapcsolatban résztvevők részéről, melyek ők személy szerint már elfogadhatónak tartanak. Az esetmegbeszélés során keressük a választ arra, hogy mit tekint elfogadható eredménynek: a támogató szolgálat, a segített személy, a segített személy környezete, a segített személlyel kapcsolatban álló intézményrendszer? Időtényező (mikorra?) (4.2.) A feladatok időbeli ütemezése fontos része a segítő tevékenység tervezésének. 12